Как вести себя после резекции почки

И.С. Шорманов1, М.С. Лось2, Н.С. Шорманова1
1ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
2ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница»

Цель исследования: изучить взаимосвязь патоморфологических изменений почечной ткани в раннем послеоперационном периоде органосохраняющих операций на почках с активностью кортико-симпато-адреналовой системы в эксперименте.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Эксперимент выполнен на 40 белых лабораторных крысах весом от 200 до 300 г. С лабораторными животными работали в соответствии с действующими «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» и «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных». 10 крыс были определены в группу интактного контроля, 30 – прооперированы, им выполнена резекция нижнего полюса левой почки. «Сухое» поле создавалось путем пальцевого сдавления края резекции, окончательный гемостаз выполнялся с помощью наложения Z-образных швов нитью ПГА 4/0 с атравматичной иглой на зону резекции. В послеоперационном периоде на 7-е, 14-е и 28-е сутки (n=10) животным выполнялось патогистологическое исследование почек и биохимический анализ для определения содержания адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина, дофамина в крови и оперированной почке, а так же креатинина и 11-ОКС в крови. Выведение крыс из опыта проводили с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» и правилами, изложенными в Хельсинской декларации.

В таблицах 1 и 2 представлены показатели кортико-симпато-адреналовой системы крови и ткани почки у неоперированных животных, принятые за референсные значения, и на различные сроки после резекции почки.

Таблица 1. Уровень сосудосуживающих показателей кортико-симпатоадреналовой системы лабораторных животных контрольной группы и на разные сроки после резекции почки

* достоверная разница (p<0,05) между опытными и интактными животными.

Таблица 2. Уровень сосудорасширяющих показателей кортико-симпатоадреналовой системы лабораторных животных контрольной группы и на разные сроки после резекции почки

*достоверная разница (p<0,05) между опытными и интактными животными

На 7-е сутки после резекции в паранефральной клетчатке и под соединительнотканной капсулой этих органов были выявлены множественные кровоизлияния темно-красного цвета. Они имели различную величину и форму, а местами носили сливной характер. Почки представлялись уменьшенными в вертикальном размере, а полюс, соответствующий области резекции, утрачивал овальный вид и ровный контур. Ткань его на разрезе имела белесовато-серый цвет, в ней просматривались нити шовного материала. Гистологическое исследование показало, что в месте оперативного вмешательства определяется широкая зона некроза всех тканевых компонентов почки: клубочков, стенок канальцев (эпителий и базальная мембрана), стромы и сосудов микроциркуляции (рис. 1 а,б,в). При этом клетки соответствующих структур утрачивали ядра, цитоплазма их становилась мутной, а сами они приобретали зернистый вид и однородный розовый цвет (рис. 1 а,б,в). Наружные отделы области некроза нередко подвергались геморрагической инфильтрации (рис.1 б,в). Часто кровоизлияния выявлялись также в капиллярных петлях погибших клубочков (рис. 1 а) и в строме между канальцами (рис. 1 в). Иногда эти компоненты ренальной ткани утрачивали свои контуры и сливались в однородный эозинофильный детрит, в котором встречались редкие клетки белой крови. Граница между некротизированной и сохранной почечной тканью маркировалась скоплениями преимущественно полинуклеарных и редких мононуклеарных лейкоцитов. В этой области не было признаков фибриллогенеза.

Рис. 1. Состояние ткани почки в зоне резекции, срок наблюдения 7 суток. Окраска гематоксилином и эозином.
а. Некроз всех тканевых компонентов почки. Геморрагии в капиллярных петлях почечного клубочка. х200.
б. Геморрагическая инфильтрация наружных отделов области некроза. х200. в. Геморрагическая инфильтрация наружных отделов области некроза. Кровоизлияния в строме погибшей почечной ткани. х200

В ряде наблюдений в этот срок опыта в жировой капсуле почек или на их территории среди некротизированной или примыкавшей к ней жизнеспособной ткани обнаруживались микроабсцессы. Эти образования представляли собой небольшие полости гнойного расплавления, заполненные погибшими или погибающими сегментоядерными лейкоцитами (рис. 2 а,б,в). В одних случаях ткань вокруг них была пропитана кровью (рис. 2 а), в других – геморрагический выпот отсутствовал (рис. 2 б,в). Важно отметить, что в этот срок эксперимента никакой линии демаркации, отграничивающей описываемые гнойнички от окружающих структур почки, не регистрировалось (рисунок 2 а,б,в).

Рис. 2. Состояние ткани почки в зоне резекции. Срок наблюдения 7 суток. Окраска гематоксилином и эозином.
а. Микроабсцесс в некротизированной области почки; ткань вокруг него пропитана кровью. х200.
б, в. Микроабсцесс граничит с дистрофически измененной, но жизнеспособной тканью почки. Геморрагическая инфильтрация вокруг него отсутствует. х200

В корковом и мозговом слоях почек вне зоны оперативного вмешательства констатировались признаки резко выраженного полнокровия и отека стромы (рис. 3 а), а также гиперемия капиллярных петель гломерул. Многие артерии находились в состоянии дистонии (рис. 3 б). Повсеместно выявлялись кровоизлияния различной величины. В одних случаях это были микрогематомы (рис. 3 в), в других – геморрагическая инфильтрация ткани. Часто скопления эритроцитов обнаруживались в боуменовых капсулах мальпигиевых телец, а также в просвете почечных канальцев различного вида и в собирательных трубочках. В почечных чашечках находились эритроциты, нейтрофильные лейкоциты и десквамированные клетки покровного переходного эпителия (рис. 4 а,б). Форменные элементы крови встречались и на различных уровнях канальцевого аппарата нефрона. Извитые канальца коркового слоя, прямые канальцы мозгового вещества почек и собирательные трубочки представлялись расширенными. В выстилающем их эпителии визуализировались признаки гидропической дистрофии (рис. 3 в; 4 б). В эпителии канальцев содержание гликогена было резко снижено (рис. 4 в).

