Биохимический рецидив рака предстательной железы после простатэктомии

Методы

Выполнен систематически обзор с включением клинических исследований (в них входили не менее 100 пациентов), найденных в базах данных Medline, Medline In-Process, Embase и Cochrane Central Register of Controlled Trials.

Основными предикторами развития рецидива рака простаты является

Результаты проведенных исследований, корреляционный анализ между различными предикторами с высокой степенью достоверности приведены в диссертационной работе. Работа называется применение МРТ с ЭК для диагностики рецидива рака простаты.

За последние годы благодаря программам раннего выявления рака простаты, заболевание стало диагностироваться на ранних стадиях. Этот факт дает пациентам шанс полностью излечиться от болезни с помощью радикальных методов: радикальной простатэктомии, лучевой терапии, новых аблятивных технологий. Однако каждый из этих методов радикального лечения имеет свой процент рецидива рака предстательной железы. Так, у 30% больных, подвергнутых радикальному хирургическому или лучевому лечению, в процессе наблюдения, рак простаты рецидивирует1. Давайте узнаем о признаках рецидива заболевания и способах борьбы с ним.

Операция радикальная простатэктомия (РПЭ) выполняется пациентам по поводу рака простаты. Следует отличать эту операцию от аденомэктомии, которая выполняется по поводу доброкачественного увеличения в объёме предстательной железы (гиперплазия или аденома простаты) и заключается в удалении только внутренней части железы (аденоматозных узлов).

Несмотря на все достижения в вопросе альтернативных видов лечения рака простаты, именно РПЭ остаётся ведущим методом и демонстрирует преимущество как в продолжительности, так и в качестве жизни. Лучевая, химиотерапия и гормональное лечение рака простаты в большинстве случаев уступают хирургическому лечению и являются вариантами выбора у неоперабельных больных, либо вспомогательными методами. В зависимости от стадии заболевания одновременно с РПЭ может быть выполнена расширенная тазовая лимфаденэктомия.

Лабораторные симптомы рецидива

Понятие «биохимический рецидив» рознится в отношении каждого метода радикального лечения рака простаты1.

Для решения о дальнейшей тактике лечения нужно отличить местный рецидив заболевания от системного. Просто однократного определения уровня ПСА для этого недостаточно. Критериями дифференцировки являются:

При местном рецидиве у 80% больных наблюдается подъем уровня ПСА более чем на 0,2 нг/мл через 3 года, а время удвоения маркера ≥ 11 месяцев. При системном прогрессировании рака более, чем у 80% больных, уровень ПСА повышается за время меньше 1 года после хирургического вмешательства, а время удвоения маркера – 4-6 месяцев1.

Кроме биохимических маркеров требуются и другие критерии — дифференцировка по шкале Глисона, стадирование рака. Для этого применяются дополнительные методы диагностики1.

Лучевая терапия может быть, как самостоятельным методом лечения рака простаты, так и дополнительным. После проведения радикального оперативного лечения, такого как открытая простатэктомия (позадилонная или промежностная) или же малоинвазивная (лапароскопическая простатэктомия или роботассистированная), может потребоваться проведение послеоперационной      (адъювантной) лучевой терапии после радикальной простатэктомии.

В настоящий момент считается, что у больных с высоким риском (наличие положительного хирургического края, вовлеченность в онкологический процесс семенных пузырьков, лимфатических узлов) эффективно проведение лучевой терапии после радикальной простатэктомии в раннем послеоперационном периоде. Таким больным в ранние сроки рекомендовано проводить лучевую терапию зоны везико-уретрального анастомоза с суммарной очаговой дозой 60 Гр. В дальнейшем рекомендовано строгое динамическое наблюдение.

В некоторых случаях после проведения радикального хирургического лечения рака простаты через некоторое время отмечается прирост ПСА, что может свидетельствовать о рецидиве заболевания. Изолированное повышение ПСА при раке простаты выше 0,2 нг/мл (без наличия визуализируемых очагов по данным лучевых методов обследования) свидетельствует о биохимическом рецидиве заболевания, и требует назначения лучевой терапии на зону везико-уретрального анастомоза.

По данным современных исследований лучевая терапия после радикальной простатэктомии, как немедленная, так и отсроченная, может негативно сказываться на функции удержания мочи. Процент стриктур зоны везико-уретрального анастомоза после проведенного лучевого лечения несущественно выше чем у пациентов, перенесших только операцию при раке простаты.

Симптомы рецидива рака простаты

После радикального лечения пациент находится под наблюдением врача. При рецидиве рака простаты в первую очередь реагирует уровень ПСА — простат-специфического антигена (ПСА). Этот маркер повышается раньше, чем появляются какие-либо другие симптомы, поэтому на первых этапах диагностики рецидив рака называют биохимическим. Это значит, что болезнь диагностирована только на основании уровня ПСА. В большинстве случаев биохимический рецидив рака возникает в течение первых двух лет после завершения лечения1. В течение первого года уровень этого онкомаркера рекомендуется определять каждые 3 месяца, в течение второго и третьего года после лечения — каждые 6 месяцев, а дальше — ежегодно2.

