Остаточная моча в мочевом пузыре у мужчин норма по возрасту

Что такое задержка мочи?

Задержка мочи — это неспособность организма самостоятельно и полностью опорожнить мочевой пузырь. Состояние классифицируют на острую и хроническую задержку мочи.

Острая задержка мочи — возникает внезапно и может вызвать сильный дискомфорт или боль. При острой задержке мочи человек вообще не может мочиться (даже если у него полный мочевой пузырь). Это состояние является потенциально опасным и требует немедленного неотложного лечения.

Хроническая задержка мочи – состояние развивается в течение длительного времени. Люди с хронической задержкой мочи могут мочиться, но они не могут полностью эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Иногда человек не осознает, что у него такое состояние, пока не возникнут осложнения, такие как недержание мочи, инфекция мочевыводящих путей или камни мочевого пузыря.

Задержка мочи может случиться как у мужчин, так и у женщин, но чаще встречается у мужчин, особенно с возрастом. Исследования показали, что это состояние в 10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. По оценкам, заболеваемость среди мужчин в возрасте от 40 до 83 лет составляет от 4,5% до 6,8% на 1000 мужчин в год. К 80 годам вероятность того, что у мужчины случится острая задержка мочи хотя бы один раз, превышает 30%.

Что вызывает задержку мочи?

Ваши нижние мочевые пути состоят из мочевого пузыря, который служит резервуаром для хранения мочи, и мочеиспускательного канала, он представлен в виде трубки между мочевым пузырем и внешней средой, по которой происходит эвакуация мочи из организма. У мужчин простата также является частью этой системы. Есть две мышцы, называемые сфинктерами. Внутренний сфинктер — это место, где уретра соединяется с мочевым пузырем (выход мочевого пузыря). Внешний сфинктер, расположен далее по уретре за семенным холмиком. Простата окружает мочеиспускательный канал между этими двумя сфинктерами и формирует простатический отдел уретры.

Когда вы мочитесь, мышцы мочевого пузыря сокращаются, чтобы вытолкнуть мочу. В то же время нервная система «приказывает» сфинктерам открыться, и моча проходит через мочеиспускательный канал и выходит наружу. Сфинктеры состоят из разных типов мышц, поэтому вы не можете контролировать работу внутреннего сфинктера, но можете контролировать сокращение и расслабление внешнего. Наличие проблемы в любой из этих структур или нервов, которые заставляют их работать, может вызвать задержку мочи.

Причины задержки мочи могут быть – обструктивные и необструктивные.

Если есть обструкция, возникает блокировка, и моча не может беспрепятственно протекать через мочевой тракт. Это является основанием для острой задержки мочи и потенциально опасно для жизни. В таком случае вы должны немедленно обратиться за неотложной помощью.

Обструкция нижних мочевых путей в области шейки мочевого пузыря или дистально от нее может привести к задержке мочи. Обструкция может быть внутренней (например, увеличение предстательной железы, камни в мочевом пузыре, стриктура мочеиспускательного канала) или внешней (например, когда «масса» желудочно-кишечного тракта сдавливает шейку мочевого пузыря, вызывая обструкцию на выходе).

Необструктивные причины включают снижение тонуса мышцы мочевого пузыря и проблемы с передачей нервного сигнала, которые препятствуют прохождению сигналов между мозгом и мочевым пузырем. В таком случае мозг может не получать сообщения о том, что мочевой пузырь наполнен.

Обструктивные причины задержки мочи:

Распространенными причинами необструктивной задержки мочи являются:

Классификация лекарств, связанных с задержкой мочи:

Запишитесь на прием к гинекологу по телефону
8(812)952-99-95 или заполнив форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

Центр «Уроклиник» гарантирует полную конфиденциальность

Каковы симптомы задержки мочи?

Симптомы задержки мочи различаются в зависимости от того, страдаете ли вы от острой или хронической задержки мочи:

Симптомы острой задержки мочи требуют немедленной медицинской помощи:

Симптомы хронической задержки мочи могут включать:

Диагностика задержки мочи

При острой задержке мочи признаки очевидны. Например, возникает боль внизу живота, вы не можете мочиться при сильном желании, и у вас будет «раздутый» мочевой пузырь. При хронических задержках мочи диагноз может быть поставлен только после того, как врач выполнит серию анализов и исследований.

Очень часто, у мужчин, увеличение простаты становится главной причиной, и лечение может начаться соответствующим образом. В этих случаях врачи будут полагаться на историю болезни, жалобы, физикальное обследование, чтобы определить, является ли задержка мочи проблемой, т.к. остаточную мочу в пределах 50 мл часто принимают за допустимую величину.

Однако, как правило, ваш врач диагностирует острую или хроническую задержку мочи с помощью:

Кроме того, могут использоваться методики, чтобы определить причину задержки мочи:

Как лечится задержка мочи?

Ваш врач / специалист выбирает тактику лечения задержки мочи в зависимости от ее формы (острая или хроническая) и выявленной причины задержки мочи, после выполнения ряда исследований. Это может быть:

Метод и продолжительность лечения будут зависеть от вида и причины задержки мочи.

