Лечение гиперактивного мочевого пузыря у мужчин в возрасте

Гиперактивный мочевой пузырь у мужчин

К сожалению, для мужчин характерно появление с возрастом симптомов нижних мочевых путей: частые, императивные (повелительные) позывы на мочеиспускание, ночное мочеиспускание и т.д. В основе их происхождения могут быть разные причины и одна из них – гиперактивный мочевой пузырь.

Несмотря на то, что вышеуказанные симптомы встречаются достаточно часто, это не значит, что болезнь протекает всегда одинаково. Мы рекомендуем Вам не заниматься самолечением. Лучше обратитесь за консультацией к нашим опытным специалистам, которые смогут точно определить причину Ваших страданий и устранить её.

Причины развития болезни

Суть самой болезни заключается в гиперактивности мышечной стенки мочевого пузыря, которая может быть идиопатической т.е. первичной или нейрогенной природы. Нейрогенный гиперактивный мочевой пузырь является следствием болезней нервной системы, например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и т.п. К сожалению, в лечебной деятельности чаще встречается идиопатическая форма гиперактивного мочевого пузыря, причина которой до конца не изучена.

Клинические симптомы гиперактивного мочевого пузыря

Гиперактивный пузырь характеризуется достаточно распространенными для урологии симптомами: частые (чаще 7 раз в сутки), ургентные позывы к мочеиспусканию, которые могут сопровождаться недержанием мочи и ноктурия (ночные позывы). Такие симптомы маскируют болезнь, порой, заставляя доктора думать в неправильном направлении. В нашей клинике работают врачи с большим опытом диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря у мужчин. При необходимости, мы предложим Вам помощь врача соответствующей специальности (обычно, это врач уролог).

Диагностика

В нашей клинике диагностика гиперактивного мочевого пузыря состоит из нескольких последовательных этапов и, как правило, не вызывает трудностей. После беседы и физикального осмотра, врач может предложить Вам выполнить несколько исследований:

Задача врача – исключить болезни мочевыводящей системы с похожей симптоматикой.

Лечение

В зависимости от конкретной ситуации, в нашей клинике практикуются три вида лечения гиперактивного мочевого пузыря у мужчин:

Автор статьи

Специалист по лечению мужского бесплодия и нарушений потенции, врач-уролог, андролог, хирург, специалист по УЗД диагностике, член Европейской Ассоциации Андрологов и член Профессиональной Ассоциации Андрологов России, член Российского Общества Урологов.

Врач — андролог, оперирующий уролог, хирург. Специалист по лечению мужского бесплодия, всех видов эректильной дисфункции, импотенции, специалист по УЗИ, член Европейской Ассоциации Урологов, член Профессиональной Ассоциации Андрологов России, член Российского Общества Урологов.

Вам была полезена эта статья?
0
0

Переводные статьи / Гиперактивный мочевой пузырь

Мочевой пузырь – что это?

Мочевой пузырь это мышечный орган, который накапливает мочу,  выделяемую почками.  Максимальная емкость мочевого пузыря около 500 мл .

Большинство людей начинает чувствовать позыв к мочеиспусканию когда мочевой пузырь наполовину наполнен.  Чтобы помочиться, Вам необходимо расслабиться, а это требует наличие социально  комфортных условий и уединенного места. Мозг посылает импульс к мочевому пузырю, чтобы началось опорожнение.

Частота мочеиспускания зависит от множества факторов, в частности, от объема принимаемой жидкости.  Большинство людей мочиться менее 8 раз в день и ни разу или один раз ночью.

Каковы симптомы гиперактивного мочевого пузыря?

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря это симптомы нарушения накопления мочи:

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря беспокоят как женщин, так и мужчин. От 10 % до 20% людей страдают от гиперактивного мочевого пузыря.

Что вызывает симптомы гиперактивного мочевого пузыря?

В некоторых случаях почки вырабатывают слишком мочи ночью, что вызывает никтурию. Это может быть связано с возрастом или приемом некоторых медикаментов. У некоторых людей мочевой пузырь слишком мал и поэтому наполняется быстрее (хотя это бывает нечасто).

Дигностика гиперактивного мочевого пузыря

Доктор проведет серию тестов или исследований, для того, чтобы понять, что вызвало симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Ведь это заболевание само по себе может быть проявлений другого заболевания (инфекция, диабет).

Для начала доктор соберет информацию о Вашем заболевании и проведет физикальный осмотр.

История болезниДоктор проведет с Вами подробную беседу и задаст вопросы о симптомах. Вы можете помочь ему в этом:

Физикальный осмотр

Для исключение инфекции мочевых путей, примеси крови или сахара в моче.Дневник мочеиспускания

В нем Вам необходимо будет указать объем выпиваемой жидкости, частоту мочеиспусканий, количество выделяемой мочи. Это позволяет объективно оценить Ваше мочеиспускание.

Урофлоуметрия

Этот простой тест позволяет получить графическое отображение акта Вашего мочеиспускания.  Вам предложат помочиться в контейнер. Результаты помогут проверить, нет ли у Вас затрудненного мочеиспускания.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

Доктор проведет Вам УЗИ мочевого пузыря для оценки его емкости, отсутствия или наличия остаточной мочи, камней мочевого пузыря, аденомы простаты или другой патологии.

Цистоскопия

Инструмент позволяет заглянуть внутрь мочевого пузыря и осмотреть его на предмет наличия какой-либо патологии. Исследования проводится под местной анестезией. В редких случаях выполняется биопсия (забор кусочка ткани) подозрительного участка.

Уродинамическое исследование

Позволяет оценить цикл мочеиспускания и работу детрузора (мышцы мочевого пузыря). Во время исследования доктор введет в мочевой пузырь и прямую кишку специальные катетеры (трубочки) для определения давления в мочевом пузыре и животе.