В дальнейшем могут появляться и клинические симптомы. Они будут зависеть от местоположения рецидива опухоли и распространенности процесса. Рецидив может быть местным или системным3. Местный возникает в области ложа удаленной предстательной железы или в облученной ткани простаты. Системный имеет отдаленные метастазы в различных органах2.

Местные симптомы могут быть связаны с2:

Системные симптомы зависят от органа, пораженного метастазами рака. Чаще всего поражаются2:

Также для метастатического рака характерно наличие общих симптомов, связанных с раковой интоксикацией: недомогание, слабость, снижение массы тела, потеря объема мышечной ткани, лихорадка, анемия2.

В этой статье мы поговорим с Вами о лечении рака предстательной железы (РПЖ) третьей стадии. Отдельно я расскажу Вам о лечении тяжелой формы РПЖ с поражением тазовых лимфоузлов. Но в начале, хотелось бы обсудить с Вами, что же принято понимать под 3 стадией РПЖ?

Итак, о 3 стадии РПЖ мы говорим в том случае, когда опухоль вышла за рамки предстательной железы, распространяется на жировую клетчатку вокруг простаты и/или прорастает семенные пузырьки и/или распространяется на тазовые лимфоузлы.

Основной вопрос. Что делать? Как лечить такую стадию рака предстательной железы? И вообще, лечится ли это форма РПЖ? Да, эта форма РПЖ лечится, но одной операции или лучевой терапии или одного лекарственного лечения недостаточно. Требуется мультимодальное лечение, когда используются чаще всего 2, а иногда и 3 различных метода лечения! И только такой подход даст Вам возможность получить хорошие онкологические результаты.

Итак, давайте мы поговорим обо всех существующих методах более подробно. Прошу обратить внимание на таблицу, которая находится перед Вами (рис. 1).

Рис. 1.  Международные рекомендации по лечению РПЖ третьей стадии

Это международные рекомендации по лечению рака предстательной железы 3 стадии, где можно получить информацию, о том какие методы лечения можно использовать при лечении данной формы рака простаты, а какие нельзя. Следует отметить, что данные рекомендации основаны на результатах крупномасштабных международных клинических исследованиях, где оценивались долгосрочные (5-10- летние) результаты лечение.

Итак, что мы тут видим?

I Хирургическое лечение, т.е. радикальная простатэктомия, может быть предложена больным с III стадией РПЖ. Но есть несколько НО. Во-первых, данное лечение должно быть частью мультимодального лечения, т.е. может быть в дальнейшем потребуется выполнение гормонального лечения и/или лучевой терапии. Во- вторых при таких формах РПЖ радикальная простатэктомия должна сопровождать выполнением расширенной тазовой лимфодиссекции, т.е. необходимо удалить максимальное количество тазовых лимфоузлов.Это очень важный момент!

Теперь, что касается онкологических результатов такого лечения. Есть несколько крупных исследований (рис. 2). Они находятся перед Вами. Что мы видим? Общая 10 летняя выживаемость пациентов, перенесших РПЭ, как часть мультимодального лечения, достигает 60-70%, т.е. 60-70 % пациентов могут прожить 10 лет. Это хорошие результаты.

Рис. 2. Онкологические результаты хирургического лечения РПЖ 3 стадии

II Лучевая терапия, также может выполняться больным РПЖ III, но только с длительным (не менее 2 лет) назначением гормонального лечения (это аналоги ЛГРГ).

Что касается онкологических результатов такого лечения. Перед вами находится очень интересная работа, опубликованная в 2020 г. (рис.3). Сразу скажу, что это метаанализ, включающий 90 клинических исследований. Так вот, согласно этим исследованиям, общая 10 летная выживаемость пациентов с третьей (3) стадией РПЖ, перенесших лучевую терапию + гормональное лечение достигает 65 -70%.

Рис. 3.  Онкологические результаты лучевой терапии РПЖ III стадии

И тут, дорогие друзья, возникает вопрос. Если говорить об онкологических результатах, что же лучше радикальная простатэктомия или лучевая терапия. К сожалению, ответить на этот вопрос я не могу, так как на данный момент не существуют клинические исследования, которые напрямую бы сравнивали два этих метода лечения. В настоящее время мы ждем результаты крупнейшего исследования SPCG15, которое, я надеюсь, даст нам ответ на данный вопрос.

Но, с другой стороны, я Вам сразу могу сказать, что лучевую терапию нельзя делать пациентам с плохим мочеиспусканием (на фоне аденомы простаты, стриктуры уретры и др. заболеваний). Что касается осложнений. Практически у 50% больных и более через 3 мес. после лучевой терапии могут возникнуть воспалительные изменения в мочевом пузыре, в прямой кишке (это так называемые лучевые циститы, проктиты), которые резко ухудшают качество жизни больного. Если говорить о радикальной простатэктомии, то после операции ухудшить качество жизни может недержание мочи, которое возникает у каждого второго пациента, однако у 80-90% больных через 12 мес. полностью восстанавливается удержание мочи.

