Рак мочеточника

Онкологи называют рак мочеточника уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей. Уротелиальный потому что рак развивается из клеток эпителия, выстилающего выводящие мочу органы. Верхние мочевыводящие пути — это почечная лоханка и мочеточник. К нижним путям относят мочевой пузырь.

Внутренняя поверхность органов выстлана многослойным переходным — уротелиальным – эпителием. Под раком почки подразумевается поражение только почечной паренхимы, а выработанная тканью почки моча собирается в другой части почки — почечной лоханке, затем проходит мочеточником и до времени скапливается в мочевом пузыре.

В мочеточнике образуются и эпидермоидный рак, и аденокарциномы, но очень-очень редко — в 1% всех злокачественных опухолей мочеточника. Самый частый уротелиальный рак, конечно, рак мочевого пузыря, на него приходится до 90%, на втором месте по частоте — рак почечной лоханки, а после — рак мочеточника. Вместе на лоханку и мочеточник приходится где-то 5–10% или 1–2 случая на 100 тысяч населения. Поскольку эпителий, выстилающий мочевыводящие пути, одинаковый, рак может возникать сразу в нескольких местах и органах. На такое сочетанное поражение мочевого пузыря, мочеточника или лоханки приходится чуть более 12%.

При любом раке после радикальной операции возможен рецидив, причем при раке верхних мочевыводящих путей почти у половины больных опухоль возникает в дотоле не задействованном в опухолевом процессе мочевом пузыре. У 5% рецидив может развиться в эпителии противоположной больному мочеточнику почечной лоханке. Поэтому рак мочеточника называют уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей или коротко УРВМП.

Факторы риска рака мочеточника

Все уротелиальные раки вместе занимают четвёртое место в структуре злокачественных опухолей. Рак мочеточника — далеко не болезнь молодых, основную когорту составляют пожилые люди, перешагнувшие 70-летие, преимущественно мужчины, женщины болеют им в три раза реже. Видимо, скоро статистика по полу изменится, потому что фактором риска рака мочеточника является курение, мужское курение снижается, тогда как женское неуклонно растёт. Вот уже женщины часто стали болеть раком лёгкого, теперь на очереди рак уротелия — мочевого пузыря и мочеточника. Табак увеличивает вероятность УРВМП в семь раз.

Ещё в ХVIII веке было замечено, что красильщики слишком часто болеют раком мочевого пузыря, про рак мочеточника тогда тоже догадывались, но диагностика была слабовата. Сегодня рак мочеточника — профессиональное заболевание для работников лакокрасочной, текстильной, химической промышленности, нефтяников и шахтёров. На здоровье оказывают влияние два, абсолютно вредных, и даже запрещённых вещества: бензидин и нафталин. Достаточно семилетнего контакта по работе с этими канцерогенами, чтобы через полтора-два десятилетия попасть на приём онкоуролога и провести с ним остаток своей жизни.

Прогноз

Эпителиальная выстилка мочевого пузыря и мочеточника одинаковая, только стенка мочеточника много тоньше, поэтому опухоль довольно быстро её прорастает, что означает уже переход в другую — не раннюю стадию и распространение на другие органы и ткани. В мочевом пузыре мощный мышечный слой, поэтому в нём не так часто, как в мочеточнике выявляют опухоль, перешедшую в третью стадию, то есть проросшую мышцу, 15% против 60% при УРВМП. Отсюда и много худший прогноз в отношении продолжительности жизни: при II–III стадии рака мочеточника меньше половины больных живут больше 5 лет, при выходе рака за всю стенку мочеточника на этот срок жизни может надеяться только каждый десятый. Половая принадлежность не отражается на прогнозе, как не считалось раньше, но возраст оказывает влияние, чем старше, тем хуже перспективы. И совсем не потому, что есть ограничения в лечении пожилых людей.

Классификация

Классификация и морфологическая структура рака мочеточника похожа на таковые при раке мочевого пузыря. Также развиваются плоские опухоли или рак in situ, когда злокачественные клетки ещё не вышли за пределы «малой родины», не имеют собственных сосудов, то есть рак в зачатке. Следующий этап развития — неинвазивный рак, злокачественный потенциал которого невысокий. И далее инвазивный рак, внедряющийся в ткани.

Стадирование по TNM не учитывает размер опухолевого узла, а только прорастание стенки мочеточника. Вся стенка мочеточника — три жиденьких слоя.

Клиническая симптоматика

Главная и единственная функция мочеточника — проведение мочи от почки в мочевой пузырь. Растущая опухоль перекрывает просвет трубки, а он всего около 12 мм, нарушая отток мочи. При блокировке тока мочи по мочеточнику почечная лоханка раздувается от мочи — гидронефроз. Переполненная мочой лоханка вынуждает почку прекратить выработку мочи. Почки в принципе не болят, поэтому всё это проходит незаметно для владельца до тех пор, пока не вспыхнет инфекция. Вот тогда температура, боль в пояснице, мутная моча. Тогда говорят, что на фоне гидронефротической трансформации почки развилось воспаление или пиелонефрит.

