Лечение почечного отека и нефротического синдрома

Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Гидронефроз — симптомы и лечение

Что такое гидронефроз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гаджиева Агила Санановича, уролога со стажем в 7 лет.

Уролог, стаж 7 лет

Над статьей доктора

Гаджиева Агила Санановича

работали

литературный редактор
,

научный редактор

и

шеф-редактор

Дата публикации 1 октября 2019

Обновлено 1 апреля 2022

Хроническая болезнь почек (хроническая почечная недостаточность) — симптомы и лечение

Что такое хроническая болезнь почек (хроническая почечная недостаточность)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 29 лет.

Эндокринолог, стаж 29 лет

Над статьей доктора

Бабинцевой Марины Юрьевны

работали

литературный редактор
,

научный редактор

и

шеф-редактор

Дата публикации 25 марта 2022

Обновлено 12 декабря 2022

Определение болезни. Причины заболевания

Раньше эту болезнь называли хронической почечной недостаточностью (ХПН), но сейчас таким термином обозначают только тяжёлую стадию заболевания.

Распространённость ХБП

Факторы риска развития хронической болезни почек подразделяют на модифицируемые и немодифицируемые, т. е. на те, на которые повлиять можно, и на которые нельзя.

К немодифицируемым факторам относят пожилой возраст, наследственную предрасположенность, врождённое низкое количество нефронов, например при дефиците веса при рождении, перенесённое острое повреждение почек, расовые и этнические факторы.

Симптомы хронической болезни почек

Вначале ХБП можно диагностировать только по наличию в моче белка, чаще альбумина. При этом наблюдаются признаки основного заболевания: повышенное давление, высокий уровень глюкозы в крови и т. д.

В дальнейшем усиливается образование мочи (полиурия), её суточный объём достигает 2–3 литров. Больной чаще мочится, но, в отличие от симптома учащённого мочеиспускания, каждый раз отделяется много мочи. Также отмечается никтурия — два и более ночных позывов к мочеиспусканию. При этом ночью выделяется больше мочи, чем днём.

Все симптомы ХБП, за исключением изменения количества выделяемой мочи, неспецифические. Они встречаются при заболеваниях, которые приводят к развитию ХБП, например при гипертонии или сахарном диабете. Поражение почек при наличии таких симптомов можно заподозрить, когда возникает боль и дискомфорт в пояснице, изменяется цвет мочи — она становится красной, бурой, пенистой, содержит хлопья и осадок.

В статье представлен алгоритм диагностики и диуретическая терапия при отечном синдроме

Отечный синдром встречается часто. Причины его развития весьма многообразны: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), патология почек, повышенное венозное давление вследствие недостаточности венозных клапанов, острый венозный тромбоз, сдавление вен извне, нарушение лимфатического оттока, гипопротеинемия и пр.
Пациенты с периферическими отеками направляются к кардиологу, как правило, с диагнозом ХСН. В первую очередь кардиолог решает задачу – подтвердить или исключить сердечное происхождение отеков. Решить эту задачу помогают: 
    1) клинические особенности отеков при недостаточности кровообращения; 
    2) выявление системной венозной гипертензии; 
    3) наличие признаков органического заболевания сердца.

Периферические отеки.

• Распределение отеков обусловлено действием силы тяжести – они локализуются в наиболее низко расположенной части тела (у ходячих больных возникают преимущественно отеки ног, у лежачих – отеки спины, поясницы, крестца) и обычно отсутствуют на лице, руках, в верхней части туловища.
    • Отеки ног, как правило, симметричны (стопы, голени, бедра увеличены в одинаковой степени).
    • Симметричность отеков необходимо оценивать, чтобы связать их с недостаточностью кровообращения. Для этого следует измерить окружности голеней и бедер. Если они окажутся разными, то необходимо искать местные нарушения кровообращения, прежде всего патологию венозной и лимфатической систем. 
    • Асимметричные отеки ног исключают сердечную недостаточность как единственную их причину.

