СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ ОТЕКОВ ПРИ ПОЧЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Ya. Yu. Bagrov
THE DISPUTABLE PROBLEMS OF PATHOGENESIS AND TREATMENT OF EDEMA IN RENAL DISEASES
Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М.Семенова РАН, Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: отеки, механизмы ретенции натрия, нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность.
Key words: edema, mechanism of sodium retention, nephrotic syndrome, chronic renal failure.
ВВЕДЕНИЕ. СУТЬ ПРОБЛЕМЫ
Внепочечные, или экстраренальные механизмы задержки натрия, значительно лучше изучены и на первый взгляд кажутся более ясными. Схема развития отеков при участии этих меха-
Вещества, влияющие на канальцевый транспорт натрия
Проксимальный Альфа-адрено- Эндогенные: ингибиторы Ыа,К-АТФазы,
ангиотензин II Экзогенные: ингибиторы АПФ, карбоангидразы (диакарб и его аналоги), блокаторы ангиотензина II, маннитол
Толстое колено АДГ (аргинин- Эндогенные: допамин
петли Генле вазопрессин) Экзогенные: фуросемид и его аналоги, этакриновая кислота
трубки АДГ (аргинин- натрийуретический фактор
вазопрессин) Экзогенные: амилорид, верошпирон и его аналоги
Таблица 2 Условия формирования нефротического отека
Снижение онкотического давления плазмы (<10 мм рт. ст.) Соотношение альбуминов и глобулинов в плазме Гидростатическое давление в капиллярах Сосудистая проницаемость Онкотическое, осмотическое и гидростатическое давление в интерстиции (сосудисто-интерстициальный градиент) Скорость оттока лимфы из интерстициапьной ткани Соотношение натрийуретических и антинатрийуретических факторов Чувствительность почки к нейрогормональным воздействиям
Функциональное состояние почки
Эффективность экстраренальных механизмов задержки натрия в каждом отдельном слу-
Адсорбированный белок Капиллярная мембрана Межклеточный «цемент» Два слоя соединительной ткани
Как уже отмечалось, далеко не всегда можно объяснить развитие отеков включением вне-
Признаки первичной и вторичной задержки натрия при нефротическом синдроме
Исследуемый признак Характеристика исследуемого признака при задержке натрия
Объем циркулирующей крови Нормальный или повышенный Обычно сниженный
Артериальное давление Часто повышенное Нормальное или сниженное
Содержание ренина и альдостерона в крови Нормальное Повышенное
Увеличение натрийуреза без увеличения содержания белка в плазме Наблюдается нередко Отсутствует
Увеличение натрийуреза при «погружении или инфузии белка Небольшое Выраженное
Натрийуретическая способность изолированной перфузируемой почки животных с экспериментальным нефротическим синдромом Снижена ?
В какой-то степени их наличие может объяснить отсутствие отеков у больных с высоким содержанием альдостерона в крови и прежде всего у больных с ХПН. Проанализируем кажущееся парадоксальным отсутствие отеков у больных этой группы.
Задержку электролитов и воды при снижении функции почки объясняли и до сих пор нередко объясняют невозможностью почки экскретировать эти вещества. О неправомочности этого суждения свидетельствуют результаты сравнения функции почки при нефротическом синдроме и ХПН (табл. 5). Если при нефротическом синдроме без ХПН проксимальная ре-абсобция повышена и доставка хлорида натрия к дистальному сегменту нефрона снижена, то при ХПН наблюдается противоположная картина. На фоне существенного снижения фильтрации проксимальная реабсорбция оказалась также сниженной. В результате доставка натрия к петле Генле и дистальному извитому канальцу, т. е. к месту обмена натрия на калий и водород, растет. Несомненно, что снижение проксимальной реабсорбции натрия при ХПН может быть объяснено только действием ак-
Кровообращение и функция почки при нефротическом синдроме и почечной недостаточности
Фильтрация Нормальна или Снижена для всей почки,
умеренно снижена повышена в каждом действующем нефроне
к дистальному канальцу
Таким образом, почка как бы воспроизводит сложную картину регуляции, функционирующей на уровне целого организма. Однако вну-трипочечные механизмы регуляции транспорта натрия и его ретенции имеют свою специфику, к рассмотрению которой мы и переходим.
Возможные внутрипочечные механизмы задержки натрия представлены в табл. 6. К их
Таблица 6 Возможные внутрипочечные механизмы ретенции натрия
Повышение внутрипочечного давления и нарушение внутрипочечного кровообращения в результате воспалительного или склеротического процесса Выделение ренина и образование ангиотензина II Локальное выделение биологически активных веществ (аутокоидов), связанное с патологическим процессом в почке Усиленная реабсорбция белка
числу относятся сам воспалительный процесс со свойственным ему интерстициальными отеками, а нередко и фиброзом, нарушениями гемодинамики и выделением значительного числа уже упоминавшихся биологически активных веществ с локальным эффектом — аутокоидов. Несомненное значение в этом ряду имеет и активация РАС с образованием ангиотензина II. Стимулом для активации внутри почечной РАС также может быть нарушение почечной гемодинамики.