Наложение эпицистостомы или установка мочевого катетера

Дренирование мочевого пузыря — это использование катетера для эвакуации мочи. Лечение острой задержки мочи обычно начинается с катетеризации, чтобы уменьшить боль в мочевом пузыре и предотвратить дальнейшее повреждение мочевого пузыря. Под местной анестезией врач пропускает катетер через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Иногда мочеиспускательный канал не может свободно пропустить катетер Фолея, вследствие его сужения. Если при установке уретрального катетера встречается непреодолимое препятствие, врач сделает анестезию, а затем поставит катетер через нижнюю часть живота посредствам прокола брюшной стенки, чуть выше лобковой кости, прямо в мочевой пузырь.

Если медикаментозные методы лечения хронической задержки мочи не работают, то вам может потребоваться периодическая или длительная катетеризация, и вы получите инструкции от своего врача о том, как самостоятельно проводить катетеризацию для слива мочи при необходимости.

Бужирование уретры используется для лечения стриктуры уретры. Это делается путем введения все более широких трубок по диаметру в уретру или надувания небольшого баллона на конце катетера внутри уретры. Оба метода расширяют стриктуру, чтобы облегчить отток мочи. Процедура обычно выполняется под местной анестезией. Но не имеет окончательного эффекта и чаще всего пациенту предлагают хирургическое лечение.

Альтернативное и более эффективное лечение стриктуры уретры включает в себя установку специальной трубки, называемой стентом, в область стриктуры. Стенты могут быть временными или постоянными и, будучи на месте, расширяются как пружина и отталкивают окружающие ткани, расширяя уретру.

Лекарства для простаты

Ваш врач может назначить одно или несколько лекарств, чтобы остановить рост или уменьшить в объеме предстательную железу и тем самым ослабить симптомы задержки мочи, связанные с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (увеличенная простата).

Вид хирургического вмешательства опять же зависит от причины ее вызывающей. Это может быть трансуретральная резекция при аденоме простаты, уретротомия при короткой стриктуре уретры или уретропластика при протяженной.

Каковы осложнения задержки мочи?

Осложнения задержки мочи могут включать в себя:

Лечение больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря является насущной проблемой нейроурологии. Это связано с тем, что до настоящего времени не разработано эффективных и этиопатогенетически обоснованных методов лечения таких больных.

Выделяют нейрогенные, миогенные (миопатии) и психогенные (неврозы, шизофрения, истерия и др.) факторы, лежащие в основе функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Нейрогенные нарушения и повреждения — основная причина таких нарушений. В отсутствие причины функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря следует думать об идиопатических формах заболевания.

Клиническим проявлением снижения сократительной способности детрузора и нерасслабляющегося п/п сфинктера уретры являются симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря, к которым относятся затрудненное мочеиспускание тонкой, вялой струей, прерывистое мочеиспускание, необходимость прилагать усилия и натуживаться, чтобы начать мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

При отсутствии сократительной способности детрузора в сочетании с паралитическим состоянием п/п сфинктера уретры больные опорожняют мочевой пузырь, искусственно увеличивая внутрибрюшное давление, что клинически проявляется мочеиспусканием слабой струей мочи. При отсутствии сократительной способности детрузора в сочетании со спастическим состоянием наружного сфинктера уретры в большинстве случаев самостоятельное мочеиспускание невозможно и отмечается хроническая задержка мочи.

Нерасслабляющийся п/п сфинктер уретры приводит к инфравезикальной обструкции с симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря.

Клинические проявления наружной ДСД (непроизвольное сокращение п/п сфинктера уретры во время мочеиспускания или непроизвольного сокращения детрузора) включают два вида симптомов, а именно: нарушения опорожнения и накопления мочи в мочевом пузыре. Последние включают учащенное и ургентное мочеиспускание нередко в сочетании с ургентным недержанием мочи и никтурией. Для наружной ДСД характерно неполное опорожнение мочевого пузыря и развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Таким образом, различные формы нарушения опорожнения мочевого пузыря могут иметь во многом сходную клиническую картину. В связи с этим правильная и своевременная диагностика функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря является залогом успешного лечения.

Диагностика функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря складывается из сбора жалоб и анамнеза, урологического и неврологического обследования, а также дополнительных методов обследования, среди которых основное место занимает уродинамическое исследование. На начальном этапе обследования обязательна оценка симптомов нижних мочевых путей на основании вопросника I-PSS (Internanional Prostate Symptom Score). Вопросник I-PSS был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания вследствие заболеваний предстательной железы, однако в настоящее время он с успехом применяется и в случаях проявления симптомов заболеваний нижних мочевых путей, вызванных различными факторами, в том числе и неврологического характера.

Для уточнения поведения детрузора и его сфинктеров в фазу опорожнения мочевого пузыря наиболее информативным методом исследования больных является комплексное уродинамическое исследование.

