Дисгармония в медицине – причина расстройств и патологий психики

Томнюк Н.Д.

Данилина Е.П.

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ

В статье сопоставляются определения «нормы» и «патологии» в повседневной работе врача с позиции смены нормальных и патологических процессов в организме. Основная задача нормологии и патологии заключается в исследовании динамики перехода «нормы» в «патологию», их единства и различия. Норма рассматривается как некое гармоничное целостное единство организма; патология – как результат дисгармонии, нарушение этой целостности. Практическая медицина сталкивается с рядом вопросов, решение которых невозможно в рамках одного лишь профессионального медицинского мышления, поэтому всегда прослеживается связь общемедицинских взглядов на норму и болезнь с философскими взглядами. Подчеркивается, что проблема соотношения нормы и патологии является актуальной и что биологический маятник испытывает огромное влияние внешней среды. Механизм действия этого маятника в норме и патологии обладает дуализмом, который заключается в его биосоциальной природе.

1. Антипин Н.А. Проблемы нормы и патологии: понятие здорового и больного человека / Антипин Н.А. // Здоровье – основа человеческого потенциала, проблемы и пути их решения. – 2011. – № 1(6). – С.630 – 637.

2. Галочкина Н.Е. Философские аспекты взаимосвязи общего, особенного и единичного в состоянии нормы и патологии / Галочкина Н.Е. // Вестник Северного федерального университета. – 2016. – № 3. – С.54–61.

3. Изуткин Д.А. «Принцип маятника» в философии нормы и патологии / Д.А. Изуткин, Н.Е. Галочкина // Гуманитарный вектор. – 2016. – № 1(11). – С.7–12.

4. Ленин В.И.  Полное собрание сочинений. – Т. 29. – С.98.

5. Петленко В.М. Философия и детерминационная теория медицины // Вест. АМН СССР. – 1987. – № 3. – С.9–19.

6. Тищенко Н.Д. Диалектика взаимоотношений нормы и патологии как особых форм адаптации человека / Тищенко Н.Д. // Ученые записки Забайкальского государственного университета. – 2010. – № 4. – С.114–117.

7. Худик В.А. О соотношении понятий «норма» и «патология» / В.А. Худик // Вестник Ленинградского государственного университета им. А.С. Пушкина. – 2008. – № 3. – С.1–14.

8. Чижова М.Е. Норма и патология: к вопросу репрезентации здорового и болезненного состояния человека / М.Е. Чижова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. –2013. – № 3(11). – С.1265–1266.

9. Яблучанский Н.И. Моя философия здоровья и болезни / Н.И. Яблучанский // Вестник Харьковского национального университета им. В.И. Карамзина. – 2010. – № 20 (918). – С.7–12.

Процесс развития человека сопровождается взаимодействием социальных и биологических факторов, поэтому необходимо изучать проблему нормы и патологии как особую форму адаптации человека. Человек, являясь существом биосоциальным, подвергается влиянию внешних факторов, поэтому невозможно найти постоянные критерии, которые позволили бы с достаточной степенью вероятности и точности определить различия между ними. Терминологическое описание понятий «норма» и «патология» позволяет оценить не только общее в этих понятиях, но и их различия, а это, в свою очередь, имеет немаловажное значение в практике врача.

Нормой, как известно, называют среднеарифметическую величину, однако вариационный ряд, кроме среднеарифметической, характеризуется многими другими величинами, где норма включает в себя серию отклонений от этой величины в известном диапазоне. Нередко молодой неопытный хирург может ошибиться, приняв за патологию один из многообразных индивидуальных вариантов нормы. Примером могут служить разнообразные анатомические расположения червеобразного отростка в брюшной полости. И таких примеров в медицинской практике множество.

Понятие нормы широко распространено в социальных науках (моральные, социальные, юридические и др.), но оно, безусловно, имеет свою специфику. В социальных науках норму понимают как идеал. Если норма – это те массовые, установившиеся показатели, сложившиеся уже давно и бытующие в действительности, то идеал – новая, зарождающаяся высшая норма, которая еще совершенно отсутствует в действительности или существует в качестве единичного образца. Разумеется, нельзя в таких случаях проводить абсолютную грань между ними, поскольку идеал вызревает на реальной почве существующих противоречий и реализация идеала является превращением в норму. Мы живем во времена, когда идет интенсивная переоценка норм и нормативов, а до идеала еще пока далеко.

Процесс познания непрерывен: постоянно изменяется содержание понятия нормы; обогащаются, расширяются, уточняются данные о нормальной жизнедеятельности.

Большие затруднения возникают при раскрытии нормы и аномалий. Противоречивость нормы связана системной подчиненностью живых клеток организма (органы, ткани и т.д.), что является нормальным для одной формы организации, а для другой аномальным. Трудность раскрытия понятия нормы еще обусловлена сложностью изучения их взаимоотношений в различных системах. Если норму ограничить строго, то не охватываются противоречивые процессы, которые в одних случаях входят в норму, а в других – переходят в зону аномалии. Кроме того, трудно строго определить норму, так как она лабильна по времени и специфична для различных периодов развития (онтогенеза). В медицине все более осознается объективно-диалектическая природа связи нормы и патологии для воспроизведения и оценки нормальных и аномальных процессов. От клинициста требуется осознанное применение диалектики.

Понятие нормы может быть раскрыто лишь как процесс, как развивающееся понятие вместе с развитием медицинской науки, так как оно не поддается раз и навсегда однозначной трактовке.

В медицине давно утвердилась тенденция в комплексном изучении человека с помощью разноплановых методов из многих наук. И этот путь единственный в осознании теории о норме, а значит и в разработке самого понятия нормы. Следовательно, чтобы определить нормальное состояние и развитие человека, необходимо выявить общие закономерности нормального развития живой системы.

Таким образом, в истории медицины тесно переплетаются проблемы нормы и патологии. Норма рассматривается как некое гармоничное целостное единство организма; патология – как результат дисгармонии, нарушение этой целостности. Причины гармонии и дисгармонии самые различные: как материалистические, так и противоположные им. Но всегда прослеживается связь общемедицинских взглядов на норму и болезнь с философскими взглядами.

