Почему яйцо мягкое у мужчины

Боль в яичках

Специалист:
Врач уролог. Врач уролог-андролог, Врач УЗИ, Врач Высшей квалификационной категории

Боль в яичках – тревожный симптом, который может свидетельствовать о развитии самых различных мужских болезней и нарушением репродуктивной системы. Уровень дискомфорта может быть разный – от легкого до сильного, мешающего вести нормальный образ жизни. Боли могут охватывать не только яички и мошонку, но и непосредственно половой орган, пах и т.д. Дискомфорт может беспокоить как взрослых мужчин, так и юношей и мальчиков. К счастью, ввиду активного развития урологии, наличия инновационных методов диагностики и лечения мужских заболеваний, большинство болезней, вызывающих боли в яичках, успешно лечатся. Инновационные эндоскопические, лазерные, хирургические методики позволяют решить проблему раз и навсегда.

Удаление варикоцеле

Варикоцеле – относительно частое явление у мужчин с орхиалгией и обнаруживается у 2-10% таких пациентов. Сообщается о частичном или полном облегчении болевых симптомов после операции по поводу варикоцеле у от 72,4% до 94,3% мужчин (по различным исследованиям).

Диагностика орхита

При орхите жалобы обычно включают классические признаки воспаления — боль, отёк, покраснение, повышение температуры мошонки и нарушение её функции. Нужно рассказать врачу, когда возникли симптомы и как они развивались.

Чтобы выяснить причину воспаления, врач может задать вопросы:

Затем проводится осмотр. Сначала врач оценивает положение тела пациента: при орхите человек обычно прихрамывает на ту сторону, где воспалено яичко. При осмотре половых органов обращает внимание на увеличение мошонки, её покраснение и отёк, на ощупь мошонка горячая, при пальпации (прощупывании) возникает боль.

Лабораторная диагностика

Чтобы оценить общее состояние организма, активность воспаления и его причину, врач назначит лабораторные исследования:

Инструментальная диагностика

Чтобы определить наличие деструктивных изменений (например, гнойного расплавления ткани яичка), выполняется УЗИ органов мошонки.

Признаки орхита при УЗИ:

МРТ, КТ и другие исследования обычно не используются в диагностике орхита.

Иглоукалывание

Недавно было обнаружено, что сухое иглоукалывание триггерной точки эффективно у 85% пациентов с хронической орхиалгией. Для тех пациентов, у которых был хороший ответ на лечение, среднее количество процедур сухого иглоукалывания составило 4,6, (то есть 5 процедур), для тех, у кого улучшение сразу и быстро не наступило, длительность процедур увеличилось до 6,5.

Антибактериальная терапия

Что касается антибиотиков, то по словам уролога Д. А. Демидова (Университетская клиника, СПб), назначаемые антибиотики обычно представляют собой триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол) или фторхинолон (например, офлоксацин) из-за их липидной растворимости. Обычно их назначают на срок от 2 до 4 недель.

Антибактериальная терапия не рекомендуется для эмпирического применения, ее назначают только при наличии объективных признаков инфекции или обоснованного подозрения на инфекцию. Для этого на этапе диагностики проводят культуральное исследование (посев) спермы.

Строение органов мошонки

Мошонка имеет вид небольшого мешочка, внутри которого находятся яички. Состоит из двух соединенных половин. На месте соединения располагается природный «шов», который продолжается от корня члена и до заднего прохода. Располагается внизу от пениса, вынесена за полость тела. В детском возрасте мошонка небольшая, кожа формирует анатомические складки. В период полового созревания у юношей она увеличивается за счет роста размера яичек, орган покрывается волосами, опускается вниз.

придатки – отвечают за дозревание и хранение мужского семени.

Мужская мошонка выполняет важные задачи в строении половой системы. Прежде всего, орган обеспечивает здоровое протекание сперматогенеза. Стенки выполняют функции природной оболочки яичек, через ткани проходят кровеносные сосуды.

Температура внутри мошонки поддерживается в пределах 34,5 С, за счет чего осуществляется сперматогенез. Несмотря на то, что она периодически расслабляется и сжимается, температурный режим внутри всегда стабилен. Если возникают какие-либо патологии, повреждается структура стенок мошонки, это негативно сказывается на работе половой системы мужчины и состоянии здоровья в целом.

О чем могут говорить сильные боли в мошонке?