Если Вы спросите мое мнение, то на данный момент при лечении рака предстательной железы третей стадии я все же больше склоняюсь к хирургическом лечению в составе мультимодального лечения. Конечно же, если это возможно сделать. На мой взгляд данный метод имеет прогнозированный онкологический результат и меньше осложнений.

III Как я уже Вам обещал, отдельно мы с Вами поговорим о тяжелой форме III стадии РПЖ с поражением тазовых лимфоузлов. Что мы видим в международных рекомендациях? Лечить такую форму РПЖ можно выполнив радикальную простатэктомию или лучевую терапию, но с обязательным назначением гормонального лечения на длительное время.

Прошу обратить внимание на таблицу, которая находится перед Вами (рис.4). В ней представлены онкологические результаты 7 крупных исследований по данной теме.

Рис. 4. Результаты лечение РПЖ III стадии с поражением тазовых лимфоузлов

Так вот, 10-летняя общая выживаемость пациентов РПЖ III стадии с метастазами в тазовые лимфоузлы при выполнении радикальной простатэктомии или лучевой терапии + гормональное лечение достигает также 70%. Это тоже хорошие результаты.

И еще! Есть отдельная категория больных с III стадией рака предстательной железы с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (инсульт, инфаркт, пороки развития сердца и т.д.), которым никак нельзя выполнить радикальную простатэктомию или лучевую терапию. К сожалению, такие больные есть. Таким пациентам показано только длительное гормональное лечение.

И так, мы с Вами в этом статье подробно обсудили лечение III стадии рака предстательной железы. Надеюсь, что данная информация поможет Вам разобраться в данной проблеме и получить адекватное онкологическое лечение. Здоровья Вам!

Кешишев Николай Георгиевич

А.В. Сивков, В. Муравьев, Н.Г. Кешишев, И.А. Шадеркин, О.В. Шкабко НИИ урологии Минздравсоцразвития, 2Urology Division/Department of Surgery University of Cincinnati College of Medicine

Однако каждый из этих методов радикального лечения имеет свой процент рецидивирования рака предстательной железы. На первых этапах диагностики рецидива мы можем говорить лишь только о биохимическом рецидиве рака простаты.

Для выработки дальнейшей тактики лечения биохимического рецидива РПЖ необходимо отдифференцировать местный рецидив заболевания от генерализации процесса.

Критериями системного прогрессирования более чем у 80% больных являются: повышение уровня ПСА менее чем через 1 год после хирургического вмешательства, время удвоения ПСА 4-6 месяцев, дифференцировка опухоли по шкале Глисона 8-10, стадия pT3b, pTx pN1.

По нашему мнению, для подтверждения местного рецидива заболевания показана биопсия в области уретро-везикального анастомоза и участков, подозрительных на местный рецидив РПЖ.

После верифицикации диагноза встает вопрос о возможных вариантах лечения рецидива РПЖ. Такое лечение называется лечением второй линии, «спасительной» или сальважной терапией РПЖ.

Необходимо различать следующие методы терапии местного рецидива РПЖ: «спасительная» дистанционная лучевая терапия (СДЛТ), «спасительная» радикальная простатэктомия (СРПЭ), «спасительная» высокодозная брахитерапия (СВБТ), «спасительная» HIFUтерапия и «спасительная» криотерапия (СКрТ).

Таблица 1. Осложнения после СРПЭ и РПЭ

После HIFU-терапии, брахитерапии

После криотерапии РПЖ

«Спасительная» Высокодозная брахитерапия (СВБТ) после ДЛТ и перманентной брахитерапии

«Спасительная» криотерапия (СКрТ)

«Спасительная» криотерапия (СКРТ) после РПЭ

С 2010 года метод криотерапии при раке предстательной железы стал доступен и в России благодаря оборудованию американской компании «Galil», поставляемому на Российский рынок компанией «Медицинские партнеры».

«Спасительная» HIFU-терапия (HIFU)

Критерии идеального пациента для «спасительной» HIFU-терапии совпадают с подобными критериями для СКрТ, но в отличие от СКрТ, выполнение HIFU не противопоказано пациентам с предшествующей ТУРПЖ. Более того, у пациентов, перенесших ТУРПЖ, объем ПЖ уменьшается (чаше всего менее 40 см3),
что позволяет, используя фокусное расстояние в 4 см («Sonablate-500») подвергнуть абляции всю ткань ПЖ.

К противопоказаниям к выполнению «спасительной» HIFUтерапии следует отнести наличие кальцинатов с акустической тенью размерами более 1 см в ПЖ, а также наличие патологии со стороны прямой кишки (отсутствие прямой кишки, проктиты, трещины и т.д.).