Уродинамическими признаками наружной ДСД, характерной для надкрестцовой локализации патологического процесса, особенно в шейном отделе спинного мозга, являются регистрируемые с помощью электромиографии во время мочеиспускания «всплески» сократительной активности п/п сфинктера уретры и мышц тазового дна. Сокращение мышц тазового дна затрудняет или полностью прерывает поток мочи. Для нерасслабляющегося сфинктера уретры характерно отсутствие снижения электромиографической активности п/п сфинктера уретры во время мочеиспускания. Снижение или отсутствие сократительной способности детрузора уродинамически проявляется отсутствием плавного повышения детрузорного давления в ходе цистометрии или отсутствием позыва к акту мочеиспускания.

Следует подчеркнуть, что только уродинамическое обследование дает возможность достоверно установить форму нарушения функции нижних мочевых путей, приводящих к нарушению опорожнения мочевого пузыря, и во многом определить выбор метода лечения.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, также как и экскреторная урография, позволяет уточнить анатомическое состояние верхних мочевых путей и количество остаточной мочи в мочевом пузыре. По количеству остаточной мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания (в норме до 50 мл) можно косвенно судить о функциональном состоянии детрузора и наличии инфравезикальной обструкции.

В таблице перечислены методы лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря, из которых только медикаментозная терапия и дорзальная ризотомия с электростимуляцией передних корешков могут действительно считаться методами лечения, тогда как другие скорее являются способами опорожнения мочевого пузыря. При этом даже медикаментозная терапия во многом является симптоматическим методом лечения. Несмотря на это, назначение лекарственных средств представляет собой первый этап лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. Выбор медикаментов зависит от вида нарушения функции нижних мочевых путей. Так, в случае нарушения сократительной способности детрузора применяют антихолинэстеразные средства и М-холиномиметики, а при гиперактивности уретры — центральные миорелаксанты и α-блокаторы.

У 22 больных со сниженной сократительной способностью детрузора использовали дистигмина бромид (убретид) в дозе 5 мг через день за 30 мин до завтрака в течение 2 мес. При этом через каждые 2 нед делали 7-дневный перерыв в приеме препарата. Механизм действия дистигмина бромида заключается в блокировании ацетилхолинэстеразы, что сопровождается увеличением концентрации ацетилхолина в синаптической щели и соответственно приводит к облегчению передачи нервного импульса.

У всех больных терапевтический эффект развивался в первую неделю приема препарата и выражался в снижении среднего балла I-PSS c 15,9 до 11,3, а количества остаточной мочи — с 82,6 до 54,3 мл. Субъективно пациенты отмечали усиление ощущения позыва и облегчение начала акта мочеиспускания.

Следует отметить, что до настоящего времени остается открытым вопрос о продолжительности лечения антихолинэстеразными средствами. По нашим данным, у 82% больных в разные сроки после окончания 2-месячного курса лечения отмечалось возобновление симптомов, потребовавшее повторного назначения препарата.

α1-адреноблокатор доксазозин (кардура) использовали в ходе лечения 30 больных с гиперактивностью уретры, в том числе 14 пациентов с наружной ДСД и 16 с нарушением произвольного расслабления п/п сфинктера уретры. Доксазозин назначали в дозе 2 мг/сут на ночь.

Через 6 мес средний балл по шкале I-PSS у больных с наружной ДСД снизился с 22,6 до 11,4, количество остаточной мочи уменьшилось с 92,6 до 32,4 мл, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 12,4 до 16,0 мл/сек.

Кроме того, через 6 мес у больных с нарушением произвольного расслабления п/п сфинктера уретры средний балл I-PSS снизился с 14,6 до 11,2, количество остаточной мочи — с 73,5 до 46,2 мл, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 15,7 до 18,4 мл/сек.

Баклофен и тизанидин (сирдалуд) являются центральными миорелаксантами. Они снижают возбуждение моторных нейронов и интернейронов и могут ингибировать передачу нервного импульса в спинном мозге, уменьшая спастичность п/п мышц. По нашим данным, после применения баклофена в дозе 20 мг/сут и тизанидина в дозе 4 мг/сут не было выявлено существенной динамики субъективных и объективных симптомов как у больных с наружной ДСД, так и у пациентов с нарушением расслабления п/п сфинктера уретры. Выраженная слабость мускулатуры конечностей на фоне приема этих препаратов не позволяет увеличивать дозу препаратов, что существенно ограничивает их применение в клинической практике.

Следует отметить, что медикаментозная терапия эффективна у больных с начальными и легкими формами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее ее целесообразно использовать в качестве первого этапа лечения. В случае недостаточной эффективности медикаментозной терапии необходимо искать новые пути решения проблемы адекватного опорожнения мочевого пузыря.

Временные уретральные стенты имеют форму цилиндра, выполненного из проволочной спирали толщиной 1,1 мм, изготовлены они на основе полимолочной и полигликоликовой кислот с различным периодом разрушения (от 3 до 9 мес) посредством гидролиза (рис. 1). Механические свойства и время разрушения временных стентов зависят от степени поляризации, места и формы зоны имплантации.