Таблица 7 Возможные последствия усиленной реабсорбции белка
Первичные (доказанные) Вторичные (возможные)
Гиперплазия эпителия проксимальных канальцев Снижение внутри-канальцевого объема Стимуляция синтеза эндотелина-1 в эпителии проксимальных канальцев Увеличение реабсорби-рующей поверхности Нарушение клубочково-канальцевого баланса Усиление проксимальной реабсорбции
ЛЕЧЕНИЕ ОТЕКОВ ПРИ ПОЧЕЧНЫХ
Говоря об ограничениях использования отдельных групп диуретиков при почечных заболеваниях, особенно при ХПН, нельзя не упомянуть калий-сберегаюшие препараты. Кроме таких диуретиков, как триамтерен и амилорид, подобным свойством обладают и широко используемые в нефрологии ингибиторы ангио-тензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы канальцевых рецепторов ангиотен-зина II, а также антагонисты альдостерона. Опасения в отношении применения этих препаратов, даже в случаях умеренного проявления ХПН, сильно преувеличены. В каждом отдельном случае надо ориентироваться на содержание калия в крови. Требуется соблюдать осторожность только при цифрах содержании калия в крови выше 5 мэкв/л.
Таблица 8 Причины рефрактерности к диуретикам при нефротических отеках
Задержка диуретиков в интерстиции
Усиленное разрушение диуретиков в печени
Снижение секреции диуретиков в проксимальных канальцах
Связывание диуретиков белком в просвете канальцев Гипокалиемия
Способы преодоления рефрактерности к диуретикам при нефротическом синдроме
Добавление К+-сберегающих препаратов (триамтерен, ингибиторы АПФ)
Внутривенное (медленно!) введение фуросемида (-150 мг)
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Возмещение потери белка препаратами с низким содержанием натрия Использование экстракорпоральных методов удаления жидкости
Как можно было убедиться, проблема отеков при почечных заболеваниях оказывается значительно более сложной и противоречивой, чем казалось на первый взгляд. Большое значение как для понимания патогенеза, так и для разработки новых подходов к лечению, будет иметь дальнейшее изучение внутрипочечных механизмов задержки натрия и противодействующих им механизмам. Наконец, представляет большой интерес исследование взаимоотношений гипертензии и отеков при почечных заболеваниях.
1. Каюков И.Г., Козлов В.В., Котовой Ю.О. и др. Патогенез нефротического отека // Нефротический синдром / Ред. С.И.Рябов.—СПб.: Гиппократ, 1992—С. 73-75.
2. Кутырина И.М., Рогов В.А., Зверев Л.В. Системы почечной регуляции водно-электролитного баланса при неф-ротическом синдроме // Тер. арх,—1991.—Т. 63, № 6.— С. 26-30.
3. Плоткин В.Я. Протеинурия — симптом или один из патогенетических факторов гломерулонефрита? // Клин, мед.—1985.—№ 6.—С. 90-96.
4. Плоткин В.Я., Клемина И.К. Роль нарушения функции васкулярно-лизосомального аппарата канальцев почки в патогенезе тубулоинтерстициальных изменений при гломеру-лонефрите // Клин, мед.—1985.—№ 1 .—С. 86-91.
5. Alton М., Pasque С.В., Rodriguez М. Sodium and water excretion in nephrotic patients: effects of changes renal haemo-dynamics // Clin. Sci.—1990,—Vol. 79, № 2,—P. 123-129.
6. Andreoli T.F. Edematous states: an overview // Kidney Int.—1997.-Vol. 51, Suppl. 59.—P. S2-S10.
7. Blaustein M.P. Endogenous ouabain: Role in the pathogenesis of hypertension // Kidney Int.—1996,—Vol. 49.— P. 1748-1753.
8. Bleich M., Greger R. Mechanism of action of diuretics // Kidney Int.—1997,— Vol. 51, Suppl. 59,—P. S11-S15.
9. Bosch R.J., Hernando N.. Casado S., Lopez-Novoa J.M. Endogenous digoxin-like immunoreactivity and erythrocyte sodium transport in uremic patients undergoing dialysis // Clin. Sci.—1989.—Vol. 76, №2,—P. 157-163.
10. Cottone S., Vadala A., Mangano M.T. et al. Endothelin-derived factors in microalbuminuric and nonmicroalbuminuric essential hypertensives // Am. J. Hypertens.—2000,—Vol. 13, № 2.—P. 172-176.
11. De Wardener H.E., Clarcson E.M. Concepts of natriuretic hormones // Physiol. Rev.—1985.—Vol. 254.—P. 658-759.
12. Di Bona G.F., Herman P.Y., Sawin L.L. Neural control of renal function edema-forming states //Am. J. Physiol.—1988.— Vol. 254,—P. R1017-R1024.
13. Doris P.A., Bagrov A.Ya. Endogenous sodium pump inhibitors and blood pressure regulation: an update on recent progress // Proc. Soc. Exp. Biol. Med.—1998,—Vol. 218.— P. 156-167.
14. Glassock R.J. Management of intractable edema in nephritic syndrome // Kidney Int.—1997.—Vol. 51, Suppl. 58,— P. S75-S79.