В таблице 4 представлены данные «спасительной» HIFU-терапии при местном рецидиве РПЖ.

После РПЭ

Абляция резидуальных тканей в области семенных пузырьков и основания ложа предстательной железы связана с опасностью термического поражения интрамуральных отделов мочеточников в виду близости их расположения. Планирование HIFUтерапии позволяет четко локализовать зону воздействия и, что особенно важно, регулировать мощность ультразвуковой энергии. Это позволило предотвратить повреждение мочеточников при выполнении HIFU.

Представленный нами случай демонстрирует успешное применение метода HIFU у пациента с морфологически верифицированным рецидивом РПЖ.

Обсуждение и выводы

Существуют различные методы «спасительной» терапии РПЖ, которые зависят от вида выполненного ранее радикального лечения. В таблице 5 представлены сводные данные о возможности выполнения «спасительных» технологий лечения РПЖ.

После местного рецидива после РПЭ возможно выполнение ДЛТ, HIFU-терапии и криотерапии. Сравнивать эти методики пока рано, т.к. период наблюдения после «спасительных» аблятивных методов лечения небольшой. Из них наиболее используемым методом является ДЛТ, эффективность которой достигает 45-69% (5-ти летняя выживаемость без биохимического рецидива).

При местном рецидиве после РПЭ наиболее научно обоснованным является выполнении ДЛТ. На данный момент перспективными методами являются аблятивные технологии (HIFU и криоабляция).

При местном рецидиве после ДЛТ возможно выполнение СРПЭ, высокодозной брахитерапии, криоабляции и HIFU-терапии. Сравнительный анализ этих методик говорит о том, что наиболее эффективным методом является СРПЭ, при которой пятилетняя выживаемость без прогрессии составляет 47-65%. Несмотря на это, неплохие результаты получены после выполнения высокодозной брахитерапии и аблятивных методов лечения. Однако период наблюдения после этих методик составляет 3-5 лет, поэтому сравнивать полученные результаты с СРПЭ невозможно.

При местном рецидиве после ДЛТ научно обоснованным является выполнение СРПЭ. Аблятивные технологии и СВБТ являются перспективными методиками, но требуют изучения отдаленных результатов.

Таблица 5. Варианты лечения местного рецидива РПЖ

При местном рецидиве после перманентной брахитерапии возможно выполнение СРПЭ, СВДБТ. В литературе представлены единичные случаи подобного лечения, оценить эффективность которых на данный момент сложно. В НИИ урологии есть опыт выполнения «спасительной» HIFUтерапии с положительными результатами, в настоящее время подобные операции выполняются в ведущих мировых центрах. Однако, публикаций, доступных для статистического анализа, нами не найдено.

При местном рецидиве после перманентной брахитерапии технически возможно выполнении СРПЭ, СВДБТ и «спасительной» HIFU-терапии. Требуется накопление опыта и изучение отдаленных результатов.

При местном рецидиве после криоабляции возможно выполнение СРПЭ и повторное выполнение процедуры. Авторы публикаций не выделяют в отдельную категорию пациентов, подвергшихся повторной процедуре, поэтому анализ ее результативности невозможен. Имеются лишь публикации и о единичных случаях выполнения СРПЭ, по которым сложно оценить эффективность данного метода.

При местном рецидиве после криотерапии технически возможно выполнение СРПЭ и повторное выполнение процедуры. Требуется накопление опыта и изучение отдаленных результатов.

При местном рецидиве РПЖ после HIFU-терапии наиболее часто используется повторное выполнение процедуры. Многие авторы отмечают, что одним из преимуществ выполнения HIFU-терапии является возможность ее повторного произведения. Имеется одна публикация использования СДЛТ с 5-летней безрецидивной выживаемостью равной 64%. Также есть публикация о единичных случаях выполнения СРПЭ после HIFU-терапии.

При местном рецидиве после HIFU-терапии обоснованным является повторное выполнение процедуры.

Ключевые слова: рак предстательной железы, местный рецидив, «спасительные» операции, дистанционная лучевая терапия, HIFU-терапия, криотерапия.

Keywords: prostate cancer, local recurrence, salvage beam therapy, salvage radical prostatectomy, salvage high dose brachytherapy, salvage cryotherapy.

Методы «спасительной» терапии применяются при местном или биохимическом рецидиве рака предстательной железы после проведения его лечения по радикальным программам.

Биохимическим рецидивом после радикальной простатэктомии (РПЭ) считают два последовательных повышения уровня ПСА более 0,2 нг/мл (таблица 1). После лучевой терапии, согласно критериям ASTRO – это три последовательных повышения уровня ПСА (Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1997). В настоящее время большинство специалистов (Roach М., 2006) склоняются к мнению, что после лучевой терапии (ДЛТ, брахитерапия) биохимический рецидив – это рост уровня ПСА на 0,2 нг/мл и выше надира
(критерии RTOG-ASTRO). После малоинвазивных аблятивных технологий, к которым относят HIFU- терапию, радиочастотную абляцию (РЧА) и криоабляцию, считают
биохимическим рецидивом повышение уровня ПСА выше 1 нг/мл (Aus G., 2006).