Рис. 3. Состояние ткани почки выше зоны резекции. Срок наблюдения 7 суток.
а. Резкое полнокровие и отек стромы мозгового слоя. Окраска гематоксилином и эозином. х200.
б. Дистония артерии среднего калибра корковой зоны. Окраска по Харту. х200. в. Кровоизлияния в строму. Гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев.Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 4. Состояние ткани почки выше зоны резекции. Срок наблюдения 7 суток.
а. Наличие в просвете чашечек эритроцитов, нейтрофильных лейкоцитов и десквамированных клеток переходного эпителия. х200.
б. Гидропическая дистрофия и некроз эпителия извитых канальцев и собирательной трубочки. Наличие в просвете тубулярных структур зернистых цилиндров. Лейкоцитарная инфильтрация стромы. х200.
в. Резкое снижение содержания гликогена в эпителии канальцев. х200. а,б – окраска гематоксилином и эозином; в – ШИК-реакция.

В крови лабораторных животных на 7-е сутки после операции уровень сосудосуживающих биохимических агентов был значимо повышен: адреналина на 26%, глюкокортикоидов на 51 %, серотонина в 2 раза (p<0,05). Повышение норадреналина не было статистически достоверным и составило 18% от контрольных значений. В почках увеличение адреналина составило 40%, норадреналина – 18%, серотонина – в 1,5 раза (p<0,05). Уровень дофамина, как основного сосудорасширяющего фактора, в крови снизился на 39%, в почках – в 3 раза (p<0,05). Уровень гистамина, отвечающего не только за вазодилятацию, но и за воспалительный ответ, в крови и почках достоверно нарастал на 43 и 79%, соответственно (табл. 1,2).

Макроскопическое исследование почек на 14-е сутки эксперимента показало, что в окружающей их жировой клетчатке и под капсулой просматриваются различной величины кровоизлияния, одни из которых имели темно-красный, а другие буро-коричневый цвет. По своим размерам, форме и виду на разрезе почки не отличались от таковых в предыдущий срок наблюдения. Микроскопическое изучение материала позволило установить, что так же, как и на 7-е сутки опыта, в месте резекции почек располагается широкая область тотального некроза ткани, переходящая в более глубоких отделах исследуемого органа в зону геморрагической инфильтрации. На границе с жизнеспособной почечной тканью располагались не только нейтрофильные инфильтраты, но и большое количество мононуклеаров, а также молодых фибробластов. Вместе с тем просматривались признаки нарастающего фибриллогенеза с началом формирования вала демаркации. Вокруг микроабсцессов, локализующихся в поврежденной почечной ткани и паранефральной клетчатке, также отмечалось появление полинуклеарного инфильтрата, кнаружи от которого располагался слой фибробластов, перемежающихся с капиллярами и фибриллярными структурами. Выше места резекции нижнего полюса почек в ткани их отмечался отек, полнокровие микроциркуляторного кровеносного русла, а также мелких артерий и вен. В строме коркового и мозгового слоев органов, под их фиброзной капсулой встречались кровоизлияния. На границе некоторых из них с окружающими тканями прослеживалась воспалительная реакция с захватом макрофагами эритроцитов и образованием бурого пигмента гемосидерина. Изредка небольшие скопления крови обнаруживались в боуменовых капсулах гломерул и просвете канальцев нефрона. Канальцы коркового вещества почек были расширены, иногда содержали зернистые цилиндры. Клетки эпителия данных структур характеризовались зернистой, реже гидропической дистрофией, а иногда и некрозом. Концентрация гликогена в них была низкой. В окружающей канальцы строме располагались очаговые и диффузные лейкоцитарные инфильтраты, представленные нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами с глыбками гемосидерина между ними.

На 14-е сутки исследования показатели адреналина резко снижались – в крови на 53% (p<0,05), (на 41% ниже контроля), а в почках – на 59% (p<0,05), (на 43% ниже контроля). Уровень норадреналина возрастал в крови на 42%, в почках – на 30% (p<0,05). Содержание 11-ОКС к 14 дню снизилось на 12%, с сохранением высоких показателей (на 32% относительно контрольного уровня) (p<0,05). Концентрация серотонина в крови превышала нормальные значения 2,7 раза, в почках – в 1,8 раза (p<0,05). Уровень гистамина был выше уровня контрольных значений на 80% в крови и на 119% в почках. Уровень дофамина, по отношению к значениям 7-го дня после операции, в крови продолжал снижаться (19 %) и к 14-му дню был ниже контрольных значений на 50%. В почках произошло повышение изучаемого показателя на 60%, но он оставался ниже нормы в 1,9 раза (табл. 1,2).