15. Goto A., Yamada K., Yagi N. etal. Physiology and pharmacology of endogenous digitalis-like factor // Pharmacol. Rev.—1992.—Vol. 44, № 3.—P. 377-399.
16. Greger R. Physiology of renal sodium transport//Am. J. Med. Sci.-2000.—Vol. 319, № 1,—P. 51-62.
17. Guardia J.A., Ortiz-Butcher C., Bourgoignie J.J. Oncotic pressure and edema formation in hypoalbumine HIV-infected patients with proteinuria //Am. J. Kidney Dis.—1997.—Vol. 30, № 6.—P. 822-828.
18. Guntupalli J., DuBose TD.Jr. Effects of endothelin on rat renal proximal tubule Na(+) — Pi cotransport and Na+/H+ exchange // Am. J. Physiol.—1994,—Vol. 266, № 4.— P. F658-666.
19. Haynes W.G., Hand M.F., Dockrell M.E., et al. Physiological role of nitric oxide in regulation of renal function in humans // Am.J.Physiol.—1997,—Vol. 272, № 3, Pt 2.— P.F364-F371.
20. Hebert L.A., Agarwal G., Sedmak D.D. et al. Proximal tubular epithelial hyperplasia in patients with chronic glomerular proteinuria // Kidney Int.—2000,—Vol. 57, № 5.— P. 1962-1967.
21. Hebert S.C., Andreoli T.E. Control of NaCI transport in the thick ascending limb // Am. J. Physiol.—1988.—Vol. 246, № 6,—P. F745-F756.
22. Higenbottam T., Ogg C.S., Saxton H.M. Acute renal failure from the use of acetazolamide (Diamox) // Postgrad. Med. J.—1978.—’Vol. 54, № 628,—P. 127-128.
23. Howlett S.A. Renal failure associated with acetazolamide therapy for glaucoma // South. Med. J—1975.—Vol. 68, № 4,—P. 504-506.
24. Ipakchi E., Bricker N.S. The presence of a natriuretic factor in urine with chronic uremia. The absence of the factor in nephritic uremia patients // J. Clin. Invest.—1974.—Vol. 53, №6.-P. 1559-1559.
25. Knauf H., Mutschler E. Sequential nephron blocade breaks resistance to diuretic edematous states // J. Cardiovasc. Pharmacol.-1997,-Vol. 29, № 3,—P. 367-372.
26. Kon V., Fogo A., Ichikawa J. Bradykinin causes selective efferent arteriolar dilation during angiotensin II converting enzyme inhibition // Kidney Int.—1993,—Vol. 4,—P. 545-550.
27. Landis E.M., Pappenheimer Y.R. Exchange of substrates through the capillary wall // «Handbook of Physiology section 2, circulation».—Washigton, 1963.—Vol. II.—P. 961-1034.
28. Lee E.Y.W., Humphreys M.H. Phosphodiesterase activity as a mediator of renal resistance to ANP in pathological salt retention//Am. J. Physiol.—1996,-Vol. 271,—P. F3-F6.
29. Lewis M.A., Awan A. Mannitol and furosemide in the treatment of diuretic resistant oedema nephritic syndrome // Arch. Dis.Child.—1999—Vol. 80, № 2.—P. 184-185.
30. Meltser J.I., Keim H.J., Laragh J.H. et al. Nephrotic syndrome: vasoconstriction and hypervolemic types indicated by renin-sodium profiling // Ann. Intern. Med.—1979.—Vol. 91, № 5.-P. 688-696.
31. Montanari A., Borghi L., Canali M. et al. Studies of cell water and electrolytes in chronic renal failure // Clin.Nephrol.— 1978,—Vol. 9, № 5.—P. 200-204.
32. Palmer B.F., Alpern R.Y. Pathogenesis of oedema formation in the nephrotic syndrome // Kidney Int.—1997.— Vol. 251, Suppl. 59.—P. S21-S27.
33. Pedrinelli R., DeH’OmoG., Melillo E., Mariani M. Amlodi-pine, enalapril, and dependent leg edema in essential hypertension // Hypertension—2000.—Vol. 35, № 2,—P. 621-625.
34. Peterson G., Madsen B., Perlman A. etal. Atrial natriuretic peptide and the renal respone to hypervolemia in nephrotic humans // Kidney Int.—1988,—Vol. 34, № 6,—P. 825-832.
35. RyabovS.I., Plotkin V.Ya., Freici I.J., Nevorotin A.J. Possible role of the proximal convoluted tubules of human kidney in
chronic glomerulonephritis. A quantitative electron-microscopic study//Nephron.—1978,—Vol. 21, № 1,—P. 42-47.
36. Schrier R.W., Fassett R.G. A critique of the overfill hypothesis of sodium and water retention of nephrotic syndrome // Kidney Int.—1998 —Vol. 53, № 5,—P. 1111-1117.
37. Schrier R.W., Howard R.L. Pathophysiology of vasopressin in edematous disorders // Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi.— 1989,—Vol.65, № 12.—P. 1311-1327.