Определение биохимического рецидива после фокальных методов лечения является предметом дискуссии. До настоящего времени единого мнения не существует.

После констатации биохимического рецидива, необходимо ответить на вопрос: «Является ли это прогрессирование местным либо системным?». Для подтверждения
характера рецидива необходимо использование всех современных средств визуализации: ТРУЗИ предстательной железы, магнитно-резонансную томографию предстательной железы и органов таза (МРТ), компьютерную томографию забрюшинного пространства и таза для визуализации увеличенных лимфоузлов,
позитронно — эмиссионной томографии (ПЭТ), остеосцинтиграфии и биопсии предстательной железы после лучевых методов или зоны уретровезикального анастомоза после РПЭ. После лучевых методов и аблятивных технологий биопсию целесообразно выполнять не ранее, чем через 18 месяцев после проведенного лечения.

В настоящее время разработаны определенные критерии, которые предположительно позволяют дифференцировать местное прогрессирование от генерализации процесса после РПЭ. К этим критериям относятся: время повышения ПСА, время удвоения ПСА, дифференцировка опухоли по шкале Глисона и ее патоморфологическая стадия.
Так, например, о местном рецидиве после РПЭ с большой степенью вероятности можно судить, если подъем уровня ПСА больше 0,2 нг/ мл наблюдается не ранее, чем через
три года после операции, время удвоения ПСА составляет более 11 месяцев, показатель Глисона – менее 6, а патоморфологическая стадия – меньше, чем Т3а (Heidenreich A., 2010). Местный рецидив после лучевой терапии можно предположить при выявлении злокачественных клеток в биоптатах предстательной железы через 18 месяцев и при отсутствии метастатического поражения по данным КТ, МРТ и остеосцинтиграфии (таблица 1).

Таблица 1. Местный рецидив после РПЭ

A. Heidenreich, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidelines on Prostate Cancer

Спасительные методы лечения РПЖ
К вариантам «спасительного» лечения относят: дистанционную лучевую терапию, РПЭ, высокодозную брахитерапию, криоабляцию и HIFU-терапию.

Чаще всего при местном рецидиве после радикальной простатэктомии выполняют спасительную дистанционную лучевую терапию (64-66 Гр на ложе предстательной железы). Показано, что чем меньше исходный уровень ПСА после выполненной РПЭ, тем лучше результаты лечения. Например, если ПСА до дистанционной лучевой терапии не превышал 0,2 нг/мл, то 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 77%, тогда как у пациентов с уровнем ПСА 0,2-1,0 нг/мл, она составляет 34% и 0% соответственно.

Дистанционная лучевая терапия возможна и после HIFU-терапии.
По данным Ward J.F. (2005) после выполнения ДЛТ 45 пациентам, перенесшим HIFU, 5-летняя выживаемость без биохимического рецидива составила 64%.

Спасительную радикальную простатэктомию (СРПЭ) нередко выполняют после дистанционной лучевой терапии (Bianco F.J. Jr.,2005). Пятилетняя выживаемостьбез биохимического рецидива после спасительной РПЭ колеблетсяот 47 до 65%, десятилетняя выживаемость – 30-43%. Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость составляет 90-93%, 10-летняя – 70-77%. Вероятность прогрессии заболевания зависит от уровня ПСА перед спасительной РПЭ: при уровне ПСА менее 4 нг/мл выживаемость без биохимического рецидива составляет 86%, тогда как при ПСА 4-10нг/мл и более 10 нг/мл, 55% и 37%, соответственно (Gotto G.T., 2010).

Технически выполнить РПЭ после лучевой терапии достаточно сложно, поэтому частота осложнений после нее существенно выше, нежели после первичной радикальной простатэктомии. К наиболее частым осложнениям (таблица 2) по данным Gotto G.T. (2010) после СРПЭ относят: стриктуру уретровезикального анастомоза (до 26%), повреждение прямой кишки (1-2%), недержание мочи (до 56%), острую задержку мочеиспускания (до 10%), инфекционные осложнения (2%).

Таблица 2. Осложнения после СРПЭ и РПЭ

Geoffrey T. Gotto, 2010

Спасительная РПЭ возможна и после HIFU-терапии. Lawrentschuk N. (2011) опубликовал результаты о выполнении спасительной РПЭ 15 пациентам. Средний период наблюдения в этом исследовании составил 16 месяцев, в течение которых у 14 мужчин уровень ПСА не превысил 0,2 нг/мл. Однако у одного пациента, которого наблюдали в течение 24 месяцев, был отмечен уровень ПСА выше 0,2 нг/мл, что потребовало выполнения адъювантной лучевой терапии.