Библиографическая ссылка

Томнюк Н.Д., Данилина Е.П. ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОНЯТИЯ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2017. – № 7-2.
– С. 214-216;

URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=11723 (дата обращения: 09.06.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (264) 2008 (тематический номер)

Нет любви более искренной, чем любовь к еде.

Бернард Шоу великолепно, точно и кратко сформулировал эмоциональную сторону безусловного рефлекса, побуждающего человека принимать пищу. Совершенно ясно, что без регулярного приема пищи, то есть без пополнения организма энергией, разнообразными веществами, поддерживающими гомеостаз, невозможно сохранение жизни. Не менее точно и как будто бы специально в ответ Бернарду Шоу медицинский фольклор отреагировал высказыванием о том, что не всегда имеет место соответствие между потребностью в приеме пищи (в количественном и качественном отношении) и возможностями органов пищеварения по обеспечению ее усвоения. И вот именно тогда, когда развивается конфликт между принятой пищей и способностями пищеварительного тракта, формируется диспепсия.

Наша статья посвящена органической диспепсии. В связи с этим перейдем к основной теме и рассмотрим патогенез и возможности патогенетического лечения органической диспепсии на примере хронического панкреатита. При анализе патогенеза диспепсии мы будем вначале рассматривать физиологические взаимосвязи между поджелудочной железой (ПЖ) и другими органами пищеварения, то есть будем анализировать состояние гармонии (см. название статьи). После того как вспомним физиологию, будем переходить к дисгармонии, то есть к патофизиологии — нарушениям, развивающимся при хроническом панкреатите (ХП), и к реализации патогенеза в клинических проявлениях, к логичному обоснованию их медикаментозной коррекции.

Не углубляясь в физиологические взаимосвязи между ДПК и ПЖ, скажем лишь, что обеспечена надежная зависимость между наличием в ДПК нутриентов и внешней секрецией ПЖ. Так, если в ДПК находятся негидролизованные или недостаточно гидролизованные нутриенты, которые поступили из желудка, то в ПЖ поступает команда: «Подайте-ка пищеварительные ферменты в просвет ДПК!» Эта команда осуществляется через стимуляцию S- и I-клеток слизистой ДПК белками, жирами и ионами Н + . Когда необходимое количество ферментов, бикарбонатов, панкреатического секрета поступит в ДПК и произойдет достаточный гидролиз нутриентов, стимуляция ПЖ ослабевает. От нее в межпищеварительном периоде ДПК не требует ферментов или требует минимальное их количество. Это гармония.

При развитии дуоденостаза у больных с ХП он нередко является причиной не только компенсированной, но и суб- и даже декомпенсированной дуоденальной гипертензии. Истощение процессов адаптации, гиперфункция мышечных образований клапанных структур сменяется их недостаточностью, вначале относительной, а затем абсолютной. Происходит регургитация дуоденального содержимого в органы, которые связаны с ДПК выводными протоками или прямым сообщением (рис. 1, 2). Рефлюкс в вирсунгов проток приводит к усугублению ХП (энтерокиназа, попадая в ПЖ, вызывает внутриорганную активацию трипсиногена); рефлюкс в общий желчный проток приводит к развитию холецистита (рис. 3); рефлюкс в желудок, а затем и в пищевод — к формированию рефлюкс-гастрита, желчного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. Далее последний рефлюкс способствует формированию диафрагмальной грыжи, которая встречается при ХП достаточно часто (рис. 4). В случае суб- или декомпенсации дуоденальной гипертензии кроме Креона обоснованным будет назначение гастрокинетиков (мотилиума, праймера и др.). Конечно, рефлюксные явления клинически «выливаются» в отрыжку, изжогу.

Из-за панкреатической недостаточности недорасщепленные нутриенты, поступая в тонкую кишку, подвергаются гниению и брожению. Результат — метеоризм, флатуленция. Кроме того, на фоне уменьшения содержания панкреатических ферментов в ДПК снижается ее барьерная функция, что приводит к формированию синдрома избыточного бактериального роста, тем более что имеется питательная среда для бактерий в виде недостаточно гидролизованных компонентов химуса. Избыточный бактериальный рост, в свою очередь, вносит свой вклад в развитие кишечной диспепсии.

Принципы лечения синдрома дуоденальной гипертензии при ХП включают:

— ликвидацию явлений стаза в ДПК, холедохе и главном панкреатическом протоке;

— коррекцию моторики ДПК;

— ликвидацию воспалительных изменений в ПЖ.

Для коррекции моторики ДПК в случае суб- или декомпенсированной дуоденальной гипертензии показаны, как уже было сказано выше, прокинетики, так как в этих ситуациях развиваются рефлюксные явления. Однако в случае недостаточности сфинктера Одди назначать прокинетики опасно, так как усиление пропульсивной активности ДПК может привести к еще большему нарастанию давления в ее просвете и к усилению энтеробилиарного и энтеропанкреатического рефлюксов.

При отсутствии дуоденогастрального, дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, а также при нарушениях стула из-за усиления перистальтики толстой кишки больным ХП показаны спазмолитики. Они также показаны при нарушении оттока панкреатического секрета и желчи. Спазмолитиком выбора является Дуспаталин. Препарат имеет целый ряд преимуществ перед другими спазмолитическими средствами (высокая эффективность, пролонгированное действие), однако при ХП особое значение имеет селективность действия Дуспаталина на кишечник и сфинктер Одди (Дуспаталин в этом отношении в 20–40 раз селективнее папаверина). Принципиальным преимуществом является также та особенность препарата, что он, устраняя спазм, не вызывает гипотонию, то есть нормализует тонус как сфинктера Одди, так и толстой кишки. Доказано, что Дуспаталин сочетает спазмолитические и прокинетические свойства, что особенно важно при сложных нарушениях моторики ДПК, сфинктера Одди, привратника, характерных для ХП.

Учитывая частое развитие синдрома избыточного бактериального роста при ХП, целесообразно назначение кишечных антисептиков, про- и пребиотиков, пеногасителей.