Острая боль в правом, левом яичке или в обоих яичках сразу может возникать внезапно, постепенно усиливаясь, после чего переходит в хроническую форму. На начальном этапе боли могут быть периодическими, но при отсутствии диагностики и лечении никуда не уходят – со временем только нарастают.

Возможные причины боли в яичках:

варикозное расширение вен семенного канатика яичка (варикоцеле) – к болям добавляется дискомфорт в паху. В большинстве случаев боли беспокоят в левом яичке. При таком заболевании визуально можно увидеть выраженное увеличение вен, при этом само яичко уменьшается в своих размерах. Болезнь опасна тем, что при отсутствии медицинской помощи приводит к мужскому бесплодию;

заболевания простаты (простатит, аденома простаты) – боль при таких патологических состояниях охватывает не только проекцию мошонки, но и отдает в спину, конечности, ягодицы и др. Яички при этом выглядят без выраженных изменений, боли могут быть не интенсивными;

онкология – злокачественная раковая опухоль, поражающая ткани яичка. Может сопровождаться отсутствием выраженных болей яичек, но развивается достаточно стремительно. Требует неотложной медицинской помощи.

Перекрут яичек

Перекрут яичек — это неотложная урологическая ситуация, которая чаще встречается у новорожденных и мальчиков в постпубертатном периоде, чем у взрослых, хотя может возникнуть в любом возрасте. В одном ретроспективном обзоре 17 из 44 случаев (39 процентов) перекрута яичек у госпитализированных пациентов были у мужчин в возрасте 21 года и старше. Распространенность перекрута яичек у взрослых пациентов, госпитализированных с острой болью в мошонке, составляет от 25 до 50 процентов.

Перекрут яичек возникает в результате неадекватной фиксации нижнего полюса яичка к влагалищной оболочке. Если фиксация отсутствует или имеет недостаточно широкое основание, яичко может перекручиваться на семенном канатике, потенциально вызывая ишемию из-за снижения артериального притока и обструкции венозного оттока. Перекрут яичек может произойти после провоцирующего события (например, травмы, интенсивной физической активности) или спонтанно.

Обычно считается, что яичко подвергается необратимому повреждению после восьми часов ишемии в результате перекрута яичка. Это может привести к бесплодию даже при нормальном контралатеральном яичке. Состояние может быть связано с нарушением иммунологического барьера «кровь-яичко» и попаданием антигенов из половых клеток и сперматозоидов в общий кровоток с последующей выработкой антиспермальных антител. Однако более вероятная причина — потеря общего объема половых клеток.

Клинические признаки и диагностика

Клинические признаки перекрута яичек включают острое начало умеренной или сильной боли в яичках с глубокой диффузной болезненностью и припухлостью и отрицательный кремастерный рефлекс при физикальном осмотре.

Симптомы часто проявляются через несколько часов после интенсивной физической активности или незначительной травмы яичек. В качестве симптоматических проявлений могут быть тошнота и рвота, а также диффузная боль внизу живота.

Первоначально у пациентов могут наблюдаться боли внизу живота, тошнота и рвота без локализации боли в мошонке. Таким образом, всем пациентам с этими симптомами необходимо пройти тщательное обследование мошонки. Во время физикального осмотра врач отмечает о предшествующих подобных эпизодах, которые могут свидетельствовать о периодическом перекручивании яичек.

Классическим признаком считается асимметрично возвышающееся яичко с его длинной осью, ориентированной поперечно, а не продольно, что связано с укорочением семенного канатика из-за перекрута (“колокольчиковая деформация”). Глубокий отек яичек возникает рано, в то время как реактивное гидроцеле и покрывающая его эритема стенки мошонки могут быть очевидны через 12-24 часа после появления симптомов. На ранних стадиях врач часто может отличить опухшее, чрезвычайно нежное яичко от более мягкого, менее чувствительного придатка яичка кзади. Обнаружение болезненного образования (“узла”) выше яичка делает диагноз перекрута чрезвычайно вероятным. Во время осмотра часто бывает возможным отклонить яичко путем мягкого поворота в сторону от средней линии. Облегчение боли при деторсии указывает на вероятный перекрут яичка.

Врач оценивает кремастерный рефлекс, обычно отсутствующий у пациентов с перекрутом яичек. Это обнаружение помогает отличить перекрут яичек от острого эпидидимита или эпидидимоорхита и других причин боли в мошонке, при которых рефлекс, как правило, не нарушен. Кремастерный рефлекс оценивается путем поглаживания или легкого пощипывания кожи верхней части бедра при наблюдении за ипсилатеральным яичком. Нормальной реакцией считается кремастерическое сокращение с подъемом яичка.