Спасительная РПЭ возможна и в случае местного рецидива после криоабляции предстательной железы. В литературе есть сообщение о 6 пациентах, которым выполнялась спасительная РПЭ (Grampsas S.A., 1995). Авторы отмечают, что через
12 месяцев наблюдения все пациенты были живы и отсутствовала прогрессия заболевания по уровню ПСА (ПСА менее 0,2 нг/мл).

Спасительная высокодозная брахитерапия (СВБТ) может выполняться после дистанционной лучевой терапии и перманентной брахитерапии. К показаниям относят: необструктивный тип мочеиспускания; время удвоения ПСА более 6 месяцев; сумма баллов по Глисону менее или равна 6; уровень ПСА менее 10 нг/мл; время предполагаемой продолжительности жизни более 5 лет.

Пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива после выполнения СВБТ пациентам, перенесшим ДЛТ составила 34-38%, а после перманентной брахитерапии – 54% (Grado G.L., 1999, Lee H.K., 2008, Burri R.J., 2010).

Осложнениями, наиболее часто встречающимися при данном виде лечения, являются: острая задержка мочеиспускания – 14%, гематурия – 4%, дизурия – 6%, повреждения прямой кишки – 4%, ректальные кровотечения – 2%. (Grado G.L., 1999, Lee H.K., 2008, Burri R.J., 2010).

Спасительная криоабляция после ДЛТ представляется «идеаль
ной» для пациентов с клинической стадией менее Т2с; показателем Глисона менее 7, ПСА менее 10 нг/ мл на момент выполнения ДЛТ. «Идеальный» объем предстательной железы для выполнения криоабляции: 20-30 см3. Пятилетняя выживаемость без биохимического рецидива составляет 59% (таблица3).

Таблица 3. Результаты криоабляции после ДЛТ (Mohamed Ismail, 2007)

Применение методики затруднено при объеме железы более 40 см3 и распространении опухоли на семенные пузырьки. Осложнения после спасительной криотерапии (таблица 4): недержание мочи; задержка мочеиспускания; свищи; боли в промежности (Babaian R.J., 2008). Если ранее пациент перенес ТУР ПЖ, то грозным осложнением может явиться некроз уретры.

Таблица 4. Осложнения криоабляции после ДЛТ (Richard J. Babaian, 2008)

Спасительная криоабляция также возможна и после РПЭ. Siddiqui S.A. (2007) описал 15 подобных случаев. Под биохимическим рецидивом авторы подразумевали повышение уровня ПСА более чем на 0,1 нг/мл от достигнутого уровня. Безрецидивная выживаемость через 20 месяцев в его группе из 6 пациентов составила 40%.

Спасительная HIFU-терапия: показания для этого метода такие же, как и для спасительной криоабляции предстательной железы. Однако необходимо отметить, что для спасительной HIFU обструктивный тип мочеиспускания является относительным противопоказанием, а ТУР в анамнезе противопоказанием не является.

Опубликовано большое число работ о применении HIFU-терапии при местном рецидиве после ранее проведенной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). В одном из исследований выживаемость без биохимического рецидива на протяжении 3,2 лет составила 41% (таблица 5). Среди осложнений HIFU- терапии после ДЛТ в раннем после-операционном периоде чаще всего наблюдают задержку мочеиспускания. Свищи встречаются в 0-16% случаев; недержание мочи – в 5% случаев, стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря – от 10 до 15% случаев (Huang W.C., 2010).

Таблица 5. Результаты спасительной HIFU-терапии при местном рецидиве РПЖ после ДЛТ (Willam C. Huang, MD, 2010)

Спасительная HIFU возможна и после брахитерапии. У нас имеется собственный небольшой опыт лечения с использованием аппарата Sonablate- 500: трем пациентам со стадией T2а-bNxM0 выполнялся HIFU при местном рецидиве после брахитерапии. Средний уровень ПСА перед процедурой составил 4,5 нг/мл. Период наблюдения составил от трех до девяти месяцев. Средний уровень ПСА после лечения – 0,3 нг/мл. Наличие имплантов в предстательной железе не препятствовало выполнению HIFU-терапии.

Спасительная HIFU-терапия выполнима и после РПЭ (рисунок 1). В одной из последних статей (Murota- Kawano A., 2010), 4 пациентам этот вид лечения был предложен после РПЭ. Средний уровень ПСА до лечения составлял 4,3 нг/мл, объем очага поражения – 4,6 см3. Всем больным после двухлетнего наблюдения выполнена биопсия, в результате которой злокачественных клеток найдено не было. HIFU после РПЭ возможна в том случае, если опухоль визуализируется. В противном случае – выполнение HIFU затруднено.

