Опустившееся левое яичко, симптомы и лечение

Опущение яичка – это такой вид заболевания, при котором отмечается неопускание яичек в мошонку. По-другому оно называется крипторхизм. Основным этиологическим фактором, который вызывает данное заболевание, является общее недоразвитие организма. Однако, часто возникновение крипторхизма может быть обусловлено и механическим фактором. Чаще все это заболевание выявляется в детском возрасте, когда признаки неопускания яичка могут быть незаметны. Но в дальнейшем с возрастом у больного могут появляться тянущие боли в паху, особенно при физической нагрузке. Причиной возникновения заболевания также может стать наследственный фактор.

Диагностика опущенных яичек

Чаще всего диагноз крипторхизм ставится детям в возрасте до года. Однако часто с этой проблемой сталкиваются взрослые. Во время обследования врач должен провести опрос, в котором спрашивает, возникают ли у пациента боли в паховой области. Кроме этого необходимо узнать, страдал ли кто-нибудь из родственников крипторхизмом.

Среди основных методов диагностики крипторхизма выделяют пальпацию. При прощупывании мошонки врач может обнаружить отсутствие в ней яичка.

Среди основных методов диагностики крипторхизма выделяют и УЗИ. Благодаря ультразвуковому исследованию возможно выявить опущенное яичко, определить его структуру, а также размер.

Существуют также дополнительные методы исследования, которые проводят тогда, когда основные методы диагностики не позволяют увидеть явную картину заболевания. К ним относятся КТ, лапароскопия, МРТ и селективная флебография.

Наши врачи

Лечение при крипторхизме

Лечение при опущенных яичках может быть медикаментозным (гормональным) и хирургическим.

В первой стадии лечения проводится гормонотерапия. Первый способ может привести к благоприятному исходу в том случае, если опущенные яички располагается близко по отношению к мошонке. Гормон тестостерон способствует опущению яичка в мошонку.

У мужчин крипторхизм обнаруживается чаще всего после полученных механических травм. Помогает в этом случае только оперативное вмешательство. Если заболевание не лечить, то оно может привести к серьезным осложнениям.

Существуют народные методы лечения опущения яичка, однако все же лучше обратиться за помощью к врачу хирургу-урологу.

Именно профессионал сможет определить истинный ли у вас крипторхизм или ложный. При истинном опущении яичка проводится хирургическое вмешательство, которое в большинстве случаев приводит к положительным результатам. Если Вы столкнулись с подобной проблемой, то обращайтесь в нашу клинику урологии им. Р.М. Фронштейна. Для лечения опущения яичка применяются только современные методы диагностики и лечения. Наши специалисты помогут вам справиться с вашей проблемой.

Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Крипторхизм — симптомы и лечение

Что такое крипторхизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Вавилова Артема Сергеевича, детского хирурга со стажем в 8 лет.

Детский хирург, стаж 8 лет

Над статьей доктора

Вавилова Артема Сергеевича

работали

литературный редактор
Елизавета Цыганок,

научный редактор
Екатерина Шрёдер

и

шеф-редактор
Маргарита Тихонова

Дата публикации
23 марта 2022

Обновлено
23 августа 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Крипторхизм (Cryptorchidism) — это врождённый или приобретённый порок развития, при котором одно или оба яичка отсутствуют в мошонке. Иногда болезнь называют «неопущение яичка».

В норме у доношенного мальчика яички опускаются в мошонку к моменту рождения. Если этого не произошло, необходимо пройти осмотр у уролога или хирурга, после чего врач определит дальнейшие действия.

Распространённость крипторхизма

Крипторхизм — это один из наиболее частых пороков развития у мальчиков. По результатам систематического обзора, у доношенных младенцев и/или с массой тела больше 2,5 кг крипторхизм встречается в 1–4,6 % случаях, у недоношенных и/или с массой тела меньше 2,5 кг — 1,1–45,3 %. Частота болезни также зависит от возраста. Например, среди доношенных мальчиков и/или с массой тела при рождении больше 2,5 кг:

• в 1 год болеют 1–1,5 % детей;
• 6 лет — 0–2,6 %;
• 11 лет — 0–6,6 %;
• 15 лет — 1,6–2,2 % ^[1].

В группе риска находятся:

• недоношенные мальчики;
• малыши, размер которых не соответствовал гестационному возрасту (сроку беременности);
• младенцы, чей вес при рождении был меньше 2,5 кг.

Причины крипторхизма

По результатам метаанилиза, который охватил больше 111 000 младенцев, курение при беременности увеличивает риск развития крипторхизма в 1,18 раз ^[32].

Обычно крипторхизм — это изолированная патология. Однако он может сочетаться с эндокринными нарушениями, генетическими синдромами и аномалиями строения тела, особенно если крипторхизм двухсторонний. Сопутствующие состояния включают:

• аномалии брюшной стенки — синдром Игла — Барретта (врождённое отсутствие или недоразвитость мышц брюшной стенки);
• детский церебральный паралич;
• нарушения полового развития — у пациентов с крипторхизмом и гипоспадией выше риск нарушения полового развития, например смешанной дисгенезии гонад (при которой с одной стороны образуется яичко, а с другой — тяжевидная половая железа), истинного гермафродитизма и синдрома персистенции мюллеровых протоков (наличия у мальчика матки, маточных труб и влагалищного отростка);
• генетические нарушения, при которых снижается восприимчивость клеток к тестостерону или уровень самого гормона, — синдром Каллмана, синдром Клайнфельтера, синдром Прадера — Вилли, синдром нечувствительности к андрогенам;
• генетические нарушения, которые связаны с первичным гипогонадизмом и повышенным уровнем гонадотропинов (инициируют и поддерживают сперматогенез), — синдром Нунана, синдром Лоуренса — Муна;
• генетические нарушения, которые не влияют на гонадотропины или тестостерон, но приводят к множественным порокам развития, — синдром трисомии 18 (дублирование 18-й хромосомы), трисомии 13 или синдрома Беквита — Видемана;
• дефекты нервной трубки — менингомиелоцеле (грыжа спинномозгового канала).

Все вышеперечисленные патологии встречаются редко. Однако у мальчиков с крипторхизмом генетические изменения наблюдаются чаще, чем у мальчиков без него. Так, изменения присутствовали у 17 из 600 детей с крипторхизмом (2,8 %), в то время как у мальчиков без крипторхизма частота генетических нарушений составила 0,3 % ^[25].

Крипторхизм также может быть приобретённым, то есть яичко сначала находилось в мошонке, но потом перестало в ней определяться. Такой крипторхизм может возникнуть после операции на паховой грыже или травмы, когда яичко подтягивается кверху из-за формирования рубцовой ткани.

Симптомы крипторхизма

Основной симптом крипторхизма — это отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Также важно обращать внимание на состояние мошонки. Из-за отсутствия яичка она неправильно развивается: на её коже меньше складок, она менее эластичная. При пальпации яичко в мошонке не прощупывается.