Во многих случаях перекрута яичек для подтверждения диагноза визуализация не требуется, если анамнез и физикальное обследование патогномоничны. Однако в сомнительных случаях проводится цветная допплерография. Врач ультразвукового исследования проводит тщательную оценку семенного канатика вплоть до уровня внутреннего кольца. Однако, если доступ к ультразвуковому исследованию мошонки недоступен или если ультразвук не может исключить перекрут яичек, врачом может рекомендоваться хирургическое исследование.

Лечение при подозрении на перекрут яичек заключается в срочном хирургическом исследовании с интраоперационной деторсией и фиксацией яичек. Задержка деторсии на несколько часов может привести к прогрессивно более высоким показателям нежизнеспособности яичек.

Дальнейшее ишемическое повреждение яичка может произойти даже после деторсии из-за «синдрома сдавления яичка». Это происходит, когда реперфузия и отек паренхимы в пространстве, ограниченном неэластичной белочной оболочкой, вызывают повышение давления, что может уменьшить паренхиматозный кровоток.

Консервативное лечение

По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), коллеги из зарубежных клиник рекомендуют применять к пациентам с хронической орхиалгией комплексный подход. В идеале это должны быть урологи, физиотерапевты, при необходимости психотерапевты. Этот тип подхода наряду с консервативной терапией следует попробовать, прежде чем прибегать к инвазивным и необратимым хирургическим процедурам.

Если обнаружен очевидный источник боли (грыжи, сперматоцеле, эпидидимит). начинают специфическую терапию.

включает в себя:

Консервативная терапия почти всегда считается лечением первой линии, правда ее успех относительно невелик – от боли удается избавиться примерно в 15,2% случаев (по данным некоторых исследований). В случае неудачи лечения или отсутствия специфической этиологии проводится курс консервативной терапии.

Прогноз. Профилактика

Прогноз для жизни при заболевании благоприятный. Пациент выздоравливает в течение 5–7 дней, но отёк и небольшая болезненность могут сохраняться до 2 месяцев.

При неправильном лечении, недостаточно точном подборе антибиотиков, самолечении или ранней отмене терапии острый орхит может стать хроническим. В этом случае будут беспокоить ноющие, нудные, изматывающие боли.

Если орхит не лечить совсем, то исходом заболевания может стать абсцесс яичка, а также обструкция семявыносящих путей.

Профилактика орхита

Чтобы предотвратить развитие орхита, рекомендуется:

Также важна профилактика нарушений мочеиспускания, задержки мочи, инфекций мочевого пузыря и предстательной железы. Для этого необходимо:

Патогенез орхита

Яички так же, как глаза и мозг человека, очень хорошо защищены от проникновения чужеродных агентов (вирусов, бактерий, паразитов) благодаря специальным механизмам.

Первый защитный механизм — семенной бугорок. В норме поток мочи отправляется из мочевого пузыря через простатическую уретру (предстательную железу) в мочеиспускательный канал. Семенной бугорок — это важный «шлагбаум», который при мочеиспускании закрывает отверстия семявыбрасывающих протоков, предупреждая заброс мочи в половые пути, а при эякуляции, наоборот, перекрывает вход в мочевой пузырь, чтобы направить поток спермы «на выход».

Второй защитный механизм — гематотестикулярный барьер. Это такая тканевая конструкция в яичке, где клетки крови непосредственно не контактируют с тканью яичка. Такой механизм предусмотрен природой для того, чтобы активные иммунные клетки крови (лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты) не находили сперматозоиды и не разрушали их. Ведь сперматозоиды — это «половинные клетки», они содержат только половину хромосом и генов, поэтому являются чужеродными для организма.

Если эти механизмы дают сбой, то инфекционные агенты могут попасть в яичко. В зависимости от того, какой механизм нарушен, различают урогенный и гематогенный пути проникновения инфекции. Реже встречаются каналикулярный (по семявыносящему протоку) и лимфогенный (с током лимфы) пути поражения.

При урогенном пути инфицирования моча моча во время эвакуации забрасывается (рефлюксирует) в половые пути. Инфекция распространяется, доходит до яичка и начинает развиваться в нём.

При гематогенном поражении нарушается работа гематотестикулярного барьера, то есть он становится проницаемым для вирусов и бактерий. Тогда воспаление развивается как бы изнутри.