Признаки системной венозной гипертензии.

В статье с позиции клинического фармаколога обоснован выбор препарата для диуретической терапии. Основное внимание сосредоточено на эффективности и профиле безопасности петлевых диуретиков и наиболее современного препарата из данной группы — торасемида, обладающего дополнительными свойствами.

Введение

Таким образом, торасемид может рассматриваться как препарат выбора у тех больных с отечным синдромом, у которых стандартные схемы применения диуретиков трудно применимы или неэффективны. Определенные преимущества торасемида связывают также с отсутствием изменений его фармакокинетических параметров при гипоальбуминемии, протеинурии и ХПН. Способность торасемида стимулировать диурез характеризуется четкой дозозависимостью и не зависит от приема пищи и времени суток. Кроме того, применение торасемида не сопровождается столь выраженными, как при использовании фуросемида, расстройствами электролитного гомеостаза, прежде всего значительным увеличением экскреции калия, кальция и магния. Обладая свойствами антагониста альдостерона, торасемид может также препятствовать прогрессированию процессов фиброгенеза в миокарде и сосудистой стенке. Торасемид, очевидно, следует рассматривать как наиболее предпочтительный препарат для лечения большинства вариантов отечного синдрома, в т. ч. резистентного к стандартным вариантам диуретической терапии. А появление на отечественном рынке препарата Тригрим («Польфарма» АО, Польша), биоэквивалентного оригинальному торасемиду, сделает эту терапию экономически благоприятной для пациента.

Симптомы гидронефроза

Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, не существует. Часто патология развивается вообще бессимптомно и обнаруживается во время случайного обследования.

Клиническая картина гидронефроза зависит от того, как быстро происходила блокировка мочи. Если закупорка возникает быстро, например, в результате почечного камня, симптомы будут развиваться в течение нескольких часов. Если закупорка развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, проявления будут очень слабыми или их не будет вовсе.

Основные симптомы гидронефроза:

Важно помнить, что именно боль часто бывает единственным признаком заболевания. Обычно болезненные ощущения локализуются в области поясницы, на стороне поражённой почки. Выраженность боли может быть различной: от тупых ноющих до сильных приступообразных, по типу почечной колики.

Тупые, ноющие, неинтенсивные боли являются следствием таких процессов:

Наличие крови в моче также может быть единственным симптомом гидронефроза. Гематурия в данном случае возникает из-за внезапного и быстрого снижения давления внутри лоханки во время кратковременного восстановления оттока мочи из почки. Источником кровотечения являются вены форниксов (сводов малых чашечек).

Гидронефротический процесс обычно имеет хроническое течение. Описанные симптомы у пациентов могут сочетаться, чередоваться и дополняться, а также усиливаться, ослабевать и даже исчезать

Гидронефроз обычно возникает из-за закупорки или нарушения нормальной работы мочевыводящих путей, которые состоят из почек, мочеточников (трубок, которые идут от почки к мочевому пузырю), мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, или уретры (трубки, которая выводит мочу из организма).

Закупорка или проблема в мочевыводящих путях означает, что моча не может стекать из почек в мочевой пузырь или течёт в обратном направлении: из мочевого пузыря в почки. Это приводит к накоплению урины в почках, в результате чего они становятся растянутыми и опухшими.

Основные нарушения, вызывающие гидронефроз:

Основные факторы, которые могут привести с развитию гидронефроза у взрослых:

Гидронефроз у детей

Гидронефроз иногда обнаруживается у ещё неродившихся детей во время рутинного ультразвукового сканирования во втором триместре беременности. Патология называется антенатальным гидронефрозом. По оценкам, она встречается по крайней мере в 1 из 100 беременностей. Большинство случаев гидронефроза у плода несерьёзные и не влияют на исход беременности.