На 28-е сутки после произведенной резекции почки были окружены уплотненной белесоватой жировой клетчаткой в которой так же, как и в соединительнотканной почечной капсуле, обнаруживались участки бурого цвета различной величины и формы. Почки представлялись уплотненными, особенно в области нижнего полюса. На разрезе эта их часть имела неровный внешний контур и выглядела белесовато-серой. Гистологическим исследованием выявлен активный процесс врастания грануляций в зону оперативного вмешательства (рис. 5 а,б,в). В одних участках они окружали сохранившиеся поврежденные ткани почки (рис. 5 а,б,в), в других – отмечалась полная резорбция некротических масс и замещение их молодой отечной соединительной тканью. Последняя была представлена сосудами и рыхло расположенными тонкими коллагеновыми, ретикулиновыми и эластическими волокнами (рис. 5 а,в). Среди клеток и перечисленных волокнистых структур определялись скопления пигмента гемосидерина (рис. 5 а). Содержание гликогена в канальцевом эпителии было хотя и пониженным, но существенно выше, чем в предыдущие сроки эксперимента. Образовавшиеся ранее микроабсцессы окружались грануляционной тканью и подвергались рассасыванию, хотя этот процесс не всегда доходил до завершения (рис. 6 а,б,в). В отделах оперированных почек, расположенных выше места их резекции, отмечался некоторый отек межуточной ткани, незначительная инфильтрация ее мононуклеарами, умеренное полнокровие сосудов стромы и капиллярных петель клубочков. Ранее возникшие кровоизлияния подвергались рассасыванию и частично или полностью прорастали соединительной тканью (рис. 7 а). Извитые канальцы представлялись умеренно расширенными с признаками зернистой, редко гидропической дистрофии (рис. 7 б,в). Некротических изменений канальцевого эпителия не было. На этом фоне встречались канальцы, выстланные крупными клетками с яркой однородной цитоплазмой и иногда двумя ядрами (рис. 7 в).

Рис. 5. Состояние ткани почки в зоне резекции. Срок наблюдения 28 суток. Окраска гематоксилином и эозином. а,б. Врастание грануляций в зону некроза. Наличие среди грануляционной ткани скоплений гемосидерина. х400. в. Замещение зоны некроза рыхлой отечной грануляционной тканью, богатой сосудами и тонкими фибриллами. Наличие среди грануляций скоплений гемосидерина. х200

Рис. 6. Состояние ткани почки в зоне резекции. Срок наблюдения 28 суток. х200. а. Рыхло расположенные тонкие коллагеновые волокна в области замещения зоны некроза грануляциями. Окраска по Массону. б. Инкапсуляция и организация микроабсцесса. Окраска гематоксилином и эозином. в. Переплетающиеся ретикулиновые волокна в области разрастающихся грануляций. ШИК-реакция

Рис. 7. Состояние ткани почки выше зоны резекции. Срок наблюдения 28 суток. Окраска гематоксилином и эозином.
а. Инкапсуляция и прорастание незрелой соединительной тканью микрогематомы с рассасыванием элементов крови. х200.
б. Зернистая дистрофия эпителия извитых канальцев. х200.
в. Наличие в некоторых канальцах эпителиальной выстилки из крупных клеток с яркой однородной цитоплазмой. х400

К 28-му дню эксперимента происходила нормализация содержания адреналина и норадреналина как в крови, так и в почках. Уровень 11-ОКС вновь повышался на 82% от исходного (p<0,05). Содержание серотонина как в крови, так и в оперированной почке снижалось, но показатель оставался выше контрольного в крови – в 1,6 раза (p<0,05), в почках – в 1,4 раза. Концентрация гистамина в крови снизилась и достигла нормальных значений, а в почках данный показатель оставался на 47% выше контрольного (p<0,05). Уровень дофамина в крови, по отношению к предыдущему уровню повышался на 26%, но достоверно не достигал исходного уровня. В почках показатель так же не достиг дооперационного уровня и оставался ниже контрольного на 37% (p<0,05).

Колебания уровня креатинина крови на протяжении всего эксперимента находились в пределах нормальных значений и являлись статистически недостоверными (табл.1,2).

Исследование позволило выявить коррелирующую динамику патоморфологических и биохимических изменений в ответ на органосохраняющее оперативное лечение. Резекция нижнего полюса левой почки, при сохранном контралатеральном органе, привела к гормонально-медиаторному дисбалансу, который проявился нарастанием сосудосуживающих моноаминов (адреналина, норадреналина, серотонина) и потенцирующих их действие 11-ОКС и падением вазодилятирующих (дофамин). При этом показатели креатинина крови, привычного маркера функции почек в повседневной практике, оказались мало чувствительны к проведенной операции и не отличались от значений крови интактных крыс, что, по нашему мнению, связано с достаточной суммарной функцией почек.

Полное восстановление к 28-му дню эксперимента произошло только с показателями адреналина и норадреналина, как гормонов, выполняющих первичный, экстренный ответ на стрессовую ситуацию. Уровень дофамина, как основного вазодилятирующего агента, не нормализовался к этому сроку ни в крови, ни в почках. Первый пик повышения уровня глюкокортикоидов является ответом на операционный стресс, второй пик повышения в конце эксперимента, по-видимому, связан с инициацией репаративных и регенераторных процессов в прооперированной почке, так как для паренхиматозных органов глюкокортикоиды являются гормонами-анаболиками и инициируют белковый синтез. Содержание серотонина, как сосудосуживающего маркера и маркера, характеризующего воспалительный ответ, через месяц после операции не приходило в норму ни в крови, ни в оперированной почке. Несмотря на то, что уровень гистамина к окончанию эксперимента нормализовывался в крови, в почке его содержание достоверно превышало нормальные значения. Данная биохимическая ситуация говорит о том, что, несмотря на активность регенераторных процессов, к 28-м суткам после операции в паренхиме оперированного органа сохраняются вазоконстрикция мелких сосудов и воспалительный процесс зоны резекции. Этому соответствует патоморфологическая картина незавершенности репаративных процессов в зоне резекции после органосохраняющей операции на почке.