Среди функций желчного пузыря есть и функция регулирования давления в ДПК. При сокращении желчный пузырь выполняет роль своеобразного насоса, влияющего на давление в дуоденальном просвете. При гипомоторике желчного пузыря или после холецистэктомии «насосная» функция желчного пузыря резко снижается или утрачивается, что приводит к дискоординации гастродуоденальной моторики, усугублению дуоденостаза, дуоденогастрального и дуоденогастроэзофагеального рефлюксов. Все эти дисгармоничные явления приводят к формированию билиарной диспепсии, усугубляющей диспептические явления, характерные для ХП.

Лечебные мероприятия при билиарном ХП должны включать ферментотерапию (Креон), а также коррекцию моторики желчного пузыря и сфинктера Одди. Выше уже была обоснована целесообразность выбора Дуспаталина в этой ситуации.

Клод Бернар считал, что «врач должен знать три вещи: 1) условия здоровья, чтобы их поддерживать; 2) условия развития болезни, чтобы их предотвращать; 3) условия выздоровления от болезни, чтобы их использовать». В статье мы рассмотрели все эти три вещи: физиологические взаимоотношения между ПЖ и другими органами пищеварения (гармонию), патогенез развития диспепсии при ХП (дисгармонию) и, наконец, стратегию лечения. Надеюсь, что эта статья поможет врачам обеспечить слаженную игру «оркестра» органов пищеварения.

1. Арбеков П.А. Об условиях забрасывания кишечных жидкостей (желчи, панкреатического и кишечного соков) в желудок. — СПб., 1904. — 129 с.

2. Белоусова Е.А. Причины, механизмы и методы терапии абдоминальной боли и нарушений пищеварения при билиарной дисфунк-
ции // Фарматека. — 2004. — № 13. — С. 45-52.

3. Болдырев В.Н. Поступление в желудок натуральной смеси панкреатического и кишечного соков с желчью // Русский врач. — 1904. — Т. 3, № 39. — С. 1305-1310; № 40. — С. 1340-1346.

4. Буторова Л.И. Синдром дуоденальной гипертензии; клиническое значение и лечение // Двенадцатиперстная кишка в норме и патологии: современное состояние проблемы и клинические перспективы (XI Российская гастроэнтерологическая неделя). — М., 2005. — С. 17-30.

5. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. — М.: Медицина, 1985. — 256 с.

6. Васильев Ю.В. Хронический гастрит // Consilium medicum. — 2002. — Вып. 3, Прил. — С. 6-10.

7. Губергриц М.М. Неврозы кишок // Acta medica. — 1928. — Вып. 16.

8. Диспепсия как самостоятельный диагноз и неспецифический синдром / В.Г. Передерий, С.М. Ткач, Б.Н. Марусанич, А.Ю. Чернов. — Луганск: Редакционно-издательский отдел ОАО «Луганская областная типография», 2006. — 340 с.

9. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. — 2-е изд. — Краснодар: Изд-во КГМУ, 2005. — 312 с.

10. Линтварев С.И. О роли жиров в переходе содержимого желудка в кишки. — СПб., 1901. — 86 с.

11. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной кишки. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 512 с.

12. Маев И.В. Нарушение пищеварительной функции при патологии двенадцатиперстной кишки // Двенадцатиперстная кишка в норме и патологии: современное состояние проблемы и клинические перспективы (XI Российская гастроэнтерологическая неделя). — М., 2005. — С. 9-16.

13. Образцов В.П. Болезни желудка, кишок и брюшины. — К.: ГИЗ Украины, 1924. — 189 с.

14. Пахарес-Гарсиа Х. Геликобактерный гастрит с диспепсией или без диспепсии: морфологическая или клиническая единица? // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. — № 6. — С. 76/81.

16. Саркисов Д.С. Следует, наконец, отказаться от понятий «функциональная болезнь», «функциональная патология» // Клин. мед. — 1998. — № 3. — С. 64-66.

17. Уголев А.М., Радбиль О.С. Гормоны пищеварительной системы: физиология, патология, теория функциональных блоков. — М.: Наука, 1995. — 283 с.

18. Циммерман Я.С. Актуальные проблемы клинической гастроэнтерологии: клинические очерки. — Пермь: Б. и., 2008. — 360 с.

19. Шептулин А.А. Дифференциальный диагноз при синдроме функциональной диспепсии // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4, № 9. — С. 1-3.

20. Atlas of clinical gastroenterology / A. Forbes, J.J. Misiewicz, C.C. Compton et al. — 3rd ed. — Edinburgh: Elsevier Mosby, 2005. — 358 p.

21. Drossman D. The functional gastrointestinal disorders and the Rome-III process // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130, № 5. — P. 1377-1390.

22. Holzer H.H., Raybould H.E. Vagal and splanchnic sensory pathways mediate inhibition of gastric motility induced by duodenal distension // Am. J. Physiol. — 1992. — Vol. 262. — P. 603.

23. Modlin I.M., Sachs G. Acid related diseases: Biology and treatment. — Philadelphia: Lippinkott Williams & Wilkins, 2004. — 522 p.

Сексуальные дисгармонии

СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСГАРМОНИИ, СЕМЕЙНО СЕКСУАЛЬНАЯ ДИСГАРМОНИЯ

в половой жизни занимает ведущее место среди сексуальных проблем во взаимоотношениях между мужчиной и женщиной. Большую распростаненность имеют функциональные половые нарушения, зависящие от обоих партнеров. К ним относятся социально-психологические, физиологические и технические дисгармонии.

Отсутствие оргазма у женщины, неудовлетворенность партнеров половым актом при социально-психологических дисгармониях обусловлены недостатком общения: нет глубокого изучения партнерами друг друга, ласки осуществляются чисто механически, женщина не реализовывает себя в конкретной игровой, ролевой ситуации.