Боли появляются при прорастании опухолью соседних структур, когда уже через брюшную стенку неполного пациента можно прощупать опухоль. Ранним признаком рака служит появление в моче эритроцитов, если мочу сдать на анализ по другому поводу или при диспансеризации. Окрашивание мочи кровью свидетельствует о немаленькой опухоли. Если у больного на фоне выраженного недомогания снижается вес, то стоит думать о метастатическом распространении опухолевого процесса по организму.

Обследование

Недавно самым важным методом диагностики опухоли мочеточника было рентгенологическое исследование — экскреторная урография, когда в вену водили контрастное вещество и под рентгеном смотрели его выделение почками, делая снимки в определённые фазы исследования. После снимки смотрели и находили нарушение выделения контраста по мочевыводящим путям. Это обследование урологи не доверяли даже рентгенологам, важно было отследить весь процесс, от этапа к этапу.

Сегодня «золотым» стандартом стала мультидетекторная компьютерная урография, которая почти стопроцентно выявляет опухоли мочеточника больше 5 мм, и даже менее 3 мм, но уже не с таким результатом. Она позволяет оценить всю стенку мочеточника. Чуть менее чувствительна МРТ. Прекрасно показала себя в диагностике уретероскопия — эндоскопическое исследование мочеточника, при которой можно взять кусочек опухоли на гистологическое исследование. Ну, а на первом этапе можно взять мочу на цитологическое исследование, если под микроскопом найдут раковые клетки, то высока вероятность прорастания раком мышечной стенки мочеточника. При этом надо наверняка быть уверенным, что в мочевом пузыре полный порядок и нет рака.

Лечение

При всех злокачественных опухолях, кроме опухолей кроветворной и лимфатической тканей, один радикальный путь спасения — операция. Вне зависимости от уровня поражения мочеточника, достигающего более 30 см, выполняется радикальная нефроуретерэктомия: удаление почки, мочеточника и части мочевого пузыря одним блоком. Естественно, что опухоль должна быть удаляемой, то есть не прорастает в соседние структуры. Обязательно резецируют часть мочевого пузыря во избежание развития рецидивной опухоли. Отмечено, что операция с отсрочкой в полтора месяца после выявления опухоли значительно ухудшает результат лечения.

С лапароскопическими операциями ещё не определились окончательно, есть вопросы по безопасности в отношении рассеивания раковых клеток. Также не определились, какие лимфатические узлы надо удалять профилактически, но удаляются все поражённые опухолью. Сегодня с ограничениями выполняют органосохраняющую резекцию мочеточника по сегментам, потому что при большой опухоли радикальность такой операции сомнительна. Для сегментарной резекции должны быть показания, к примеру, поражение опухолью мочеточника единственной почки или почечная недостаточность, когда удаление одной почки только ухудшит состояние и укоротит жизнь.

При больших опухолях и сомнительной радикальности операции подключают лучевую терапию, при неоперабельном раке возможно сочетание лучевой и химиотерапии.

Кажется, что такой простой орган с одной-единственной функцией, а как сложно протекает и лечится. Но всё преодолимо, и врачи «Евроонко» готовы помочь.

В клинике оперативной урологии им. И. М. Сеченова проводится пластика мочеточника. Различные современные методики позволяют восстановить полноценные функции мочевыводящих путей. Выбор в пользу конкретной методики пластики мочеточника зависит от локализации патологии, степени повреждения органа и особенностей пациента.

Основными показаниями к вмешательству являются:

Все виды вмешательств с мочеточником проводятся в нашей клинике опытными хирургами, знающими, как обеспечить восстановление органа и гарантировать его нормальную функциональность. Пластика выполняется исключительно с применением методов, которые уже доказали свою эффективность и безопасность. Восстановление мочеточника проводится без крупных разрезов (через проколы), не требует длительного времени, имеет минимальное количество противопоказаний и обычно не становится причиной серьезных осложнений.

Пластика может быть выполнена всем категориям пациентов, не имеющих противопоказаний к вмешательству.

Подготовка к пластике

Несмотря на то, что пластика мочеточника является достаточно серьезным вмешательством, она не требует длительной сложной подготовки.

Пациент проходит комплексную диагностику, направленную на оценку его состояния и выявление показаний и противопоказаний к операции.

Выявляются инфекционные и другие патологические процессы.

Пациента направляют на:

– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– коагулограмму;
– анализ на инфекции: ВИЧ, гепатиты, сифилис;
– анализ на группу крови;
– рентген грудной клетки;
– ЭКГ;
– МСКТ органов брюшной полости с контрастированием.

Также проводится консультация терапевтом и кардиологом.

Основные виды операций

Кишечная пластика мочеточника

В рамках такого вмешательства проводится замена органа с использованием трансплантата. Он формируется из тканей кишечника. Стенки органа формирует лоскут кишки. Обычно такая методика показана пациентам с обширным поражением мочеточника (более 2/3).

Операция по Боари

При таком вмешательстве трубка мочеточника формируется из стенки мочевого пузыря. Для этого из тканей органа выделяется небольшой участок. Обычно данная методика показана пациентам с проблемами в нижней трети мочеточника.

Данная пластика выполняется при «коротком» сужении мочеточника. Вмешательство обеспечивается путем отсечения проблемного участка мочеточника и соединения (анастомозом) участков мочевыводящего канальца.