Самолечение

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря приносят немало забот своим пациентам. Они могут сохраняться в течение длительного времени и трудно подаются лечению. В большинстве случаев, самолечение является первым этапом. Вы обсудите это с доктором.

Вы можете активно влиять на течение заболевания. Вот некоторые основные положения:

Рекомендации по образу жизни

В каждом третьем случае самолечение не помогает. Тогда доктор назначит Вам индивидуальное медикаментозное лечение.

Факторы, которые влияют на выбор препаратов:

Существует несколько групп препаратов для лечения гиперактивного мочевого пузыря:

Антагонисты мускариновых рецепторов (АМР)

Антагонисты мускариновых рецепторов – группа препаратов, которые уменьшают чрезмерную  сократимость мочевого пузыря и улучшают симптомы. Эта группа препаратов наиболее предпочтительна:

Побочные эффекты этих препаратов незначительные. Они могут включать: сухость во рту и глазах, запор, затрудненное мочеиспускание, головокружение.

Бета-3 агонисты

Бета-3 агонисты – новый класс препаратов, улучшающие симптомы гиперактивного мочевого пузыря путем урежения сокращений мочевого пузыря, как и препараты предыдущей группы.

Мирабегрон рекомендуется в случае неэффективности или непереносимости. Побочные эффекты минимальны.

Десмопрессин

Десмопрессин уменьшает количество вырабатываемой организмом мочи. Рекомендован при частых ночных эпизодах мочеиспускания. Десмопрессин способен уменьшить их количество, а значит, необходимость вставать ночью с целью помочиться. Ваш сон не будет прерываться. Выпускается в виде таблеток, назального спрея, растворимых во рту таблеток и принимается перед сном. Эффект в течение 8-12 часов.

Десмопрессин снижает уровень натрия крови. Необходим лабораторный контроль во время лечения. Побочные эффекты – головная боль, насморк, диарея, боль в животе, сухость во рту, повышение артерильного давления, отеки ног и головокружение.

Вторая линия терапии

Иногда препараты не достаточно эффективны. В этом случае доктор расскажет Вам об альтернативных вариантах лечения:

Ботулинистическоий токсин

Ботулинистический токсин широко известен под названием Ботокс® и часто применяется в косметической медицине. При гиперактивном мочевом пузыре токсин вводится в стенку мочевого пузыря с целью уменьшения активности его нервных окончаний. Это позволяет уменьшить ургентность (внезапность), частоту и
недержание.

Процедура выполняется под местной анестезией. Иногда под спинно-мозговой. Доктор с помощью цистоскопа производит введение препарата в стенку мочевого пузыря. Эффект снижается со временем и черезе 4-9 месяцев Вам необходимо повторить процедуру. Менее 10 % отмечают затрудненное мочеиспускание после процедуры и им требуется катетеризация мочевого пузыря. Так как может вызвать появление инфекции, доктор назначит в этом случае антибиотик.

Нейромодуляция

Нейромодуляция или стимуляция нервных окончаний проводится с помощью электроимпульсов, которые стимулируют крестцовые нервы, контролирующие мочевой пузырь. Существуют два типа нейромодуляции:

Для тибиальной нервной стимуляции, Ваш доктор разместит иглу рядом с лодыжкой. Электроимпульс проникает через кожу и стимулирует тибиальный нерв, который проходит от внутренней поверхности лодыжки вдоль ноги до крестцовых нервных сплетений.

Курс — 12 сеансов 1 раз в неделю в течение 30 минут. Эффект снижается со временем и требует повторных курсов.

Процедура состоит из двух этапов. Сперва доктор поместит электрод под кожу и проверит эффективность. В случае положительной реакции, Вам проведут хирургическую операцию по введению программируемого пульсового генератора над тазовой костью. Электрод соединит генератор с зоной воздействия. После операции, Вы сможет контролировать генератора с помощью внешнего устройства. Оно будет контролировать электростимуляцию нервов мочевого пузыря. Это может значительно уменьшить симптомы.

После операции существует риск инфекционных осложнений и может вызвать боль в зоне имплантации. Со временем, электрод может сместиться, вызывая дискомфорт. Если батарея разрядится, замена производится хирургическим путем.

В случае неэффективности консервативной терапии, Вам могут рекомендовать хирургическое лечение. Цель – увеличить емкость мочевого пузыря за счет части кишечника.

Стаж 21 год

Врач-уролог первой категории, член European Association of Urology

Гиперактивный мочевой пузырь – патология со спонтанными сокращениями мышцы (детрузора), что влечет за собой испражнение органа. Такие импульсы мышц сопровождаются сильными болезненными ощущениями.

Частой сопутствующей патологией становится недержание мочи, при котором требуется незамедлительное лечение. При этом следует понимать, что синдром считается патологией и заболеванием, которое требуется лечить при помощи лекарственных препаратов. Данное состояние не является возрастной нормой при достижении любого возраста.

О заболевании

Синдром гиперактивного мочевого пузыря представляет собой нарушение функционирования органа, когда возникает неконтролируемое желание посетить туалет. Данная патология наблюдается чаще всего у женщин, однако мужчины также подвержены возникновению болезни. Замечая признаки и симптомы патологического состояния, необходимо незамедлительно посетить специалиста, который проведет диагностику и назначит соответствующее медикаментозное лечение.

К врачу необходимо обращаться, если пациент чувствует недержание, частое и неприятное желание посетить туалет, постоянное чувство переполненного мочевого пузыря. При своевременном обращении заболевание можно вылечить, а при отсутствии лечения проблема усугубляется, приводит к значительным осложнениям и сопутствующим патологиям. При заболевании пациент чувствует значительный дискомфорт, ограниченное передвижение, поскольку ему необходимо постоянно посещать туалетную комнату.