Основные цели лечения:

Для этого применяют комплексную терапию: важно нормализовать уровень сахара в крови, артериальное давление, нормализовать вес, снизить уровень липидов и калий, устранить анемию и нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Питание при диабетической нефропатии

Также важно сократить потребление насыщенных жиров до 7 % от суточной калорийности. Такие жиры содержатся в маргарине, сливочном масле, сыре, жировой прослойке мяса, включая куриную кожицу, пальмовом и кокосовом масле.

Контроль сахара

При любой стадии хронической болезни почек нужно ежедневно измерять артериальное давление: оно не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Снижать давление предпочтительнее препаратами, которые помогают сохранить работу почек, например ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензина II.

Коррекция дислипидемии

Дислипидемия — это фактор риска развития нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений, поэтому важно следить за содержанием липидов и при необходимости по назначению врача принимать статины. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) должен быть меньше 2,6 ммоль/л, — меньше 1,7 ммоль/л.

Лечение почечной анемии

Анемия при болезнях почек развивается из-за недостаточного образования в почках гормона эритропоэтина, необходимого для нормального кроветворения. Лечение препаратами эритропоэтина нередко дополняют препаратами железа, так как из-за ухудшения его всасывания в кишечнике может развиться железодефицитное состояние.

Коррекция гиперкалиемии, фосфорно-кальциевого и белкового обмена

При уровне калия в крови больше 5,5 ммоль/л назначаются петлевые диуретики (Фуросемид, Торасемид). При концентрации больше 7 ммоль/л рекомендуется вводить 10%-й Глюконат кальция и Бикарбонат натрия.

Чтобы скорректировать нарушения фосфорно-кальциевого обмена, нужно есть меньше продуктов, богатых фосфором: рыбы, гречки, твёрдых и плавленых сыров. Если диета не помогает, применяют препараты кальция и метаболиты витамина Д.

Гемодиализ

Кроме креатинина и мочевины, гемодиализатор очищает кровь от электролитов, спирта, лекарств, т. е. работает как почки. Частота и продолжительность этой процедуры индивидуальна, но в среднем её нужно проходить трижды в неделю по 2–4 часа.

Перитонеальный диализ

При перитонеальном диализе брюшная полость и брюшина играют роль мембраны, через которую жидкость и растворённые вещества обмениваются с кровью. Во время процедуры удаляется избыток жидкости, токсины и электролиты.

Трансплантация почки

Ежегодно оценивать соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи и рассчитывать СКФ необходимо:

Осложнения гидронефроза

Осложнениями гидронефроза являются:

Диагностика хронической болезни почек

Врач-терапевт или нефролог обращает внимание на следующие симптомы: частые позывы к мочеиспусканию, особенно ночью, изменение цвета мочи или появление в ней посторонних примесей, отёки и боли в поясничной области.

На ранних стадиях ХБП может протекать с крайне слабыми симптомами или совсем без них. Поэтому диагноз устанавливают по данным лабораторных исследований.

Анализ крови

При подозрении на ХБП и при наличии факторов риска, даже если нет симптомов, необходимо оценить уровень креатинина и скорость клубочковой фильтрации. Эти показатели определяют по биохимическому анализу крови. Его сдают натощак: перед сдачей анализа нельзя есть 8 часов.

Один из клинических синдромов ХБП — это нарушение водно-электролитного баланса. На начальных стадиях уровень калия в крови снижается, на поздних стадиях — возрастает.

При ХБП часто наблюдается нормоцитарная, нормохромная анемия, т. е. снижается именно число эритроцитов, при этом их размер и содержание в них гемоглобина остаётся нормальным.

Анализы мочи

Маркеры повреждения почек по анализу мочи:

Проводится общий анализ мочи с микроскопией осадка, анализ мочи на микроальбуминурию и определение белка в суточной моче. Из-за сниженной способности почек к концентрации мочи увеличивается её суточный объём. При этом относительная плотность мочи в течение дня не изменяется, а в дальнейшем плотность мочи снижается и не превышает 1008 г/л.