Реабилитация

Сразу после окончания вмешательства по восстановлению мочеточника пациент переводится в реанимацию. Затем переводится в стационар. При лапароскопических малоинвазивных вмешательствах срок пребывания пациента в клинике не превышает 3-4 дней. Если выполняется кишечная пластика, время увеличивается до 15 дней.

В период восстановления больной может жаловаться на небольшой дискомфорт. Обычно не требуется использования специальных препаратов для его купирования.

Важно! После выполнения лапароскопии мочеточника необходимо придерживаться рекомендаций врача. Они касаются преимущественно физических нагрузок. В течение 1-2 месяцев запрещено заниматься физическим трудом и тяжелыми видами спорта.

К основным осложнениям после пластики относят кровотечения и инфекции. При их обнаружении обязательно осуществляется контроль со стороны врача. При необходимости проводится повторное вмешательство.

Если вы хотите, чтобы пластика мочеточника была выполнена в нашей клинике, свяжитесь со специалистом любым удобным для вас способом.

Пластика мочеточника

Стриктура (сужение) мочеточника является абсолютным показанием для хирургического лечения.

В случае протяженных стриктур реконструктивные операции с использованием аутотрансплантатов – это
единственный
способ, позволяющий сохранить функцию почки и улучшить качество жизни пациента.

Причины развития заболевания

Наиболее частыми причинами образования стриктуры мочеточника являются: травма мочеточника в ходе операций
на органах
малого таза, эндоскопических вмешательствах на верхних мочевых путях. Поражение мочевого пузыря и
мочеточников
является наиболее опасным осложнением лучевой терапии при онкологических заболеваниях. Это приводят к
рубцеванию и
образованию протяженного участка сужения (стриктуры).

Другие причины развития заболевания:

Показания и противопоказания

Реконструктивно-пластическая операция показана при наличии опухолевых поражений или повреждений
мочеточников.
Операция противопоказана в остром послетравматическом периоде, а также ослабленным или находящимся в
тяжелом
состоянии пациентам.

Выбор оперативного лечения определяется структурно-функциональным состоянием мочеточников и почек,
протяженностью и
степенью сужения. В случае непротяженной стриктуры, можно применить эндоскопические техники:
эндоуретеротомия
(рассечение кольцевидного сужения мочеточника с помощью лазера или холодным ножом). В случае полной
облитерации
(сужения) просвета мочеточника выполняют различные реконструктивные операции соответствующего отдела
мочеточника,
которые призваны ликвидировать сужение протока и восстановить свободный отток мочи. Реконструктивные
операции на
мочеточниках проводятся по следующим методикам:

Суть операции заключается в реконструкции пораженного участка мочеточника жизнеспособными тканями. Выбор
метода
проведения реконструктивной операции на мочеточниках определяет врач-уролог и обсуждает его с пациентом.
Из
замещающих органов чаще всего используется тонкая кишка, поскольку она по своим свойствам наиболее
близка к
мочеточнику и способна к активной эвакуаторной деятельности, и в настоящее время этот способ является
методом
выбора.

Кишечная пластика мочеточника предполагает замену области мочевыводящего канала трубкой, выполненной из
части
кишечника. До развития малоинвазивных эндовидеохирургических технологий операция выполнялась открытым
доступом,
который был травматичным и значительно увеличивал сроки пребывания в стационаре и реабилитации больных.
Активное
развитие малоинвазивной хирургии за последние десятилетия позволило внедрить лапароскопический способ
проведения
пластики мочеточника.

Подготовка к операции

Перед операцией необходимо выполнить ряд исследований и анализов:

Перед операцией назначаются антибиотики, не вызывающие аллергию. За 2-3 дня до операции следует исключить
из питания
продукты, способствующие повышенному газообразованию в кишечнике. В день процедуры нельзя принимать пищу
и жидкости.
Перед началом процедуры ставят очищающую клизму, полностью опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера
через
уретру, сбривают волосяной покров на животе и лобке. Необходимо предупредить врача о приеме препаратов и
имеющейся
аллергии.

Акция! Бесплатная консультация хирурга по поводу операции

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции.

Ход процедуры

Применяется общая анестезия. Камера и миниатюрные инструменты вставляются через несколько небольших
разрезов на
передней брюшной стенке пациента. Хирург выделяет мочеточник, определяются границы здорового
мочеточника,
рубцово-измененный участок иссекается, в просвет мочеточника учтанавливается специальный стент. Вторым
этапом
выкраивается необходимый участок подвздошной кишки. С помощью лапароскопических инструментов иссекается
участок
кишки с сохранением брыжейки, затем формируется межкишечный анастомоз (восстанавливается проходимость
кишки).

После этого полученный аутотрансплантат подшивается к концам мочеточника, тем самым происходит возмещение
недостающей
части мочевыводящего канала. После формирования нового сообщения для уточнения его герметичности мочевой
пузырь туго
заполняется стерильным раствором. В область анастомоза устанавливаются дренажи.

Нахождение в клинике под наблюдением медицинского персонала – 2-3 дня.