Если в мошонке нет яичка, но обе её половины выглядят одинаково, это может говорить об избыточно подвижном яичке, которое поднимается вверх. Некоторые врачи называют это состояние ложным крипторхизмом, так как часто яичко опускается на место самостоятельно. Такая подвижность связана с высоким рефлексом мышцы-кремастера, которая поднимает яичко из мошонки в паховый канал.

При избыточно подвижных яичках нужно наблюдаться у хирурга или уролога примерно раз в 3–6 месяцев ^[3].

Патогенез крипторхизма

Механизмы, которые отвечают за нормальное опускание яичек, ещё недостаточно изучены. Дефицит гонадотропина в утробе матери, снижение антимюллерова фактора, который отвечает за формирование пола, и повышенная концентрация эстрадиола в плаценте — это предположительные факторы, нарушающие процесс опускания яичка.

Яички начинают развиваться из первичных зародышевых клеток, которые на 5-ой неделе беременности мигрируют из внутренних зародышевых листов желточного мешка. На 6-ой неделе клетки достигают полового гребня в жировой капсуле почки. С 20-ой по 28-ую неделю яички из брюшной полости проходят через паховый канал, а на 7-ом месяце беременности перемещаются в мошонку ^[29].

При истинном крипторхизме яичко идёт по «правильному» пути в мошонку, но не доходит до неё.

Также к крипторхизму относится эктопия — это состояние, когда яичко отклоняется от нормального пути опущения и находится вне мошонки. Чаще яичко располагается в паховой области, но может определяться на бедре, в промежности или лобковой области. Эктопию яичка обычно лечат с помощью операции. Когда яичко не прощупывается, в 50–60 % случаев оно находится внутри брюшной полости, в паховой области или у входа в паховый канал. У 20 % мальчиков яичко отсутствует, в 30 % случаев оно атрофировано или недоразвито ^[31].

Если яичко находится внутри брюшной полости, чаще всего оно располагается рядом с внутренним паховым кольцом, но иногда яичко находят около почки, на передней брюшной стенке или позади мочевого пузыря.

Отсутствие яичка (монорхизм) диагностируют у 4 % мальчиков с неопущением яичка. Во внутриутробном периоде семенные канатики могут перекрутиться, из-за чего нарушается кровообращение, яичко атрофируется и после рождения уже не определяется.

Двухстороннее отсутствие яичка (анорхизм) встречается в менее 1 % случаев. Такое состояние связывают с перекрутом яичковых сосудов и последующим внутриутробным инфарктом яичка (омертвением тканей) ^[31].

Классификация и стадии развития крипторхизма

Наиболее простая классификация крипторхизма — это разделение на прощупываемые и непрощупываемые яички.

Приблизительно 80 % неопущенных яичек удаётся прощупать ^[2]. Их можно разделить:

• на истинно неопущенные яички — прощупываются в паховом канале или сразу за наружным паховым кольцом и находятся в этом положении с рождения;
• ретрактильные (избыточно подвижные) яички — находятся выше мошонки, но при осмотре могут опускаться до мошонки и оставаться там, пока их удерживают, однако после этого вновь поднимаются;
• эктопированные яички — могут располагаться в промежности, паховой, надлобковой области и в области бедра, т. е. яички изначально развивались правильно, но впоследствии оказались в другом месте.

Крипторхизм, ассоциированный с гипоспадией

При сочетании одностороннего непрощупываемого яичка и гипоспадии врач проверяет, нет ли у ребёнка нарушений полового развития. В этом случае также нужна консультация генетика или эндокринолога.

Непрощупываемое одностороннее яичко без порока развития уретры можно разделить:

• на истинное неопущенное яичко — определяется нормальное яичко и его сосуды на пути естественного следования;
• отсутствующее яичко — также отсутствуют все его структуры, но можно найти их остатки. Это возможно при нарушении внутриутробного кровообращения (например, внутриутробном перекруте яичка).
• эктопии яичка — нормальное яичко и его сосуды находят в неправильном месте ^[30].

По результатам ретроспективного анализа, яички не прощупывались у 24 % пациентов с неопустившимися яичками. Среди 447 случаев непрощупываемых яичек у 41 % пациентов гонады были атрофированы или отсутствовали, у 20 % располагались в брюшной полости, у 30 % — в паховом канале и у 9 % находились в других местах ^[26].

Осложнения крипторхизма

К потенциальным осложнениям истинного крипторхизма относят:

• паховую грыжу;
• повышенный риск травмы и перекрута яичка;
• ухудшение работы репродуктивной системы вплоть до бесплодия;
• злокачественные образования ^[27][30].

Диагностика крипторхизма

Крипторхизм может обнаружить врач-неонатолог при первичном осмотре ребёнка сразу после рождения или педиатр во время наблюдений новорождённого на дому после выписки из родильного дома. Чтобы подтвердить диагноз и определить форму болезни, необходимо проконсультироваться с хирургом или урологом.

Основным диагностическим методом является тщательный физикальный осмотр. Сначала врач осматривает нормальный путь опущения яичка. Если яичка там нет, доктор прощупывает область бедра, промежность и лобковую зону.

Детей до года обследуют в положении лёжа на спине, в более старшем возрасте (после 4–6 недель) — стоя и лёжа. При одностороннем непрощупываемом яичке врач осматривает противоположное яичко: оценивает его размер и положение. Если оно увеличено, это может говорить об отсутствии или атрофии второго яичка, но этот симптом не специфичный, поэтому врач продолжает поиск ^[4][5].

Если у ребёнка двухсторонний крипторхизм или непрощупываемые яички, а также есть другие признаки нарушения полового развития (например, гипоспадия), врач уточняет диагноз с помощью тщательного осмотра малого таза и брюшной полости. Мальчика также обследует генетик и эндокринолог. Если после мультидисциплинарного дообследования нарушение подтверждается, врачи принимают решение о дальнейшей тактике лечения.

Первоначальное обследование новорождённого с двусторонним крипторхизмом включает:

• УЗИ брюшной полости и таза — обычно проводят в первую очередь;
• определение кариотипа — анализ, для которого берут кровь из вены, назначают после консультации генетика;
• исследование гормонов и метаболитов надпочечников — помогает оценить врождённое увеличение коры надпочечников, проводится по показаниям врача;
• определение лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулстимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона и мюллерова ингибирующего фактора (МИФ) — эти исследования проводят в возрасте около 6 недель по показаниям врача ^[30];
• осмотр паховой области — помогает определить, где находится яичко, и обнаружить паховую грыжу, если она есть.

В более старшем возрасте, после периода новорождённости, диагноз также уточняют с помощью эндокринологического обследования: определяют уровень тестостерона и проводят тест стимуляции хорионического гонадотропина (ХГЧ), чтобы исключить вторичную атрофию яичек в результате дефицита тестостерона ^[24][27].

Как правило, окончательный диагноз устанавливают с помощью диагностической лапароскопии и обследования паховой области.