38. Soares-da-Silva P., Pestana M., Ferreira A. et al. Renal dopaminergic mechanisms in renal parenchymal diseases, hypertension, and heart failure // Clin. Exp. Hypertens.—2000.— Vol. 22, №3.—P. 251-268.
39. Suki W.N. Use of diuretic in chronic renal failure // Kidney lnt.-1997.-Vol. 51, Suppl. 59,—P. S33-S35.
40. Tulassay T., Rascher W., Scharer K. Intra- and extra-
renal factors of oedema formation in the nephrotic syndrome // Pediatr. Nephrol.—1989,—Vol. 3, № .1,—P. 92-100.
41. Tulassay T., Rascher W., Lang et al. Atrial natriuretic peptide and other vasoactive hormones in nephrotic syndrome // Kidney Int.-1987.—Vol. 31 .-P. 1391 -1395.
42. Yoshizawa N., Kusumi Y., Matsumoto K. etal. Studies of a glomerular permeability factor in patients with minimal-change nephrotic syndrome // Nephron.— 1989.—Vol. 51 .—P. 370-376.
43. de Zeeuw D., Janssen W.M.T., de Jong P.E. Atrial natriuretic factor: Its (patho)physiological significance in humans // Kidney Int.-1992,-Vol. 41, № 5.-P. 1115-1133.
44. Zweifach B.W. Functional behavior of the microcirculation. Springfield, Illinois, 1961.—P. 149.
Поступила в редакцию 11.09.2000 г.
IX Всероссийская конференция по физиологии и патологии почек и водно-солевого обмена
IX Всероссийская конференция по физиологии и патологии почек и водно-солевого обмена состоится 12—14 сентября 2001 г. в Санкт-Петербурге. На конференции пройдет обсуждение широкого круга проблем современной нефрологии с участием ведущих специалистов в этой области. Оргкомитет конференции просит присылать тезисы докладов. Тезисы будут опубликованы в журнале «Нефрология» №3 за 2001 г. (публикуются бесплатно).
Правила оформления тезисов доклада: инициалы, фамилии авторов, название, название учреждения, город (область), основной текст. Тезисы доклада должны быть представлены на дискете 3,5 дюйма. Их следует набирать в редакторе Word (не выше версии 7,0. работающей под Windows 95). К дискете необходимо приложить 2 экземпляра тезисов доклада на бумаге формата А4. Тезисы должны быть отпечатаны шрифтом в 12 пунктов через 1,5 интервала. Общий объем тезисов доклада не должен превышать 1 страницу формата А4.
Срок получения тезисов докладов продлен до 15 марта 2001 г.
Желающим принять личное участие в конференции и получить персональное приглашение следует заполнить анкету и выслать в адрес оргкомитета до 01.05.2001 г.
Организационный взнос для участия в конференции составляет 200 руб., перечисленных почтовым переводом или внесенных при регистрации.
Адрес для перевода денег: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 17, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова. НИИ нефрологии, Бересневой Ольге Николаевне.
Адрес организационного комитета: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 17, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, НИИ нефрологии. Абрамовой Т.В.
Телефоны: (812) 234-22-02. (812) 234-01-65, (812) 234-40-00
Факс: (812) 234-65-30, (812) 234-91-91
В гостинице не нуждаюсь, нуждаюсь: общежитие, гостиница **, ***, **** (нужное подчеркнув) Персональное приглашение необходимо (да, нет)
Адрес (с почтовым индексом)_
Нефритический синдром – это комплекс признаков почечной патологии, который включает отеки, гематурию и артериальную гипертензию. Возникает при разных формах гломерулярных нарушений: постинфекционном и быстропрогрессирующем гломерулонефрите, IgA-нефропатии, наследственных и аутоиммунных нефропатиях. Синдром проявляется отеками лица и нижних конечностей, выделением мочи цвета «мясных помоев», сильными головными болями. Для диагностики назначается УЗИ и КТ почек, пункционная биопсия, лабораторные анализы крови и мочи. Лечение гломерулярной патологии включает глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, гипотензивные и нефропротективные препараты.
Общие сведения
Острый нефритический синдром (ОНС), ассоциированный с гломерулонефритами, занимает 3-4 место в структуре почечной патологии. Заболевание преимущественно возникает у детей и людей молодого возраста, мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. ОНС признан одним из наиболее опасных состояний в практической нефрологии, поскольку он чреват быстрым снижением почечной функции, тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями. Не теряет актуальности разработка новых методов лечения и эффективных мер профилактики болезни.
Причины
Синдром формируется при всех вариантах гломерулонефрита – первичного воспаления почечных клубочков, которое протекает с вовлечением в процесс интерстиция, имеет тенденцию к прогрессированию. Среди острых форм заболевания преобладает постстрептококковый гломерулонефрит, возбудителями болезни также выступают энтерококки, герпесвирусы, токсоплазмы и шистосомы. Другие причины гломерулярных нарушений:
Нефритический синдром наблюдается при неинфекционном поражении почек химическими агентами. Нефротоксическое действие имеет пыльца ядовитых растений, яды насекомых, органические растворители. Иммунное воспаление клубочков в редких случаях развивается после вакцинации и введения лечебных сывороток. Токсическим влиянием также обладают эндогенные опухолевые антигены.