Мы имеем опыт применения временных уретральных стентов у семи мужчин с наружной ДСД и у четырех пациентов, у которых отсутствовала сократительная способность детрузора. Временный уретральный стент устанавливали при уретроцистоскопии таким образом, чтобы он «шинировал» как простатический, так и мембранозный отделы уретры. Такое положение стента обеспечивает адекватное опорожнение мочевого пузыря.

У всех больных отмечалось восстановление самостоятельного мочеиспускания сразу после имплантации уретрального стента. Пациенты с наружной ДСД осуществляли мочеиспускание по позыву, а больные с отсутствием сократительной способности детрузора с интервалом 4 ч (6 раз в сутки) с использованием приема Креда. По данным ультразвукового сканирования, через 10 нед после установки стента у больных с наружной ДСД не отмечалось остаточной мочи, а у больных с отсутствием сократительной способности детрузора среднее количество остаточной мочи составило 48 мл и зависело от адекватности выполнения приема Креда. Очень важно, что у больных с наружной ДСД было выявлено снижение максимального детрузорного давления во время мочеиспускания в среднем с 72 до 35 см вод. ст. (профилактика развития пузырно-мочеточникового рефлюкса).

Мы считаем, что временные уретральные стенты обеспечивают адекватное опорожнение мочевого пузыря и показаны тем больным с нарушением опорожнения мочевого пузыря, которым не может быть выполнена интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря или которые воздерживаются от нее по различным причинам. Временные стенты могут являться методом отбора больных для установки постоянных (металлических) стентов.

В последние годы в литературе появились сообщения об успешном использовании ботулинического токсина у больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. В нашей клинике ботулинический токсин применялся у 16 больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, в том числе у девяти с наружной ДСД, у трех с нерасслабляющимся п/п сфинктером уретры и у четырех с нарушением сократительной способности детрузора. Мы использовали ботулинический токсин типа А фармацевтической фирмы Allergan. Коммерческое название препарата — ботокс (Botox), он представляет собой лиофилизированный порошок белого цвета в вакуумных стеклянных флаконах объемом 10 мл, закрытых резиновой пробкой и герметичным алюминиевым затвором. В одном флаконе содержится 100 ЕД ботулинического токсина типа А.

Механизм действия ботокса заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно-мышечном синапсе. Фармакологическим эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация, а клиническим проявлением — расслабление мышечных структур.

Согласно рекомендациям фирмы-производителя, лиофилизированный порошок разводили 8 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида без консервантов (1 мл полученного раствора содержит 12,5 ЕД ботокса). Использовали трансперинеальную методику введения препарата. У мужчин под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, специальную иглу с изоляционным покрытием вводили в точку, находящуюся на 2 см латеральнее и выше анального отверстия (рис. 2). У женщин иглу под контролем указательного пальца, введенного во влагалище, вводили в точку на 1 см латеральнее и выше наружного отверстия уретры на глубину 1,5–2,0 см (рис. 3). Во всех случаях положение иглы контролировали электромиографически по характерному звуку динамика электромиографа. В каждую точку вводили по 50 ЕД ботокса.

У всех больных через 10 дней после введения ботулинического токсина исчезла остаточная моча и было отмечено увеличение максимальной скорости потока мочи. Важно, что хемоденервация сфинктера уретры после инъекции ботокса у всех пациентов с нерасслабляющимся п/п сфинктером и наружной ДСД приводила к снижению детрузорного давления, а у больных с нарушением сократительной способности детрузора — к снижению максимального абдоминального давления, вызывающего выделение мочи из наружного отверстия уретры. Это наблюдение представляется крайне важным в отношении профилактики развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и сохранения функциональной способности почек. Только у одного больного клинический эффект после инъекции ботокса продолжал сохраняться на протяжении 16 мес, остальным пациентам потребовались повторные инъекции препарата с периодичностью 3–8 мес.

В отдельных случаях, при выраженной инвалидизации больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, используют трансуретральную инцизию или резекцию наружного сфинктера уретры, дренируют мочевой пузырь постоянным уретральным катетером или выполняют цистостомию.

Таким образом, нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть следствием различных форм дисфункции нижних мочевых путей. Требуются проведение комплексного уродинамического обследования для уточнения функционального состояния мочевого пузыря и его сфинктеров и выбор адекватного метода опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие высокоэффективных и универсальных способов лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря диктует необходимость поиска новых методов терапии таких больных.