Чтобы определить количество суточной мочи, её относительную плотность, а также выявить динамику этих показателей в течение суток, проводится анализ мочи по Зимницкому. Для этого пациенту нужно собрать восемь порций мочи через каждые три часа в разные контейнеры. Хранить пробы необходимо в холодном месте.

Рентгенография и УЗИ почек

Эти исследования позволяют определить размер почек. Обычно на поздних стадиях они уменьшаются, их ткань уплотняется. Нормальные размеры почки при нарастающей ХБП могут указывать на обострение патологического процесса. В таких случаях при правильном лечении можно добиться улучшения работы почек.

Биопсия

С помощью биопсии можно определить причины поражения почки и её тяжесть, а также подобрать лечение. Это исследование показано, если у пациента с ХБП более чем в 2 анализах мочи на протяжении 3 месяцев определяется белок и кровь. Также биопсию проводят при снижении скорости клубочковой фильтрации, которую невозможно объяснить клиническими данными.

Дифференциальная диагностика

Следует различать хроническую и острую почечную недостаточность. Оба состояния сопровождаются повышением уровня креатинина и снижением скорости клубочковой фильтрации, но при острой почечной недостаточности изменения происходят быстро, а при хронической форме болезни — постепенно.

Прогноз. Профилактика

ХБП может нарастать с различной скоростью или внезапно, иногда даже без лечения, переходить в стадию ремиссии. Также неожиданно под влиянием инфекции, обезвоживания (например, из-за поноса и рвоты) или травмы болезнь может очень быстро, буквально за несколько дней, привести к гибели пациента.

Профилактика хронической болезни почек

Для профилактики ХБП нужно устранить или уменьшить воздействие факторов риска. Для этого следует бросить курить, снизить избыточный вес, корректировать повышенный уровень глюкозы и лечить гипертонию.

Чтобы замедлить развитие ХБП, необходимо:

Классификация и стадии развития хронической болезни почек

Классификация ХБП основана на изменении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — объёма жидкости, отфильтрованного из почечных клубочковых капилляров в капсулу за единицу времени.

Стадии ХБП по СКФ:

Признаки поражения почек присутствуют на всех стадиях, начиная с самой первой.

Стадии ХБП по клинической картине:

Диагностика гидронефроза

Гидронефроз обычно диагностируется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Общий анализ мочи помогает определить активность воспалительного процесса. Обнаружение большого количества лейкоцитов говорит о присоединении вторичной инфекции.

В клиническом анализе крови повышенный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) также указывают на наличие инфекции. При двустороннем гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина может свидетельствовать о почечной недостаточности.

В биохимическом анализе крови нужно обратить внимание на содержание креатинина и мочевины, а также электролитов (калия и натрия). Их увеличение говорит о нарушении выделительной функции почек.

Для определения функции почек проводят расчётную СКФ (скорость клубочковой фильтрации). Данный анализ показывает скорость очищения крови от продуктов обмена. Он необходим для решения вопроса о рентгенологическом исследовании почек с применением контраста.

Внутривенная урография — это рентген почек, сделанный после введения в кровь специального красителя. Краситель позволяет увидеть, как движется поток мочи через мочевыводящие пути, что может быть полезно для выявления любых закупорок. Этот метод помогает диагностировать состояние почек и верхних мочевыводящих путей, определить локализацию обструкции, установить её протяжённость.

Внутривенная урография и компьютерная томография с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза. С помощью этих исследований можно определить не только причину заболевания, но и стадию и состояние противоположной почки.

Микционная цистоуретрография — это специальный рентген, который показывает наличие рефлюкса или обструкции. С помощью катетера, введённого через мочеиспускательный канал, врач добавляет краситель в мочевой пузырь, чтобы можно было проследить путь мочи на рентгеновском снимке. Этот тест используется для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых и детей после рождения.

Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопных исследований: ренографии, динамической и статической сцинтиграфии, непрямой почечной ангиографии. Предварительно пациенту нужно ввести внутривенно радиофармпрепарат, после чего в ходе исследований можно будет увидеть, как вещество выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можно также оценить кровоснабжение почки.