Помимо осмотра яичек, необходимо провести полное обследование гениталий: осмотреть половой член, мошонку и паховые области, оценить расположение наружного отверстия уретры (меатуса). Это необходимо, чтобы исключить другие нарушения и осложнения, которые могут сочетаться с крипторхизмом, например:

• маленький половой член — может быть признаком нарушения полового развития или гипопитуитаризма;
• неправильное расположение меатуса — чем отверстие уретры ближе к промежности, тем выше вероятность нарушений полового развития;
• недоразвитая или плохо покрытая складками мошонка — снижает вероятность самостоятельного опускания яичка;
• раздвоение мошонки — может быть признаком нарушения полового развития.

Чтобы найти непрощупываемое яичко, могут выполнить УЗИ, однако достоверность этого метода остаётся низкой. По результату систематического исследования, чувствительность и специфичность ультразвука при обнаружении непрощупываемых яичек составила 45 и 78 % соответственно ^[28].

УЗИ используют при дифференциальной диагностике или планировании хирургического вмешательства, например:

• УЗИ может быть показано для поиска гонад (яичек) или матки у мальчика младше 1 года с двухсторонним непрощупываемым яичком — помогает оценить нарушения полового развития;
• УЗИ могут порекомендовать мальчикам с ожирением, у которых трудно провести пальпацию, — в зависимости от результатов врач может сменить тактику лечения: провести открытую операцию вместо лапароскопии.

При крипторхизме не используют компьютерную томографию из-за высокой дозы облучения и МРТ из-за высокой стоимости исследования, которое зачастую требует седации или анестезии.

Если врач так и не выявил местоположение яичка, это не значит, что его нет. Часто яичко находят с помощью лапароскопии, поэтому она считается главным методом диагностики и может использоваться дальше при лечении ^[28].

Лечение крипторхизма

Так как опущение яичка зависит от гормонов, раньше при лечении врачи использовали ХГЧ или гонадотропин-рилизинг гормон, однако такая терапия имела лишь 20 % успеха ^[8]. Даже при успешном опущении яичка в 20 % случаев появлялся риск повторного подъёма ^[9]. Чем выше располагалось яичко до начала лечения, тем ниже вероятность успеха гормонотерапии ^[10]. Сейчас лечить крипторхизм с помощью гормонов не рекомендуют ^[31].

Хирургическое лечение

Если яичко не опускается в мошонку к 6-му месяцу, то вероятность его самоопущения крайне низкая, поэтому необходимо проводить операцию ^[6][11]. Операция по опущению яичка в мошонку называют орхипексией. Ранняя орхипексия может частично ускорить рост яичка, чего не наблюдается при поздней операции, поэтому оптимальным сроком для проведения хирургического вмешательства является возраст от 6 до 12 месяцев ^[12][13]. Лечение рекомендуют завершить к 12–18 месяцам, так как микроскопические исследования неопущенных гонад показывают, что уже в этом возрасте мальчики начинают терять половые клетки и клетки Лейдига, которые продуцируют гормоны ^[7]. Это говорит о том, что неопущенные яички могут оказать негативное влияние на дальнейшую работу репродуктивной системы.

Если не сделать операцию вовремя, повышается риск развития следующих осложнений:

• Паховой грыжи — в 60–90 % случаях крипторхизм сочетается с открытым влагалищным отростком (причиной паховой грыжи) ^[29].
• Травмы — риск травмы увеличивается при неопущенном яичке. Нормальное положение яичка позволяет ему двигаться при ударе, что невозможно при крипторхизме. Также прикрепление яичка к тканям позволяет избежать травм в результате сдавливания сокращёнными мышцами паха.
• Опухоли — при неопустившемся яичке риск развития опухоли повышается, особенно когда яичко находится в брюшной области.
• Орхоэпидидимита — воспаления яичка в придатке в результате травмы в паховом канале.
• Бесплодия — температура в паху и брюшной полости на 1,5–2 °С выше, чем в мошонке. Операция помогает предотвратить повреждение яичка, связанное с повышенной температурой. Чем дольше яичко находится в ненормальном положении, тем выше риск бесплодия.
• Перекрута — низведение яичка предотвращает его перекрут, вызванный неправильным прикреплением ^[29].

Операцию также проводят, исходя из эстетических показаний: орхипексия помогает восстановить привычный симметричный вид мошонки.

При прощупываемом яичке обычно проводят орхипексию с помощью рассечения мягких тканей паха, при этом её эффективность достигает 92 % ^[14]. При операции важно отделить яичко и семенной канатик до уровня внутреннего пахового кольца, после чего разрезать мышцу, которая поднимает яичко, и связку, направляющую его. Это предотвращает повторный выход яичка из мошонки. Его укладывают в «карман» из мясистой оболочки мошонки и там подшивают. Также необходимо тщательно выделить и рассечь влагалищный отросток брюшины на уровне внутреннего пахового кольца. Если этого не сделать, повышается риск рецидива ^[15].

Во время операции можно удалить отростки придатка яичка (гидатиду Морганьи), оценить объём и консистенцию яичка, а также связь яичка и придатка. Значительное расстояние между придатком и яичком может ухудшить прогноз фертильности (способности зачать ребёнка).

При непрощупываемых яичках цель операции — определить, имеется яичко или нет. После того как врач его обнаружил, он решает, удалять яичко или низводить в мошонку. Повторный осмотр под общей анестезией иногда помогает найти ранее непрощупываемое яичко.

Самым простым и точным способом обнаружить непальпируемое яичко остаётся диагностическая лапароскопия брюшной полости. С помощью камеры врач может найти:

• яичко в брюшной полости — 40 % случаев;
• яичко в паховом канале — 10  %;
• семенные сосуды, которые входят в паховый канал — 40  %;
• слепо заканчивающиеся семенные сосуды — 10 %.

Слепо заканчивающиеся сосуды говорят об исчезновении яичка. Они могут возникнуть при внутриутробном перекруте или ишемии яичка. После такой находки операция заканчивается ^[16].

Если сосуды входят в паховый канал, врач исследует паховую область. Когда он находит здоровое или атрофированное яичко, то следом проводит стандартную орхипексию.

Иногда яичко находится далеко от входа в паховый канал, поэтому низвести его в мошонку стандартным способом невозможно. Тогда используют операцию Фаулер — Стивенса, при которой разрезают яичковые сосуды. При этом кровь к яичку поступает через артерию семявыносящего протока и сосуды мышцы, поднимающей яичко.

После рассечения сосудов яичко опускают по направлению к мошонке. Как правило, полностью низвести яичко за одну операцию не получается, так как сосуды ещё недостаточно развиты: их длина не позволяет свободно опустить яичко, а если сосуды «перетянуть», кровоснабжение будет нарушено и яичко атрофируется. Повторную операцию проводят через 6 месяцев. Частота сохранения яичек при одноэтапной операции составляет 50–60 %, при двухэтапной эффективность повышается до 90 % ^[17].