Г. Г. Кривобородов, доктор медицинских наук
М. Е. Школьников, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

В урологии методы функциональной диагностики известны давно. Еще в 1862 г. Л. А. Беккерсом и В. М. Шумовским было проведено измерение внутрипузырного давления, а цистометрическое исследование (регистрация давления с одновременной фиксацией объемов в просвете мочевого пузыря) применяется в клинике с 1927 г. доктором Rose; исследование давления в уретре осуществил впервые в 1923 г. Bonney. Еще раньше, в 1897 г., в медицинскую практику вошла урофлоуметрия. Сфинктерометрия была введена в клиническую практику с 1952 г. Ingelman-Sundberg, с 1969 г. применяются методики профилометрии в модификациях Brown. Столь большое количество вариантов уродинамического исследования существует не случайно. Попытки получить информацию о процессах, происходящих в мочевой системе, заставили ученых провести множество комбинированных исследований (давление-поток, давление в разных точках мочевого тракта, параллельная запись электромиографии (ЭМГ) и давления, ЭМГ и потока мочи и т. д.). Следствием внедрения в медицинскую практику высокоэффективных лекарственных препаратов стало появление функциональных фармакологических проб, в частности в уродинамических исследованиях.

Также закономерен в последние годы интерес нефрологов и педиатров к проблемам функциональной диагностики мочевой системы. Следует отметить, что благодаря появлению новых фармакологических препаратов сегодня появилась возможность осуществлять консервативное лечение урологической патологии в тех случаях, которые еще десять лет назад неизменно ассоциировались с хирургическим вмешательством. Однако это же обстоятельство потребовало более глубоких знаний физиологии и патофизиологии мочевых путей. Необходимость исследования и изучения функционального состояния мочевой системы проистекает из потребности в эффективном практическом применении современных перспективных методов (фармакотерапия, физиолечение, методы эндохирургии и т. д.). Кроме того, большая распространенность урологических заболеваний в сочетании с многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, требует поиска новых и менее дорогих лечебно-диагностических технологий.

В этом смысле уродинамические методики становятся связующим звеном в лечебном процессе и играют ключевую роль при выборе терапии.

Уродинамические исследования представляют собой комплекс диагностических мероприятий, целью которых является получение информации о функциональном состоянии мочевыводящих путей. Алгоритм исследований характеризуется как достаточно сложный и трудоемкий, поскольку каждое исследование есть эксперимент, тем более что и клиническая интерпретация полученных результатов не всегда проста. В литературе имеются указания на то, что методы аппаратной (электронной) уродинамики менее доступны, более дороги и трудоемки, чем методы клинической уродинамики. При этом проводится сравнение сложных и комплексных уродинамических методов и более простых, основанных на оценке симптомов нарушений мочеиспускания. Однако противопоставлять методы, вероятно, нет необходимости. Стандартные уродинамические исследования применяются в основном, когда необходимы данные, которые нельзя получить другим способом. В клинической практике существуют конкретные показания к проведению уродинамического исследования:

Тем не менее сочетание различных методов далеко не всегда дает ключ к пониманию процессов, происходящих в мочевой системе. Достаточно сказать, что прямой связи между данными какого-либо одного вида исследования и стадией процесса нет. Имеет значение только совместное изучение клинических данных, результатов функционального исследования, данных анамнеза. Порой необходимо проведение исследований с фармакологическими препаратами — уродинамических функциональных проб, оценки состояния мочевой системы в динамике. Исследование начинается с подготовки: сбор данных анамнеза, регистрация ритмов мочеиспускания на протяжении нескольких суток, определение объема и этапов исследования и их очередность.

Рентгенологические, ультразвуковые, лабораторные тесты должны дополнять функциональные. Порядок проведения урологического обследования должен быть строго регламентирован, начальные условия при измерении давления, потока мочи и т. д. всегда одинаковы. Соблюдение «технологических» правил в уродинамике должно быть неукоснительным. В результате статистической обработки убедительно выявляется разброс в получаемых данных и неоднозначность их трактовки при различной патологии. Кроме того, разнообразие аппаратных уродинамических систем (Laborie, Dantec, Polystan, Wiest, DISA, Рельеф) создает нечто вроде «вавилона» при получении данных с помощью различных методик из-за отсутствия универсального механизма интерпретации.

Уродинамическая диагностическая система

Это комплексный прибор, который состоит из нескольких отдельных устройств, часто различных по конструкции, объединенных для проведения сложных многоканальных исследований потока, давления, электрических характеристик в живом организме. Назначение: изучение процессов, происходящих в мочевой системе с диагностической целью. Информация, получаемая в результате исследования, недоступна с помощью других диагностических устройств, так как уродинамическая система (УДС) служит для изучения функционального состояния. Аппараты ультразвуковой или, например, рентгеновской диагностики исследуют морфологию, а о функции позволяют судить лишь косвенно. УДС в данном случае дает возможность фиксировать изменения функции органа, которые имеют место в случае поражения, воспаления, травмы и т. д. Уродинамические функциональные нарушения всегда возникают раньше выраженных морфологических изменений, что позволяет говорить о возможности ранней диагностики.

Аппаратура для уродинамических исследований. В мире существует большое количество различных УДС. Вне зависимости от частных конструктивных особенностей техники, все эти приборы предназначены для измерения и записи величин давления и потока жидкостей, электрических характеристик живого организма. УДС является специфичным многофункциональным и многоканальным измерителем, имеющим весьма высокие метрологические характеристики.