Нефротический синдром

Нефротический синдром: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Нефротический синдром (НС) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерна протеинурия (3,5 г/сут. и более), гипоальбуминемия (менее 30 г/л), гиперлипидемия и отеки.

Протеинурия – это превышение концентрации в моче белка.

Гипоальбумиемия – это снижение содержания альбумина в крови.

Гиперлипидемия – это аномально повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови.

Причины появления нефротического синдрома

Нефротический синдром может развиться на фоне иммуновоспалительных, аутоиммунных, метаболических, токсических и наследственных патологий почек.

В основе НС лежит нарушение структуры или повреждение клубочков почек с последующим повышением их проницаемости для белков плазмы крови.

При заболеваниях иммуновоспалительного характера происходит ряд клеточных реакций иммунного воспаления с повреждением мембраны клубочка. Повышается проницаемость мембраны для белка, развивается массивная протеинурия, нефротический синдром.

При амилоидозе происходит отложение амилоида (белково-полисахаридного комплекса) в стенке капилляров клубочка и нарушение функции почек.

При сахарном диабете наблюдаются расстройства сосудистой проницаемости.

Воздействие некоторых лекарственных препаратов и солей тяжелых металлов на мембрану и клетки клубочка приводит к повреждению капиллярной стенки.

Генетические исследования показали, что в основе возникновения нефротического синдрома могут лежать мутации генов.

Основным признаком нефротического синдрома является массивная протеинурия с суточным выделением более 3,5 г белка. Вслед за значительной потерей белка с мочой снижается количество белка в крови – в частности альбумина (менее 35 г/л). Гипоальбуминемия, задержка натрия и воды в тканях приводят к отекам.

В ответ на снижение содержания альбуминов в сыворотке крови и потерю с мочой «фактора липолиза», способствующего распаду липидов, появляется гиперлипидемия (повышенное содержание в крови холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов).

Нефротическая гиперлипидемия играет крайне негативную роль в развитии ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.

При нефротическом синдроме с мочой выводится и холекальциферолсвязывающий белок, потеря которого приводит к дефициту витамина D, нарушениям фосфорно-кальциевого обмена и риску развития остеопороза.

Изменяется содержание основных микроэлементов как в плазме, так и в клеточных элементах (снижается содержание кобальта, цинка, железа и трансферина). Развиваются изменения в свертывающей и противосвертывающей системах крови, а повышенная свертываемость крови усугубляет изменения, происходящие в почках.

Можно выделить следующие заболевания, способствующие или являющиеся фактором развития нефротического синдрома:

По чувствительности к гормональной терапии:

Симптомы нефротического синдрома

Клиническая картина при НС обусловлена функциональными нарушениями почек и других органов, наличием или отсутствием осложнений, а также сопутствующими заболеваниями.

Больные обычно предъявляют жалобы на сонливость и быструю утомляемость, отсутствие аппетита, рвоту, диарею, отеки, онемение конечностей, выделение пенистой мочи.

Клинические проявления первичного НС обычно развиваются у детей в возрасте 2-7 лет. Заболевание может манифестировать на фоне инфекции или вакцинации.

Отеки при нефротическом синдроме могут быть локальными и или достигать степени анасарки (то есть располагаться по всему телу), развиваться постепенно или стремительно (в течение одного дня). Отеки при НС рыхлые, легко перемещаются и оставляют ямку при надавливании пальцем. При их длительном существовании кожа становиться бледной, сухой, атрофичной, на ней появляются бледные полосы растяжения (стрии) и трещины.

При НС происходят изменения во внутренних органах: печени, поджелудочной железе, щитовидной железе, надпочечниках, сердце. Развивается так называемая нефротическая кардиомиопатия, тахикардия.

Диагностика нефротического синдрома

Основные мероприятия, проводимые для диагностики НС:

Альбумин (суточная моча) (Albumin)

Общий белок (суточная моча) (Protein total)

Гемостазиограмма (коагулограмма), скрининг

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные диагностические мероприятия:

Генетическое исследование, направленное на поиск мутаций в гене NPHS2:

Нефротический синдром NPHS1 м.