С учетом отсутствия нормализации большинства биохимических показателей и патоморфологической картины незавершенности процесса заживления паренхимы почки через месяц после органосохраняющей операции, с целью сокращения сроков репарации и максимального сохранения функции резецированной почки показана коррекционная терапия, направленная на снижение активности воспалительных реакций и улучшение гемодинамики.

Статья опубликована в журнале»Экспериментальная и клиническая урология» №2 2018, стр. 12-19

Тематики и теги

Трансплантация почки – это операция отчаяния. Она проводится, когда другие методы спасения пациента неэффективны.

Первые операции начали проводить более полувека назад. В настоящее время трансплантация при больных почках – это отточенная методика, требующая высокой квалификации медицинских работников.

Особенности пересадки почек

Пересадка почки – хирургическое вмешательство, при которых проводится замена нефункционирующего органа на здоровый, полученный от живого (как правило, одного из родственников) или мертвого донора.

Заболевание реципиента описывается 2 кодами международной классификации МКБ 10. Исходное заболевание – N18.0 – ХПН, Z94.0 – пересаженная почка. У донора же в карточке будет указан код Z52.4.

Пересадка почки детям при ХПН и пороках развития органов – это обязательная процедура, так как диализ замедляет темпы роста и развития ребенка.

Где делают пересадку почки? Операции проводят в специализированных медицинских учреждениях. Например, в Украине — в институте им. Шалимова, в Российской Федерации – в научном центре им. В. И. Шумакова.

Возможные риски трансплантации различны: от невыхода пациента из наркоза до отторжения органа, инфицирования патогенной флорой, гнойных и воспалительных процессов.

Но при этом пересадка почки улучшает качество и продолжительность жизни в 1,5–2 раза по сравнению с другими методами лечения.

Выделяют 2 основных вида трансплантации: пересадка от живых доноров или с использованием органа, изъятого у умершего человека.

Критерием выбора донорской почки является совместимость пациентов по группе крови, аллелям HLA. Обязательно учитывается возраст, пол и вес донора и реципиента.

Обязательные требования к донору:

Эмоциональная форма донорства, то есть когда реципиента с живым донором не связывают родственные узы, на территории стран СНГ под запретом.

Если почка живого донора несовместима с тканями реципиента, то возможно проведение обмена на подходящий по показателям орган. Этот способ называется «цепочка», или «парный обмен».

В условиях дефицита трансплантатов это позволяет провести пересадку 2 пациентам, не являющимся родственниками.

Показания к трансплантации почки – это заболевания, при которых полноценная работа органа и лечение его другими методами невозможны. Это:

Потенциальные реципиенты находятся на заместительной терапии, нуждаются в гемодиализе или перитонеальном диализе.

Единого перечня противопоказаний к пересадке почки не существует. Центр трансплантации определяет их самостоятельно.

Абсолютные противопоказания к пересадке почки:

Диабет не является преградой к пересадке почки. Выживаемость пациентов с эндокринными заболеваниями ниже, чем у остальных категорий реципиентов.

Повышенное или сниженное артериальное давление у донора не является противопоказанием к использованию его биологического материала. Этих доноров считают маргинальными.

Но использование современных лекарственных препаратов позволяет существенно улучшить качество жизни реципиента с таким трансплантатом.

Подготовка к операции

Если проводится родственная пересадка почки от живого донора, то предоперационная подготовка проводится в течение некоторого времени. Оно необходимо для обследования пациента, жертвующего свой орган.

Если же почка изъята у трупа, то подходящего реципиента экстренно вызывают в медицинское учреждение. Его порядковый номер в листе ожидания не имеет значения, так как определяющий фактор – это биологическая совместимость тканей.

Живому донору и реципиенту необходимо сдать анализы:

Гемодиализ проводится по показаниям. Детям, как правило, эта процедура не показана.

Трансплантация почек чаще всего проводится гетеротопическим методом, то есть не на привычное для них место.

Орган будет размешен в подвздошной ямке, предпочтительно с правой стороны, так как в этом месте подвздошная вена располагается ближе к поверхности кожи. У детей и пациентов, перенесших несколько операций, орган размещается в брюшине.

Как правило, левую почку пересаживают с правой стороны, правую – с левой. Это позволяет правильно сформировать сосудистую систему, питающую орган. Родную, но не работающую почку не извлекают у пациента.

В редких случаях орган подлежит удалению. Показания к полной замене почки:

Оперативное вмешательство проводится в 6 этапов. Одновременно проходит лапароскопическое изъятие органа у живого донора.

Последним этапом является установка дренажа для оттока отделяемого, послойное ушивание раны. Пациента выводят из наркоза и переводят в отделение реанимации.

Выделяют текущие, или хирургические, осложнения и отдаленные, не связанные непосредственно с оперативным вмешательством. Все возможные последствия представлены в таблице 1.

Но самым тяжелым осложнением считается отторжение почки. Оно происходит как по вине медицинских работников, так и по вине пациента.

В 10% случаев утрата органа является следствием нарушения рекомендаций врачей, отказа от приема иммуносупрессантов.

После операции пациент и донор переводятся в отделение интенсивной терапии. Длительность пребывания в реанимации различна. Обычно для донора – это сутки, для реципиента – от 2 до 6 дней.