Предшественником УДС был многоканальный самописец, состыкованный с усилителями и датчиками и больше известный как полиграф. Естественно, попытки создания отдельного прибора предпринимались давно. Манометр, который стал первым специальным устройством, прочно занял место среди каналов УДС. Урофлоуметр, как измеритель расхода, вообще является наиболее вариабельным по принципу действия устройством и остается обязательным каналом УДС по сей день. Почти все известные современные УДС являются вариантами классической установки DISA, в которой имеются 1–2 или более манометров, усилитель биопотенциалов, устройство тракции катетера, перистальтический насос. Нужно отдать им должное: ряд таких приборов выпуска 1980-х гг. работает и сейчас.

Практически все выпускающиеся УДС имеют встроенный микрокомпьютер или состыкованы с вычислительной системой, в составе которой присутствуют дисплей, принтер, устройства записи и хранения данных. Программное обеспечение УДС относится к наиболее сложному и обладает большими возможностями в сравнении с другими компьютерными системами: электрокардиографическими, электроэнцефалографическими и др. В состав УДС, как и ранее, обязательно входят урофлоуметр и устройства для исследования профилей (протяжки). С применением УДС можно выполнить исследования мочевого пузыря, уретры, сфинктерного аппарата, изучать достаточно сложные зависимости потока и давления мочи. Современные УДС могут быть использованы для измерения давления в мочеточниках и лоханках, электромиографической (ЭМГ) активности мышечных структур мочевой системы (исследование мышц тазового дна, уретрального и анального сфинктеров). Ежегодно появляются все новые и новые модели техники, а клиническая интерпретация данных заметно отстает от потребностей времени.

Урофлоуметрия

Одним из наиболее интересных и при этом простых методов уродинамического тестирования является урофлоуметрия (флоуметрия, микциометрия) — способ интегративной комплексной оценки активности мочевого пузыря и его выходного отдела в фазе опорожнения.

Оценка показателей урофлоуметрии, исходя из данных литературы, строится на определении соотношения измеренных значений выпущенного объема и объемных скоростей, вычислении так называемого флоуметрического индекса. Так, например, если объемная скорость мочеиспускания находится в пределах среднестатистической возрастной нормы, то выявление каких-либо существенных расстройств при микции маловероятно. Кроме средней объемной скорости, важнейшим параметром является максимальная скорость потока и характер кривой потока (прерывистая струя, пологая форма и т. д.), а также отношение средней и максимальной скорости к выпущенному объему. Необходимо обращать внимание на следующую особенность: средняя скорость, значительно превышающая нормальную, часто указывает на снижение уретрального сопротивления (неврологические расстройства сфинктера). Однако флоуметрия не является методом, с помощью которого можно однозначно определить анатомическую (морфологическую) инфравезикальную обструкцию. Для этого принято сопоставлять значения внутрипузырного давления и величину потока мочи, а это возможно только при одновременном контроле внутрипузырного и внутрибрюшного давления пункционным или катетерным методом. Кроме того, существует функциональная обструкция как проявление детрузорно-сфинктерной диссинергии, когда анатомической обструкции вообще нет. Но даже существующая обструкция может не выявляться, если последняя компенсирована.

Объемная урофлоуметрия — метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Данные, полученные в результате обработки урофлоуграмм, позволяют судить о суммарном состоянии проходимости уретры, пузырно-уретрального сегмента и сократительной активности детрузора. Метод впервые предложен в 1897 г. Rehfisch.

Преимущество урофлоуметрии заключается в общедоступности, физиологичности и неинвазивности данного метода. Она представляет собой один из редких в медицине видов исследований, не имеющих противопоказаний — это в том случае, если урофлоуметрию вообще возможно провести. Использование вычислительной техники в составе флоуметрического измерителя значительно повышает диагностическую ценность метода: накопление данных и наблюдение в динамике процесса, вычисление «усредненных» показателей для конкретного пациента, оценка эффективности проводимого лечения.

Особенности метода: для того чтобы результаты обследования были более достоверными, необходимо создать для исследуемого комфортную обстановку, в которой он мог бы осуществить акт мочеиспускания. Обычно датчик урофлоуметра устанавливают в отдельном микционном кабинете, запись производится автоматически при поступлении мочи. На достоверность результатов могут также повлиять предшествующие инструментальные манипуляции на нижних мочевых путях (цистоскопия, цистоманометрия и т. д.), поэтому данный метод должен быть первоочередным. Результаты проводимых исследований должны быть сохранены в базе данных для объективного сравнения всех показателей при повторном исследовании и (или) после проведенного лечения.

После мочеиспускания следует провести исследование остаточной мочи — оставшейся в мочевом пузыре после акта мочеиспускания. Определение остаточной мочи необходимо проводить сразу после урофлоуметрии. Как правило, после мочеиспускания в полости мочевого пузыря остается незначительное количество мочи и ее объем резко возрастает при наличии сфинктерно-детрузорной диссинергии как функционального, так и органического происхождения. В норме остаточной мочи не должно быть более 30 мл при емкости мочевого пузыря свыше 300 мл. Наиболее информативные методы: катетеризационный, радиоизотопный, ультразвуковой. В связи с распространенностью аппаратов ультразвуковой диагностики, последние имеют явные преимущества.