Нефротический синдром NPHS2 м.

Если при обследовании ребенка возникает предположение о генетической природе нефротического синдрома, это требует морфобиоптического, цитогенетического и молекулярно-генетического контроля до назначения иммуносупрессантов, включая глюкокортикостероиды, так как в ряде случаев они могут ухудшать течение заболевания и способствовать более быстрому прогрессированию НС.

К каким врачам обращаться

При подозрении на заболевание почек или при наличии отеков необходимо обратиться к

, а с ребенком – к

. В дальнейшем для обследования, уточнения диагноза и лечения рекомендована консультация и наблюдение у врача-нефролога.

Показания для консультации других специалистов:

Лечение нефротического синдрома

Цель лечения нефротического синдрома состоит в том, чтобы добиться ремиссии заболевания, убрать отеки, не допустить развития осложнений.

Медикаментозное лечение может включать прием нефропротекторов, антибактериальных препаратов, диуретиков, статинов, антикоагулянтов для профилактики тробоэмболических осложнений; проведение антиагрегантной терапии с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Важное место в лечении нефротического синдрома занимает терапия хронического гломерулонефрита.

Немедикаментозное лечение подразумевает коррекцию питания (снижение количества поваренной соли и ограничение белковой пищи), отказ от курения и приема алкоголя, физическая активность по 30-40 минут в день.

Врачи рекомендуют проводить самостоятельный мониторинг уровня протеинурии с помощью тест-полосок 1 раз в неделю, регулярно измерять артериальное давление.

Неотложная госпитализация больного с НС требуется при развитии нефротического криза (ухудшении состояния больного с НС, связанного с развитием гиповолемического шока, артериальной гипотензии), острой сердечной и дыхательной недостаточности, остром ДВС-синдроме, острой почечной недостаточности, гипертоническом кризе и некоторых других состояниях, о которых вас проинформирует лечащий врач.

По показаниям в условиях стационара проводятся гемодиализ, изолированная ультрафильтрация, плазмаферез.

Основой профилактики нефротического синдрома остается своевременное лечение почечной и внепочечной патологии, регулярный прием препаратов под контролем врача.

• Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Взрослые. Разраб.: Ассоциация нефрологов. – 2021.
• Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек». Дети. Разраб.: Союз педиатров России, Творческое объединение детских нефрологов, Российское трансплантологическое общество. – 2022.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Информация проверена экспертом

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Классификация и стадии развития гидронефроза

В Международной классификации болезней (МКБ-10) гидронефроз кодируется как N13.0 — N13.3.

В соответствии с современными теоретическими знаниями и представлениями о гидронефрозе, наиболее целесообразно сначала классифицировать заболевание по времени развития:

В зависимости от наличия инфекции и первичный, и вторичный гидронефроз может быть асептичным (инфекция отсутствует) и инфицированным (есть инфекция).

По локализации гидронефроз бывает двух типов:

В России широко применяется классификация академика Н.А. Лопаткина, которая позволяет выбрать тактику лечения при простом гидронефрозе.

I стадия — начальная — наблюдается расширение лоханки (пиелоэктазия) и незначительные нарушения функции почек.

II стадия — стадия выраженных проявлений — расширена не только лоханка, но и чашечки (гидрокалиоз), толщина паренхимы почки уменьшена, почечная функция значительно нарушена.

При своевременной диагностике и лечении гидронефроза прогноз благоприятный. Если операция проведена вовремя и технически правильно, то в большинстве случаев удаётся остановить процесс разрушения почки и сохранить её функции.

Опасен бессимптомно протекающий гидронефроз, потому что длительный патологический процесс нередко приводит к гибели почки.

Патогенез гидронефроза

Как уже было замечено, существует множество факторов, которые могут привести к развитию гидронефротического процесса. Распространённой причиной непроходимости верхних отделов мочевого тракта является закупорка камнями и сужение мочеточников или вышележащего сосуда.