Рисунок 1. Спасительная HIFU-терапия (HIFU) после РПЭ

Больной 66 лет. В 2002 г. в лечебном учреждении по месту жительства перенес РПЭ. Дооперационный уровень ПСА составил 8 нг/мл, показатель Глисона – 5 (2 + 3); стадия T2bNxMo. Через 6 лет отмечено повышение уровня ПСА до 1,96 нг/мл. По данным ТРУЗИ и МРТ выявлено наличие резидуальных семенных пузырьков и объемное образование до 2 см у их основания. Выполнена биопсия семенных пузырьков и указанного образования. Заключение: аденокарцинома предстательной железы, показатель Глисона 8. Больному был выполнен сеанс HIFU с предварительной катетеризацией мочеточников. Через 9 месяцев уровень ПСА составил 0,02 нг/мл. Отмечено уменьшение в размерах очага рецидива и семенных пузырьков на 60%. Если до HIFU пациент получал гормональную терапию, то после проведенного лечения она была отменена. Отмечены некоторые улучшения эректильной функции. Недержания мочи отмечено не было.

• При местном рецидиве после РПЭ наиболее широко применяют ДЛТ. Перспективы применения HIFU и криоабляции на данный момент активно изучаются.

• При местном рецидиве после ДЛТ в качестве альтернативы РПЭ возможно применение аблятивных технологий – HIFU и криоабляции. Требуется изучение ближайших и отдаленных результатов.

• При местном рецидиве после перманентной брахитерапии наиболее перспективным также представляется использование HIFU и криоабляции.

• При местном рецидиве после криотерапии технически возможна повторная процедура, а при отсутствии эффекта – выполнение СРПЭ или ДЛТ.

• При местном рецидиве после HIFU-терапии технически возможно выполнение еще одного сеанса абляции, СРПЭ.

• Обилие методов спасительной терапии и их комбинированное применение открывает большие перспективы лечения РПЖ. Однако, необходимо накопление опыта и изучение отдаленных результатов.

Ключевые слова: рак простаты, сальважные методы, использование аппарата Sonablate-500,биохимический рецидив, местный рецидив.

Keywords: prostate cancer, salvage therapy, use of the deviceSonablate-500, biochemical failure, local recurrence.

Статьи по данной теме

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

Лапароскопическое удаление рака простаты

После удаления (операции) рака простаты

Рак простаты (предстательной железы)

После радикальной простатэктомии

После операции радикальной простатэктомии пациент проводит в стационаре минимум 6 дней. Основные последствия операции – недержание мочи и эректильная дисфункция. Их тяжесть зависит от многих факторов, в том числе от индивидуальных анатомических особенностей, вида операции (позадилонная простатэктомия или более высокотехнологичные варианты – лапароскопическая и роботическая; выполнялась ли нервосберегающая операция). Недержание мочи после радикальной простатэктомии в той или иной степени наблюдается практически у всех пациентов в первые недели. Обычно это подтекание нескольких мл при натуживании, кашле, перемене положения тела. Реже наблюдается полное удержание мочи после удаления катетера или, наоборот, удержание только в положении лёжа. Реабилитация после радикальной простатэктомии включает комплекс упражнения для укрепления мышц тазового дна, которые берут на себя роль сфинктера и способствуют полному удержанию.

Восстановление эректильной функции после радикальной простатэктомии возможно в первый год. В это время для предотвращения необратимых изменений в кавернозных телах важно регулярно применять ингибиторы ФДЭ-5. Если по истечении этого срока нормальная эрекция не восстановилась, стоит обдумать установку фаллопротеза.

Важно регулярно, каждые 3 месяца после простатэктомии определять уровень ПСА. В норме он должен быть не более 0,2 нг/мл. В случае, если в двух анализах подряд эта цифра превышена, можно говорить о биохимическом рецидиве. Рецидив не означает, что операция была выполнена напрасно, а заболевание всё равно не излечено. Более того, при поздней, но операбельной стадии, это вполне ожидаемый исход. Даже в случае рецидива после операции, рак прогрессирует значительно медленнее и лучше поддаётся другим видам лечения, так как в ходе РПЭ был удалён основной объём опухоли.

Если происходит дальнейшее повышение ПСА, проводится обследование, направленное на поиск причины. Причиной может быть локальный рецидив (в зоне операции) или метастазы в лимфоузлах, костях и других органах. В зависимости от результатов обследования происходит выбор дальнейших шагов для контроля рака. Лечение рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии может включать как хирургическое удаление отдельных метастазов (чаще в лимфоузлы), так и лучевую терапию, а также фокальное воздействие на зону анастомоза (Hi-fu терапия).

Ход операций и видео вы можете увидеть на нашем сайте в разделе «клинические случаи».

Актуальность

Результаты предыдущих исследований свидетельствуют, что примерно 30% мужчин с биохимическим рецидивом после хирургического лечения рака предстательной железы имеют клинический рецидив и только 16,4% умирают от данного заболевания.

Международная группа исследователей оценила, как биохимический рецидив рака предстательной железы ассоциирован с онкологическими исходами и какие клинические факторы определяют прогноз заболевания.