В норме стандартное число мочеиспусканий в сутки до 8 раз с нормой 2 литра мочи в зависимости от объема употребленной жидкости. При наличии патологического синдрома объем мочи остается прежним, однако пациент чаще чувствует желание помочиться. Развивается болезнь по причине резкого увеличения проводимости импульсов в нервных окончаниях мочевого пузыря. Поэтому даже малейшее влияние на нервные окончания провоцирует сжатие мышц, тогда человек чувствует мочеиспускательные позывы.

Данное состояние могут провоцировать нейрогенные или прочие причины, требующие своевременного лечения. К категории первых принадлежат следующие:

Прочие причины включают возрастные изменения, сопутствующие патологии мочеполовых органов, анатомическое строение органов, нарушения гормонального баланса. Также больные, у которых наблюдаются стрессы и депрессия, расстройства, патология кишечника с раздраженной слизистой, могут страдать заболеваниями мочевого пузыря, при которых неизбежно медикаментозное лечение.

При данном заболевании пациент испытывает общий дискомфорт, поскольку развиваются расстройства сна, депрессивные состояния, различные инфекции мочевыводящих путей. Поэтому при обнаружении даже малейших симптомов требуется посетить квалифицированного специалиста, который назначит эффективные медикаменты в зависимости от причин, вызвавших патологию.

Основные симптомы при заболевании включают состояния:

Особенности протекания и проявления симптомов заболевания

Данные симптомы наблюдаются постоянно или эпизодически, у женщин и мужчин признаки практически не отличаются. Они становятся значительной социальной проблемой, мешающей в работе, личной жизни.

При обнаружении симптомов заболевания необходимо обратиться к квалифицированному врачу-урологу, который проведет тщательную диагностику, выявит глубинные причины патологии и назначит подходящее эффективное медикаментозное лечение.

Как проходит, какие процедуры проводятся

Диагностика при синдроме гиперактивного мочевого пузыря начинается с информирования доктора о жалобах и анамнезе пациента. Одним из ключевых элементов диагностики становится анализирование числа мочеиспусканий днем и в ночное время. Выполняется контроль при помощи дневника больного, в который необходимо вносить данные о мочеиспусканиях на протяжении трех дней.

Диагноз по установлению патологии в мочевом пузыре фиксируется, если больной мочится более 8 раз в сутки, при этом неконтролируемые позывы наблюдаются в сутки от двух раз. Также доктор назначает лабораторные анализы, которые включают следующие исследования для установления причин патологического состояния:

Посредством данных процедур в процессе амбулаторного обследования доктор определяет различные патологии мочеполовой системы, которые возникают вместе с симптомами, которыми характеризуется гиперактивный мочевой пузырь. Чтобы полностью утвердиться в диагнозе и назначить соответствующее лечение, проводится уродинамический анализ с цистометрией наполненности. То есть Доктор фиксирует увеличение давления детрузора при ургентных позывах в случае наполненности мочевого пузыря.

Также специалисту необходимо сообщить о принимаемых медикаментах, поскольку некоторые из них могут провоцировать усугубление симптомов недержания.

Приходить на диагностику необходимо с немного наполненным мочевым пузырем, поскольку так можно провести более детальное УЗИ-исследование, на основании которого будет назначено действенное лечение. Также рекомендуется предварительно в течение трех дней заполнять дневник мочеиспусканий, что позволит врачу составить полную картину анамнеза пациента. В дневник необходимо вносить следующие данные: объем мочи, напряженность мышц при мочеиспускании, степень подтекания и нестерпимости позывов, объем выпитой жидкости.

К какому врачу обращаться

За лечением при таком заболевании, как гиперактивный мочевой пузырь, необходимо обращаться к врачу-урологу, который сможет провести квалифицированную диагностику, установить грамотный диагноз, учитывая причины и симптомы заболевания, которые имеются у пациента. Неправильно обращаться с данным заболеванием к гинекологу, поскольку данный специалист лишь опосредованно может лечить патологию, но не сможет назначить грамотное лечение.

Нередко необходимо изначально прийти к терапевту, который направит к узкому специалисту, занимающемуся лечением конкретной проблемы. Пациенты могут пройти обследование в клинике АО «Медицина» в Москве, где работают квалифицированные специалисты, помогающие справиться с проблемами разной степени тяжести. На сайте клиники посетители могут ознакомиться с врачами, которые ведут прием, их сертификатами и специализацией.

Современные методики

Разработано несколько подходов лечения. Выбранная методика зависит от того, насколько сильно выражены симптомы и стадии заболевания.

При неярко выраженных симптомах в качестве профилактики и лечения можно использовать упражнения для тренировки мышц мочевого пузыря, чтобы пациент мог контролировать позывы и мочеиспускание. Основной целью таких упражнений является более редкое посещение туалета благодаря тому, что мышцы смогут удерживать увеличенное количество мочи. Тренировка включает два этапа: посещение туалета при необходимости утром и тренировка контроля мочеиспускания на протяжении дня.

На первой стадии лечения пациент учится контролировать позывы и старается посещать туалет через увеличенные временные промежутки. Так, если ранее пациент ходил в туалет каждый полчаса, постепенно время увеличивается до 45 минут или часа. При сильном и неконтролируемом желании помочиться в случае пустого мочевого пузыря, можно выполнять упражнения Кегеля, сокращая мышцы. Необходимо постепенно увеличивать интервалы между мочеиспусканиями. Нормой считается посещение туалета днем 4-5 раз и один раз в ночное время.