Уже на следующий день рекомендуется вставать и ходить, чтобы избежать проблем с кишечником и сосудами на
ногах.
Назначается курс антибактериальной и противовоспалительной терапии, при необходимости – обезболивающие
препараты.
Необходим осмотр через 7 дней после операции, снятие швов и перевязка. Нефростомический дренаж,
внутренний стент
удаляются на 14-е сутки после операции. В течение месяца после лапароскопической операции не
рекомендуется поднимать
тяжести, вести половую жизнь, посещать бассейн, баню и т.д. После полного заживления швов можно вести
привычный
образ жизни.

В медицинском центре «СМ-Клиника» пластика мочеточника проводится с помощью самого современного оборудования с
соблюдением всех необходимых правил безопасности.

Специалисты данного направления

Стаж работы: 7 лет

Стаж работы: 22 года

Стаж работы: 10 лет

Выборгское шоссе, 17

м. Проспект Просвещения

Стаж работы: 2 года

Маршала Захарова, 20

м. Ленинский пр-т

Стаж работы: 24 года

Стаж работы: 5 лет

Малая Балканская, 23

м. Улица Дыбенко

Стаж работы: 4 года

Стаж работы: 11 лет

Стаж работы: 27 лет

Стаж работы: 17 лет

Стаж работы: 9 лет

Стаж работы: 20 лет

Стаж работы: 18 лет

Лечение катаракты второго глаза со скидкой

В стоимость входят все процедуры, кроме предоперационного обследования

Лечение геморроя: комплексное предложение

Врачи «СМ-Клиника» подготовили комплексное предложение: операцию, восстановление и перевязки

Скидка до 13 000 рублей

на плановую операцию

Стриктура мочеточника

Стриктура мочеточника – это анатомическое сужение его просвета, которое полностью или частично нарушает пассаж мочи по мочевыделительной системе. В результате стеноза жидкость застаивается в почках, повышая риск развития воспалительных процессов, почечной недостаточности, мочекаменной болезни и гидронефроза. Единственный способ восстановления проходимости мочеточника при его сужении – это хирургическая операция.

О заболевании

В норме ткани мочеточника отличаются эластичностью и способны значительно расширяться при прохождении мочи. Если в стенке органа происходят рубцовые (фиброзно-склеротические) изменения, способность к растяжению теряется. Чаще всего стриктура в местах физиологических сужений мочеточника: в месте соединения с почкой и мочевым пузырем. При этом участки, расположенные выше сужения, начинают растягиваться за счет скопления в них большого объема мочи. У пациента развиваются гидронефроз или уретерогидронефроз.

Классификация стриктур мочеточника

Существует несколько видов классификации стриктур мочеточника:

Кроме того, различают истинные и ложные стриктуры. Первая группа обусловлена патологическими изменениями в сосудистой стенке, вторая образуется при сдавлении мочеточника извне (например, опухолью или сосудом).

Симптомы сужения мочеточника

Основные симптомы стриктуры мочеточника связаны с нарушением оттока мочи и ее застоем. Пациент может предъявлять жалобы на тупые боли в поясничной области, помутнение мочи и изменение ее цвета, появление резкого неприятного запаха. Количество выделяемой жидкости не соответствует количеству выпитого. По мере прогрессирования нарушений у человека появляются признаки интоксикации: повышение температуры тела, тошнота, рвота, общая слабость. Боли в пояснице становятся более интенсивными. Поражение почек приводит к стойкому повышению артериального давления, которое практически не поддается контролю стандартными гипотензивными препаратами.

Причины сужения мочеточника

Врожденные сужения мочеточника возникают на фоне наследственных аномалий анатомии органа, а также окружающих его тканей. Это могут быть:

Среди наиболее распространенных причин приобретенной стриктуры мочеточника выделяют:

Диагностика стриктур мочеточника

Диагностика стриктур мочеточника основана на визуализации проблемной области и выявлении участков сужения. После изучения жалоб и анамнеза пациента, а также проведения общего осмотра врач направляет пациента на:

При необходимости диагностика может дополняться другими исследованиями: анализы мочи (общий, по Нечипоренко и другие), анализы крови, посев мочи и т.п.

Мнение врача

Стриктура мочеточника – это опасное состояние. Чем хуже моча проходит через измененный просвет, тем больше страдают почки. Пациенты с этим заболеванием часто страдают от пиелонефрита и мочекаменной болезни, которые развиваются на фоне нарушений уродинамики. Если стриктуры имеются сразу на обоих мочеточниках, патология приводит к развитию почечной недостаточности. Именно поэтому так важно обратиться к врачу при появлении любых симптомов, которые могут говорить о развитии сужения мочеточника, а после постановки диагноза не откладывать лечение. Своевременно проведенная хирургическая операция разгрузит почки и позволит им полноценно функционировать.

Лечение стриктуры мочеточника

Лечение стриктуры мочеточника проводится только хирургическим путем. Выбор конкретной методики лечения зависит от локализации сужения, его степени, протяженности, а также причины возникновения. В арсенале врачей имеются различные варианты восстановления проходимости органа:

Если пациент поступает в клинику в тяжелом состоянии с симптомами гидронефроза, перед выполнением пластики стриктуры врачи разгружают почки с помощью нефростомии: кожа в области поясницы прокалывается толстой иглой или рассекается, внутрь почки вводится катетер, по которому моча оттекает в специальный мочеприемник. После стабилизации состояния пациента проводится тот или иной вариант реконструктивной операции.