Необходимое оборудование для исследования: урофлоуметрический датчик, кресло для микции (применяется для исследований у женщин), измеритель с компьютером, программное обеспечение. Для комплексного исследования нужна вся уродинамическая система.

Возможны следующие варианты урофлоуметрии:

Урофлоуграмма оценивается по следующим показателям:

Данные показатели вычисляются и отражаются на дисплее.

Время мочеиспускания (T) — промежуток времени от начала до окончания акта мочеиспускания. На урофлоуграмме определяется по длительности кривой (по оси абсцисс). Не следует путать понятия «время мочеиспускания» и «время мочеотделения». При прерывистости струи мочи данные показатели не совпадают. Длительность мочеиспускания зависит от степени проходимости уретры и пузырно-уретрального сегмента, а также от функционального состояния детрузора. Для исключения ошибки, связанной с измерением времени (мочеотделение «по каплям» в конце акта), применяется показатель времени 95% (в некоторых моделях урофлоуметров — 90%) выделения объема мочи. Расчет всех остальных показателей производится соответственно измеренному времени.

Максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax) — максимальный объем мочи, выделенный через наружное отверстие уретры в единицу времени. Данный показатель определяется по кривой как ее максимальное значение. Отклонение показателя от нормативных данных в сторону уменьшения не всегда говорит об обструкции уретры или пузырно-уретрального сегмента. Необходимо учитывать объем выделенной мочи (при объемах менее 100 мл результат недостоверен), возраст, пол, а также возможность нарушения детрузорной функции (снижение тонуса). Увеличение цифр максимальной объемной скорости может наблюдаться при гиперфункции детрузора и нормальном состоянии пузырно-уретрального сегмента, мочеиспускательного канала или нормальном функциональном состоянии детрузора и сниженном сопротивлении уретры, при снижении тонуса внутреннего сфинктера. Размерность величины — мл/с.

Средняя скорость мочеиспускания (Qmid) — отношение выделенного объема мочи в миллилитрах ко времени мочеиспускания в секундах. Данный показатель необходим для более детальной оценки урофлоуграммы, он позволяет врачу получить информацию по каждой точке кривой, упрощает интерпретацию данных обследования при прерывистом мочеиспускании. Чаше всего применяется как показатель всей урофлоуграммы. Средняя скорость отражает мочеиспускание в целом. Размерность — мл/с.

Время достижения максимальной скорости (TQmax) — промежуток времени от начала мочеиспускания до достижения максимальной объемной скорости. В норме при мочеиспускании кривая урофлоуграммы стремительно повышается и TQmax не превышает 1/3 длины урофлоуграммы. При слабости детрузора, нарушении проходимости уретры, пузырно-уретрального сегмента отмечается медленное повышение урофлоуграммы и увеличение промежутка TQmax. Необходимо учитывать, что данный показатель во многом зависит от максимальной скорости потока мочи и выделенного объема мочи.

Суммарный объем мочеиспускания (V). Результаты обследования более достоверны при выделяемых объемах мочи от 50 до 600 мл. Некоторые типы измерителей не допускают исследования малых объемов. Наиболее объективные и достоверные результаты максимальной и средней скоростей потока мочи принято оценивать при объемах более 50 мл.

Время ожидания начала мочеиспускания (Tw). При ряде заболеваний, особенно в случаях поражения детрузора, время ожидания может быть значительным. Время в норме не превышает 30–40 с.

Инфравезикальная обструкция (например, доброкачественная гиперплазия предстательной железы) сопровождается увеличением времени ожидания до нескольких минут. В уросистеме «Рельеф» предусмотрено автоматическое включение записи при поступлении потока на датчик и соответственно фиксация времени ожидания до 300 с.

Сложность оценки данных урофлоуметрии связана не только с различиями в параметрах у пациентов с той или иной патологией, но и с тем, что параметры мочеиспускания зависят от объема мочи в полости мочевого пузыря. Данный факт отмечали многие исследователи, и поэтому оценку флоуграммы производят при объемах более 50 мл.

Клиническая интерпретация

Клиническое значение измеряемых параметров. Все параметры мочеиспускания меняются с возрастом. Понятие нормы сильно варьирует до 14 лет. Поэтому в клинической практике урофлоуметрия имеет значение в основном как скрининг-метод. Вполне обоснованная критика возможностей урофлоуметрии связана с тем, что метод отражает суммарную функцию детрузора, сфинктера и уретры.

Пример нормальной урофлоуграммы представлен на рисунке 1. Характерной особенностью диаграммы является преимущественный «вес» левой части графика. Такая смещенная влево кривая отражает обычную динамику неизмененного мочеиспускания. Вид кривой с небольшим количеством пиков позволяет достаточно просто определить точку максимальной скорости и соответствующее ей время от начала регистрации потока.