Консервативное лечение

Лечение гиперактивного мочевого пузыря осуществляется назначением медикаментов, которые способствуют расслаблению мышц в пузыре. Данные лекарственные препараты назначаются доктором после диагностики в индивидуальном порядке, в зависимости от причин, вызвавших нездоровое состояние, и симптомов, на которые жалуется пациент. Используются следующие методики:

Показания при заболевании

Для профилактики и эффективного лечения гиперактивного мочевого пузыря необходимо следовать определенным рекомендациям:

Немаловажным аспектом, который позволяет эффективно лечить гиперактивный мочевой пузырь, является поддержание нормальной массы тела и соблюдение диеты, придерживание принципов здорового питания. Как показывает практика, при снижении веса на 5-10% существенно уменьшаются проявления заболеваний мочеполовой системы, поскольку на мочевой пузырь оказывается значительно меньшее давление.

Противопоказания при заболевании

При лечении синдрома необходимо:

Соблюдая данные рекомендации, можно справиться с синдромом гиперактивности, свести болезненные ощущения к минимуму и повысить эффективность медикаментозного лечения.

Стоимость первичного приема, исследований, лечения

Стоимость диагностики и лечения в клинике АО «Медицина» указана в прайс-листе. Уточнить стоимость приема у врача клиники, а также стоимость анализов и диагностических процедур можно у компетентных менеджеров по телефону, которые ознакомят с ценами и запишут пациента на удобное время для визита к урологу.

Преимущества лечения в клинике АО «Медицина»

Лечение в стационаре клиники АО «Медицина» проходит в комфортных условиях – пациентам предоставляются палаты со всеми удобствами.

Конкурентным преимуществом, которым обладает клиника, является сотрудничество со страховыми компаниями. Современная клиника предоставляет медицинские услуги на высочайшем профессиональном уровне, обеспечивая эффективное лечение для пациентов даже со сложными формами заболевания.

Лечение и диагностику квалифицированные специалисты нашей клиники проводят на современном оборудовании, с применением эффективных медикаментов, чтобы полностью избавить пациентов от болезненных ощущений и дискомфорта.

Рис. 1. Клинические и уродинамические термины для обозначения учащенного и ургентного мочеиспускания

Этиология и патогенез

Достоверно установлено, что ГМП может являться следствием нейрогенных и ненейрогенных поражений. Первые – это нарушения на уровне супраспинальных центров нервной системы и проводящих путей спинного мозга, вторые – следствие возрастных изменений детрузора, инфравезикальной обструкции и анатомических изменений положения уретры и мочевого пузыря.

Клиническое течение и тактика обследования

Учащенное дневное и ночное мочеиспускание, как преобладающие симптомы ГМП, мы наблюдали примерно в 2 раза чаще без ургентного мочеиспускания и в 3 раза чаще без ургентного недержания мочи, которое, несомненно, наиболее тяжелое проявление ГМП, поскольку вызывает несравнимо значительные страдания больных. Особенностью течения ГМП является динамика его симптомов. В период 3–х лет наблюдения почти у трети больных ургентное недержание мочи спонтанно регрессирует без лечения и вновь рецидивирует в разные сроки. Наиболее стойким симптомом является учащенное мочеиспускание, которое нередко достигает такого числа, что делает больных абсолютно нетрудоспособными и толкает их на необдуманные решения.

Всем больным с учащенным и ургентным мочеиспусканием помимо сбора анамнеза и физикального обследования проводят оценку частоты мочеиспусканий (на основании 72 ч дневника мочеиспусканий), исследование осадка мочи и посев мочи на стерильность, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты, с определением остаточной мочи. Результаты дневника мочеиспусканий имеют наиболее важное значение: оценив их, можно во многом предположить ГМП и на основании этого быстро решить вопрос о начале лечения и его методах. ГМП имеет право на диагноз при условии наличия не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток. Важно, что результаты такого первичного обследования, которое проводят на поликлиническом этапе, нередко позволяют выявить заболевания, которые сопровождаются симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, но не имеют отношения к ГМП.

При выявлении ГМП можно сразу начинать лечение для улучшения качества жизни больного путем купирования учащенного и ургентного мочеиспускания. В случае неэффективности лечения или по желанию больного для уточнения формы ГМП (идиопатическая или нейрогенная детрузорная гиперактивность, ГМП без детрузорной гиперактивности) проводят цистометрию и специальные тесты с холодной водой и лидокаином, которые позволяют заподозрить неврологические нарушения, лежащие в основе развития детрузорной гиперактивности. Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности показано детальное неврологическое обследование.

Лечение больных ГМП направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря. При всех формах ГМП основным методом лечения является медикаментозный. Антихолинергические средства (М–холиноблокаторы) являются стандартными препаратами такого лечения. Эти препараты используют как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими лекарственными препаратами (табл. 2). Ниже мы сообщим, какие антихолинергические препараты целесообразно применять в современном лечении симптомов ГМП. Как правило, прием медикаментов сочетают с поведенческой терапией, биологической обратной связью или нейромодуляцией. Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокаде постсинаптических (М2, М3) мускариновых холинорецепторов детрузора. Это уменьшает или предупреждает действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность. У человека известны пять видов мускариновых рецепторов, из них в детрузоре содержатся два – М2 и М3. Последние составляют только 20% всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную активность детрузора. Местонахождение М2 – сердце, задний мозг, гладкие мышцы, калиевые каналы; М3 – гладкие мышцы, железы в том числе слюнные, мозг. Клеточный ответ стимуляции М2 – отрицательный, изотропный, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров; М3 – сокращение гладких мышц, секреция желез, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров. Доказано, что активация М2 рецепторов приводит к ингибированию симпатической активности детрузора, что увеличивает его сократительную активность. Таким образом, блокада М2 холинорецепторов имеет существенное значение наряду с блокадой М3 в подавлении детрузорной гиперактивности. Полагают, что М2 холинорецепторы в большей степени ответственны за развитие детрузорной гиперактивности при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста. М–рецепторы – основная мишень медикаментозного лечения ГМП. Препаратами выбора остаются М3 антихолинергические медикаменты, среди которых особую роль играют высокоселективные. По химической структуре антихолинергические препараты делятся на вторичные, третичные (оксибутинин гидрохлорид, толтеродина тартрат) и четвертичные (троспиум хлорид) амины. С практической точки зрения это деление позволяет предполагать развитие побочных эффектов в зависимости от химической структуры препарата. В частности, считают, что четвертичные амины по сравнению с вторичными и третичными в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, имеют меньшую вероятность развития побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Эта точка зрения пока не в полной мере находит свое подтверждение в клинической практике, поскольку развитие побочных эффектов определяется и другими особенностями антихолинергических препаратов (органоспецифичность, фармакокинетика препарата, метаболиты препарата, тип блокируемых рецепторов).