Патогенез
Ключевым звеном развития нефритического синдрома считается отложение иммунных комплексов в почечных клубочках в промежутке между базальными мембранами и отростками подоцитов. Возникает выраженная воспалительная реакция, снижается скорость клубочковой фильтрации, в организме задерживаются вода и соли. Повышенный уровень натрия и активация РААС провоцируют увеличение объема внеклеточной жидкости.
В условиях гипергидратации усиливается сердечный выброс, происходит отек сосудистых стенок и увеличивается их чувствительность к катехоламинам, уменьшается выработка простагландинов и кининов. Такие механизмы вызывают стойкую артериальную гипертензию. Перераспределение жидкости с преимущественным депонированием в рыхлой клетчатке становится причиной отеков.
Воспалительный процесс повреждает капилляры клубочков и нарушает процессы фильтрации, в результате чего эритроциты и крупномолекулярные белки плазмы попадают в первичную мочу. В мочевом осадке появляются цилиндры, возникает микро- или макрогематурия. При нефротическом синдроме возможна асептическая лейкоцитурия, умеренная протеинурия, степень которой коррелирует с тяжестью поражения мембран клубочков.
Отеки при нефритическом синдроме
Симптомы
Бурый или розовато-серый цвет мочи – специфический признак нефритического синдрома, который заставляет пациентов немедленно обращаться к врачу. Он сопровождается ноющими болями в пояснице, общей слабостью и недомоганием, уменьшением диуреза. Одновременно с этим появляются плотные нефритические отеки, которые максимально выражены на лице в утренние часы. При поражении сердца отечность возникает также на ногах.
Поражение сердечно-сосудистой системы манифестирует сжимающими головными болями, одышкой, неприятными ощущениями в области сердца. При резком повышении давления пациенты испытывают шум в ушах, головокружение, тошноту. Повреждение глазного дна проявляется мельканием «мушек», затуманиванием зрения. Клиническая картина дополняется нарушениями сна, повышенной мышечной и психической возбудимостью.
Особенности течения нефритического синдрома зависят от его первопричины. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите ухудшение наступает стремительно: развивается олигурия, тошнота и рвота, заторможенность и другие нарушения сознания. В тяжелых случаях присоединяется уремический гастроэнтероколит, который нередко вызывает профузные желудочно-кишечные кровотечения.
Осложнения
Закономерным последствием нелеченого нефритического синдрома является почечная недостаточность, которая в 15-20% случаев завершается летальным исходом. Поражение кардиоваскулярной системы чревато отеком легких, сердечной астмой. Критическое повышение артериального давления увеличивает риск геморрагических инсультов, слепоты вследствие отслойки сетчатки глаза.
При развитии нефритического синдрома на фоне нефропатии беременных существует риск эклампсии ‒ тяжелого гестоза, протекающего с судорогами, потерей сознания, нарушениями маточно-плацентарной гемодинамики. На фоне генерализованного судорожного синдрома возможно развитие отека мозга и коматозного состояния, которое с трудом поддается коррекции.
Диагностика
Выяснением первопричины нефритического синдрома занимается врач-нефролог. При первичном осмотре определяется бледность и пастозность кожи, выраженные отеки, аускультативные признаки сердечной патологии. Диагностическую ценность имеют недавно перенесенные острые инфекции, контакты с химическими веществами. План расширенного обследования пациента включает следующие методы:
Дифференциальная диагностика
При обнаружении нефритического синдрома проводится дифференциальная диагностика между острым и хроническим гломерулонефритом, острым лекарственным нефритом, почечной патологией на фоне системных соединительнотканных заболеваний. Сомнительные лабораторные данные требуют исключения пиелонефрита, тубулоинтерстициальных патологий, туберкулеза и амилоидоза почек.
Лечение нефритического синдрома
Обратное развитие почечной патологии достигается при устранении этиологического фактора, если это возможно. При интоксикациях назначаются экстракорпоральные методы очищения крови, применяются антидоты, отменяются нефротоксические лекарства. При паранеопластическом синдроме проводится комплексное лечение онкопатологии. Однако этиологический подход реализуется у небольшой части пациентов.
Чаще всего в клинической нефрологии применяется патогенетическая и симптоматическая терапия. В остром периоде нефритического синдрома необходим постельный режим. Для уменьшения отеков рекомендовано сократить употребление поваренной соли и контролировать объем выпиваемой жидкости, количество белка в рационе не должно превышать 0,75-1 г/кг веса. Схема фармакотерапии включает в себя:
Прогноз и профилактика
Исход болезни зависит от морфологического варианта поражения почек, своевременности терапии, развития хронической почечной недостаточности. Ввиду сложности этиопатогенеза нефритического синдрома большинству пациентов требуется длительная патогенетическая терапия, диспансерное наблюдение у нефролога, регулярный контроль функций почек. Профилактика заключается в раннем начале лечения нефропатологии, чтобы предупредить развитие ОПН и ХПН.