Обструкция, возникающая в нижних отделах мочевых путей, может быть причиной рефлюкса мочи (обратного тока из мочевого пузыря в почки), который также повышает давление в почках. Непроходимость или компрессия мочеиспускательного канала у мужчин старшего возраста иногда вызвана аденомой предстательной железы.

Лечение гидронефроза

Лечение гидронефроза зависит от того, что вызывает заболевание и насколько серьёзно нарушен отток мочи. Цели лечения:

Установка стента

На первом этапе лечения необходимо восстановить отток мочи из почек. Это можно сделать с помощью установки почечного стента (маленькой трубки, которая вводится внутрь мочеточника и используется для обвода места закупорки).

Хирургическое лечение

После того, как моча слита и давление на почки снято, необходимо устранить причину накопления мочи. Некоторые возможные причины и способы их лечения:

Эндоскопические операции. При гидронефрозе, вызванном камнями в мочеточнике, применяют эндоскопическую контактную литотрипсию: к камню подводится источник энергии, который разрушает его.

Открытые и эндовидеохирургические операции при гидронефрозе. Реконструктивно-пластическую операцию при сужении лоханочно-мочеточникового сегмента (операцию по Андерсену — Хайнсу) выполняют как эндовидеохирургическим, так и открытым способом.

На выбор способа лечения влияет:

Операцию Боари выполняют при протяжённых сужениях тазовых отделов мочеточника. Также при протяжённых сужениях мочеточника проводят кишечную пластику мочеточника. Эти операции могут выполняться как открытым, так и эндовидеохирургическим способом.

Нефрэктомия (удаление почки) — радикальная мера, которая применяется в исключительных случаях, когда полностью нарушено функционирование органа и развилась его полная атрофия.

Консервативное лечение гидронефроза

Конкретные рекомендации будут зависеть от того, какая именно операция выполнена.

Патогенез хронической болезни почек

Нефроны состоят из маленьких фильтров, называемых клубочками, которые фильтруют жидкость. Белки и клеточные элементы крови остаются в крови, а отфильтрованная первичная моча выводится по небольшим трубочкам.

Несмотря на многообразие причин, вызывающих ХБП, морфологические изменения в почках при этом одинаковы. При болезнях почек количество действующих нефронов уменьшается, из-за чего ускоряется и повышается объём фильтруемой крови в единицу времени. Кроме того, давление в клубочках оставшихся нефронов увеличивается, из-за чего усиливается проницаемость капилляров и растёт уровень альбумина в моче. Этот белок может откладываться в межкапиллярном пространстве клубочка. В результате оно расширяется и в нём накапливается плотный, похожий на хрящевую ткань, белок гиалин. В дальнейшем нефроны замещаются соединительной тканью и почка сморщивается — порочный круг замыкается.

Снижение количества здоровых нефронов приводит к тому, что почки не успевают выводить конечные продукты азотистого обмена, такие как креатинин, мочевина, мочевая кислота, аммиак и др. Это приводит к уремии, которая проявляется слабостью, апатией, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, зудом кожи и отвращением к пище, особенно к мясу.

К уремическим токсинам относят также паратиреоидный гормон. Его повышенная выработка сначала позволяет снизить уровень кальция и повысить содержание фосфора, т. е. скорректировать нарушения, свойственные уремии. Затем этого гормона становится слишком много, и он превращается в токсичное вещество, которое усиливает уремию.

В дальнейшем избыток паратгормона приводит к почечной остеодистрофии, при которой:

Оставшимся здоровым нефронам приходится выводить в минуту гораздо больше веществ. При этом возникает полиурия и никтурия — повышается объём мочи и учащаются позывы к мочеиспусканию по ночам.