Клинические исследования показывают, что антихолинергические препараты приводят к снижению частоты симптомов ГМП в течение 1–2 недель лечения, а максимальный эффект достигается к 5–8 неделям. В то же время лечение предполагает длительные курсы. Несмотря на это в большинстве случаев монотерапии антихолинергическими средствами после их отмены наблюдается рецидив симптомов ГМП, что делает необходимым постоянный их прием с целью поддержания адекватного терапевтического эффекта.

Применение антихолинергических препаратов, в частности, толтеродина требует тщательного наблюдения и осторожности, особенно у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Дело в том, что при длительном бесконтрольном применении этих лекарственных препаратов у больных может возникнуть нарушение сократительной активности детрузора, с развитием хронической задержки мочи, уретрогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Для своевременного контроля за возможными побочными эффектами необходимо оценивать количество остаточной мочи. Мы рекомендуем в первые три месяца после назначения антихолинергических препаратов определять количество остаточной мочи не реже чем 1 раз в две недели, а в последующем с периодичностью 1 раз в месяц. Больные должны быть предупреждены о возможности такого осложнения и немедленно сообщить врачу в случае ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря.

В настоящее время проводят изучение эффективности и переносимости S–формы оксибутинина, а также исследуются трансдермальная (OXYtrol patch) и внутрипузырная (UROS) формы применения оксибутинина.

Имеются отдельные сообщения разрозненного характера о применении других лекарственных средств у больных ГМП. В частности, сообщают об использовании трициклических антидепрессантов, антагонистов ионов кальция, блокаторов a1–адренорецепторов, ингибиторов синтеза простагландинов, аналогов вазопрессина, стимуляторов b-адренорецепторов и препаратов, открывающих калиевые каналы. Однако вследствие малого числа наблюдений точная оценка результатов их применения в лечении ГМП в настоящее время не представляется возможной. Обычно эти препараты используют в сочетании с антихолинергическими препаратами.

Мы апробировали новый метод медикаментозного лечения ГМП, который во всем мире считается весьма перспективным. Метод заключается в последовательном введении в различные отделы детрузора суммарно 200–300 единиц ботулинического токсина типа А. Механизм действия токсина заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно–мышечном синапсе, что приводит к снижению сократительной активности детрузора. В большинстве случаев прежняя мышечная активность восстанавливается через 3–6 мес. после введения токсина, но нередко это может произойти через год и более. Наши результаты применения ботулинического токсина типа А у 3 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, что клинически проявляется снижением числа мочеиспусканий и эпизодов ургентного недержания мочи. Однако пока нет достаточных данных, чтобы с большой определенностью характеризовать эффективность этого метода лечения.

Таким образом, данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют, что среди медикаментозных методов лечения антихолинергические препараты занимают ведущее место в терапии ГМП и позволяют получить хороший результат у значительного числа больных. Совершенствование способов и форм введения антихолинергических препаратов при сохранении терапевтической эффективности позволяет снизить количество побочных эффектов. Можно надеяться, что по мере расширения знаний в отношении патофизиологических процессов, лежащих в основе развития детрузорной гиперактивности, появятся принципиально новые мишени фармакологического лечения.

Введение

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — довольно распространенный синдром, сопровождающийся рядом симптомов нижних мочевыводящих путей. Симптомы этого заболевания могут быть проявлением нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, но могут иметь и идиопатический характер. Синдром ГАМП имеет достаточно точные клинические характеристики: учащенное мочеиспускание в дневное или ночное время, сочетающееся с ургентными позывами и недержанием мочи.

Первую линию медикаментозной терапии ГАМП представляют препараты, относящиеся к группе м-холинолитиков. Препараты этой группы могут проникать через гематоэнцефалический барьер и влиять на когнитивные функции, что делает их небезопасными, особенно для пациентов пожилого возраста.

Приводим кли­нические случаи ГАМП, различных по этио­логии и характеру течения, у пациентов разного пола, возраста и с различным коморбидным фоном.

Клиническое наблюдение № 1

Мужчина, 74 года, обратился в клинику с жалобами на учащенные позывы к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание небольшими порциями, часто носящее неотложный характер, ночное мочеиспускание до 3–4 раз. Сопутствующее заболевание — сахарный диабет 2 типа. Пациент постоянно принимает метформина гидрохлорид.