Нефритический синдром — лечение в Москве
Нефротический синдром – это симптомокомплекс, развивающийся на фоне поражения почек, включающий массивную протеинурию, нарушения белково-липидного обмена и отеки. Патология сопровождается гипоальбуминемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, отеками различной локализации (вплоть до анасарки и водянки серозных полостей), дистрофическими изменениями кожи и слизистых. В диагностике важную роль играет клинико-лабораторная картина: изменения в биохимических анализах крови и мочи, ренальная и экстраренальная симптоматика, данные биопсии почки. Лечение нефротического синдрома консервативное, включающее назначение диеты, инфузионной терапии, диуретиков, антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков.
Нефротический синдром может развиваться на фоне широкого круга урологических, системных, инфекционных, хронических нагноительных, метаболических заболеваний. В современной урологии данный симптомокомплекс осложняет течение заболеваний почек примерно в 20% случаев. Патология чаще развивается у взрослых (30-40 лет), реже у детей и пожилых пациентов. Наблюдается классическая тетрада признаков: протеинурия (свыше 3,5 г/сут.), гипоальбуминемия и гипопротеинемия (менее 60-50 г/л), гиперлипидемия (холестерин более 6,5 ммоль/л), отеки. При отсутствии одного или двух проявлений говорят о неполном (редуцированном) нефротическом синдроме.
По происхождению нефротический синдром может быть первичным (осложняющим самостоятельные заболевания почек) или вторичным (следствием заболеваний, протекающих с вторичным вовлечением почек). Первичная патология встречается при гломерулонефрите, пиелонефрите, первичном амилоидозе, нефропатии беременных, опухолях почек (гипернефроме).
Вторичный симптомокомплекс может быть обусловлен многочисленными состояниями: коллагенозами и ревматическими поражениями (СКВ, узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, склеродермией, ревматизмом, ревматоидным артритом); нагноительными процессами (бронхоэктазами, абсцессами легких, септическим эндокардитом); болезнями лимфатической системы (лимфомой, лимфогранулематозом); инфекционными и паразитарными заболеваниями (туберкулезом, малярией, сифилисом).
В ряде случаев нефротический синдром развивается на фоне лекарственной болезни, тяжелых аллергозов, отравлений тяжелыми металлами (ртутью, свинцом), укусов пчел и змей. Иногда, преимущественно у детей, причину нефротического синдрома выявить не удается, что позволяет выделить идиопатический вариант заболевания.
Среди концепций патогенеза наиболее распространенной и обоснованной является иммунологическая теория, в пользу которой свидетельствует высокая частота возникновения синдрома при аллергических и аутоиммунных заболеваниях и хороший отклик на иммуносупрессивную терапию. При этом образующиеся в крови циркулирующие иммунные комплексы являются результатом взаимодействия антител с внутренними (ДНК, криоглобулинами, денатурированными нуклеопротеидами, белками) или внешними (вирусными, бактериальными, пищевыми, медикаментозными) антигенами.
Иногда антитела образуются непосредственно к базальной мембране почечных клубочков. Осаждение иммунных комплексов в ткани почек вызывает воспалительную реакцию, нарушение микроциркуляции в клубочковых капиллярах, развитие повышенной внутрисосудистой коагуляции. Изменение проницаемости клубочкового фильтра при нефротическом синдроме ведет к нарушению абсорбции белка и его попаданию в мочу (протеинурия).
Ввиду массивной потери белка в крови развивается гипопротеинемия, гипоальбуминемия и тесно связанная с нарушением белкового обмена гиперлипидемия (повышение холестерина, триглицеридов и фосфолипидов). Появление отеков обусловлено гипоальбуминемией, снижением осмотического давления, гиповолемией, уменьшением ренального кровотока, усиленной продукцией альдостерона и ренина, реабсорбцией натрия.
Макроскопически почки имеют увеличенные размеры, гладкую и ровную поверхность. Корковый слой на разрезе бледно-серый, а мозговой — красноватый. Микроскопическое изучение тканевой картины почки позволяет увидеть изменения, характеризующие не только нефротический синдром, но и ведущую патологию (амилоидоз, гломерулонефрит, коллагенозы, туберкулез). Собственно нефротический синдром в гистологическом плане характеризуется нарушениями структуры подоцитов (клеток капсулы клубочков) и базальных мембран капилляров.
Признаки нефротического синдрома однотипны, несмотря на различие вызывающих его причин. Ведущим проявлением служит протеинурия, достигающая 3,5-5 и более г/сутки, причем до 90% выводимого с мочой белка составляют альбумины. Массивная потеря белковых соединений вызывает снижение уровня общего сывороточного белка до 60-40 и менее г/л. Задержка жидкости может проявляться периферическими отеками, асцитом, генерализованным отеком подкожной клетчатки (анасаркой), гидротораксом, гидроперикардом.
Прогрессирование нефротического синдрома сопровождается общей слабостью, сухостью во рту, жаждой, потерей аппетита, головной болью, тяжестью в пояснице, рвотой, вздутием живота, поносом. Характерным признаком служит олигурия с суточным диурезом менее 1 л. Возможны явления парестезии, миалгия, судороги. Развитие гидроторакса и гидроперикарда вызывает одышку при движении и в покое. Периферические отеки сковывают двигательную активность больного. Пациенты вялые, малоподвижные, бледные; отмечают повышенное шелушение и сухость кожи, ломкость волос и ногтей.