Позы полового акта, позиции полового акта

Важен и выбор позиции во время полового акта. Если рассматривать половую жизнь как общение людей, то она должна совершаться «лицом к лицу». В то же время целый ряд физиологических весьма полезных поз (коленно-локтевое положение; на боку, мужчина позади женщины) не дают возможности видеть лицо партнера. Для достижения конечной качественной цели половой жизни — оргазма женщины, необходимо определенное ее физиологическое состояние — возбуждение. Психофизиологически — это сложная перестройка нервной и эндокринной регуляции многих органов и систем, своеобразная мобилизация всего организма для наиболее полного осуществления полового акта. Чаще всего физиологические дисгармонии носят функциональный динамический характер. Мужчина часто не знает всех особенностей данной женщины, у которой могут отсутствовать некоторые эрогенные зоны или возникать новые.

Техническая сексуальная дисгармония

Техническая сексуальная дисгармония обусловлена сильным снижением качества сексуального взаимодействия партнеров, вызванным грубыми техническими ошибками. В подготовительном периоде — это ошибки при стимуляции эрогенных зон. Одна из основных количественных ошибок заключается в недостаточно длительной или низкой интенсивности стимуляции эрогенных зон. Иногда к отрицательным результатам приводит внезапная остановка стимуляции, как это бывает при раздражении клитора. Что касается качественных ошибок, то можно привести случай применения в качестве раздражителя не той части тела, которую ожидала женщина, а также не тот вид ласк. Во время полового акта технические ошибки могут быть допущены при фрикциях. Одна из часто встречающихся ошибок мужчины — отсутствие стимуляции женских фрикций. Мужчина старается взять на себя всю работу. Кроме того, быстрые, сильные и глубокие фрикции, по распространенному мнению, повышают престиж мужчины. Однако они придают этому периоду монотонность и однообразие, но не способствуют активному включению женщины во фрикционную деятельность. Женщина скорее привыкает быть пассивной, в лучшем случае — как бы только воспринимает их, а в худшем — ждет, когда они кончатся. Между тем неглубокие и медленные фрикции мужчины в начале акта, вызывая у женщины сладострастное, но не завершенное чувство, способствуют ее стремлению к продолжению и усилению мужских фрикций, то есть она активно включается во фрикционную деятельность. Смена темпа и характера фрикций на протяжении акта абсолютно необходима. Ближе к оргазму фрикции должны усиливаться, ускоряться и углубляться.

Сексуальная дисгармония, виды, причины

Различают 5 видов сексуальных дисгармоний:

1. Сексуальная дисгармония вследствие расстройства мужской потенции.

2. Сексуальная дисгармония вследствие расстройства сексуальной функции у женщин.

3. Сексуально-поведенческая дезадаптация супругов.

4. Социально-психологическая дезадаптация супругов.

5. Дезинформационно-оценочная сексуальная дисгармония.

Сексуально-поведенческая дисгармония

связана с отсутствием приемлемости действий, направленных на сексуальное возбуждение в предварительном периоде полового акта, несоответствием выбора оптимальной позы при половом акте, усиливающей сексуальное возбуждение, отсутствием определенных действий после проведения полового акта, наличием форм поведения одного из партнеров, не соответствующих ожидаемой или желаемой модели. При этом варианте дисгармоний у женщины развиваются аноргазмия, гипестезия, гипо- и алибидемия; у мужчины — снижение эрекции и преждевременная эякуляция.

Социально-психологическая сексуальная дисгармония

Социально-психологическая дисгармония связана с негативными эмоциональными реакциями партнеров по отношению друг к другу. Основными причинами являются отсутствие взаимной привязанности и чувств любви, наличие определенных отрицательных черт характера партнера, несоответствие ролевого поведения в паре, этических, моральных, эстетических установок, отрицательное восприятие партнера как мужа или жены. При этом варианте дисгармонии у женщин развиваются псевдофригидность, гипо- и алибидемия, гипо- и аноргазмия; у мужчин — псевдоимпотенция, гипо- и алибидемия, эректильная дисфункция.

Дезинформационно-оценочная сексуальная дисгармония

Дезинформационно-оценочная сексуальная дисгармония связана с отсутствием у партнеров достаточных знаний и правильных представлений о норме, физиологических колебаниях, патологии сексуальной функции. Он может явиться следствием недостаточной подготовки молодых супругов к семейной жизни и отсутствия у них опыта, что нередко приводит к неправильной интерпретации супругами своих сексуальных проявлений, утрате психосексуальной удовлетворенности, псевдоимпотенции и псевдофригидности.

Сексуальная дисгармония, лечение в Саратове

Сарклиник в Саратове проводит лечение сексуальной дисгармонии у мужчин и женщин. Эффективные методы лечения, применяемые в Сарклиник, позволяют ликвидировать сексуальные расстройства и дисгармонии у мужчин и женщин. Самостоятельные попытки пациентов избавиться от сексуальных расстройств чаще всего заканчиваются обращением к врачу, при этом приходится избавляться и от последствий самолечения.

Запись на консультации.

Необходима консультация специалиста.

Написать комментарий

Ваш email не будет опубликован. Обязательные поля отмечены символом *

Химко Олег Григорьевич, заведующий сексологическим отделением

учреждения здравоохранения «Городской клинический психиатрический диспаенсер»

Способность устанавливать глубокие и стабильные межличностные отношения — прерогатива зрелой личности, для которой характерны эмпатия и альтруистическое поведение, способность обеспечить продуктивный диалог и резонансное общение. Некоторые люди готовы к глубоким формам интерперсонального контакта очень рано, а другие в силу различных причин устанавливают такие отношения со значительным запозданием либо вообще не устанавливают. При незрелом, формальном общении нет места для диалога, оно строится стереотипно и ориентировано не на личностные, а на поверхностные — ролевые, статусные характеристики. Переживания партнера по существу не принимаются в расчет. При диалогическом, неформальном, личностно-ориентированном общении существует живой интерес к внутреннему миру, переживаниям партнера. Настоящая удовлетворенность в браке бывает лишь тогда, когда между супругами существует неформальное взаимодействие. Формальный стиль взаимодействия и коммуникации является пагубным для супружеского союза, и совершенно не меняет дела то, что браки, основанные на такой форме коммуникации, существуют многие годы. При такой форме контакта супруги вступают во взаимодействие скорее как два актера, скрывающие за масками свои переживания, нередко мечтающие устроиться таким образом, чтобы с наименьшими затратами получить как можно больше. Уровень, глубина и стабильность отношений непосредственно связаны с взаимной оценкой другого (как личности). Пристрастное отношение, в частности на первых этапах совместной жизни, часто выражается в недооценке или переоценке личности другого. Оценка другого человека всегда сопряжена (чаще полярно) с самооценкой. Пока в собственной душевной жизни человек не достиг определенной гармонии и стабильности, ему трудно вырабатывать адекватные формы отношения к другому. Истинную цену себе и другому человек нередко начинает осознавать только в критических ситуациях, при угрозе здоровью, жизни, близости и расположению любимого человека. Это правило может облегчить психотерапию при супружеских дисгармониях.