В это время пациент должен переворачиваться, садиться, надувать резиновые шарики. Это необходимо для выведения мокроты из дыхательных путей.

Вставать и начинать ходить следует только под присмотром медицинского персонала. Первые попытки поставить пациента на ноги проводят на 2-е сутки после операции.

В течение 2–3 недель разрешается лишь частичное купание. Швы мочить запрещено. Любое увеличение двигательной активности следует обсудить с врачом-трансплантологом.

Первые 6 недель запрещено поднимать более 5 кг, следующие 2–3 месяца – не более 7 кг, нельзя заниматься спортом, другой активной деятельностью.

Во время операции устанавливают стенты, соединяющие почку и мочевой пузырь пациента. Это позволяет минимизировать риск осложнений, стеноза соустья мочеточника.

Срок использования стента составляет от 14 до 30 дней после трансплантации. Удаляет устройство врач во время планового осмотра. Для этого придется пройти цистоскопию.

Реабилитация после пересадки почки – это длительный процесс. Самостоятельность в этот период неуместна. Все изменения в жизни пациент должен обсудить с врачом.

Через 3 месяца при отсутствии повторных госпитализаций, прочих осложнений разрешается вернуться к учебе или работе. Начало половой жизни следует обсудить с врачом. Для этого требуется полное восстановление после операции.

После трансплантации врач назначит иммуносупрессивные, противовирусные препараты, стероидные гормоны. Самостоятельно изменять дозировки, пропускать прием строго запрещено. Применение подобной терапии минимизирует риск отторжения.

Жизнь с пересаженной почкой

Жизнь после трансплантации почки – это постоянный контроль собственного состояния, соблюдение рекомендаций врачей, периодические обследования для исключения отторжения имплантата, мониторинг состояния мочевыделительной системы.

Необходимые исследования после операции:

После трансплантации показан прием иммуносупрессоров. Это делает пациентов более восприимчивым к вирусным и бактериальным инфекциям. Поэтому не следует стесняться носить маску в общественных местах.

Обязательно нужно обращаться к врачу при появлении температуры, изменении цвета мочи, кашле, гиперемии тканей в районе шва.

На фоне приема препаратов для предупреждения отторжения риск развития злокачественных новообразований увеличивается.

Поэтому нужно следить за состоянием кожных покровов, молочных желез, репродуктивной системы, кишечника, периодически проходить плановый осмотр.

Жесткая специализированная диета после трансплантации не показана. Наоборот, перечень разрешенных продуктов расширен.

Но максимально следует ограничить употребление:

Беременность после пересадки почки

Беременность после трансплантации вполне реальна. После нормализации работы мочевыводящей системы у пациенток в подавляющем большинстве случаев восстанавливается репродуктивная функция.

Если беременность нежелательна, то следует использовать барьерные методы предохранения. Спирали, пероральные контрацептивы запрещены.

Аборт при состоявшейся беременности крайне нежелателен. Препараты для иммуносупрессии не отражаются на состоянии будущего ребенка.

Беременность ведет гинеколог совместно со специалистами центра трансплантации. Роды – по решению врача, но, как правило, путем кесарева сечения.

Кормление ребенка грудью запрещено, так как препараты для иммуносупрессии проникают в молоко.

Итоги и выводы

При себе реципиент должен носить карточку, где указано, что ему проведена трансплантация, контактные телефоны трансплантолога и ближайших родственников, необходимые лекарственные препараты.

Продолжительность жизни после пересадки почки зависит от возраста пациента, желания вести здоровый образ жизни, соблюдения рекомендаций врача, отсутствия осложнений.

Удаление почки

Время чтения: 4 мин.

Удаление почки – нефрэктомия – это вынужденная мера, единственный радикальный, излечивающий способ при опухоли почки более 5-6 см.  Как проводится операция по удалению почки с опухолью и какой метод выбрать? Каков прогноз после удаления почки? Именно на эти вопросы я постарался ответить в первую очередь, чтобы помочь пациентам в выборе правильного метода лечения.

Операция по удалению почки

Уже более двенадцати лет я занимаюсь хирургическим лечением опухолей почек. И каждый раз, когда ко мне обращается пациент с раком почки 2-й, 3-й или 4-й стадии, приходится принимать решение об операции по удалению почки с опухолью. Да, к огромному сожалению, лишь 1-ю стадию рака почки возможно вылечить удалением только опухоли и сохранением почки. Во всех остальных случаях приходится обсуждать с пациентом методы удаления почки для спасения жизни.

Да, сам по себе онкологический диагноз является тяжким испытанием для любого человека, особенно, если в результате этого диагноза приходится терять орган. Но в момент выбора между жизнью и наличием органа необходимо выбрать жизнь. Современные технологии позволяют выполнить операцию по удалению почки с минимальной травмой и успешно реабилитироваться.

Операция по удалению почки показана во всех случаях рака выше первой стадии.

Сейчас мы спрашиваем, может ли кто-нибудь удалить почку лапароскопически?
Через какое-то время мы спросим, может ли кто-то сделать это открыто?

Методы удаления почки

Это стандартный метод удаления почки, предлагаемый практически во всех центрах. Он характеризуется следующими недостатками:

Лапароскопическая нефрэктомия

Это современная операция по удалению почки с опухолью, выполняемая в высокотехнологических центрах. Для нее характерны следующие преимущества:

Современный золотой стандарт удаления почки — лапароскопия.
EAU Guidelines

Лапароскопическое удаление почки

Лапароскопическое удаление почки в ведущих клиниках Европы и США является «золотым стандартом» из-за очевидных преимуществ метода: живот пациента не распахнут навстречу микробам, после операции нет тяжелых болей и огромного шрама, нет вероятности образования грыж и возникновения перитонита. Пациент встает на ноги сразу на следующий день  после удаления почки. Еще через 2-3 дня он может быть выписан из стационара и жить обычной жизнью.