Нефротический синдром может развиваться постепенно или бурно; сопровождаться менее и более выраженной симптоматикой, что зависит от характера течения основного заболевания. По клиническому течению различаются 2 варианта патологии – чистый и смешанный. В первом случае синдром протекает без гематурии и гипертензии; во втором может принимать нефротически-гематурическую или нефротически-гипертоническую форму.
Осложнениями нефротического синдрома могут стать периферические флеботромбозы, вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. В отдельных случаях наблюдается отек мозга или сетчатки, нефротический криз (гиповолемический шок).
Ведущими критериями распознавания нефротического синдрома служат клинико-лабораторные данные. Объективный осмотр выявляет бледные («перламутровые»), холодные и сухие на ощупь кожные покровы, обложенность языка, увеличение размеров живота, гепатомегалию, отеки. При гидроперикарде отмечается расширение границ сердца и приглушение тонов; при гидротораксе – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, застойные мелкопузырчатые хрипы. На ЭКГ регистрируется брадикардия, признаки дистрофии миокарда.
В общем анализе мочи определяется повышенная относительная плотность (1030-1040), лейкоцитурия, цилиндрурия, наличие в осадке кристаллов холестерина и капель нейтрального жира, редко – микрогематурия. В периферической крови – увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч), преходящая эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов (до 500-600 тыс.), небольшое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Нарушение свертываемости, выявляемые с помощью исследования коагулограммы, могут выражаться в небольшом повышении или развитии признаков ДВС-синдрома.
Исследование биохимического анализа крови подтверждает характерную гипоальбуминемию и гипопротеинемию (менее 60-50 г/л), гиперхолестеринемию (холестерин более 6,5 ммоль/л); в биохимическом анализе мочи определяется протеинурия свыше 3,5 г в сутки. Для выяснения степени выраженности изменений почечной ткани может потребоваться проведение УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов, нефросцинтиграфии.
С целью патогенетической обоснованности лечения нефротического синдрома крайне важно установление причины его развития, в связи с чем требуется углубленное обследование с выполнением иммунологических, ангиографических исследований, а также биопсии почки, десны или прямой кишки с морфологическим исследованием биоптатов.
Лечение нефротического синдрома
Терапия проводится стационарно под наблюдением врача-нефролога. Общими лечебными мероприятиями, не зависящими от этиологии нефротического синдрома, служат назначение бессолевой диеты с ограничением жидкости, постельного режима, симптоматической лекарственной терапии (диуретиков, препаратов калия, антигистаминных средств, витаминов, сердечных средств, антибиотиков, гепарина), инфузионное введение альбумина, реополиглюкина.
При неясном генезе, состоянии, обусловленном токсическим или аутоиммунным поражением почек, показана стероидная терапия преднизолоном или метилпреднизолоном (перорально или внутривенно в режиме пульс-терапии). Иммуносупрессивная терапия стероидами подавляет образование антител, ЦИК, улучшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Хорошего эффекта лечения гормонорезистентного варианта патологии позволяет добиться цитостатическая терапия циклофосфамидом и хлорамбуцилом, проводимая пульс-курсами. В период ремиссии показано лечение на специализированных климатических курортах.
Течение и прогноз тесно связаны с характером развития основного заболевания. В целом устранение этиологических факторов, своевременное и правильное лечение позволяет восстановить функции почек и достичь полной стабильной ремиссии. При неустраненных причинах синдром может принимать персистирующее или рецидивирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность.
Профилактика включает раннее и тщательное лечение почечной и внепочечной патологии, которая может осложниться развитием нефротического синдрома, осторожное и контролируемое применение лекарственных средств, обладающих нефротоксическим и аллергическим действием.
Нефротический синдром у детей
Нефротический синдром у детей — это симптомокомплекс, который клинически проявляется отеками и снижением диуреза. Лабораторные признаки патологии — протеинурия, гиперлипидемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Синдром развивается при первичных гломерулопатиях, аутоиммунных, онкогематологических и сердечно-сосудистых заболеваниях. Для диагностики проводят анализы крови и мочи, биопсию почки, ЭхоКГ и ЭКГ. Лечение включает длительные курсы иммуносупрессорной терапии (глюкокортикоиды, алкилирующие агенты, ингибиторы кальциневрина) в комбинации с нефропротекторными, гипотензивными и мочегонными препаратами.
Распространенность нефротического синдрома составляет 12-16 случаев на 100 тыс. детского населения. Ежегодно нефрологи выявляют от 2 до 7 новых случаев заболевания на 100 тысяч пациентов младше 18 лет. Патология не относится к самостоятельным нозологическим единицам, а представляет собой один из синдромов почечных или внепочечных болезней. Актуальность этой проблемы в педиатрической практике обусловлена сложностью терапии и частыми случаями резистентности к лекарствам.