В клинической картине сексуальных расстройств нарушенные межличностные отношения либо приводят к нарушениям в сексуальной сфере, либо идут параллельно, нарастая и усиливая друг друга. Истоки конфликтов и недовольства друг другом не осознаются, а за истинную причину скорее принимаются следствия наступившего разлада, в том числе неудачи в сексуальной сфере. Так, при отношениях типа «соперничество» сексуальные отклонения от привычного стереотипа могут восприниматься болезненно именно потому, что фрустрируют стереотип мужчины, его потребность в главенствовании. В другом варианте фрустрируется потребность женщины в заботе и опеке или потребности в эмоциональном принятии. Непонимание экспектации партнера, фрустрация его значимых потребностей приводят к отчуждению и вторичному снижению сексуальной удовлетворенности. При этом типе отношений отсутствие соглашения о нормах и формах сексуальной жизни катализирует конфликты. Проблемы, связанные с сексуальными дисгармониями, чаще всего производные. Необходимо начинать лечебную коррекцию лары после тщательного выяснения взаимоотношений супругов. Обучение партнеров новым алгоритмам сексуального поведения должно следовать за осознанием ошибок, совершенных каждым из них по отношению к другому, в том числе в сексуальной сфере. Если этого не произойдет, то эффективность лечебной коррекции будет невысокой. При построении тактики психотерапии пары целесообразно использовать рекомендации В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1976): терапия будет продвигаться от обсуждения внешних проявлений конфликта к пониманию истинных его причин (неадекватность взаимных ожиданий и выполнения супружеских ролей в значимых сферах взаимодействия) и формированию новых установок и моделей реагирования в этих сферах.

Семейно-сексуальные дисгармонии занимают важное место в сексологической практике. Возникновение их остро переживается парой и сопровождается выраженной аффективной реакцией, приводящей к заниженной самооценке, снижению жизненных интересов и пессимистическому взгляду на будущее, а также влияет на качество жизни и климат в семье.

У психически здоровых людей на почве интимно-личностных конфликтов и внутрисемейных сексуальных дисгармоний в силу большой значимости сексуальной сферы часто возникает риск суицидоопасных состояний, поэтому для предотвращения суицидов необходимо раннее выявление и коррекция личностных переживаний Кибрик Н.Д., 1984, 1994; Кочарян Г.С., Кочарян А.С. 1994; Kaslow, N.J., Thompson, М.Р., Brooks, А.Е., Twomey, H.B., 2000).

Понятие гармонии как соответствие, созвучие, согласие является результатом взаимодействия частей, образующих целое. Для создания сексуальной гармонии большое значение имеет способность человека к гармоничным (синтонным) отношениям вообще (Либих С.С.,1982). Можно говорить об идеале общечеловеческих отношений, однако, опыт показывает, что пары в социальном окружении ведут себя иначе, чем при интимно-личностном общении.

Сексуальная гармония пары определятся как психологическая, сексуально-поведенческая и сексуально-физиологическая взаимная адаптация супружеской пары, характеризующаяся уровнем полового влечения и половой активности, которым соответствует половая конституция и темперамент обоих партнеров, что приводит к адекватной оптимальной суммации эротических ощущений и их полному психо-сексуальному удовлетворению (Кибрик Н.Д., Решетняк Ю.А., Дейнега Г.Ф., 1993). Отсутствие вышеперечисленного можно обозначить как сексуальную дисгармонию.

Семейно-сексуальные дисгармонии — это конфликт межличностных отношений, вызывающих дезадаптацию в социально- психологическом и интимно-личностном плане, проявляющуюся снижением сексуальной активности.

Наряду с характерологической несовместимостью супругов наиболее частой причиной сексуальных дисгармоний являлось несовпадение ценностных ориентаций, отсутствие достаточных представлений о супружеских правах и обязанностях, низкий уровень психогигиенических знаний и нежелание использовать их в повседневной жизни. Учет 5 брачных факторов (Ю.А.Решетняк 1978) (физического, материального, культурного, сексуального и психологического), распределение их по значимости у каждого из супругов позволяет говорить о разнообразии причин возникновения дисгармоний. Сексуальные дисгармонии в МКБ-10 относят к Z70: «консультации, касающиеся сексуальных отношений, поведения и ориентации», однако выявленные при этом сексуальные дисфункции относятся к разделу F50-F59: «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» и подразделу F52: «сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями», что значительно затрудняет не только оценку состояния партнеров, но и разработку различных методов терапии. Целесообразно выделить синдром сексуальной дисгармонии, включающий в себя обширный спектр несоответствий в сексуальной культуре, поведенческих реакциях, значимых ожиданиях, диапазонах приемлемости партнеров, определяющие гармонию сексуальной жизни партнеров. Выделение понятия сексуальной дисгармонии в самостоятельную рубрику поможет в разработке принципов оказания сексологической помощи супружеским парам.

Рассматривая функциональные сексуальные нарушения у мужчин и женщин как парное расстройство, в лечебном аспекте следует подходить к нему не только с точки зрения восстановления нарушенной физиологической функции, но в первую очередь обратить внимание на коррекцию интимно-личностных отношений, которая также способствует нормализации и гармонизации интерперсональных взаимоотношений в паре. Эта группа расстройств — наиболее многочисленна, меньше всего изучена эпидемиологически и недостаточно изучена психологически, как и вся совокупность эмоционально значимых взаимоотношений.

Семейно-сексуальные дисгармонии обусловливаются разным причинами и имеют различные механизмы развития. В одних случаях, они находятся в четкой причинно — следственной связи с психическими и соматическими заболеваниями, в других выступают как особая самостоятельная форма, состояние, определяющее дезадаптацию пары.