Послеоперационные осложнения

Атрофия яичка — наиболее серьёзное осложнение хирургического лечения. По результатам систематического обзора, общая частота атрофии яичка при первичной орхипексии составляет 1,83 %, при одноэтапной операции Фаулера — Стивенса — 28,1 %, при двухэтапной — 8,2 % ^[18]. Среди осложнений после операции также выделяют повторное поднятие яичка, повреждение семявыносящего протока или самого яичка, раневую инфекцию и гематому.

Прогноз. Профилактика

Мужчины с неопущением одного яичка становятся отцами почти также часто, как и мужчины без крипторхизма. При двухстороннем крипторхизме уровень отцовства понижается.

Исследования, оценивающие гормональные изменения, доказали преимущество более раннего хирургического вмешательства при крипторхизме ^[19]. Также учёные обнаружили, что неопущение яичка связано с повышенной потерей половых клеток и клеток Лейдига. Поэтому, чтобы сохранить фертильность, важно своевременно лечить крипторхизм ^[20].

Двухстороннему крипторхизму в 100 % случаев сопутствует олигоозоспермия (снижение количества сперматозоидов), в 75 % — азооспермия (отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости). После успешного лечения у 75 % пациентов сохранялась олигоозоспермия, у 42 % — азооспермия ^[21].

У больных с крипторхизмом повышен риск развития опухолей яичка, при этом риск понижается, если лечение провели в допубертантный период: у мужчин, которые перенесли операцию по поводу крипторхизма до 13 лет, опухоль развивается в 2,23 раза чаще, чем среди жителей в целом, а у больных, прошедших хирургическое вмешательство после 13 лет — в 5,4 раза ^[22]. У мальчиков с изолированным крипторхизмом в 3 раза больше шансов заболеть раком яичек ^[23].

Профилактика крипторхизма

Профилактики крипторхизма нет, но важно соблюдать врачебные рекомендации после лечения и возвращения яичка не место и проходить необходимые осмотры:

• через неделю после операции — врач оценивает заживление послеоперационных ран;
• через 3 месяца — контрольный осмотр, при котором доктор проверяет, атрофировалось ли яичко и где оно расположено;
• в начале полового созревания (13–15 лет) и после его окончания (18–19 лет) — иногда необходимо проверить уровень тестостерона и выполнить спермограмму.

Чтобы предупредить развитие злокачественного образования, важно иногда проводить самообследование. Уточнить, как правильно это делать, можно у лечащего врача.

Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Варикоцеле — симптомы и лечение

Что такое варикоцеле? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рыжкова Алексея Игоревича, уролога со стажем в 16 лет.

Уролог, стаж 16 лет

Над статьей доктора

Рыжкова Алексея Игоревича

работали

литературный редактор
Елена Бережная,

научный редактор
Сергей Федосов

Дата публикации
19 октября 2017

Обновлено
26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен в мошонке, по которым кровь должна оттекать от яичка. В 96% случаев этот процесс наблюдается в левой половине мошонки, значительно реже — с обеих сторон, и очень редко — в правой половине.^[1] Изменения вен яичка аналогичны происходящим при варикозном расширении вен на ногах — вены увеличиваются в диаметре, приобретают характерную извитость.

Варикоцеле — весьма распространённое состояние, наблюдается у 11,7% взрослых мужчин.^[2] Предпосылки для развития варикоцеле закладываются с рождения, но появляется оно в подростковом возрасте, именно в этот период яички увеличиваются в размере и начинают активно функционировать.

Причина варикоцеле заключается во врождённых особенностях строения сосудистой системы организма, приводящих к высокому давлению в венозных сосудах, собирающих кровь от яичка. Именно поэтому варикоцеле чаще возникает слева, так как вена левого яичка впадает в левую почечную вену под прямым углом, способствуя созданию неблагоприятных условий для оттока венозной крови от яичка. Вена правого яичка впадает под острым углом в нижнюю полую вену, что значительно реже нарушает ток венозной крови.

Чаще всего (76% случаев) повышается давление в левой почечной вене, так как она сдавливается между аортой и артерией, отходящей от аорты к кишечнику. Данное состояние называется аорто-мезентериальный пинцет. Эта аномалия часто наблюдается у высоких и худых мужчин, что объясняет более частое наличие у них варикоцеле.^[3]

Значительно реже (в 17% случаев) варикоцеле возникает, когда повышается давление в левой общей подвздошной вене вследствие её сдавления между правой общей подвздошной артерией и позвоночником. Данное состояние называется синдром Мейя-Тернера.

Ещё одна причина возникновения варикоцеле — врождённая слабость сосудистой стенки, даже когда отсутствует высокое давление в крупных венозных сосудах, происходит прогрессирующее нарушение венозного оттока от яичка. Тогда варикоцеле часто сочетается с другими заболеваниями вен: варикозная болезнь ног, геморрой.

Изредка варикоцеле бывает вторичным, т.е. возникает не в пубертатном, а в более зрелом возрасте (чаще после 40 лет). В этом случае нужно исключать опухолевые заболевания почки, которые могут сопровождаться формированием опухолевого тромба, нарушающего отток венозной крови в почечной или нижней полой вене и за счёт этого приводящие к формированию варикоцеле. В 9% случаев наблюдается сочетание двух этих механизмов формирования варикоцеле.

Определенную роль в возникновении данных сосудистых аномалий играет наследственность. Варикоцеле у отца повышает вероятность наличия этого заболевания у сына в 4-8 раз.^[4]

Симптомы варикоцеле

Как правило, варикоцеле протекает бессимптомно и выявляется случайно при обследовании у уролога.

Болевые ощущения в мошонке наблюдаются у 2-11% мужчин с варикоцеле.^[5]

Боль при варикоцеле может иметь различную интенсивность: от лёгкого дискомфорта до сильной боли. Характерно, что боль возникает или усиливается на фоне физической нагрузки, особенно продолжительной. Это связано с дополнительным обратным сбросом венозной крови в вены мошонки при повышении давления в брюшной полости. Как правило, боль снижается и проходит, если пациент принимает горизонтальное положение.

При варикоцеле размеры мошонки могут увеличиваться, заболевание может приводить к деформации ее контура, что может стать существенным косметическим дефектом для молодых мужчин.

Патогенез варикоцеле

Увеличение сопротивления венозному оттоку приводит к тому, что яичковые вены расширяются, разрушается клапанный аппарат и происходит обратный ток венозной крови по ним. В этой ситуации сосудистая система яичка и семенного канатика переполняется венозной кровью, приводя к снижению артериального притока к яичку и нарушению его кровоснабжения. При значительном нарушении кровотока яичко уменьшается в размерах (гипотрофия), менее значимые изменения нарушают его функцию: первоначально это нарушение продукции сперматозоидов, а в последующем снижается выработка половых гормонов.