У детей чаще выявляются первичные формы нефротического синдрома, вызванные поражением клубочкового аппарата почек. В 85% морфологическим субстратом является болезнь минимальных изменений, до 5-7% составляет фокально-сегментарный гломерулосклероз, 4-6% отводится мезангиопролиферативному гломерулонефриту. Вторичный вариант заболевания имеет несколько этиологических факторов:
На начальных этапах нефротического синдрома развивается протеинурия, вызванная повышением проницаемости почечного фильтра для белков. Это обусловлено структурно-функциональными повреждениями компонентов почечного клубочка. Большую роль в этом процессе имеют аутоиммунные механизмы: активированные Т-лимфоциты вырабатывают специфические цитокины, которые повреждают клеточные мембраны и «щелевые» контакты подоцитов.
Повышенная потеря белков с мочой снижает онкотический показатель крови. Как следствие, жидкость по градиенту давления начинает перемещаться из сосудистого русла в ткани. Таким образом формируются массивные нефротические отеки. Их интенсивность зависит от степени белковых потерь и активности компенсаторных механизмов. В 10% случаев отечный синдром развивается вследствие первичной задержки натрия в организме.
Для патологии типично острое начало, связь с перенесенной инфекцией, переохлаждением, вакцинацией или обострением хронической соматической болезни. Сначала ребенок жалуется на общую слабость, недомогание, сонливость и заторможенность. Реже беспокоят головные и абдоминальные боли, тошнота, снижение аппетита. У девочек-подростков бывают нарушения менструального цикла.
Основное проявление нефротического синдрома — отеки. Вначале они возникают на лице (утром) и на голенях (вечером, после длительной ходьбы), а затем постепенно распространяются по всему телу. Первоначально они мягкие, расположены симметрично, кожа над ними теплая и сухая. Параллельно с этим снижается количество суточной мочи. Периферические отеки дополняются полостными — асцитом, гидроперикардом, гидротораксом, что ухудшает состояние ребенка.
Негативные последствия нефротического синдрома вызваны потерей альбуминов, которые в норме выполняют ряд физиологических функций. Потеря иммуноглобулинов ухудшает иммунную защиту организма, что проявляется частыми респираторными инфекциями, рецидивирующими тонзиллитами и синуситами. Снижение количества трансферрина (переносчика железа) приводит к рефрактерной железодефицитной анемии.
Значимым осложнением для детей младшего возраста является потеря витамин-Д-связывающего белка. В результате формируется рахитоподобный синдром, нарушается минерализация и рост костей скелета. В редких случаях развивается повышенная кровоточивость из-за дефицита прокоагулянтов. При стероидорезистентном варианте болезнь в течение 5-10 лет прогрессирует до терминальной ХПН.
При физикальном осмотре детский нефролог обращает внимание на симметричность и расположение отеков, проводит аускультацию сердца и легких, определяет признаки асцита и увеличения печени. Симптомы не дают возможности установить клинический диагноз, поэтому врач назначает полное обследование. Составляющие диагностического комплекса:
Лечение нефротического синдрома у детей
Дети с острым нефротическим синдромом подлежат обязательной госпитализации на 2-3 недели. Двигательная активность при этом не ограничивается и соответствует самочувствию больного. В диете необходимо поддерживать высокий уровень белков, а подросткам с массивными отеками рекомендовано снизить потребление поваренной соли. При выраженных потерях протеинов назначается коррекция гомеостаза коллоидными и кристаллоидными растворами.
Основу патогенетического лечения детей с нефротическим синдромом составляет иммуносупрессивная терапия с применением глюкокортикоидов. Препараты уменьшают образование и поступление в патологический очаг воспалительных клеток, угнетают секрецию медиаторов воспаления, приостанавливают формирование токсических иммунных комплексов. Терапия глюкокортикоидами проводится в 3-х режимах:
При развитии тяжелых побочных эффектов на гормональные препараты или стероидорезистентном варианте заболевания переходят на другие виды иммуносупрессоров. В детской нефрологии наилучший результат показывают ингибиторы кальциневрина, алкилирующие агенты, некоторые моноклональные антитела к лимфоцитам. Они могут вызывать нефротоксичность, поэтому во время лечения врачи контролируют уровень СКФ.
Для устранения массивных отеков проводится терапия петлевыми диуретиками в возрастных дозировках. С целью ликвидации рефрактерных полостных отеков назначаются комбинации петлевых и тиазидных мочегонных. В качестве гипотензивных и нефропротекторных средств у детей лучше всего работают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина. Коррекцию остеопении производят препаратами витамина Д.
У детей с хорошим ответом на стероидную терапию в 95% наблюдается полное выздоровление без снижения функции почек. Менее благоприятный прогноз при стероидорезистентности, поскольку у таких пациентов высокий риск формирования хронической почечной недостаточности. Однако, своевременное применение иммуносупрессоров и нефропротекторов позволяет замедлить патологический процесс.
Первичная профилактика включает рациональное назначение лекарств, раннюю диагностику и терапию аутоиммунных процессов, избегание контактов с нефротоксическими веществами. Вторичная профилактика предполагает курсы гормональной терапии при обострении основной патологии либо в случае интеркуррентного заболевания. Это необходимо для предупреждения рецидивов нефротического синдрома.