Если пациент поздно обратился за медицинской помощью, и стриктура осложнилась тяжелым поражением почки, выполняется операция по удалению органа вместе с мочеточником.

Профилактика стриктур мочеточника

Профилактика стриктуры мочеточника направлена, в первую очередь, на устранение всех факторов риска. Человеку необходимо:

Кроме того, важно чтобы лечебные и диагностические манипуляции выполнялись только опытными специалистами. В этом случае вероятность случайного повреждения слизистой оболочки будет минимальной. После подобных вмешательств пациенту необходимо досконально соблюдать все рекомендации врача по ограничениям и приему препаратов, чтобы не допустить развития воспалительного процесса и стриктуры.

Реабилитация после стриктуры мочеточника

Длительность реабилитации после лечения стриктуры мочеточника зависит от исходного состояния пациента и типа вмешательства. В первые дни пациент находится под наблюдением врачей в стационаре. Если операция проводилась лапароскопическим способом, срок госпитализации составляет 3-4 дня. Затем из мочевыводящих путей удаляется катетер, и пациент выписывается домой. При открытом вмешательстве человек может оставаться в больнице в течение 1-2 недель.

После выписки необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

После лечения стриктуры пациенту необходимо посещать уролога и выполнять плановые УЗИ не менее 2 раз в год.

Популярные вопросы

Да, стриктуру невозможно устранить консервативным способом. Более того, вмешательство нельзя откладывать, поскольку застой мочи может стать причиной повреждения почечной ткани.

Бужирование стриктуры проводится редко, поскольку это вмешательство может привести к разрыву органа. Кроме того, очень велик риск рецидива заболевания.

Если обструкция обнаружена на ранней стадии, при восстановлении нормального оттока мочи почки восстанавливаются. При длительно существующих стриктурах мочеточника изменения в тканях становятся необратимыми.

Статья опубликована: 09.10.2022 г.
Последнее обновление: 19.05.2023 г.

В клинике оперативной урологии И. М. Сеченова проводится удаление опухолей мочеточника и лоханки. Операции на новообразованиях проводятся с использованием лазерных установок. Вмешательства имеют строгие показания:

К основным достоинствам такого удаления образований мочеточника относят:

Важно! При больших опухолях мочеточника или лоханки золотым стандартом лечения является нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря, которая выполняется как лапароскопически, так и роботически.

Перед вмешательством по удалению образований мочеточника и лоханки пациента консультируют терапевт и кардиолог.
Проводится и комплексное обследование, которое включает:

– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– коагулограмму;
– анализ на инфекции: ВИЧ, гепатиты, сифилис;
– анализ на группу крови;
– рентген грудной клетки;
– ЭКГ;
– МСКТ органов брюшной полости с контрастированием.

Это позволяет выявить показания и противопоказания к операции, определить состояние больного и характеристики патологии.

Накануне вмешательства пациенту необходимо отказаться от еды и напитков, провести очистку кишечника.

Важно! Обо всех особенностях операции расскажет врач.

Как выполняется операция?

Лазерное удаление образований лоханки и мочеточника проводится с использованием уретроскопического или чрескожного пособия. Выбор в пользу той или иной методики зависит от местоположения опухоли и ряда других факторов. Окончательное решение принимается хирургом. Обычно уретероскоп заводится к операционному полю через уретру. Образование визуализируется при помощи лазерного волокна и удаляется при помощи корзинки, которая проводится через специальный канал инструмента.

Удаление опухоли выполняется примерно за 1-1,5 часа под спинномозговой анестезией или наркозом, в зависимости от локализации опухоли.

Восстановление после вмешательства

В первые сутки после удаления опухоли возможно выделение крови. Для тщательной промывки всей операционной области и мочевого пузыря пациенту следует пить как можно больше воды.

Важно! Небольшие кровяные выделения из мочеточника возможны в течение нескольких недель. Такое состояние не представляет опасности.

В первый же день пациенту можно вставать и принимать пищу.

Об остальных особенностях реабилитации расскажет врач.

Если вы планируете операцию по поводу удаления новообразования мочеточника в нашей клинике, свяжитесь с нами любым удобным для вас способом и запишитесь на консультацию к урологу.

Пластические операции на почках и мочеточниках

Различают четыре вида пластических операций при нарушениях проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента.