В анамнезе у пациента два эпизода острой задержки мочеиспускания, длительный период неэффективной терапии симптомов опорожнения мочевого пузыря. За 2 мес. до обращения он перенес трансуретральную резекцию (ТУР) предстательной железы в связи с ее доброкачественной гиперплазией (ДГПЖ). Пациент отметил, что жалобы, указанные при обращении, появились у него через несколько дней после операции. В течение 2 мес. он получал антибактериальное и противовоспалительное лечение без должного эффекта. Лейкоцитоз в общем анализе крови отсутствовал. Глюкоза крови — 4,9 ммоль/л. В общем анализе мочи лейкоцитов 15–20 в поле зрения, эритроцитов — 1–5 в поле зрения, бактерий не обнаружено. При бактериологическом исследовании мочи роста микрофлоры не получено. По данным трансректальной ультрасонографии предстательной железы суммарный объем ее составил 22 см3 (по данным амбулаторной карты, объем предстательной железы до операции составлял 74 см3), контуры четкие и ровные, капсула непрерывная, прослеживается по всей поверхности. Структура центральной доли предстательной железы умеренно диффузно неоднородная, с наличием мелких фокусов повышенной эхоплотности. В простатическом отделе определяется дефект до 9 мм вследствие ТУР. Структура периферической зоны однородная, средней эхо­генности,  без очаговых изменений. УЗИ не выявило остаточной мочи.

По данным дневников мочеиспускания, пациент выделяет мочу порциями до 90 мл 11–12 раз в сутки, мочеиспускание носит императивный характер, периодически сопровождается подтеканием мочи небольшими порциями. Тестирование по шкале I-PSS показало 13 баллов с преобладанием симптомов накопления мочевого пузыря (по данным амбулаторной карты, I-PSS до операции составлял 27 баллов). Данные урофлоуметрии нерепрезентативны из-за небольшого объема выделяемой мочи.

Учитывая симптомы ГАМП, в качестве монотерапии пациенту был назначен фезотеродин (Товиаз®) в дозе 8 мг/сут на 3 мес. Рекомендованы контроль остаточной мочи и ведение дневников мочеиспускания в течение 3 сут не реже 2 раз в месяц. Значительный эффект был достигнут уже к концу первого месяца лечения. Пациент отметил снижение частоты дневных (до 4–5 раз) и ночных (до 2 раз) микций, исчезновение императивных позывов и недержания мочи, снижение показателя I-PSS до 7 баллов. Контрольное УЗИ не выявило остаточной мочи.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность использования фезотеродина, представителя м-холинолитиков, для купирования дизурии после оперативного лечения ДГПЖ. Симптомы накопления у этого пожилого пациента были связаны не только с перенесенным оперативным лечением, но и с длительно существовавшей до операции инфравезикальной обструкцией. Фезотеродин использовался в качестве монотерапии, с отменой принимавшихся до этого уросептиков, α1-адреноблокаторов и противовоспалительных препаратов.

Клиническое наблюдение № 2

Мужчина, 54 года, несколько лет наблюдается у уролога по месту жительства с диагнозом «хронический простатит». Жалобы на учащение мочеиспускания днем (через каждые 2 ч) и в ночное время (от 2 до 3 раз), вялую струю мочи, периодически возникающие резкие, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию. Считает себя больным в течение последних двух лет, когда впервые обратил внимание на появление указанных жалоб после переохлаждения. Проходил неоднократные курсы лечения хронического простатита без значимого эффекта.

По шкале I-PSS суммарный показатель составил 24 балла с преобладанием симптомов накопления, QoL 4 балла. В сыворотке крови уровень общего простатического спе­цифического антигена (ПСА) составил 1,630 нг/мл, свободного ПСА — 0,580 нг/мл, соотношение свободный/общий составило 35,6%. В общем анализе мочи лейкоцитурии и эритроцитурии нет. При микроскопии секрета предстательной железы 1–2 лейкоцита в поле зрения. При пальцевом исследовании предстательная железа безболезненная, имеет четкие и ровные контуры, сглаженную срединную борозду, тугоэластическую консистенцию, увеличена в размерах незначительно. По данным трансректального УЗИ, предстательная железа имеет четкие и ровные контуры, четко дифференцируемую на всем своем протяжении капсулу. Объем предстательной железы — 36 см3, эхоструктура диффузно неоднородная, средней эхогенности, с узлом гиперплазии, состоящим из боковых и средней долей, общий объем — 11 см3. Периферические отделы предстательной железы не имеют очаговых изменений. По данным урофлоуметрии, максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) — 11,8 мл/с, средняя скорость мочеиспускания (Qave) — 8,6 мл/с. Остаточная моча — 98 мл. Перед выбором метода лечения был проанализирован дневник мочеиспускания, который пациент вел в течение
3 сут. Сведения из дневника: мочился от 9 до 15 раз в сутки с 3–4 эпизодами ургентности, 3 ночными микциями, объем мочи — от 50 до 210 мл.

Пациенту была назначена терапия м-холинолитиками в сочетании с α1-адреноблокатором. В качестве м-холинолитика был выбран фезотеродин (Товиаз®) в начальной дозе 4 мг/мл. Проводился ежемесячный динамический контроль состояния пациента с контролем остаточной мочи. При контрольном обследовании через 3 мес. лечения балл I-PSS снизился до 9, балл QoL — до 1. У пациента отмечено увеличение объема порций мочи до 300–400 мл. Снизилось количество суточных мочеиспусканий до 8–9, и исчезли эпизоды ургентности. Остаточная моча — в пределах 70–80 мл. При контрольной урофлоуметрии Qmax — 14,2 мл/с, Qave — 8,8 мл/с.