Важным моментом является то, что на фоне скопления в мошонке тёплой венозной крови происходит повышение её температуры. Общеизвестно, что яички у мужчин неслучайно вынесены наружу, это необходимо для адекватного протекания сперматогенеза. Мошонка в данном случае выполняет функцию термостата, приближая и отдаляя яички от тела, она поддерживает их температуру на оптимальном уровне 34-35℃. Многочисленными исследованиями с использованием теплометрии было доказано, что температура мошонки на фоне варикоцеле поднимается до 36-37℃, что негативно сказывается на сперматогенезе.

Многие пациенты задаются вопросом, почему при варикоцеле, выявленном с одной стороны (преимущественно слева), страдают оба яичка. Это объясняется тем, что из-за варикоцеле происходит повышение температуры всей мошонки, при этом нарушается сперматогенез в соседнем яичке.

Еще один механизм негативного влияния варикоцеле на яички связан со сбросом в яичко большого количества гормонов надпочечников, концентрация которых в почечной вене велика за счёт впадения в нее надпочечниковых вен. Гормоны надпочечников обладают негативным влиянием на сперматогенез, а их высокая концентрация в венах яичка при варикоцеле была доказана в ряде исследований.

Классификация и стадии развития варикоцеле

Сегодня используется классификация Всемирной Организации Здравоохранения, предложенная в 1997 г. и включающая 4 степени:

• III степень – расширенные венозные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко прощупываются;
• II степень – расширенные вены в мошонке не видны, но легко прощупываются;
• I степень – расширенные вены не видны и не прощупываются, за исключением их расширения при ман`вре Вальсальвы (проба с натуживанием, приводящая к повышению давления внутри брюшной полости и сбросу венозной крови в мошонку);
• Субклиническая степень – нет признаков варикоцеле при осмотре, но оно выявляется при ультразвуковом исследовании в допплеровском режиме.

Кроме этого, варикоцеле подразделяют на три гемодинамических типа, согласно рассмотренным ранее причинам:

1. Реносперматический тип – отмечается обратный ток венозной крови из почечной вены в вены яичка;
2. Илеосперматический тип – имеется обратный ток венозной крови из подвздошных сосудов в вены яичка;
3. Смешанный тип (комбинация реносперматического и илеосперматического типа варикоцеле).

Осложнения варикоцеле

Возможные осложнения варикоцеле включают в себя:

1. мужское бесплодие;
2. гипотрофию яичка;
3. мужской гипогонадизм.

Под бесплодием понимают отсутствие беременности на протяжении более 1 года у пары, регулярно живущей половой жизнью без использования средств контрацепции. Бесплодие — самое частое патологическое состояние, наблюдаемое у мужчин с варикоцеле, а в структуре причин мужского бесплодия варикоцеле находится на первом месте.

Наибольшую информацию о степени влияния варикоцеле на способность к зачатию даёт исследование спермы (спермограмма). Изменения спермограммы при варикоцеле варьируют в широких пределах: от полного отсутствия сперматозоидов (азооспермия), наблюдаемого в редких случаях, до умеренных нарушений подвижности сперматозоидов (астенозооспермии). Кроме этого, варикоцеле может быть причиной положительного MAR-теста (тест на иммунное бесплодие). Многочисленные исследования продемонстрировали, что излечение варикоцеле приводит к значительному увеличению шансов на зачатие, что подтверждает роль варикоцеле в возникновении бесплодия.

О гипотрофии яичка говорят в тех случаях, когда яичко уменьшено в объёме более чем на 10% по сравнению с противоположным. Данные о частоте этого состояния у мужчин с варикоцеле варьируют в широких пределах от 10 до 77%.^[6][7] Причиной гипотрофии является нарушение кровоснабжения яичка на фоне варикоцеле. В большинстве, хотя и не во всех случаях, излечение варикоцеле приводит к восстановлению нормального объёма яичка.

Мужской гипогонадизм представляет собой снижение уровня мужских половых гормонов, в первую очередь тестостерона, до уровня ниже нормальных значений. Симптомы данного состояния весьма разнообразны. Это и сексуальные расстройства в виде нарушений эрекции, утраты сексуального желания, и психоэмоциональные изменения в виде снижения работоспособности, концентрации, а также уменьшение количества мышечной массы, увеличение количества жировой ткани и др.

В норме у мужчин тестостерон начинает снижаться примерно с 30 лет по 1-2% в год. При наличии варикоцеле, как было показано в ряде исследований, этот процесс может протекать значительно быстрее, и, в целом, мужчины с варикоцеле имеют более низкий уровень тестостерона по отношению к здоровым мужчинам. Причина этого состояния, с большой вероятностью, также связана с нарушением кровоснабжения в яичке в результате варикоцеле, что приводит к снижению активности ферментов, участвующих в синтезе тестостерона, и закономерно снижает его концентрацию. Излечение варикоцеле позволяет надеяться на повышение концентрации тестостерона в крови.

Диагностика варикоцеле

Постановка диагноза варикоцеле производится на основании осмотра пациента, но диагноз должен обязательно подтверждаться ультразвуковым исследованием с допплерографией сосудов мошонки.

Ультразвуковое исследование позволяет определить наличие варикозных вен лозовидного сплетения мошонки и оценить их диаметр. Расширение вен лозовидного сплетения на ширину 2,5 мм или более позволяет поставить пациенту диагноз варикоцеле. Кроме этого, при УЗИ обязательно оценивают состояние яичка и его размеры, чтобы установить возможность гипотрофии.

Ультразвуковое исследование нужно дополнять допплерографией. Этот режим позволяет оценить направление тока крови по венам. В норме кровь по венам должна оттекать от яичка, если же имеет место обратный ток крови к яичку в покое или во время пробы Вальсальвы, можно констатировать наличие у пациента варикоцеле.

Лечение варикоцеле

Лечение варикоцеле только оперативное, никакие другие методы лечения, включая коррекцию образа жизни и приём лекарственных препаратов, не являются эффективными.

Хирургическое лечение варикоцеле показано при наличии:

1. боли в мошонке;
2. гипотрофии яичка;
3. мужском бесплодии.

За всю историю лечения варикоцеле было предложено более 300 различных оперативных пособий.

Сегодня используются четыре вида операций:

• операция Иваниссевича;
• лапароскопическая венэктомия;
• рентгенэндоваскулярная окклюзия яичковой вены.
• микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия

Все представленные методы лечения направлены на блокирование обратного тока венозной крови за счёт максимально эффективного пересечения яичковых вен на разных уровнях.