Не вполне ясно, какие именно факторы предопределяют специфику симптоматики проявлений сексуальных дисгармоничных отношений. Недостаточно изучена осведомлённость людей об особенностях интимных отношений, связь дисгармоний с другими видами сексуальных расстройств, изменений стереотипа жизни пар с сексуальными дисгармониями. Дисгармоничные отношения могут формироваться на каждой стадии интимных отношений и проявляются в определённых психологических и адаптационных реакциях, вплоть до развития невротических расстройств, терапия которых является чрезвычайно актуальной и имеет большое научно-практическое значение, особенно разработка тактики психотерапевтического воздействия, значительно затрудненной в связи с многообразием и специфическими особенностями формирования наблюдаемых дисгармоний.

Контактный телефон 245 33 42

Задержки психического развития

Состояния, пограничные между олигофренией (дебильностью) и нормой. Здесь не рассматриваются выделявшиеся ранее и сохранившиеся в МКБ-10 нарушения психологического развития, которые могут повлечь или включают легкие формы интеллектуального недоразвития, не относящиеся к собственно олигофрении. Как самостоятельное состояние задержки психического развития встречается у детей с частотой 1,2%. В структуре общей психической болезненности оно выявляется у 8–10% пациентов. Общая особенность задержек развития состоит в замедлении созревания моторики, интеллекта, эмоциональной, мотивационной сфер и речи, которое в конечном счете спустя разное время преодолевается. Тяжесть задержки развития определяется в первую очередь тем, как много времени требуется для созревания соответствующей функции.

При легкой степени задержки — это один возрастной период и менее, при средней степени — два периода и менее, при тяжелой степени — более двух возрастных периодов. Кроме того, у пациентов с легкой задержкой отчетливо выявляются признаки компенсации отстающей функции, при средней задержке при наличии тенденции к компенсации сроки развития психических функций значительно отстают от нормы. При тяжелой задержке признаков компенсации не обнаруживается, отставание от нормы весьма значительно, кроме того, могут быть установлены разного рода аномалии, указывающие на некое повреждение в пре- или интранатальном периоде.

Случаи последнего рода особенно трудны в дифференциально-диагностическом плане, прежде всего относительно олигофрении, других заболеваний (которые могут манифестировать в первые годы жизни легкой задержкой психического развития). Отметим также, что задержка может касаться не только одной какой-то функции, но иногда двух и более, причем в разной степени.

Оставляя в стороне общие рассуждения Г.В.Козловской и А.В.Горюнова в соответствующей главе «Руководства по психиатрии» (1999), обратимся к более ясным и конкретным соображениям В.В.Ковалева (1979, 1991). В.В.Ковалев разграничивает три группы задержек психического развития:

Строго говоря, если использовать термин «задержка» и в соответствии с его клиническим значением понимать, что при определенных благоприятных условиях она завершается устранением или компенсацией приостановленного развития той или иной функции, лишь депривационная задержка отвечает контексту темы. Первая категория задержки отражает попытку совместить очень разные вещи. Первый ее вариант — «синдром минимальной мозговой дисфункции». Обычно он проявляется расстройством, чаще определяемым термином «синдром дефицита внимания». Это расстройство, как известно, достаточно длительное, требующее не только лекарственного контроля, но и значительной медико-психологической помощи; к подростковому возрасту расстройство смягчается, исчезает, если оно не связано с каким-то скрыто протекающим заболеванием.

Второй вариант (без симптомов минимальной  мозговой  дисфункции)  является,  скорее  всего,  конституциональным и в этом смысле представляет собой крайний вариант нормы (как и нередкие случаи несколько ускоренного психического созревания). Требуется ли при этом какое-то лечение? Возможно (ноотропы, общеукрепляющая терапия, витамины). В литературе на этот счет четких указаний нет. Главное состоит в другом, а именно: в учете родителями, психологами и врачами индивидуальных особенностей ребенка. Таким детям часто вредят, нежели помогают завышенными требованиями, выражением недовольства, сравнениями с   другими,

«нормальными» детьми, растерянностью с посещением разных врачей и психологов. К сожалению, мы не обнаружили данных отдаленного катамнеза таких детей. Но, по неподтвержденным научным и врачебным сведениям, А.Эйнштейн не мог пользоваться активной речью до трех лет, А.С.Даргомыжский не разговаривал до 5-летнего возраста. Иначе говоря, такие дети со временем могут не только нагнать своих быстрее развивающихся сверстников, но и обогнать их, как бы подтверждая, что «тише едешь — дальше будешь».

Искажения психического развития

Имеются в виду генерализованные (первазивные) расстройства развития детей типа синдрома раннего детского аутизма Каннера, синдрома аутизма Аспергера, аутистических явлений в рамках органической патологии мозга и парааутистических расстройств (т. е. психогенно обусловленный, депривационный аутизм). Кроме того, в эту группу нарушений пытаются включить синдром Ретта, который все еще мигрирует по разным рубрикам психиатрических классификаций. Явления аутизма в разных вариантах описаны нами   в главе «Самоосознавание, самопознание и их нарушения», а синдром Ретта — в тексте, содержащем сведения об олигофрении. Остановимся на других нарушениях.

1. Акселерация — ускоренное общее или частичное психическое развитие. При исключительно редко встречающемся гармоническом варианте акселерации ускорение развития  в равной степени касается физической и психической сфер, а также отдельных психических функций. При дисгармонической акселерации в раннем возрасте у детей обнаруживают выраженные соматовегетативные дисфункции, в более старшем — эндокринные нарушения. Дисгармония касается и психической сферы, так как одни психические функции опережают развитие других или сочетаются с их недоразвитием. Акселерацию рассматривают и как самостоятельную аномалию, не получившую пока четкую клинико-психопатологическую оценку, и как симптом в рамках других психопатологических синдромов.