Клиническое наблюдение № 3

Женщина, 36 лет, в течение последнего года стала отмечать учащенное мочеиспускание в дневное время, постоянные позывы на мочеиспускание, эпизоды императивных позывов на мочеиспускание. У пациентки в анамнезе двое неосложненных родов, острые циститы, возникавшие с периодичностью 1 раз в 2–3 года. Хронические заболевания отрицает, регулярно посещает гинеколога при диспансеризации. Около месяца назад перенесла цистоскопию, при которой не выявлено изменений со стороны слизистой мочевого пузыря, за исключением небольшого линейного участка метаплазии в области треугольника Льето.

По данным проведенного обследования не выявлено изменений со стороны верхних мочевыводящих путей, в общем анализе мочи 1–2 лейкоцита в поле зрения. При осмотре в кресле: влагалище рожавшей женщины, пролапса тазовых органов нет, непроизвольного подтекания мочи при кашлевой пробе нет. УЗИ мочевого пузыря не выявило изменений стенки органа, остаточной мочи нет. По данным дневника мочеиспусканий, пациентка мочится небольшими порциями до 18 раз за сутки, с 2–3 ургентными позывами, ночные микции отсутствуют.

Выполнено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), выявившее фазовую детрузорную гиперактивность с максимальным детрузорным давлением 35 см вод. ст. и снижением цистометрической емкости до 250 мл. Был назначен фезотеродин (Товиаз®) в дозе 4 мг/сут. Через 4 нед. пациентка отмечала сохранение симптомов учащенного мочеиспускания на фоне заметного снижения частоты ургентности и выраженности позывов к мочеиспусканию. Доза препарата была увеличена до 8 мг/сут. Оценка эффективности лечения проведена через 3 мес. Из дневника мочеиспускания: пациентка мочилась в среднем от 5 до 7 раз в сутки, ургентные позывы к мочеиспусканию отсутствовали. По данным контрольного КУДИ, максимальное детрузорное давление составило 10 см водн. ст.,
цистометрическая емкость восстановилась, эпизодов детрузорной гиперактивности не выявлено. К побочным эффектам препарата она отнесла легкую сухость в полости рта, при этом отметила, что сухость в меньшей степени влияет на качество жизни, нежели постоянные позывы на мочеиспускание.

Приведенный пример демонстрирует эффективное лечение идиопатической формы ГАМП.

Клиническое наблюдение № 4

Женщина, 68 лет, обратилась в клинику в сопровождении дочери, по направлению невролога, у которого наблюдается с диагнозом «лобно-височная деменция с кортикобазальным синдромом». Основные жалобы при обращении касались учащения мочеиспускания днем и в ночное время. Позывы к мочеиспусканию значительно усиливались при звуке падающей воды. Пациентка не успевала дойти до туалетной комнаты, как у нее непроизвольно начинала выделяться моча, что вынуждало использовать абсорбирующие средства.

Заболевание началось в апреле 2019 г.,  когда у пациентки возникло нарушение речи, ограничения в движении ноги и руки слева на фоне эмоционального потрясения. Из сопутствующих заболеваний можно
выделить медикаментозно компенсированную артериальную гипертонию, аутоиммунный тиреоидит (находится на заместительной гормональной терапии). По данным МРТ: признаки прогрессирующей атрофии коры больших полушарий, преимущественно за счет правых отделов с заместительным расширением желудочков мозга. На момент обращения, кроме гипотензивной терапии и левотироксина, принимала мемантин 20 мг/сут и троспия хлорид 45 мг/сут.

Неврологический статус: ходит самостоятельно, речь представлена простыми односложными фразами. Память на события жизни грубо не нарушена, нет явных нарушений краткосрочной памяти (по шкале MoCA 21 балл). Отмечается апраксия копирования с рук. Имеются оптико-пространственные нарушения. Изменения мимической мускулатуры за счет центрального пареза лицевого нерва слева. Небольшой тремор покоя языка. Оценка чувствительности рук не показала аномалий по всем модальностям. Тонус правой руки не изменен. Тонус левой руки: спастика с элементами ригидности, легкий парез. Рефлексы: слева 3+, справа 2+. Правая нога с нормальным тонусом, слева спастика с положительным рефлексом Бабинского. Рефлексы: слева 3+, справа 2+. Атаксия и брадикинезия слева. Чувствительность нижних конечностей не нарушена.

Урологический статус: принимает троспия хлорид в дозе 45 мг/сут в течение 2 мес., без значимого эффекта. Мочится небольшими порциями на фоне ургентных позывов на мочеиспускание до 25 раз в сутки, с недержанием мочи. Область почек и мочевого пузыря при осмотре и пальпации не изменена. При осмотре в кресле выявлено ректоцеле 1, цистоцеле 0, шейка матки не изменена. Непроизвольного выделения мочи из уретры при кашлевой пробе нет. Уретральным катетером из мочевого пузыря забрана моча для бактериологического исследования, так как в представленном общем анализе мочи выявлено 15–20 лейкоцитов в поле зрения. Последующее исследование не выявило роста бактериальной флоры в моче. При УЗИ мочевыделительной системы не выявлено остаточной мочи и иных изменений со стороны почек и мочевого пузыря. По данным КУДИ, у пациентки гиперсенсорный мочевой пузырь с терминальной гиперактивностью на фоне наполнения до 120 мл и непроизвольным выделением мочи из уретры, помимо ее оттока по уродинамическому катетеру. На фоне приема фезотеродина у пациентки уменьшилось количество мочеиспусканий в дневное и ночное время. Она отказалась от использования урологических прокладок днем, отметила сокращение числа эпизодов ургентности и недержания мочи более чем в 2 раза.

Клиническое наблюдение № 5

Пациент, 28 лет, обратился с жалобами на появившиеся затруднения при мочеиспускании, периодически возникающие в ответ на переполнение мочевого пузыря, головные боли, гиперемию кожных покровов лица и шеи, обильное потоотделение, сопровождающиеся подъемами артериального давления до 180/100 мм рт. ст.