Пример несогласованной работы сфинктера и детрузора представлен на рисунке 2. В результате появляются колебания объемной скорости мочеиспускания. В ряде случаев можно наблюдать частые падения объемной скорости до нуля и пики до 20–30 мл/с. Оценивать такую диаграмму без компьютера достаточно сложно.

В ряде случаев возникает прерывистое мочеиспускание, которое фиксируется на урофлоуметре как ряд отдельных актов (рис. 3). Анализ таких параметров, как средняя объемная скорость мочеиспускания, выявляет разброс данных и потерю связи с выпущенным объемом.

Пример графика мочеиспускания у пациента с инфравезикальной обструкцией приведен на рисунке 4. Для патологии такого типа характерно появление «плоской» диаграммы, когда давление в полости мочевого пузыря не способно обеспечить нормальную динамику мочи.

На следующем графике (рис. 5) прослеживается срез на уровне около 10 мл/с. Практически объем при мочеиспускании никак не оказывает влияние на среднюю скорость и мало влияет на максимальный поток. Такую диаграмму несложно проанализировать, а для выявления причины изменения характера мочеиспускания предложить пациенту более детальное исследование, при том, что больные с вышеуказанным характером мочеиспускания часто привыкают к этому и не предъявляют активно жалоб.

Как следствие прогрессирования патологического процесса следует ожидать подключения брюшной стенки. При этом появляются волны на диаграмме (рис. 6).

Возможные варианты интерпретации результатов урофлоуметрии приведены в таблице 1.

К близким методикам относится линейная урофлоуметрия, пока не получившая распространения ввиду имеющихся сложностей исследования линейной скорости мочеиспускания. Имеются различные приемы измерения линейной скорости. Один из них — это дальность полета струи мочи. При всей простоте исследования, вполне возможно вычисление скорости с точностью до 20%. Существующие разработки линейных урофлоуметров пока широко не применяются.

Модели используемых урофлоуметров приводятся в таблице 2.

Таким образом, внимание урологов к уродинамическим исследованиям обусловлено в первую очередь тем, что последние являются средством объективного контроля за эффективностью терапии. Здесь важно отметить, что наиболее приемлемым в этом плане методом является урофлоуметрия, позволяющая неинвазивно измерить поток мочи и предоставляющая врачу уникальную информацию о состоянии нижних отделов мочевой системы. Как правило, урофлоуметрию используют как скрининг-метод, по своей простоте не сравнимый ни с каким другим способом функциональной диагностики. Если при этом учесть, что к проведению такого исследования нет противопоказаний, то становится ясно, что потенциальные возможности оценки состояния нижних мочевых путей принципиально огромны. Однако следует иметь в виду, что метод, при всех его преимуществах, позволяет получить лишь суммарную оценку просвета уретры, ее длины, степени открытия шейки мочевого пузыря, активности детрузора.

И. Г. Акопян, кандидат медицинских наук, консультант компании «Стормовъ-медицина»
Городская поликлиника № 171, Москва

Аденома простаты (ДГПЖ) – доброкачественное увеличение предстательной железы вследствие гиперплазии ее клеток, происходящее у некоторых мужчин после 50 лет.

Причины и симптомы

Причины аденомы простаты точно не установлены. Многие ученые придерживаются мнения гормонального дисбаланса, происходящего с возрастом. Снижение общего тестостерона в крови вызывает активацию фермента 5-альфа-редуктазы. Именно он превращает общий тестостерон в простате в дегидротестостерон, который и стимулирует гиперплазию ее клеток.

При аденоме простаты все жалобы пациентов можно разделить на 2 группы:

Симптомы наполнения

Все эти жалобы в настоящее время принято называть «симптомы нижних мочевых путей». Симптомы наполнения возникают вследствие активации альфа-адренорецепторов в шейке мочевого пузыря и гиперлазированной ткани простаты. Симптомы опорожнения —  из-за механического сужения шейки мочевого пузыря тканью простаты.

Диагностика аденомы простаты

Диагностика болезни основывается на УЗИ простаты (объем простаты более 30 мл говорит о наличии аденомы) с обязательным определением остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания (норма — 30 мл остаточной мочи)  и  пальцевом ректальном исследовании (оценивается консистенция простаты с целью исключения рака предстательной железы). Также обычно назначают общий анализ мочи с целью исключения мочевой инфекции. Кровь из вены для определения простато-специфического антигена (общий ПСА) также назначается с целью исключения рака простаты – одной  из самых частых опухолей у мужчин. Общий ПСА рекомендовано сдавать всем мужчинам старше 50 лет 1 раз в 2 года.

Стадия болезни по стандартам урологов России ставится по количеству остаточной мочи, а не по размеру простаты:

За рубежом урологи с целью определения стадии аденомы простаты используют опросник шкалы симптомов нижних мочевых путей , вопросы которого легко можно найти в интернете.