Диагностика и лечение рецидива

Для подтверждения характера рецидива используются современные методы визуализации3:

Для окончательного подтверждения рецидива выполняют биопсию ткани предстательной железы после лучевых методов или забор материала из зоны уретровезикального анастомоза после радикальной простатэктомии3. После постановки диагноза встает вопрос о возможных вариантах лечения рецидива рака предстательной железы. Такое лечение называют второй линией терапии, либо сальважной или спасительной.

При планировании данного метода терапии общепризнанной является выжидательная тактика на протяжении 18 месяцев после проведения радикального лучевого лечения или после применения новых аблативных технологий1.

Используются следующие методы спасительной терапии рака простаты1:

Результаты выживаемости после спасительных методов лечения зависят от уровня ПСА, измеряемого при рецидиве: чем выше он стал, тем хуже прогноз. К системному рецидиву применяется подход лечения метастатического рака. А вот продолжение роста первичной опухоли или местный рецидив могут быть радикально излечены с хорошими отдаленными результатами1.

Вас также может заинтересовать

Рекомендации для пациента

Рак предстательной железы – одно из самых частых онкологических заболеваний у мужчин, ранее считавшееся неизлечимым. Современные методы диагностики позволяют поставить диагноз на ранней стадии, новые оперативные технологии — уменьшить объем оперативного вмешательства, современная химио и таргетная иммунотерапия способствуют ремиссии и сохранению жизни пациентов. О том, как пациент справился с болезнью – читайте в истории.

Висцеральные метастазы при раке предстательной железы. Факторы риска. Возможная локализация очагов. Симптомы при метастазах во внутренние органы. Прогноз.

Значение тестостерона. Взаимосвязь уровня тестостерона и рака предстательной железы. Терапия тестостероном при гипогонадизме. Гормональная терапия.

Узнайте, что такое ацинарная аденокарцинома предстательной железы. Как выглядит опухоль под микроскопом. Cимптомы, методы диагностики и лечения.

При лечении рака предстательной железы используется гормонотерапия. Одним из методов является прием аналогов ЛГРГ, которые имеют и преимущества, и недостатки.

Андроген-депривационная терапия — эффективный метод остановки прогрессирования и лечения при раке предстательной железы.

Определение ПСА, пальцевое исследование простаты, биопсия, МРТ и КТ — это основные методики, помогающие в диагностики рака предстательной железы.

Все знают, что чем раньше выявить рак, тем больше шансов на жизнь. Проблема в том, что в начальной стадии рак практически не дает симптомов и часто пациент обращается к врачу, когда опухоль распространяется в другие органы, то есть появляются метастазы. Совсем недавно метастатический рак простаты был приговором, но современные методы лечения позволяют не только сохранить жизнь, но и продлить ее, сохраняя хорошее качество жизни. Какими симптомами категорически нельзя пренебрегать, чтобы не пропустить рак и метастазы, узнаем в истории пациента.

Рецидив рака простаты подразделяется

Позвольте охарактеризовать каждую форму рецидива рака простаты.

Биохимический рецидив рака простаты

Биохимический рецидив – это признак развития повторного процесса рака простаты на биохимическом уровне, то есть рост простатспецифического антигена в крови, при этом отсутствие локальных и отдаленных изменений в органах и в лимфатических сосудах. С целью раннего выявлено рецидива рака простаты необходимо контролировать ПСА в каждые 3 месяца.

Золотое правило: локальный рецидив без биохимического рецидива не бывает, а биохимический процесс без локально бывает.

Локальный рецидив рака простаты

Локальный рецидив — это признак развития повторного процесса рака простаты локально (местно). При этом есть рост ПСА в анализе крови и локальные изменения в зоне удаленной простаты, отсутствие метастазов.

Диссеминированная форма рецидива рака простаты

Диссеминированная форма — это признак повторного процесса рака простаты с распространением на органы, лимфатические сосуды.

Как упоминалось ранее наиболее ранний признак выявления рецидива рака просты это контроль ПСА через каждые 3 месяца на протяжении 2-х лет, а далее результат контроля зависит от полученных результатов на протяжении времени наблюдения.

Наличие современного оборудования в XXI веке, позволило выявлять не только биохимический рецидив, но и выявлять локальный рецидив рака простаты на самом начальном ее развитии, а также проводить дифференциальную диагностику со всеми существующими ее формами. В стенах университетской урологической клиники защищена кандидатская диссертационная работа, посвященная диагностике рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии с применением эндоректальной магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением органов малого таза. Из числа приведенных результатов исследования доказано: что магнитно-резонансная томография (эндоректальная катушка) обладает наиболее высокой чувствительностью (92%) и специфичностью (84), соответственно. В литературе есть работы применение позитронно-эмиссионой томографии (ПЭТ с холином). Надо подчеркнуть, что методика широко форматная, она сканирует все человеческое тело, чувствительность и специфичность (84%-72%) меньше чем при МРТ с ЭК, по дороговизне превосходит на 5 раз и тяжела в доступности.