В норме почки способны выводить столько натрия, сколько потребляет человек. При прогрессировании ХБП натрий хуже фильтруется почечными клубочками и плохо выводится с мочой. Но может возникать и другая ситуация: способность почки к обратному захвату натрия резко падает, из-за чего его концентрация в моче снижается. В этом случае развивается солевое истощение с резкой гипотонией, выраженной слабостью и быстрым прогрессированием ХБП.

При гиперкалиемии ухудшается проведение электрических импульсов по нервно-мышечным клеткам, что может привести к параличу и замедлению сердцебиения, вплоть до полной остановки сердца.

Осложнения хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек приводит к сердечно-сосудистым осложнениям, дефициту витамина D, патологиям костной системы и множеству других осложнений.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

Осложнения со стороны костной системы, связанные с гиперпаратиреозом, сильнее выражены у детей. У них может развиваться почечный рахит, который протекает как и обычный рахит. В фалангах пальцев, длинных костях и отдалённых от центра концах ключиц возникают поднадкостничные эрозии, костная ткань рассасывается и разрушается, костный мозг перерождается и заменяется на соединительную ткань. Часть костной ткани уплотняется, и развивается остеосклероз. На фоне этих нарушений учащаются переломы костей, чаще рёбер и шейки бедра.

Гипоальбуминемия возникает из-за потери альбумина с мочой, снижения поступления белка в организм на фоне потери аппетита и нарушения всасывания белка в ЖКТ, а также повышенного распада белка. В результате развивается белково-энергетическая недостаточность.

Лечение хронической болезни почек

Лечение ХБП начинается с диеты. Пациентам следует снизить потребление белка в сутки до 0,6–0,5 г/кг, при тяжёлой ХБП (СКФ 10–25 мл/мин) — до 0,25–0,3 г/кг.

Низкобелковая диета позволяет уменьшить симптомы и скорость развития уремии.

Если по анализу крови содержание калия более 5 ммоль/л, нужно ограничить его потребление до 2–3 г/сут. Также рекомендуется снизить поступление с пищей фосфатов. Воду можно пить почти без ограничений, но её количество не должно превышать суточный диурез более чем на 500 мл.

Пациентам с гипертонией и/или признаками задержки натрия нужно ограничить соль до 5 г/сут. Необходимо исключить из рациона соленья, маринады, копчёности, колбасы и т. д. Также следует есть меньше жирной, жареной пищи и продуктов с рафинированными сахарами (конфеты, выпечку).

Лечение артериальной гипертензии

Оптимальное артериальное давление (АД) у пациентов с ХБП — меньше 135–140/80–85 мм рт. ст. При концентрации белка в моче 1 г/сут. и более АД должно быть меньше 130/80 мм рт. ст.

Лечение гипертонии при ХБП должно быть длительным и непрерывным. Необходимо сочетать лекарства разных групп: диуретики и препараты, блокирующие активность РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы).

На начальных стадиях хронической болезни почек с осторожностью могут применяться тиазидные диуретики (например, Гипотиазид) и калийсберегающие диуретики (Спиронолактон, Верошпирон, Триамтерен). При развитии ХПН (СКФ ˂ 30 мл/мин) их не применяют совсем или назначают в комбинации с петлевыми диуретиками.

Препараты, блокирующие активность РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Учитывая активацию ренина и повышение в плазме альдостерона, применяются следующие лекарства:

Другое медикаментозное лечение

При ХБП также необходимо:

Лечение терминальной стадии ХБП

При V стадии ХБП потребуется заместительная почечная терапия: гемодиализ или перитонеальный диализ. При СКФ ≤ 6 мл/мин. диализ проводится обязательно независимо от наличия симптомов. При СКФ 10–15 мл/мин. диализ может быть назначен пожилым пациентам и детям до 18 лет.

Во время диализа кровь пропускают через избирательно проницаемую мембрану и удаляют уремические токсины, избыток воды, натрия и калия.

Гемодиализ не проводят при дефиците массы у младенцев и невозможности сформировать доступ с адекватным потоком крови. Также процедура противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности и повышенной кровоточивости.