I. Пластические операции, выполняемые с целью устранения внешних причин нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента Резекция добавочного нижнеполярного кровеносного сосуда Добавочный сосуд может быть причиной обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента вследствие перекрещивания мочеточника сосудом. Для восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового соустья в таких случаях прибегают к резекции сосуда или сосудистого пучка. Резекция венозного сосуда не сопровождается заметным нарушением кровообращения паренхимы почки. При резекции добавочной артерии наступает нарушение кровообращения, что влечет за собой инфаркт сегмента почки. Однако многочисленными экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями доказано, что асептические инфаркты, возникающие в результате пересечения сосудов, заканчиваются благополучно. Поэтому резекция добавочного нижнеполярного сосуда может быть рекомендована в тех случаях, когда нет условий для другого метода оперативного лечения и когда этот сосуд обеспечивает кровоснабжение паренхимы на небольшом участке. Техника операции После обнажения почки из окружающих тканей тщательно выделяют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Сосуд выделяют на протяжении, накладывают на него мягкие зажимы и резецируют в пределах 2—3 см. Определяют зону ишемии почек. Если она незначительная, концы сосудов лигируют и рану ушивают. При большой зоне ишемии производят резекцию сегмента почки. Создание жировой прокладки между сосудом и мочеточником Если нижнеполярная артерия обеспечивает кровоснабжение большого участка паренхимы и нельзя произвести его резекцию или другой вид вмешательства, необходимо ограничиться созданием жировой прокладки на ножке по Б.В. Ключареву.  Техника операции Добавочный почечный сосуд освобождают от спаек на протяжении. Выкраивают лоскут из жировой околопочечной клетчатки на ножке и помещают его между сосудом и мочеточником, укрепляя 2—3 швами к лоханке.

II. Пластические операции, производимые на лоханочно-мочеточниновом сегменте. Внеслизистая уретеротомия При небольших гидронефрозах, возникающих в результате функционального нарушения раскрытия пиелоуретерального сфинктера производят сфинктеротомию. Интубационная уретеротомия Для устранения стриктуры в прилоханочном отделе мочеточника производят полное продольное рассечение стриктуры с интубацией мочеточника (Marion). Операция Мариона После обнажения почки из окружающих тканей выделяют лоханку и верхний отдел мочеточника. Суженный участок мочеточника рассекают в продольном направлении через все слои. В просвет мочеточника через нефростомическое отверстие вводят интубационную трубку с боковыми отверстиями в отрезке, проходящем через лоханку. Интубационная трубка одновременно служит дренажем и протезом, на котором формируется анастомоз. Трубку в мочеточнике оставляют на 6 недель. Мочу отводят через дренажную трубку, введенную в почку. Рану мочеточника не ушивают. При длинной стриктуре мочеточника рассекают ее в продольном направлении с последующим введением через нефростому в просвет мочеточника интубационной трубки. Дренажную трубку оставляют в мочеточнике на 2 недели. Наружу дренажную трубку выводят через добавочный разрез кожи. Наружная пиелоуретеропластика Для расширения лоханочно-мочеточникового сегмента предложено продольно рассекать стенку мочеточника в месте стриктуры и сшивать разрез в поперечном направлении. Операция Фенгера После обнажения почки из окружающих тканей тщательно выделяют лоханочно-мочеточниковый сегмент. Стриктуру рассекают в продольном направлении, начиная с передней стенки лоханки выше сужения и кончая ниже его на мочеточнике. Края разреза узловыми кетгутовыми швами сшивают в поперечном направлении. Этим достигают расширения суженного участка. К линии швов подводят дренажную трубку и рану зашивают. С.П. Федоров предложил делать разрез в виде буквы Т. При высоком отхождении мочеточника разрез проводят по вогнутой его поверхности с продолжением на лоханку и сшиванием в поперечном направлении. Полное поперечное сшивание иногда вызывает сдавление и перегиб мочеточника в этом месте. Рекомендуют накладывать только крайние швы, оставляя в центре не сближенные края. Заживление происходит на интубационной трубке. Когда при неподатливости стенки лоханочно-мочеточникового сегмента наложить поперечный шов не удается, заменяют поперечное сшивание смещением краев разреза с размыканием стенозирующего кольца.

Нефропликация. В этой группе операций особого внимания заслуживает метод Штеварта. Операция Штеварта Уретеролоханочное соединение и нижние полярные сосуды освобождают от спаек. Осторожно отделяют сосуд от мочеточника. Полюса почки декапсулируют и сводят друг с другом так, что почка становится шарообразной. Для закрепления почки в таком положении ее фиксируют сеткой из хромированного кетгута. Между открытыми поверхностями обоих полюсов развиваются крепкие спайки, которые сохраняют приданное почке положение и после рассасывания кетгута. Уретеролиз (с нефропексией или без нее) В результате воспалительного процесса в ретроперитонеальной клетчатке возникают периуретеральные спайки, которые нередко сдавливают мочеточник в прилоханочном отделе. Выделение сдавленного участка мочеточника (уретеролиз) из спаек способствует нормализации уродинамики. Выполнение уретеролиза требует осторожного обращения с тканями во избежание новых спаек и периуретерального склероза. Освобождение мочеточника производят либо острым путем при помощи скальпеля, либо спайки разрывают пинцетами. После освобождения от спаек часто образуется нефиксированная петля мочеточника. Чтобы предупредить фиксированный перегиб, необходимо мочеточник уложить на свое место и произвести нефропексию. При этом не должно быть натяжения мочеточника. Денервация почечной ножки Поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство. Почку, лоханку и верхнюю треть мочеточника освобождают от окружающих тканей. Осторожно из жировой клетчатки выделяют почечную ножку. Вену оттягивают в сторону. Натягивая почечную ножку, изолируют и иссекают нервные волокна, окружающие артерию. Y — пластика произвольным лоскутом При продольном разрезе стриктуры прилоханочного отдела мочеточника сужение иногда ликвидируется только наполовину, так как вторая полуокружность образует небольшое прогибание внутрь. Для устранения этого Schwyzer предложил произвести Y-образное рассечение лоханочно-мочеточникового сегмента с поперечным сшиванием разреза.