Развитие неинфекционного орхита

Отдельного внимания заслуживают орхиты, возникающие в результате генитальной травмы или после операций. Они могут развиваться в раннем и позднем периоде. Например, поздний послеоперационный орхит появляется на фоне обструктивной азооспермии.

Дело в том, что после операций на органах малого таза, например по опущению яичка в мошонку при крипторхизме, возникают рубцовые изменения или нарушается проходимость семявыносящих путей. Тогда сперматозоиды не находят выхода в окружающую среду, яичко постоянно напряжено и перерастянуто, что вызывает воспаление и хроническую ноющую боль.

Как развивается воспаление

В ответ на воздействие повреждающего фактора (инфекции или травмы) развивается воспаление. При этом иммунные клетки из крови (лейкоциты, лимфоциты, нейтрофилы, тучные клетки) перемещаются в яичко, чтобы уничтожить всё чужеродное. Эти клетки начинают выделять там медиаторы воспаления (лейкотриены, брадикинины, калликреины, интерлейкины, гистамин и др.), которые увеличивают приток крови в яичко, за счёт этого увеличивается отёк. При отёке капсула яичка (белочная оболочка) перерастягивается, а так как в ней много нервных окончаний, то возникает боль. Чем больше отёк, тем сильнее боль.

Патогенез орхита у детей отличается только тем, что если воспаление возникает до 10-летнего возраста, то сперматогенез часто не нарушается.

Осложнения орхита

Без своевременного лечения или в случае неправильного лечения орхит может привести к осложнениям.

Атрофия яичка. Развивается в крайнем случае, когда во время заболевания погибает настолько много ткани яичка, что после стихания воспаления яичко усыхает и сморщивается.

Обструкция половых путей, т. е. непроходимость семенных канальцев. При этом осложнении яичко уже не будет участвовать в репродуктивной деятельности.

Водянка яичка (гидроцеле) на стороне воспаления и спаечный процесс в ложе яичка (вагинальном отростке брюшины). При водянке в полости мошонки вокруг яичка скапливается серозная (прозрачная) жидкость. При спаечном процессе появляются тонкие тяжи, которые нарушают работу органов.

Отсроченными осложнениями орхита могут стать хронический орхит, хронический болевой синдром в области мошонки, атрофия яичка и бесплодие, в том числе аутоиммунное, когда организм начинает вырабатывать антитела против собственных сперматозоидов.

Диагностика гидроцеле

Любое изменение в области мошонки требует обращения за помощью к урологу без промедления. Необходимо помнить, что злокачественные опухоли яичка имеют сходные симптомы, связанные с изменением размеров мошонки, поэтому пациент должен быть обязательно обследован.

Постановка диагноза гидроцеле не вызывает затруднений и основана на данных характерного анамнеза (истории заболевания), осмотра и пальпации (ощупывания), проведения диафаноскопии и ультразвукового исследования органов мошонки.

При хроническом гидроцеле кожа мошонки может быть не изменена, размеры увеличения могут быть различными. Осмотр проводят в положении лежа и стоя, обращают внимание не только на размер мошонки, но и на её консистенцию: она может быть мягко-эластической, плотноэластической и напряжённой.

Помимо объективного исследования мошонки назначают лабораторные исследования. Однако они не специфичны: к ним относят общий анализ крови, анализ мочи, биохимию крови, коагулограмму, анализ мазка из мочеиспускательного канала на урогенитальную флору.

Отрицательный результат диафаноскопии при наличии патологии встречается в следующих случаях:

Гидроцеле является сопутствующей патологией у 5 % пациентов с паховыми грыжами. Диафаноскопия позволяет проводить дифференциальный диагноз с паховыми и пахово-мошоночными грыжами, в том числе и с ущемлёнными. У мальчиков подросткового возраста в первую очередь необходимо дифференцировать гидроцеле от опухоли яичка. В последние годы с появлением ультразвукового исследования мошонки значение диафаноскопии в диагностике заболевания утрачивается. УЗИ мошонки позволяет поставить диагноз со 100 % точностью и провести дифференциальную диагностику.

Обезболивание

Среди обезболивающих методов, уролог А. В. Коловангин (Университетская клиника, СПб) называет несколько вариантов лечения:

Своевременная диагностика патологии играет большую роль. Помимо подтверждения диагноза, можно определить и очаг его возникновения.