Операция Иваниссевича — наиболее простой и наименее эффективный способ лечения варикоцеле. Выполняется разрез в подвздошной области слева, в забрюшинном пространстве находится яичковая вена, представленная одним или двумя-тремя стволами, перевязывается и пересекается. Преимущества операции — в простоте исполнения; недостатки — высокая травматичность, плохой косметический результат (разрез 5-7 см) и очень большая частота осложнений, например, рецидив варикоцеле (повторное возникновение варикоцеле) — 29% и гидроцеле (водянка, скопление большого количества жидкости между оболочками мошонки, увеличивающее её объём и требующее оперативного лечения) — 5-10%.^[8]

Лапароскопическая венэктомия отличается от операции Иваниссевича тем, что для доступа к яичковой вене используется эндоскопическая техника. На передней поверхности живота делаются небольшие разрезы (3 по 1,5 см), через которые в брюшную полость вводится камера и эндоскопические инструменты, с помощью которых находится, выделяется, клипируется и пересекается яичковая вена. К преимуществам данной методики следует отнести лучший по отношению к операции Иваниссевича косметический эффект. К недостаткам — достаточно высокий риск развития рецидива (7%) и гидроцеле (5,8%), а также возможность развития тяжёлых осложнений, связанных с проникновением в брюшную полость (травма кишечника, крупных сосудов и нервов, лёгочная эмболия, перитонит, послеоперационная боль в правом плече (из-за диафрагмального растяжения во время пневмоперитонеума).^[8]

Эндоваскулярная эмболизация яичковой вены — операция, выполняемая не урологами, а сосудистыми хирургами. Под местной анестезией выполняется небольшой разрез на бедре, осуществляется доступ в венозную систему. После чего в вену вводится катетер и проводится сначала в почечную, а затем в яичковую вену. На всём протяжении яичковой вены расставляются препятствия току крову в виде спиралей. Преимущества данной методики заключаются в малой травматичности, выполнении процедуры под местной анестезией и отсутствии риска такого осложнения, как гидроцеле. Дело в том, что причиной гидроцеле является случайная перевязка лимфатических сосудов, по которым движется межтканевая жидкость. Данная операция выполняется из просвета вены, что исключает повреждение лимфатических сосудов и, соответственно, развитие гидроцеле. К недостаткам следует отнести лучевую нагрузку (операция выполняется под рентгенологическим контролем), большую частоту неудачных интервенций — 9-27%, т.е. ситуаций, когда хирургу в силу анатомических особенностей не удаеёся дойти до яичковой вены, высокую частоту рецидивов — 10% и других осложнений — 11% (гематомы, перфорации, кровотечения). Сегодня эта методика не используется как метод первичного лечения варикоцеле, она может применяться при рецидиве, когда другие операции не принесли результата.

Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (операция Мармара) — «золотой стандарт» хирургического лечения варикоцеле. При данной методике разрез 2-2,5 см делается на уровне чуть выше основания полового члена. Осуществляется доступ к семенному канатику, который выделяется из окружающих тканей и выводится в рану. Далее под оптическим увеличением вскрывается семенной канатник и разделяются его сосуды, при этом вены перевязываются, а артерия и лимфатические сосуды должны быть сохранены.

К преимуществам методики относится малая травматичность, хороший косметический результат, низкая вероятность рецидива — 1% и гидроцеле — 0,4%. К недостаткам — сложность выполнения, требующая длительного обучения, и зависимость результата от опыта хирурга (требуется выполнять не менее 100 таких операций в год для обеспечения оптимального результата), а также нарушение артериального кровоснабжения яичка в случае повреждения яичковой артерии, что наблюдается крайне редко (менее 0,01% случаев).^[8]

Прогноз. Профилактика

Большинство врачей придерживаются мнения, согласно которому варикоцеле является прогрессирующим заболеванием, постепенно всё более значимо нарушающим функционирование яичек. Этим, в частности, можно объяснить высокую частоту вторичного бесплодия у мужчин с варикцоцеле. В таком случае мужчина с варикоцеле добивается беременности у партнерши в молодом возрасте (до 25 лет), а в последующем, когда пара планирует второго ребенка, возникают трудности, что, вероятно, связано с прогрессирующим нарушением сперматогенеза на фоне варикоцеле. В более позднем возрасте, после 40 лет, варикоцеле распространяет свое влияние на продукцию яичком мужских половых гормонов — функцию гораздо менее чувствительную к негативным факторам, чем сперматогенез. Это может приводить к снижению уровня тестостерона в крови.

Варикоцеле, в подавляющем большинстве случаев, — состояние, предопределённое с рождения, поэтому у нас нет эффективных методов его профилактики. А единственный метод предотвращения прогрессирования заболевания — это его хирургическое устранение.

Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Перекрут яичка — симптомы и лечение

Что такое перекрут яичка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Раншакова Алексея Сергеевича, детского уролога со стажем в 4 года.

Детский уролог, стаж 4 года

Над статьей доктора

Раншакова Алексея Сергеевича

работали

литературный редактор
Вера Васина,

научный редактор
Кирилл Лелявин

и

шеф-редактор
Маргарита Тихонова

Дата публикации
15 ноября 2022

Обновлено
15 ноября 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Перекрут, или заворот, яичка (Testicular torsion) — это патологическое состояние, при котором яичко вращается вокруг собственной оси, веретенообразно скручивая семенной канатик. Мошонка при этом краснеет и болит.

Перекрут яичка требует экстренной операции. При боли в мошонке нужно как можно скорее попасть к врачу: вызвать скорую помощь или поехать самостоятельно в больницу к хирургу. Промедление может грозить омертвлением и потерей яичка.

При завороте яичка скручивается семенной канатик, поэтому иногда заболевание называют перекрутом семенного канатика. Вместе с ним вращаются кровеносные сосуды, это сопровождается ишемией — снижением кровотока, что приводит к повреждению тканей яичка.

Распространённость перекрута яичка

Обычно патологию включают в синдром острой мошонки: до 30 % всех случаев заболевания приходится на перекрут яичка, а в возрасте от 13 до 21 года — до 90 % случаев ^[1][7]. Чаще всего перекрут встречается у новорождённых (1,2 случая на 1000 детей) и подростков в возрасте около 15 лет.

В среднем заболевание выявляют у 4 из 100 000 мальчиков младше 18 лет, в 40 % случаев у них поражены оба яичка ^[3].

У взрослых перекрут яичка встречается реже, чем у детей. По разным данным, его выявляют у 25–50 % мужчин, поступающих в больницу с острой болью в мошонке ^[17].

Причины перекрута яичка

Как правило, заболевание возникает из-за патологической подвижности органов мошонки.

Перекруту яичка могут способствовать:

• Анатомические особенности (встречаются у 1 из 160 мужчин):

1. покрытие влагалищной оболочкой всего яичка, придатка и мошоночной части семенного канатика;

1. избыточная длина мошоночной части семенного канатика;
2. недоразвитие или отсутствие направляющей связки яичка;
3. спиральное расположение и низкое прикрепление m. Сremaster — мышцы, поднимающей яичко и семенной канатик;
4. аномальное присоединение яичка к придатку и формирование мезорхия, фиксирующего яичко к мошонке;
5. деформация по типу «колокольчика», «языка колокола» — анатомическая особенность, при которой яичко расположено в мошонке горизонтально ^[1].