Преимущества лапароскопии в удалении почки — видео

После операции удаления почки

Существует два важных периода после операции удаления почки: ранний послеоперационный период и реабилитация. В раннем послеоперационном периоде, который при использовании лапароскопического доступа длится не более 3-4 дней, пациент находится в больнице под наблюдением врачей: получает антибактериальную терапию, проводится ежедневный контроль ряда функций организма. Мы обязательно поднимаем пациента на ноги на следующий же день после удаления почки, добиваясь нормализации работы кишечника. Реабилитация после операции включает в себя определенную диету и некоторые ограничения, которые позволяют оставшейся почке полностью взять на себя функцию удаленной. Все эти рекомендации строго индивидуальны, мы их подбираем с учетом огромного множества факторов для каждого пациента.

Последствия удаления почки

Удаление ни одного органа, а тем более – столь важного, как почка, не проходит для организма бесследно. Организм пытается адаптироваться к условиям отсутствия органа, соответственно, вся нагрузка по фильтрации крови падает на единственную оставшуюся почку. В наших силах минимизировать последствия удаления почки при соблюдении ряда простых рекомендаций:

Все наши пациенты наблюдаются у нас около 5 лет, приходя на контроль раз в полгода. Это гарантирует их как от рецидива заболевания, так и от развития хронической почечной недостаточности. Наблюдение у врача обязательно, так как именно оно позволяет свести на нет последствия удаления почки.

Наши гарантии

-Мы гарантируем Вашу безопасность, применяя современные и качественные препараты для анестезии австрийского или французского производства. -Мы НЕ ПОЛЬЗУЕМСЯ низкокачественными аналогами никаких препаратов, что сводит риски осложнений к минимуму.-Опыт более 12 лет обеспечивает точный диагноз и правильное лечение. -Мы НЕ НАПРАВЛЯЕМ пациента на долечивание в безвестные поликлиники, обеспечиваем как стационарный, так и амбулаторный этапы лечения.

Каждому пациенту предоставляется эпикриз с подробными рекомендациями, официальный больничный лист.

Профессиональный подход: современное лечение онкологии согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологии

Команда:  специализированная научно-клиническая группа онкоурологии.

Консилиум специалистов: обсуждение каждого пациента совместно с онкологом, радиологом и химиотерапевтом для верной тактики лечения.

Оборудование экспертного класса: Karl Storz, Covidien и Philips Medical для точной диагностики и эффективного лечения.

Комфорт: отсутствие очередей при приеме, стационар премиум-класса и профессиональный уход.

Безопасность: использование методик, рекомендованных профессиональными ассоциациями AAU и EAU.

Результат: точный диагноз и эффективное лечение онкологических заболеваний.

А также сертификация GCP, подтверждающая наивысшие стендарты диагностики и лечения.

Информация для иногородних пациентов:

Если Вам требуется операция по удалению почки в Москве, свяжитесь с нами. Мы организуем госпитализацию в день приезда, проведем необходимые обследования и консилиум, а также хирургическое вмешательство. Дальнейшие консультации Вы можете получить после возвращения домой удаленно.

Об той статье

Отзыв с сайта www.prodoctorov.ru

В мае этого года, когда пришли результаты КТ почек у мужа, стало понятно что что-то не так, и что все серьезно. Было ясно, что время не терпит. В районной поликлинике, к сожалению, все сильно затягивалось. Я стала искать специалиста в интернете. Проведение, счастливый случай, можно думать как угодно, но почти сразу я нашла доктора Диланяна. Хочу сказать спасибо Виктории, ассистенту доктора Диланяна. Очень внимательная и приятная в общении, она смогла успокоить и настроить на позитив. На первом приеме подтвердилось, что нужна срочная операция. Доктор очень понравился, все объяснил, вселил надежду. От него мы вышли с мыслью, что отчаиваться не стоит и все в наших руках и золотых руках доктора. В течении недели мужа положили на операцию, все прошло благополучно. Операция была лапароскопическая, к сожалению, почку пришлось удалить, но тут важнее сохранить здоровье на будущее. После операции муж быстро восстановился. Прошло полтора месяца, соблюдаем все рекомендации доктора и строим планы на дальнейшую, надеюсь, долгую жизнь. Спасибо за вашу работу, заботу и внимательное отношение к пациентам. Удачи в вашем нелегком труде. С благодарностью от нашей семьи Караваевых.

Мой муж знает Оганеса Эдуардовича очень давно по его ЖЖ. Поэтому, когда в 2015 мужу потребовалось удалить почку, он быстро разыскал доктора и полетел на операцию. Оперировали импортным одноразовым инструментом, а после операции мужа положили в отремонтированную палату 7-го отделения колопроктологии. В 2016 я обратилась на консультацию по поводу опущения почки и недержания мочи. Впечатления от доктора самые положительные: максимум вопросов решался удалённо, по приезду диагностика — ничего лишнего, беседа и осмотр лаконичны, с ответами на все вопросы. Через 1,5 месяца Оганес Эдуардович прооперировал меня (TVT-O). В моём случае подобралась хорошая, но недорогая петля, а также импортная спинальная анестезия (делала в первый раз, перенеслось идеально!). После операции лежала в том же отделении, что и муж: палата с двумя современными кроватями (есть фото во вложениях), телевизор, холодильник, ванная комната с душем и туалетом. Если не считать злых медсестёр и «совковое» больничное питание, то всё было идеально! Рекомендую Оганеса Эдуардовича, как высококлассного специалиста европейского уровня! Такому доктору не страшно доверить свою жизнь и здоровье. Спасибо Вам огромное, Оганес Эдуардович! Севастополь.