Вначале происходит пальпация паховой области. Это ручное обследование врачом, в результате которого можно прощупать возможные уплотнения или другие отклонения от нормы. Пальпация подтверждает дряблую консистенцию тестикул, их уменьшение.

Основной метод точной постановки диагноза – спермограмма. Следует помнить: при начальных стадиях заболевания показания в лабораторном анализе могут отличаться от нормы незначительно. Также назначается ультразвуковое обследование и анализ крови на гормоны.

Дополнительные анализы, которые могут назначаться врачом:

Блокада семенного канатика

Следующим шагом, по мнению уролога Д. Демидова (Университетская клиника, СПб),  является блокада семенного канатика, которую рекомендуется проводить перед выполнением любых инвазивных или необратимых хирургических процедур.

Обычно это делается путем инъекции 20 мл 0,25% бупивакаина без адреналина с помощью иглы 27 калибра. Иногда добавляются стероидные препараты. Инъекция проводится непосредственно в семенной канатик на уровне лобкового бугорка. В некоторых случаях процедура проводится под ультразвуковым контролем, если имеются анатомические особенности или предшествующие операции.

Если в передаче болевых сигналов участвуют нервы семенного канатика, следует по возможности быстро провести блокаду, чтобы уменьшить дискомфорт в яичках. Процедура часто приносит облегчение, оно эффект редко остается надолго.

Пациентам, у которых облегчение боли превышает 90%, могут быть предложены повторные блоки каждые 2 недели. Если инъекция не снимает боли, ее не повторяют. Если блокада семенного канатика не помогает уменьшить орхиалгию как минимум на 50%, рекомендуется пересмотреть результаты обследования, чтобы исключить неправильный диагноз.

Предлагается повторное обследование пациента, а также тщательный анализ его лабораторных исследований и изображений. В целом, чем лучше ответ на блокаду семенного канатика, тем лучше результат. Использование фиктивных блоков с физиологическим раствором вместо местного анестетика не рекомендуется по этическим соображениям.

Классификация и стадии развития орхита

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в группу заболеваний N45 «Орхит и эпидидимит» входит два состояния:

1. По течению:

2. По специфичности поражающего агента:

3. По стороне поражения:

4. По наличию осложнений:

Эпидидимэктомия

Эпидидимэктомия – это более агрессивный хирургический вариант, который по словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, СПб) очень успешен (более 90%) у отдельных пациентов, когда источник боли локализован в придатке яичка, например, от сперматоцеле или гранулемы.

Она также демонстрирует хорошие результаты в борьбе с болью после вазэктомии, когда применяется в качестве альтернативы отмене вазэктомии. Эпидидимэктомия менее успешна у пациентов с хроническим эпидидимитом (только 43% пациентов испытывают удовлетворение). Вероятно, это неприемлемый хирургический выбор при диффузной боли в спинном мозге или яичке, которая не локализуется в придатке яичка.

Лечение орхита

Лечение орхита/о начинают с антибактериальной терапии и купирования болевого синдрома.

Антибиотики при орхите назначаются всегда, даже если причиной стал вирус, так как велика вероятность присоединения бактериальной инфекции. Причём лечение не терпит отлагательств, его начинают сразу после установки диагноза. Т. е. врач не ждёт, когда придёт результат посева с указанием возбудителя и чувствительности к антибиотикам, ведь этот анализ делается минимум 4 суток.

При тяжёлом течении орхита предпочтительно внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. У детей возможно применение защищённых пенициллинов и цефалоспоринов. У взрослых лечение сразу начинают с к или фторхинолонов III поколения.

При менее остром течении возможно внутримышечное введение тех же препаратов. Антибиотики в форме таблеток обычно не назначают, так как они менее эффективны.

В рамках общепринятого протокола вместе с антибиотиками назначаются пробиотики, чтобы не нарушить кишечную микрофлору.

Обычно при правильном выборе антибиотика состояние улучшается в течение 3648 часов. При нечувствительности возбудителя к антибиотику боль и отёк сохраняются. В этом случае терапию корректируют.

Симптоматическое лечение

Чтобы снять боль и отёк яичка, параллельно с антибиотиками назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Возможно проведение новокаиновой блокады по Лорин-Эпштейну.

Из немедикаментозных методов рекомендуют:

Осложнения лечения

При формировании абсцесса проводят оперативное лечение — абсцесс вскрывают и дренируют по Бергману или Винкельману. После купирования гнойного очага по показаниям могут провести плановую операцию на оболочках яичка: эпидимотомию, эпидидимэктомию (удаление придатка яичка), орхоэпидидимэктомию (полное или частичное удаление придатков яичка или самого яичка).