• Генетические факторы, особенно у однояйцевых близнецов.
• Крипторхизм (неопустившееся яичко).
• Травма органов мошонки (предшествует перекруту яичка у 11 % пациентов).
• Интенсивная физическая нагрузка с повышением внутрибрюшного давления.
• Интермиттирующий перекрут («подкручивание» яичка).
• Пахово-мошоночная грыжа.
• Ношение тесного белья и одежды.
• Кремастерный рефлекс (сокращение m. Сremaster), вызванный половым актом или спонтанной эрекцией. Мальчики с перекрутом яичка обычно просыпаются от боли в мошонке посреди ночи или рано утром, возможно это связано с эрекцией ^[4][19].
• Резкое сокращение m. Сremaster при низких температурах.

Механизм и причины перекрута яичка у мальчиков и мужчин одинаковы, но у взрослых к нему может привести половой акт.

Симптомы перекрута яичка

Перекрученное яичко подтягивается к корню мошонки, появляется боль, отёк и покраснение. Острейшая постоянная боль в мошонке, вплоть до шока — это основной симптом заворота яичка. Она возникает стремительно, усиливается при ощупывании и может отдавать в пах, область над лобком или низ живота. В некоторых случаях боль сопровождается учащённым сердцебиением и потливостью ^[1][3][5]. У 90 % детей возникает тошнота или однократная рвота ^[8].

При подкручивании яичка боль длится несколько секунд или минут и проходит самостоятельно. Перерывы между такими приступами могут быть сколь угодно долгими. Если нет других причин, такие эпизоды называют «интермиттирующим перекрутом яичка» ^[10].

К неспецифическим симптомам перекрута яичка относится учащённое и болезненное мочеиспускание, которое возникает у 5–7 % пациентов.

Несмотря на яркость клинической картины, ни один из симптомов однозначно не указывает на перекрут яичка. Только анализируя их сочетание и применяя дополнительные методы, врач может установить правильный диагноз.

Патогенез перекрута яичка

При перекруте нарушается кровоснабжение яичка. В норме его снабжают кровью три сосуда: собственная артерия яичка, артерия семявыносящего протока и артерия, которая питает мышцу, поднимающую яичко. Эти сосуды начинаются в различных источниках, но все проходят через семенной канатик.

При перекруте семенной канатик вращается вокруг собственной оси вместе с этими сосудами ^[1][7]. В результате скручивания они сдавливаются, их просвет перекрывается, что приводит к ишемии тканей яичка. Нарушение кровотока приводит к выбросу простагландинов, что вызывает боль.

При ишемии резко снижается приток к тканям кислорода и питательных веществ. Кроме того, вместе с артериями перекручиваются венозные и лимфатические сосуды, из-за чего нарушается отток крови с продуктами обмена. Это способствует выходу жидкой части крови за пределы сосудов, из-за чего отёк нарастает, и к яичку поступает ещё меньше крови.

Таким образом, возникает замкнутый круг: перекрут → блокада кровообращения → отёк тканей яичка → усиление блокады кровообращения за счёт отёка.

Ткань яичка, как любая ткань в организме, чувствительна к нарушению кровообращения. Очень быстро, примерно за 4–6 часов, возникают необратимые изменения — некроз, или омертвление, ткани яичка. Прогноз зависит от времени с момента перекрута до его устранения и количества оборотов семенного канатика вокруг своей оси.

Классификация и стадии развития перекрута яичка

Выделяют следующие типы перекрута яичка:

• Экстравагинальный — возникает при нормально опустившемся яичке и связан с врождёнными аномалиями фиксации внутри мошонки.
• Интравагинальный — перекрут неопустившегося, или крипторхированного, яичка. При крипторхизме влагалищная оболочка брюшины покрывает яичко со всех сторон. Яичко отсутствует в мошонке, поэтому при осмотре невозможно оценить его положение, плотность и болезненность. При таком перекруте ребёнок будет жаловаться на боли в животе.
• Интермиттирующий — «подкручивание» яичка. Проявляется резкими болями в мошонке, которые проходят через 20–30 секунд. Обычно при осмотре удаётся обнаружить колоколообразную деформацию яичка.
• Перинатальный — крайне редкое состояние, которое встречается примерно у 6 детей из 100 000. Возникает внутриутробно или в первый месяц после родов ^[1][13].

По степени скручивания выделяют:

• неполный заворот яичка (до 360°);
• полный I степени (360°);
• II степени (от 360° до 720°);
• III степени (от 720° до 1080°);
• 1080° и более ^[5].

Стадии патологии не выделяют. Обычно говорят о сроке с момента перекрута до его устранения, но точное время начала заболевания установить крайне сложно.

Осложнения перекрута яичка

К осложнениям перекрута яичка относятся:

• Некроз яичка. Если от момента перекрута до его устранения прошло меньше 4–6 часов, вероятность спасти яичко составляет около 90 %. Если прошло 12 часов, она снижается до 50 %, после 24 часов — до 10 % ^[11][12]. Перинатальный перекрут зачастую завершается гибелью яичка, сохранить его удаётся меньше чем в 5 % случаев ^[13].
• Снижение фертильности или бесплодие относятся к возможным поздним осложнениям ^[12][14]. Они возникают у 36–39 % пациентов, чаще всего при перекруте, который длился дольше 24 часов ^[15].

Диагностика перекрута яичка

Чтобы установить правильный диагноз, потребуется комплексный анализ симптомов, данных физикального и инструментального исследований.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Диагностика перекрута яичка начинается со сбора жалоб и анамнеза (истории) заболевания.

Признаки перекрута: яичко увеличенное, плотное и болезненное при дотрагивании, появляется отёк и покраснение мошонки.

Врач может проверить кремастерный рефлекс, слегка поглаживая внутреннюю сторону бедра на поражённой стороне. В норме это заставляет яичко сокращаться и подниматься к корню мошонки. Однако этот рефлекс может отсутствовать и без перекрута, особенно у детей младше 6 месяцев ^[10][19].

В 2013 году была предложена шкала TWIST, которая позволяет оценить вероятность перекрута.

Шкала состоит из пяти показателей:

• отёк (2 балла);
• твёрдость при ощупывании (2 балла);
• высокое расположение яичка (1 балл);
• отсутствие кремастерного рефлекса (1 балл);
• тошнота или рвота (1 балл).

Результаты:

• 0–2 балла — низкий риск перекрута;
• 3–4 — средний риск;
• более 5 — высокий риск.

В 2022 году по результатам 14 исследований с выборкой более 1000 человек, шкала TWIST была признана надёжным и точным методом предварительной диагностики перекрута яичка. Эта методика не заменит комплексного обследования, но будет полезна для пациентов с высоким риском, чтобы сократить время диагностики. На грудных детях шкала TWIST не испытана ^[18].

Если анамнез и физикальное обследование указывают на перекрут яичка, показано немедленное хирургическое вмешательство, которое не следует откладывать до проведения визуализирующей диагностики ^[20].

Применение инструментальных методов при перекруте яичка ограничено в основном из-за дефицита времени ^[1].