Самый эффективный и точный метод по диагностике почек — лапароскопия почки. Назначают данную процедуру в том случае, если у больного наблюдаются подозрения на доброкачественные и злокачественные опухоли, а также при прочих почечных заболеваниях. Проведение операции на почке широко популярно ввиду своей безопасности (лапароскопия не провоцирует боли и инфекции) и отсутствия рубцовых повреждений. Тем не менее пациент должен четко выполнять все указания врача, чтобы добиться успешного исхода.

Кому назначают и зачем?

Необходимость удаления почки состоит в тех случаях, когда у больного обнаружены опухолевые процессы в почке с метастазами, поражение органа при огнестрельных ранениях, острая форма недостаточности и масштабные поражения тканей. Необходимость для проведения операции:

При лапароскопическом методе также удаляются надпочечники, пораженные злокачественными процессами.

Преимущества и недостатки

Открытие лапароскопического метода операции избавило пациентов от многих проблем. В оперативных вмешательствах на почках, до использования процедуры, необходимо было полностью вскрывать брюшную полость, что влекло за собой множество проблем, среди которых:

После полостной операции у больного оставался большой шрам.

Положительные стороны проведения лапароскопии:

Негативные стороны операции:

Как правильно подготовиться?

Показание для проведения лапароскопии выписывается пациенту только после прохождения полного комплексного обследования. Больной должен быть полностью оповещен о возможных осложнениях, противопоказаниях и правилах проведения операции. Перед процедурой проводятся следующие анализы в лаборатории:

Перед оперативным вмешательством обязательна сдача ЭКГ.

Но также больной должен обязательно пройти исследование флюорографии и сделать ЭКГ. До проведения лапароскопии больному прописывают диету, исключают из рациона хлебные, фруктовые и овощные продукты. Лапароскопическая резекция проводится утром, поэтому накануне рекомендуется легкий обед, включающий нежирный творожный сыр, йогурт, постные нежирные каши. Ужинать перед операцией запрещено. Если на участках тела, где будет проводиться вмешательство, растут волосы, их необходимо сбрить. Утром непосредственно перед операцией больному ставят клизму и выполняют гигиенические процедуры.

Ход операции

Лапароскопическая резекция почки может проводиться с использованием местной и эпидуральной анестезии. Показания для проведения эпидуральной анестезии — непереносимость компонентов препаратов общей анестезии. В целом ход проведения процедуры выглядит следующим образом:

Сколько длится восстановление и послеоперационный период?

Через несколько часов после оперативного вмешательства пациент может попить воды.

Лапароскопическая резекция почки предоставляет возможность провести оперативное вмешательство без минимальных повреждений, поэтому сразу, спустя несколько часов, пациенту разрешено подниматься и пить воду. Питаться после операции не рекомендуется, принимать пищу разрешено на следующий день после лапароскопии. Если операция была проведена успешно, и отсутствуют осложнения, больного выписывают из больницы на 3 сутки после процедуры. После лапароскопии боли минимальные, но в период реабилитации пациентам рекомендуется носить специальное послеоперационное белье. Не рекомендуется поднимать тяжести, заниматься физической активностью, ограничить по возможности физическую активность в послеоперационный период. На протяжении двух недель больному показано амбулаторное лечение, после чего разрешается выходить на работу.

Возможные осложнения

Операция ценится за минимальный риск возникновения осложнений, но случаи непредвиденных ситуаций были зафиксированы. При отсутствии у хирурга, который проводит операцию, необходимой квалификации и опыта возможны случаи повреждения внутренних органов в процессе введения трубок в брюшную полость. Также существует опасность, что углекислый газ попадет в подкожно-жировую часть и спровоцирует осложнения в будущем. Бывают случаи, когда малоопытные специалисты повреждали сосуды при выполнении манипуляций. При неправильной остановке крови в послеоперационном периоде возможны проявления кровотечений. Характерным осложнением лапароскопии является частое мочеиспускание.

Кому откажут в процедуре?

Больного не оперируют, если у него ОРВИ.

Лапароскопическое вмешательство не проводится в том случае, когда у больного на момент проведения присутствуют острые респираторные заболевания. При появлении накануне симптомов насморка, кашля или температуры, процедуру откладывают до выздоровления. Если у больного имеются хронические формы заболеваний, боли при мочеиспускании, операцию лапароскопии проводят в период ремиссии.

За 8 часов до проведения операции запрещается пить и принимать еду.