В последнем случае имеют в виду «диспропорциональный вариант инфантилизма» с обилием у детей «взрослых» черт в речи, мимике, поведении, а также «эндокринный тип инфантилизма» с явлениями прогерии (признаков наступления старости) и в то же самое время симптомами психического инфантилизма. Г.В.Козловская (1999) указывает, что такое расстройство свойственно гипофизарному нанизму; между тем при данном заболевании наблюдаются в основном признаки психического инфантилизма. К собственно прогерии относят синдром Вернера и синдром Гетчинсона-Гильфорда. Синдром Вернера (1904), как бы неклассический вариант прогерии, отличается началом в возрасте между 14 и 30 годами, а также прогрессирующим слабоумием. Болеют и женщины, и мужчины в равной степени. Характерные проявления: карликовый рост, маленькая голова, признаки преждевременного старения (поседение, облысение, выпадение зубов, изменение высоты голоса, гиперпигментация кожи и др.). Наблюдаются также явления хореоретинита, часто присоединяется сахарный диабет. Отмечаются локальное истощение, атрофия или изъязвление и локальные утолщения кожи, атрофия половых органов. Часты «пучеглазие» и катаракта, изредка — гинекомастия. Рентгенологически рано обнаруживается обызвествление артерий, нередко — остеопороз костей.

При лабораторном обследовании часто выявляются гипергликемия  и снижение экскреции 17-кетостероидов с мочой. В гипофизе иногда находят кисты     и уменьшение количества эозинофильных клеток. Психические нарушения в начале болезни проявляются симптомами астении. Синдром Гетчинсона-Гильфорда (прогерия с нанизмом) (1886–1897); другие названия — прогерия детская, инфантильный сенилизм, болезнь Гильфорда, прогерия Гартинса, геродермия детская. Заболевание развивается медленно. Дети рождаются нормальными, но в возрасте около 2 мес.–3 лет их рост замедляется или почти прекращается. Череп по сравнению с лицом большой, черты лица западают, волосы на голове становятся тонкими, нередко выпадают. Развиваются изменения, внешне напоминающие прогерию. Кожные покровы сухие, местами мраморного цвета, имеются участки депигментации, уплотнения. Суставы деформируются, эпифизы срастаются преждевременно. Наблюдается диффузный артериосклероз и кальцификация артерий с клиническими проявлениями нарушения коронарного кровообращения. Рентгенологически часто обнаруживаются обызвествление хрящей, деструкция и остеопороз костей различной локализации. Развивается умственная отсталость. Лечения нет. Психических проявлений прогерии также нет. Оба синдрома в психиатрическом контексте характеризуются слабоумием: деменцией и олигофренией. «Диспропорциональный эндокринный тип инфантилизма», похоже, является достаточно условной категорией.

Термином «нанизм примордиальный» объединяет состояния первичного карликового роста, имея в виду семейные и расовые причины его развития. Существенных психических нарушений при этом не наблюдается. В случаях тиреогенного нанизма развивается кретинизм (болезнь Лангтона-Дауна).

Различают также «социально-психологический» вариант акселерации, наступающий при излишне «интеллектуализированном» воспитании ребенка в отрыве от контактов   с другими детьми. В.В.Ковалев описывал явления акселерации у пациентов с детским церебральным параличом, при пороках сердца и иных болезненных состояниях, в силу чего дети бывают лишены общества сверстников, возможности заняться подвижными играми, и потому большую часть времени они проводят в интеллектуальных занятиях. Наконец, встречаются случаи акселерации и при раннем начале шизофрении: дети задают очень сложные вопросы взрослым, интересуются вещами, о которых нормальные дети и не подозревают. Пациенты помнят себя с очень раннего возраста (с 1–1,5 года и ранее), чему находятся объективные подтверждения, очень рано осознают свое Я, помнят впечатления  и переживания столь юного возраста, интересуются строением внутренних органов птиц, животных, задаются вопросами, которые приходят в голову далеко не каждому взрослому человеку и т. п. О том, что так проявляется начало заболевания (чаще шизофрении), иногда удается удостовериться по прошествии 3–10 и более лет. Процессуальные варианты акселерации к данной теме, как и упомянутые синдромы прогерии, не относятся.

2. Психический инфантилизм (Lasegue, 1864; Anton, 1906) — это незрелость личности с сохранением детских и ювенильных качеств. Обычно выявляется в школьном и подростковом возрасте, иногда и позже. Здесь не имеется в виду регрессия личности, связанная  с заболеванием или длительной изоляцией детей, например в больнице (когда появляются признаки госпитализма). Распространенность психического инфантилизма у детей оценивается в 1,6%. Причины его различны: легкие поражения головного мозга (инфекции, интоксикации, гипоксия в фетальном периоде беременности и в интранатальный период), наследственность, конституция, а также неправильное воспитание (гипо-, гиперопека, авторитарный стиль отношения родителей и других взрослых к детям, а также такие формы воспитания, как аутократическое, эгалитарное, изнеживающее, возможно и амбивалентное). Нередко разные причины развития психического инфантилизма сочетаются. Различают следующие варианты психического инфантилизма.

Гармонический простой инфантилизм — равномерная задержка темпа как физического, так и личностного созревания. Отставание развития составляет 1–3 года от нормы, выравнивание со сверстниками в благоприятных случаях наступает примерно к 10-летнему возрасту. Дети отличаются грацильностью, выглядят младше сверстников, щуплы и тянутся к детям поменьше себя. Они не стремятся походить на взрослых, как сверстники, которые ведут себя солиднее в плане самопрезентации детям, как бы подчеркивая, что они уже не «малявки», а вполне самостоятельные люди. Им трудно понять, что они имеют какие-то обязанности: заниматься в школе, отвечать на вопросы учителя, соблюдать дисциплину, делать уроки, помогать в домашних делах взрослым, поддерживать порядок в своей комнате. Все это кажется им неинтересным, не доставляющим удовольствия, а потому не очень-то нужным. Охотнее всего они занимаются разными играми, обычно в ущерб серьезным делам.