Диафаноскопия

Это один из первых методов диагностики состояний органов мошонки, в том числе и перекрута яичка. При диафаноскопии уролог с помощью специализированного прибора направляет пучок света на поверхность мошонки, освещает её с разных сторон и наблюдает за изменением окраски. Метод прост, не травматичен, доступен в любых условиях, но его точность меньше 75 %.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ с цветовым допплеровским картированием позволяет определить наличие кровотока в яичке и подтвердить диагноз. Однако эффективность метода очень зависит от опыта врача-диагноста. Кроме того, в некоторых случаях кровоток при перекруте может сохраняться, например при интермиттирующей форме или если перекрут возник недавно и ещё нет отёка, сдавливающего сосуды ^{[1][5][7][15]}. Несмотря на это, УЗИ остаётся важным методом диагностики, так как позволяет увидеть спиралевидное скручивание сосудов при перекруте яичка и другие признаки перекрута. Кроме того, УЗИ можно сделать быстро, что важно при дефиците времени ^[1].

Дифференциальная диагностика

Перекрут яичка следует отличать:

• От перекрута гидатиды яичка — экстренного состояния, которое не угрожает целостности яичка, но всё равно может требовать оперативного лечения. Гидатидой называют небольшой остаток эмбриональной ткани, который связан с яичком и не выполняет никаких функций. Перекрут гидатиды может возникать как у детей, так и у взрослых. Человек без медицинского образования и навыков осмотра половой системы не сможет различить перекрут яичка и гидатиды, поэтому тактика в любом случае одна: болит мошонка — вызываем скорую помощь или едем самостоятельно в стационар к хирургу.
• Острого эпидидимита — воспаления придатка яичка. В детстве, до начала половой жизни, чаще всего возникает из-за вирусного поражения придатка яичка. Не требует хирургического лечения, но различить эти патологии сможет только врач после осмотра.
• Ущемление паховой грыжи — чаще всего состояние не связано с мошонкой. Из-за незаращения вагинального отростка брюшины остаётся ход в паховый канал из брюшной полости. Туда может попадать содержимое, чаще всего кишка. Ущемление паховой грыжи по симптомам похоже на перекрут яичка, но протекает без резкой боли в мошонке. Однако боль может отражаться в мошонку при ощупывании пахового канала. Ущемление паховой грыжи тоже требует срочной операции ^[16].

При острой боли в мошонке у взрослого нужно исключить острый орхит, гангрену Фурнье, травму яичка и злокачественную опухоль.

Лечение перекрута яичка

Чтобы сохранить яичко и фертильность в будущем, нужно как можно скорее обратиться за помощью к врачу-урологу или детскому хирургу.

При подозрении на перекрут яичка необходимо хирургическое лечение. Пока идёт подготовка к операции, проводится мануальная закрытая деторсия яичка (раскручивание). Её проводят при поступлении ребёнка в стационар либо вызове скорой медицинской помощи. Эта процедура позволяет частично восстановить кровоток в яичке и снизить негативные последствия ишемии. Но хирургическое лечение потребуется в любом случае, так как нельзя быть уверенным, что раскручены все обороты или перекручивание не возникнет снова.

Операция при перекруте яичка

Хирургическое лечение при перекруте яичка обычно проводится под наркозом. Операция несложная: врач сделает небольшой надрез на мошонке и при необходимости раскрутит семенной канатик. Затем доктор убедится в жизнеспособности яичка и пришьёт одно или оба яичка к внутренней части мошонки. Чаще всего аномалия фиксации возникает в обоих яичках, поэтому в европейских рекомендациях указано, что необходимо зафиксировать оба яичка ^[19].

После операции следует избегать любых физических действий, которые могут повредить область мошонки. Например, нельзя ездить на велисипеде минимум неделю и заниматься спортом 4–6 недель ^[6].

Орхэктомия

Если с момента перекрута прошло больше суток, яичко не посветлело после раскручивания, кровотока нет совсем или он только венозный, застойный, тёмного цвета, то яичко удаляют ^{[1][5][15][16]}. Чёрный цвет яичка в 100 % случаев говорит о некрозе.

При удалении яичка рекомендуется выполнить эндопротезирование. Установка импланта позволяет восстановить внешний вид и предотвратить психологические нарушения у мальчиков из-за пустой мошонки. Если нет воспаления, эндопротезирование проводят одновременно с удалением яичка. Отсроченное протезирование выполняют через 3–6 месяцев. У детей импланты устанавливают после 14 лет. Операцию нельзя сделать по ОМС, только платно.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от степени и длительности перекрута. Чем меньше прошло времени, тем больше шансов сохранить яичко и предотвратить нарушение фертильности в будущем:

• если устранить перекрут в первые 4–6 часов, то вероятность сохранить яичко составляет 97–100 %;
• в первые 12 часов — от 20 до 61 %;
• в течение 24 часов и более — от 0 до 24 % ^[16].

Перекрут яичка встречается достаточно часто, об этом важно помнить как родителям, так и врачам общей практики, приёмных отделений и педиатрам.

Единственный способ предотвратить перекрут — это прикрепить яички к внутренней части мошонки, но такую операцию делают, только если у пациента уже был перекрут. Для профилактики её не проводят ^[6].

Крипторхизм

Лечением данного заболевания занимается Уролог

Что такое крипторхизм?

Крипторхизм врожденный – это патологическое состояние, при котором у мальчика яички не находятся в мошонке. Мужские гонады могут располагаться в брюшной полости, в пределах пахового канала или в области промежности, то есть процесс их физиологической миграции нарушается.

О заболевании

Крипторхизм – это одна из самых частых аномалий развития мужской половой системы в детской практике. Примерно у 4% доношенных мальчиков яички к моменту рождения не находятся в мошонке, а среди недоношенных частота этой патологии составляет до 30%. По статистике, правосторонний крипторхизм встречается более чем в 50% случаев, левосторонний – в 35-40%, а двусторонний – в 10-15%. 

Диагностика типичных случаев крипторхизма не сложна. Заподозрить заболевание могут даже родители. Окончательный диагноз устанавливает детский уролог после объективного осмотра ребенка и пальпации. При «синдроме непальпируемого яичка» требуется проведение УЗИ.

Лечение должно быть своевременным, что позволит избежать осложнений во взрослом состоянии. Консервативная терапия оказывается успешной не более чем в 15% случаев. Основой лечения является хирургическое вмешательство, которое может быть одноэтапным или двухэтапным (в зависимости от длины семенного канатика).

Виды крипторхизма

Крипторхизм у мужчин имеет может быть:

• односторонним – правосторонний (в мошонке отсутствует правое яичко) и левосторонним (не опущено правое яичко);

• двухсторонним – в мошонке нет ни левого, ни правого яичка. 

В зависимости от выраженности крипторхизма выделяют 2 клинические формы:

• ретенция – задержка опускания, при этом яичко может находиться в паху (паховый вариант) или брюшной полости (абдоминальный вариант);

• эктопия – нарушение вектора миграции (бедренный, лобковый, лобково-пенальный и промежностный вариант).