Орхиэктомия

Хирургическое лечение последней инстанции – это орхиэктомия с паховым доступом, показывающая несколько более высокий процент успеха, чем при доступе через мошонку. Паховая орхиэктомия сняла боль у 73% мужчин по сравнению с 55% у мужчин, которым была выполнена орхиэктомия через мошонку.

К сожалению, даже это последнее лечение не является 100% успешным в облегчении хронической орхиалгии и может привести к гипогонадизму, поэтому об этом важно информировать и консультировать пациентов до операции.

Физиотерапия

В плане назначения физиотерапии, уролог Д. Демидов (Университетская клиника, СПб), дает следующие рекомендации.

Физиотерапия тазового дна полезна тем, у кого установлена дисфункция тазовых мышц или миофасциальные триггерные точки (это участок мышцы очень раздраженный, когда при пальпации обнаруживается узелок или точка сверхчувствительная к боли). При правильных рекомендациях около 50% пациентов отмечают уменьшение боли после 12 сеансов.

Также установлено, что физиотерапия улучшает показатели боли и качества жизни у пациентов с хронической орхиалгией даже после других видов лечения. Следовательно, физиотерапевтическое обследование и лечение следует рассматривать как эффективный терапевтический вариант с низким уровнем риска для пациентов с хронической болью в мошонке.

Для взрослых мужчин к основным факторам риска, способствующим формированию гидроцеле, относятся:

Чтобы избежать развития водянки яичка и сохранить репродуктивное здоровье, необходимо оберегать органы промежности от травматического повреждения, своевременно лечить инфекционные заболевания, не перенапрягаться, вести здоровый образ жизни и повышать свою медицинскую грамотность.

Диагностика при болях в яичках

Для определения точных причин болей в яичках необходимо пройти комплексное обследование под контролем врача уролога. Специалист проведет визуальный осмотр состояния половых органов, изучит характер, интенсивность, обширность и длительность болей.

При дискомфорте в области яичек назначается следующий пакет анализов:

цветная доплеровская эхография и др.

Классификация и стадии развития гидроцеле

В МКБ-10 выделяют следующие формы водянки оболочек яичка и семенного канатика:

По клинической классификации гидроцеле подразделяют:

Микрохирургическая денервация семенного канатика (MDSC)

Специалисты из урологического отделения Университетской клиники рассказывают, что такая процедура обычно выполняется через паховый разрез, семенной канатик обнажается и выводится из раны. В качестве альтернативы используется также подпаховый разрез.

Яичко обычно остается в мошонке. Затем семенной канатик стабилизируется и поддерживается дренажем Пенроуза, помещенным под ним. Ткани осторожно рассекают с помощью микроскопа, чтобы определить местонахождение кремастерной и тестикулярной артерий, которые затем изолируются. Эти артерии сохраняются вместе с артерией семявыносящего протока, если она имеется (возможно раньше были операции).

Окружающая сосуды фасция отделяется, поскольку эта ткань полна афферентных нервов. Обычно выполняется вазэктомия, если она не выполнялась ранее. Оставление семявыносящего протока по причинам, связанным с фертильностью, снижает эффективность процедуры. Однако некоторые специалисты рекомендуют оставлять семявыносящий проток после удаления окружающей фасции примерно на 2 см, чтобы избежать заложенности придатка яичка и возможного болевого синдрома после вазэктомии.

Кремастерные мышечные волокна перерезают, соблюдая осторожность, чтобы не повредить кремастерную артерию. Целью процедуры является пересечение всех нервов семенного канатика с сохранением артериального кровоснабжения (тестикулярная артерия, кремастерная артерия и артерия семявыносящего протока) и нескольких лимфатических сосудов, которые остаются, чтобы снизить вероятность развития послеоперационного гидроцеле. Также пересекают вены яичка и подвздошно-паховый нерв (несмотря на это, пациенты редко жалуются на потерю чувствительности в области распределения подвздошно-пахового нерва). Проксимальный конец подвздошно-пахового нерва заглубляют, чтобы минимизировать образование невромы.

Что касается эффективности, то по словам урологов из Университетской клиники, после микрохирургической денервации семенного канатика  примерно от 70% до 80% мужчин полностью избавляются от симптомов, а еще от 10% до 20% получают частичное облегчение боли.