Из анамнеза известно, что в январе 2015 г. мужчина получил позвоночно-спинномозговую травму на уровне позвонков С4–С5 с ушибом спинного мозга. Оперирован, перенес спондилодез С4–С6. С февраля 2015 г. состояние пациента позволило начать активную реабилитацию. С апреля 2015 г. отмечено значительное улучшение состояния, он смог стоять без опоры. В первые 2 мес. после оперативного лечения у пациента стоял цистостомический дренаж. Затем к нему вернулось чувство позыва к мочеиспусканию, восстановилось непроизвольное мочеиспускание небольшими порциями, носящее ургентный характер. Цистостомический свищ был заживлен, и пациент начал использовать уропрезерватив. С мая 2018 г. состояние ухудшилось, и появились указанные выше симптомы. При неврологическом осмотре определен уровень повреждения нервной системы как моторный с уровня сегмента С4, сенсорный — с сегмента С5, рефлексы 4+ во всех пробах на всех конечностях. Клонус с кистей больше, чем со стоп. Тонус мышц оценен как спастика в 2 балла по шкале Ашфорта на ногах, в 3 балла на руках. Оценка по шкале ASIA — С. Может с минимальной поддержкой встать с кресла. Требуется время для инициации ходьбы. Может сидеть без опоры. Ходьба спастического типа. Признаки выраженной автономной диcрефлексии на холод и на переполнение мочевого пузыря.

В анализе мочи признаков воспаления и бактериального загрязнения нет. По данным ультрасонографии, структурных изменений мочевыводящих путей нет. Средний объем остаточной мочи — 200 мл. При нейроурологическом осмотре: яркие бульбокавернозный и анальный рефлексы. Мочеиспускание небольшими порциями носит частый и ургентный характер, инициируется раздражением кожных покровов передней брюшной стенки в области мочевого пузыря. Эпизоды головной боли с гиперемией кожных покровов и высоким артериальным давлением (до 180/100 мм рт. ст. при базовом артериальном давлении 110/70 мм рт. ст.) возникают 1–2 раза в сутки. Указанные симптомы расценены как автономная диcрефлексия, главной характеристикой которой является подъем артериального давления на 20 мм рт. ст. от базового значения в ответ на триггеры, в данном случае триггером служило переполнение мочевого пузыря. По данным уродинамического исследования, у пациента фазовая детрузорная гиперактивность с максимальным значением детрузорного давления 79 см вод. ст. Максимальное давление в точке утечки составило 69 см вод. ст.

С целью купирования нейрогенной детрузорной гипер­активности пациенту назначен фезотеродин (Товиаз®) на постоянной основе в дозировке 8 мг/сут, с переводом на периодическую катетеризацию мочевого пузыря. При контрольном осмотре через месяц у пациента исчезли эпизоды автономной дисрефлексии, связанные с переполнением мочевого пузыря. Он отметил значительное улучшение качества жизни. Контрольное уродинамическое исследование через 3 мес. показало значительное снижение максимального детрузорного давления и детрузорного давления в точке утечки.

Заключение

Во всех представленных клинических наблюдениях была успешно применена медикаментозная терапия ГАМП м-холиноблокатором фезотеродином (Товиаз®). Применение фезотеродина позволило добиться выраженного клинического эффекта в виде подавления ургентности и снижения частоты позывов к мочеиспусканию при идиопатическом и нейрогенном ГАМП. Фезотеродин демонстрирует эффективность в купировании симптомов накопления у пациентов с ДГПЖ в составе комбинированной терапии с α1-адреноблокатором. Он может применяться у пациентов с дизурическими расстройствами после перенесенной ТУР предстательной железы, а также при неэффективности другого м-холинолитика в комбинации с ним или с его заменой.

Фезотеродин (Товиаз®) применяется в дозе 4 мг и 8 мг. Лечение лучше начать с 4 мг c последующим увеличением дозы препарата при необходимости или сразу с 8 мг по показаниям. Выбор должен быть сделан индивидуально, в зависимости от клинической ситуации. Обычно нейрогенный ГАМП требует применения более высоких доз м-холинолитика.

Фезотеродин может применяться у геронтологических больных, он единственный из м-холинолитиков по безопасности и эффективности отнесен к классу В по классификации FORTA. Липофильные свойства и высокая молекулярная масса фезотеродина ограничивают его проникновение через гематоэнцефалический барьер, что позволяет минимизировать центральные побочные эффекты, к которым относятся и когнитивные нарушения. Таким образом, фезотеродин может быть применен у пожилых пациентов и пациентов с ГАМП при нарушениях мозгового кровообращения.

Особенностью применения м-холинолитиков у некоторых пациентов со спинальным уровнем поражения нервной системы является необходимость дополнительного дренирования мочевого пузыря, метод выбора — периодическая катетеризация. Новым перспективным показанием к применению фезотеродина может стать автономная дисрефлексия, но это предположение требует дальнейших исследований.

Редакция благодарит компанию Pierre Fabre за помощь в обеспечении взаимодействия между авторами настоящей публикации.

Таким образом, использование антихолинергических препаратов для лечения ГМП обосновано как патогенетически, так и фармакологически. Основными точками воздействия являются М2- и М3-холинорецепторы в мышечной и слизистой оболочках мочевого пузыря, блокада которых сопровождается уменьшением как эфферентной, так и афферентной активности. Способность воздействовать на оба субтипа мускариновых рецепторов особенно важна у пациентов с нейрогенным ГМП и ГМП на фоне гипертрофии детрузора вследствие инфравезикальной обструкции.

Профиль пользы и риска фезотеродина

Ниже представлены примеры назначения фезотеродина пациентам с ГМП в разных клинических ситуациях.