Дети беспечны, не способны контролировать свои желания, что-то заставить себя делать, от чего-то отказаться или отложить до времени то, что хочется. Интересы поверхностны, неустойчивы, больше похожи на праздное любопытство, чем на любознательность; увлеченности чем-либо, кроме игры, они не обнаруживают. Не проявляют самостоятельность, инициативу, способность постоять за себя, полагаясь на помощь матери («симбиотическая привязанность» к ней, как это бывает у дошкольников). Внимание неустойчиво, дети постоянно на что-то отвлекаются, они порывисты и находятся во власти разных и часто неуместных побуждений. Легко устают от серьезных занятий, но при этом неутомимы в играх. При нормальном интеллекте учатся значительно хуже, чем ожидалось. Школьная адаптация дается им с трудом, нередко возникают невротические реакции (отказ отвечать у доски, «истерики», попытки покинуть класс, занятия посторонними вещами). В их тетрадях царит беспорядок, да и во многом другом дети обычно небрежны, лишены старания. Любят жаловаться, часто чувствуют себя обиженными, чувства вины и ответственности развиты недостаточно. К сожалению, не всегда дети «дозревают» до нормы, впоследствии, как выясняется, многие пациенты становятся акцентуированными или психопатическими личностями неустойчивого или истерического типа (В.В.Ковалев, 1985).

Дисгармонический инфантилизм — сочетание признаков простого инфантилизма с отдельными патологическими чертами характера, такими как аффективная возбудимость, конфликтность, лживость и бахвальство, эгоизм, капризность, склонность к социальным эксцессам. Отдельные патологические черты характера обнаруживаются уже на 1–2-м году жизни. К подростковому возрасту поведение делается девиантным, делинквентным, приближаясь к формирующейся психопатии возбудимого, истерического, диссоциального и иного типа.

Органический инфантилизм связан с психоорганическим синдромом. Одновременно выявляются стигмы внутриутробной патологии: дисгенезии, нарушения роста и т. п. Симптомы эмоционально-волевой незрелости обычно сочетаются с явлениями пограничной умственной отсталости: замедленность и инертность психических процессов, обеднение воображения и однообразие в поведении, снижение памяти, двигательная расторможенность, вспыльчивость, истощаемость. В отличие от дебилов пациенты, однако, вполне обучаемы по программе общеобразовательной школы, удовлетворительно справляются  с усвоением абстрактного материала, с письмом, чтением, счетом, пониманием смысла текстов и способностью в целом верно пересказать их содержание, некоторые по своей охоте читают даже книжки, если они заинтересовали их какими-то острыми сюжетами.

Описаны осложненные варианты органического инфантилизма: церебрастенический, невропатический, диспропорциональный, а также инфантилизм при эндокринопатиях. Церебрастеническому варианту свойственны признаки психической незрелости и симптомы мягкой интеллектуальной недостаточности, не достигающие степени дебильности. Невропатический вариант осложняется астеноневротическими явлениями, неуверенностью в себе, робостью, признаками вегетосоматической нестабильности, трудностями адаптации в детском коллективе. При эндокринном варианте признаки незрелости дополняются симптомами психоэндокринного синдрома. При диспропорциональном варианте признаки собственно инфантилизма отступают на второй план, а на первый выходят симптомы осложнения.

Некоторые авторы (Кириченко, 1979 и др.) различают психогенный инфантилизм, связывая его развитие с дефектами воспитания. Г.Е.Суxapeвa (1959) различает органический, дисгармонический и гармонический варианты инфантилизма в зависимости от того, к чему ближе примыкают его симптомы: к олигофрении, психопатии или к норме. В целом можно, по-видимому, сказать, что инфантилизм, если он не преодолевается или за ним не следует психическое заболевание, обычно завершается формированием выраженной акцентуации характера или психопатии.

3. Соматопатия или невропатия (Крепелин, 1915). Другие названия: конституциональная нервность, нервность эндогенная. В.В.Ковалев (1985) рассматривает невропатию как неспецифический синдром ранней детской патологии, проявляющийся вегетосоматическими нарушениями, возбужденностью или вялостью детей, нарушениями сна, аффектреспираторными приступами, склонностью к инфекционной патологии и разными исходами в перспективе.

Различают истинную, органическую и невропатию смешанного типа (Козловская, Горюнова, 1999).

Конституциональная или истинная невропатия характеризуется следующими признаками: гипотрофия (от рождения), снижение иммунитета и склонность к аллергии, экссудативным и простудным заболеваниям, повышенное беспокойство по различным поводам, расстройства сна, разнообразные вегетосоматические расстройства (срыгивания, поносы, повышение температуры и т. д.), чрезмерные эмоциональные проявления (дети много и громко плачут). На 2–3-м году выявляются признаки подавленного настроения, пугливость, страхи, болезненная впечатлительность. Дети жалуются на боли в разных частях тела. В ситуациях фрустрации легко возникают невротические реакции, реактивные состояния. Выявляются чрезмерная привязанность к матери, трудности адаптации к новой среде, проблемы в контактах с детьми и взрослыми (элективный мутизм и др.). В дошкольном возрасте на первый план выступают личностные особенности (повышенная тормозимость либо излишняя возбудимость с быстрой истощаемостью).

Органическая невропатия проявляется резко выраженными вегетосоматическими нарушениями, рассеянными неврологическими знаками, а иногда и очаговой симптоматикой. Нередко наблюдаются гипертензионно-гидроцефальные приступы и эпилептические припадки, задержка психомоторного развития. У детей старше одного года могут быть обнаружены симптомы гипердинамии, признаки церебрастении, другие резидуальные церебральные синдромы.

Невропатия смешанного типа проявляется большей тяжестью расстройств. Особенно это касается эмоциональных нарушений (склонность к реакциям испуга, возбудимости, капризности). Дети слишком требовательны, не умеют потерпеть, подождать. Наблюдаются реакции протеста, аффективно-респираторные пароксизмы (по данным отдаленного катамнеза, у значительной части таких пациентов впоследствии возникают эпилептические припадки). Во многих случаях симптомы невропатии к трем годам сглаживаются, исчезают. Нередко, однако, невропатия является признаком раннего начала шизофрении, аффективных психозов, эпилепсии, раннего детского аутизма или предшествует формированию конституциональной либо органической психопатии; признаки конституциональной нервности (проблемы со сном, вегетодисфункция и др.) могут оставаться и у взрослых.