Даже у пациентов, ранее перенесших хирургическое вмешательство, выполнение данной операции привело к полному купированию боли у 50% таких пациентов. Полное исчезновение боли после этой операции может занять до 3 месяцев, но 40% отметили полное облегчение боли сразу после MDSC.

Традиционно такая микрохирургическая операция выполняется с помощью операционного микроскопа. Роботизированная система da Vinci с цифровым визуальным увеличением высокой четкости используется вместо операционного микроскопа. Результаты исхода операции с помощью робота-хирурга аналогичны обычным.

Возможные осложнения включают образование гидроцеле (риск менее 1%), раневые инфекции, послеоперационные гематомы и атрофию яичек (риск 1%).

Клиническая картина

Симптоматика патологии ярко выражена, но не имеет общей клинической картины. У больных наблюдается апатия, беспричинная мышечная слабость. В редких случаях – феминизация фигуры. Снижение выработки гормона тестостерона приводит к уменьшению объема семенной жидкости. Нервно-гуморальная регуляция яичек подтверждает, что при изменениях в одном из яичек, это же изменение произойдет и во втором.

Первым и самым главным симптомом отмирания тканей является уменьшение размеров яичек. Меняется консистенция тестикул: орган становится дряблым, напоминает мешок без содержимого. При этом сохраняется половая функция.

Окончательный диагноз ставится после лабораторных исследований, а именно изучения спермограммы. Снижение выработки гормона тестостерона приводит к уменьшению объема семенной жидкости. Также уменьшается количество сперматозоидов.

Мужчины переживают за сохранность своей половой функции, поэтому патология с ярко выраженными симптомами может протекать с психическими расстройствами. В данном случае лечение проходит с обязательными консультациями у психолога.

Хирургическое лечение хронической орхиалгии

Хирургические варианты, по словам уролога А. В. Коловангина (Университетская клиника, СПб), включают блокаду семенного канатика, варикоцелэктомию, эпидидимэктомию, вазовазостомию (если пациенту была сделана вазэктомия), микрохирургическую денервацию семенного канатика (MDSC), инъекции ботулотоксина и орхиэктомию.

Хирургическое вмешательство показано, если блокада семенного канатика хотя бы на 50% помогает уменьшить орхиалгию.

Приблизительно от 1% до 2% всех мужчин, перенесших вазэктомию, будут испытывать постоянную или периодическую боль в яичках, продолжающуюся более 3 месяцев, что в таком случае определяется как болевой синдром после вазэктомии.

Если у пациентов после вазэктомии, отсутствует эффективность консервативной терапии, рекомендуется рассмотреть возможность отмены операции. Это особенно рекомендуется, если визуализация мошонки (например на УЗИ) показывает признаки заложенности придатка яичка и есть связь между болью в яичках и половым актом. Показатель успешности отмены вазэктомии для пациентов с хронической орхиалгией и болевым синдромом после вазэктомии составляет 69%.

Осложнения гидроцеле

Если гидроцеле вызвано острой инфекцией или травмой, к нему могут присоединиться гематоцеле (скопление крови) и пиоцеле (скопление гноя), возникающие из-за инфекций. В таких случаях требуется интенсивное лечение.

Если своевременно не приступить к лечению или отсрочить проведение операции, имеющееся длительное время гидроцеле может способствовать:

Первоначальная оценка острой боли в мошонке включает направленный сбор анамнеза и физикальное обследование, включая жизненно важные показатели.

Состояния, требующие неотложного лечения

Первоочередная задача при оценке острого воспаления мошонки — выявление состояний, требующих срочного медицинского или хирургического вмешательства, а именно перекрута яичек, острого эпидидимита (или эпидидимоорхита) и гангрены Фурнье. Все эти диагнозы связаны с диффузной болью в мошонке.

У пациентов отмечается характер и сроки появления боли, ее локализация, а также наличие повышенной температуры, лихорадочного состояния и симптомов, касающихся нижних мочевыводящих путей (например, частота, срочность, дизурия). Особое внимание уделяется любым предшествующим операциям на паховой области или мошонке в анамнезе.

Тщательно осматривается брюшная полость, паховая область, кожа мошонки и ее содержимое. Нормальное яичко яйцевидной формы, примерно 3-5 см в длину, твердое, с гладкой поверхностью. Одно яичко может быть немного больше другого, и одно из них (обычно левое) может свисать немного ниже. Придаток яичка, представляющий собой губчатую структуру в форме трубки, прощупывается вдоль задней поверхности каждого яичка.