Операция Швицера. Из окружающих тканей выделяют заднюю стенку лоханки и верхний отдел мочеточника. У лоханочно-мочеточникового соустья на задней стенке лоханки делают Y-образный разрез. Образуется треугольный лоскут, вершину которого натягивают и пришивают в нижний угол разреза мочеточника. Оставшийся дефект ушивают отдельными узловыми швами. Y-пластика нижним лоскутом Foley предложил увеличить просвет мочеточника и перевести соустье в наиболее низкую точку лоханки. Операция Фолея Выделяют почку и лоханочно-мочеточниковый сегмент. Нижний полюс почки оттягивают латерально, а мочеточник — медиально. В продольном направлении производят разрез наружной стенки мочеточника с рассечением лоханочно-мочеточникового соустья и переходят на нижнюю стенку лоханки, из которой вырезают клиновидный лоскут в виде перевернутого V. Длина разреза на мочеточнике должна равняться высоте лоскута. Лоскут подтягивают книзу, фиксируют к нижней точке продольного разреза мочеточника и сшивают края разреза. Таким образом достигается равномерное расширение лоханочно-мочеточникового соустья, в результате чего эта операция получила широкое распространение.

III. Пластические операции, проводимые с иссечением, перемещением или замещением части лоханки или мочеточника Резекция почечной лоханки Согласно классификации С.Д. Голигорского и А.М. Кацыфа лоханку можно резецировать: 1) без непосредственного вмешательства на лоханочно-мочеточниковом сегменте; 2) с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента; 3) с иссечением лоханочно-мочеточникового сегмента и реимплантацией мочеточника. При преимущественном расширении лоханки за счет ее нижней стенки производят клиновидную резекцию выпячивающей ее части без вмешательства на лоханочно-мочеточниковом соустье.

Операция Альбаррана Почку выводят в рану и производят одновременно иссечение нижней части лоханки и резекцию нижнего полюса. Операция Гринчака На сосудистую ножку накладывают мягкий зажим и резецируют верхний полюс почки. Затем дугообразным разрезом иссекают гидронефротический мешок непосредственно над лоханочно-мочеточниковым соустьем. Остатки лоханки сшивают над введенной через нефростому резиновой трубкой. При патологически измененном лоханочно-мочеточниковом сегменте прибегают к резекции растянутой лоханки и пластике соустья.

Операция Бишоффа. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство, почку выделяют из окружающих тканей и выводят в рану. Сегментарную артерию выделяют, пересекают между лигатурами и резецируют ишемический участок почки. Затем резецируют расширенную лоханку с образованием вентрального лоскута с захватом лоханочно-мочеточникового соустья. На дорсальную стенку лоханки и мочеточник накладывают узловые швы, после чего через нефростому проводят в лоханку и мочеточник дренажную трубку. На последней вентральную часть лоханки сшивают с мочеточником.

При сужении лоханочно-мочеточникового соустья и гидрокаликсе нижнего сегмента у больных с внутрипочечным расположением лоханки наиболее рациональным является Метод Михаловского — Модельского Обнажают почку и мобилизуют нижний ее полюс. Лоханку и верхний отдел мочеточника освобождают от жировой капсулы и на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим. Продольным разрезом по задней стенке мочеточника рассекают суженное мочеточниково-лоханочное соустье. Отсюда по нижнему сегменту лоханки разрез продолжают до паренхимы почки и по выпуклой поверхности рассекают нижний ее полюс вплоть до нижней чашечки. Фиброзную капсулу почки отслаивают от паренхимы и заворачивают в виде чехла. Разводят края паренхимы и выкраивают лоскут из стенки нижней чашечки. Лоскут поворачивают книзу и сшивают с лоханкой, расширяя тем самым лоханочно-мочеточниковое соустье. Затем резецируют нижний полюс почки. Ушивают дефект нижней чашечки и паренхимы. Операция с успехом может быть применена при сужении лоханочно-мочеточникового соустья и гидронефротически измененном нижнем полюсе у больных с внутрипочечным расположением лоханки. С.И. Спасокукоцкий предложил производить тотальную резекцию лоханки.

Операция С.И. Спасокукоцкого Обнажают почку и вывихивают ее в рану. Мочеточник отсекают с небольшим лоскутом лоханки. Производят резекцию лоханки, оставляя два лентовидных лоскута у самой паренхимы. Последние сшивают между собой, образуя новую лоханку. Мочеточник вшивают в разрез лоханки у нижнего полюса почки. При высоком отхождении мочеточника и стриктуре прилоханочного отдела мочеточника целесообразнее произвести субтотальную резекцию лоханки и суженного сегмента мочеточника.

Интестинальная пластика мочевых путей. При множественных сужениях мочеточника, главным образом единственной почки, прибегают к интестинальной пластике. Техника операции приведена при описаниях оперативных вмешательств на мочеточнике.

IV. Комбинированные пластические операции

1. Сочетанные с удалением камней из почки и мочевых путей.