Пациенты, перенесшие вирусные заболевания, патологии желудочно-кишечного тракта не допускаются к операции как минимум 2 недели после выздоровления. Гнойные образования на кожи, наросты и прочие проявления являются противопоказаниями до проведения сеанса методом лапароскопии, так как это может свидетельствовать про активизацию деятельности герпеса в организме.

https://youtube.com/watch?v=ho282OWhw7Q%3Ffeature%3Doembed

З.К. Эмиргаев, О.А. Богомолов, М.И. Школьник, Д.Г. Прохоров, А.С. Полехин

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. акад. А.М. Гранова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

В данном сообщении описано клиническое наблюдение больного М., 53 года, оперированного по поводу опухоли единственной левой почки. Правая почка была удалена вследствие гидронефротической трансформации 32 года назад. В дальнейшем пациент находился под наблюдением амбулаторных уролога и нефролога, признаков снижения суммарной почечной функции не отмечалось. В апреле 2017 г. при плановом УЗИ выявлено образование верхней трети единственной левой почки. С целью уточнения диагноза была выполнена МСКТ, при которой было подтверждено наличие внутриорганного образования верхней трети левой почки размером 3,0 × 2,9 × 2,3 см, прилежащего к чашечно-лоханочной системе (рис. 1). По данным МСКТ и остеосцинтиграфии поражение регионарных лимфатических узлов и отдаленные метастазы отсутствовали.

В мае 2017 г. больной был госпитализирован в ФГБУ «РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова» с диагнозом: «Опухоль единственной левой почки, сT1N0M0». Проведено обследование. Поясничная область не изменена, безболезненна при поколачивании, почки не пальпируются. В правой поясничной области определяется послеоперационный рубец линейной формы длиной 10 см после нефрэктомии. Патологических изменений в лабораторных анализах крови и мочи не выявлено. 24.05.2017 выполнена лапароскопическая резекция единственной левой почки. Во время операции поддерживался пневмоперитонеум 12 мм рт. ст. Первым этапом была вскрыта брюшина по линии Тольда слева. Почка мобилизована по передней, задней и латеральной поверхностям. В верхней трети левой почки визуализировано образование размером 3,1 × 3 × 2,5 см. Далее была мобилизована почечная ножка. Учитывая наличие единственной почки, было принято решение о выполнении операции без выключения кровотока и тепловой ишемии. Паранефральная клетчатка отсепарована по дистальному краю опухоли, после чего с использованием ультразвукового скальпеля выполнена резекция опухоли (рис. 2, 3). При пересечении артерии, питающей опухоль, отмечено интенсивное кровотечение, вследствие чего культя сосуда была прошита нитями пролен 3.0. Во время резекции была вскрыта верхняя группа чашечек, дефект чашечно-лоханочной системы ушит нитями викрил 2.0. С целью минимизации ишемии и некроза паренхимы почки от наложения гемостатических швов было решено отказаться. Окончательный гемостаз был достигнут с помощью гемостатической губки «Тахокомб». Операция завершена дренированием зоны операции. Гистологическое описание удаленного образования левой почки: «папиллярный рак почки 1-го типа, Grade 1, хирургический край отрицательный».

Рис. 1. МСКТ с внутривенным контрастированием больного М. Визуализируется опухоль единственной левой почки, прилегающая к чашечно-лоханочной системе

Рис. 2. Опухоль левой почки. Интраоперационная фотография

Рис. 3. Левая почка после лапароскопической резекции опухоли. Интраоперационная фотография

Рис. 4. Ангиография левой почечной артерии. Экстравазация контрастного вещества через культю верхней сегментарной артерии​​​​​​​

Рис. 5. Контрольная ангиография после суперселективной эмболизации верхней сегментарной артерии. Экстравазации контрастного вещества нет​​​​​​​

На 2-е сутки послеоперационного периода зафиксировано поступление по дренажу геморрагического отделяемого в объеме 400 мл. Пациенту экстренно выполнена ангиография левой почечной артерии. Выявлена экстравазация контрастного вещества через культю верхней сегментарной артерии почки (рис. 4). Осуществлена селективная эмболизация верхней сегментарной артерии (рис. 5). После эмболизации наблюдалось постепенное уменьшение отделяемого по дренажу до 30 мл. На 7-е сутки после операции отмечено поступление по дренажу около 500 мл светло-желтого отделяемого, при биохимическом анализе которого содержание мочевины составило 12,8 ммоль/л, креатинина 488 ммоль/л, что указывало на формирование мочевого свища. Пациенту выполнены цистоскопия и ретроградная уретеропиелография. Выявлена экстравазация контрастного вещества через верхнюю группу чашечек. Произведено стентирование левого мочеточника двухпетлевым антирефлюксным мочеточниковым стентом Колопласт Fr 6, после чего выделение мочи по дренажу прекратилось.

Дренажная трубка из забрюшинного пространства удалена на 9-е сутки после операции, и еще через 2 дня пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Мочеточниковый стент удален через 4 недели после его установки.

Через 6 месяцев после оперативного вмешательства (26.12.2017) пациенту выполнена МРТ брюшной полости. На фоне послеоперационных изменений признаков рецидивирования опухолевого процесса не обнаружено (рис. 6).

Рис. 6. МРТ с внутривенным контрастированием в аксиальной (а) и сагиттальной (b) плоскостях

Описанный клинический случай подтверждает, что малоинвазивная лапароскопическая операция является альтернативой открытым оперативным вмешательствам у больных с опухолью единственной почки. С целью уменьшения зоны некроза почечной паренхимы лапароскопическая резекция единственной почки должна выполняться по возможности без тепловой ишемии, без или с минимальным наложением гемостатических швов. Прилежание резецируемой опухоли к чашечно лоханочной системе сопряжено с высоким риском интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, таких как кровотечение и формирование мочевых свищей. Условия специализированного стационара позволяют осуществлять лечение осложнений малоинвазивными методами без выполнения повторных оперативных вмешательств.

Статья опубликована в журнале «Урологические ведомости» № 4 2018, стр. 38-40