Оценивается кремастерный рефлекс (легкое поглаживание верхней и медиальной части бедра, чтобы заставить кремастерную мышцу сократиться и подтянуть ипсилатеральное яичко). Отрицательный кремастерный рефлекс связан с перекрутом яичек.

Когда пациент стоит проводится обследование на наличие паховой грыжи. Паховые области осматривают на наличие выпуклостей, и может потребоваться провокационный маневр (например, кашель), чтобы обнажить грыжу. Если при осмотре грыжа не обнаруживается, манипуляция повторяется, когда врач инвагинирует верхнюю часть мошонки.

Локализация и характеристики симптомов в мошонке, а также результаты физического обследования могут указывать на вероятную причину. Например, начало перекрута яичек может быть острым и тяжелым, в то время как эпидидимит обычно имеет более постепенное начало.

Диффузная боль в мошонке

Основными диагностическими факторами при диффузной боли в мошонке рассматриваются перекрут яичка, острый эпидидимоорхит и гангрена Фурнье.

У пациентов с лихорадочным состоянием, тахикардией или гипотонией врачом может подозреваться гангрена Фурнье (т. е. некротизирующий фасциит промежности). Типичные симптомы включают диффузную боль в мошонке, паху и нижней части живота, болезненность и отек. Другие клинические признаки могут включать напряженный отек за пределами пораженной кожи, волдыри/буллы, крепитацию и подкожный газ. Этот диагноз требует срочной хирургической оценки.

Если гангрена Фурнье не подозревается, исследование кремастерного рефлекса может помочь определить наиболее вероятную причину диффузной боли в мошонке.

● Если кремастерный рефлекс отрицательный (яичко не подтягивается при поглаживании ипсилатерального бедра), то врачом может быть рассмотрен предполагаемый диагноз перекрута яичка. Другие подтверждающие данные включают высоко расположенное яичко, колоколообразную деформацию и глубокий отек яичка. Если клинические признаки будут иметь классический характер, диагноз может быть поставлен только на основании этих данных. Однако, если результаты менее четкие, для подтверждения диагноза выполняется ультразвуковое исследование мошонки. Все пациенты с подозрением или подтвержденным перекрутом яичка срочно направляются на урологическое обследование.

● Если кремастерный рефлекс положительный (яичко подтягивается при поглаживании ипсилатерального бедра), более вероятный диагноз, рассматриваемый врачом — острый эпидидимоорхит или орхит.

• При остром эпидидимоорхите отмечаются боль, отек и болезненность яичка с некоторой локализацией кзади. Эпидидимальный отек и боль обычно предшествуют вторичным воспалительным изменениям в яичках. Могут присутствовать повышенная температура и симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей. В этих условиях проводится анализ мочи, посев мочи и исследование мочи на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Пациентам с подозрением на острый эпидидимоорхит антибактериальную терапию назначают эмпирически до получения результатов анализов.

• Острый орхит, вызванный эпидемическим паротитом, характеризуется диффузным отеком и болезненностью яичек, и его может быть трудно отличить от острого эпидидимоорхита. Поддерживающие данные для эпидемического паротита включают локальную вспышку и наличие конституциональных симптомов и паротита. При подозрении на эпидемический паротит проводится серологическое исследование.

Локализованная боль в мошонке

У пациентов с локализованной болью и болезненностью в мошонке локализация может указывать на возможные причины.

● Если симптомы локализуются в задней части яичка, то врач может поставить предположительный диагноз острого эпидидимита. Могут присутствовать симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей. В этих условиях проводится анализ мочи, посев мочи и исследование мочи на N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Пациентам с подозрением на острый эпидидимит антибиотикотерапия назначается эмпирически до получения результатов анализов.

● Если симптомы локализуются в области передне-верхнего полюса яичка, вероятен перекрут аппендикса яичка. Другим подтверждающим признаком может быть симптом синей точки, встречающийся у меньшинства пациентов.

Когда причина боли в мошонке не очевидна после первоначального обследования или симптомы не улучшаются при эмпирическом лечении, могут быть рассмотрены другие причины боли в мошонке. К ним относятся травма, боль после вазэктомии, рак яичек, васкулит с иммуноглобулином А (IgA) (пурпура Геноха-Шенлейна), острый идиопатический отек мошонки и направленная боль (диагноз исключения). В этих условиях проводится ультразвуковое исследование мошонки и врач уролог проводит дополнительное диагностическое обследование.