2. Сочетанные с иссечением гидрокаликозов или резекцией почки.

Мочеточниковые стенты – это специальные трубки, которые позволяют обеспечить нормальный отток мочи из почек в мочевой пузырь. Верхний конец такого стента находится в почечной лоханке, затем стент проходит в мочеточнике и заканчивается в мочевом пузыре. Он играет роль каркаса и обеспечивает восстановление оттока мочи.

Стентирование мочеточника – это процедура по установке стента. Она помогает восстановить отток мочи при различных патологических процессах, приводящих к сужению мочеточников. Нарушение оттока мочи при онкологических заболеваниях часто является результатом сдавления опухолью мочеточника. В результате моча из почки не может попасть в мочевой пузырь.

Часто пациенты называют эту процедуру «стентирование почки». Таким же термином нередко обозначают стентирование почечной артерии – это совсем другая процедура, и она преследует иные цели.

Правый и левый мочеточники начинаются от почечных лоханок, спускаются вниз и впадают в мочевой пузырь. Длина мочеточника составляет в среднем 30 см (у женщин обычно на 2–3 короче, чем у мужчин), диаметр — 4–7 мм. Его стенка состоит из трех слоев: внутренний представлен слизистой оболочкой, средний — мышечной тканью, наружный — соединительной тканью.

В некоторых местах в мочеточнике имеются сужения:

В каких случаях необходима установка стента мочеточника?

Основные показания к проведению процедуры:

Стентирование мочеточников в онкологии

Нарушение проходимости мочеточников при онкологических заболеваниях может быть вызвано разными причинами:

В одних случаях опухоль прорастает в мочеточник и перекрывает его просвет, в других — сдавливает его извне. И те, и другие состояния приводят к тяжелым осложнениям. Развивается почечная недостаточность, нарушаются водный, азотистый, электролитный и другие виды обмена.

На фоне застоя мочи в почки проникает инфекция, которая может вызвать уросепсис. Состояние пациента сильно ухудшается, возникают ограничения, которые мешают лечению онкологического заболевания. Стентирование помогает восстановить функцию почек, улучшить прогноз в отношении выживаемости.

Злокачественная обструкция мочеточника — зачастую коварное состояние, в течение некоторого времени оно может протекать без симптомов. Своевременно его обнаружить помогают такие методы диагностики, как:

Что такое стент?

Мочеточниковый стент чаще всего представляет собой тонкую трубку из полимерного материала (силикона). Применяют двойные J-стенты (их оба конца загнуты в виде буквы J, чтобы предотвратить смещение), стенты с концами, загнутыми в виде «свиного хвостика». Существуют также металлические, полиуретановые, армированные никелем и титаном стенты.

Как проводят стентирование мочеточника?

Процедура проводится в состоянии «медикаментозного сна» или под общим наркозом в отделении интервенционной хирургии. Стентирование мочеточника почки можно выполнить в амбулаторных условиях, но в ряде случаев необходима госпитализация в стационар.

Перед вмешательством проводят обследование, которое может включать ультразвуковое исследование, КТ, МРТ. Если вы принимаете какие-либо лекарства, нужно рассказать об этом врачу. Прием аспирина и других НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), препаратов, снижающих свертываемость крови, за несколько дней придется прекратить. Расскажите доктору, если у вас есть аллергия на какие-либо лекарства. Если у пациента диагностирована инфекция мочевой системы, ее нужно вылечить до проведения стентирования, для этого назначают антибиотики.

Чаще всего стентирование мочеточника проводят ретроградно, через мочевой пузырь. Врач вводит в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал специальный эндоскопический инструмент с видеокамерой и источником света — цистоуретроскоп, находит отверстие мочеточника и вводит в него стент. Для обеспечения оттока мочи очень важно довести второй конец стента до почечной лоханки, поэтому процедуру выполняют под контролем рентгена.

Если установить стент ретроградно не получается, проводят нефростомию — пункцию почки через кожу в области поясницы. В большинстве случаев стент устанавливают на срок до 3–6 месяцев. Если он находится в мочеточнике очень долго, то «обрастает» камнями, и удалить его впоследствии очень сложно.

Жизнь со стентом мочеточника

После того как установлен стент в мочеточнике, ограничения в повседневной жизни практически отсутствуют:

Как удаляют стент?

Чаще всего стент из мочеточника удаляют так же, как и устанавливают — цистоскопически. Процедура осуществляется достаточно быстро, как правило, в амбулаторных условиях. Реже применяются другие способы:

Возможны ли осложнения?

Некоторые последствия стентирования мочеточника могут быть настолько серьезными, что требуют удаления стента. Возможны следующие осложнения:

Стоимость услуг в «Евроонко»:

Рассечение устья мочеточника
46 800 руб.

Резекция мочевого пузыря с резекцией мочеточника
154 200 руб.

Стентирование мочеточника
103 700 руб.

Удаление мочеточникового стента
40 700 руб.

УЗИ забрюшинного пространства (почки, надпочечники, мочеточники)
8 400 руб.

УЗИ мочеполовой системы (почек, надпочечников,
мочеточников, мочевого пузыря)
7 600 руб.

УЗИ мочеточников
3 900 руб.