Лактация и галакторея. Регуляция секреции пролактина
Лактация — один из важнейших физиологических процессов, необходимый для выживания детенышей млекопитающих в отсутствии человеческого вмешательства. Молоко матери содержит видоспецифичные питательные вещества, необходимые для нормального роста и развития новорожденных. Для того чтобы кормление грудью стало возможным, соответствующие железы млекопитающего должны развиться и преобразоваться в производящие молоко органы с помощью регулируемого гормонами процесса, называемого лак-тогенезом. В последние два десятилетия стало широко известно об огромной пользе грудного вскармливания, поэтому все более важным становится понимание процесса лактогенеза.
Галакторея, в самом широком ее смысле, обозначает самопроизвольное выделение молока из сосков в любое время, кроме момента кормления грудью. Греческое слово «галакторея» буквально переводится как «поток молока». Физиологическая галакторея возникает у многих женщин как на позднем сроке беременности, так и в первые недели или месяцы после деторождения, когда грудное вскармливание не осуществляется или же после его прекращения.
Клинически термин «галакторея» используют для определения нарушенной или несвоевременной секреции материнского молока или молозива. Этот термин часто применяют, если секреция материнского молока не прекращается через 6 мес после прекращения грудного вскармливания или после родов, если кормление грудью не осуществляется, или же в случае секреции молока у женщины, никогда не имевшей беременности. Однако важно помнить, что до настоящего времени не существует общепринятого определения нефизиологической (патологической)галактореи.
Нефизиологическая галакторея может варьировать от случайной находки при осмотре до существенной социальной проблемы для пациентки. Выделение молока может быть односторонним или двусторонним, самопроизвольным или только при стимуляции молочных желез. Необходимо отличать галакторею от других выделений из молочных желез. Галакторея может быть идиопатической или иметь серьезные причины, в том числе ятрогенные.
В этой и последующих статьях мы начнем с обзора нормальной физиологии молочных желез и лактации. За освещением различных причин галактореи следует обсуждение диагностики, лечения и долгосрочного прогноза для женщин с данной проблемой.
Для понимания процесса лактации и галактореи необходим полный объем знаний о пролактине. Пролактин отвечает за первичный контроль эндокринной системой секреции молочных желез, несмотря на то что множество других гормонов влияет на секрецию молочными железами молока.
Пролактин — гормон, химически представляющий собой полипептид из 198-аминокислот, который образуется в передней доле гипофиза (аденогипофизе) специальными клетками — лактотрофами. Эти клетки имеют общее происхождение с клетками, секретирующими гормон роста, — соматотрофами. Из-за структурного сходства пролактин и гормон роста относятся к соматомаммотропным гормонам, и вследствие такого сходства пролактин был последним из идентифицированных гипофизарных гормонов.
Период полураспада пролактина короткий (20 мин), он существует в гетерогенных формах, включая «большой» пролактин, димерную гликозилированную форму пролактина, так называемый «очень большой пролактин». Секреция пролактина происходит в циркадном ритме, наиболее высокие средние концентрации пролактина соответствуют периоду сна, особенно фазе быстрого сна.
Рецепторы пролактина относятся к семейству цитокиновых. Пролактиновый рецептор — однокомпонентный (ковалентный) трансмембранный полипептид, который обнаружен не только в молочной железе, но и во многих других тканях, в том числе в печени, надпочечниках, легких, яичках, яичниках. Действие пролактина во многих из этих тканей остается неизученным.
Контроль секреции пролактина передней долей гипофиза осуществляется гипоталамусом и носит преимущественно ингибиторный характер. В то же время гипоталамус синтезирует как пролактии-ингибирующие факторы, так и пролактин-рилизинг-гормон, который и модулирует секрецию пролактина.
Пролактин-ингибирующие факторы синтезируются гипоталамусом и воздействуют на гипоталамо-гипофизарную портальную систему. Наиболее важную роль в составе пролактин-ингибирующих факторов играет дофамин, хотя и другие химические соединения проявляют ингибиторную активность. Прерывание тубероинфундибулярного пути (цереброспинальной системы), как и блокада дофаминовых рецепторов с помощью «генного нокаута», приводит к повышению содержания пролактина. К пролактин-ингибирующим факторам также относятся гонадотропин-ассоциированный пептид и ГАМК.
Секреция пролактина регулируется отрицательной обратной связью, где пролактин, воздействуя на пролактиновые рецепторы в срединном возвышении, стимулирует секрецию дофамина. Дофамин, действуя через аденилатциклазный путь метаболизма, уменьшает секрецию пролактина лактотрофами гипофиза. Основным дофаминовым рецептором в аденогипофизе является D2 (DRD2 — от англ. dopamine receptor D2). Связывание дофамина с этим рецептором уменьшает клеточную активность аденилатциклазы и содержание цАМФ.
Несмотря на то что основной механизм контроля пролактина носит ингибирующий характер, гипоталамус также синтезирует пролактин-рилизинг-гормон, который стимулирует секрецию пролактина лактотрофами. Первичный физиологический пролактин-рилизинг-гормон — вазоактивный интестинальный пептид. В то же время существует еще два клинически связанных пролактин-рилизинг-гормона. Считают, что способность ТРГ действовать как пролактин-рилизинг-гормон, — основа связи между гипотиреозом и гиперпролактинемией, такое состояние преодолевают при помощи заместительной терапии тиреоидными гормонами.
Другим пролактин-рилизинг-гормоном служит серотонин; использование любого препарата из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно связано с гиперпролактинемией.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Также рекомендуем «Молочные железы женщин. Развитие, анатомия, физиология»
Существует целый ряд физио-логических состояний, сопро-вождающихся подъемом уровня пролактина. К таким состояниям относятся, в первую очередь, бере-менность и кормление грудью. У мужчин физиологический подъем уровня пролактина может наблюдаться в период сна, во время приема белковой пищи, физической нагрузки, в ответ на стресс.
Пролактин оказывает действие практически на все органы и системы, поэтому клиническая картина гиперпролактинемии крайне полиморфна.
Рисунок 1. Регуляция секреции пролактина
Таблица 1. Этиологические факторы гиперпролактинемии
Патологическая гиперпролактинемия
Первичные заболевания гипоталамуса и гипофизаГипоталамус Краниофарингиомы Саркоидоз и другие гранулематозыГипофизМикроаденома (диаметр до 1 0 мм)Макроаденома (диаметр более 1 0 мм)Разрыв или перерезка ножки гипофиза Синдром «пустого» турецкого седла Неврогенная стимуляция Травма или операции на грудной клетке Опоясывающий лишайИзбыток ТТРГ (тиреотропин-релизинг гормона)Первичный гипотиреоз Идиопатическая гиперпролактинемия Метаболические причинысистемная красная волчанкацирроз печениХроническая почечная недостаточность и системный гемодиализЭктопическая секреция пролактинаНовообразования
Лекарственная гиперпролактинемия
Гипотензивные препараты (резерпин, метилдофа, верапамил) Блокаторы дофаминовых рецепторовфенотиазины и другие нейролептики (прохлоперазин, хлорпромазин, трифторперазиндиоридазин, галоперидол, сульпирид)противорвотные средства (метоклопрамид) АнтидепрессантыЭстрогеныНаркотики (морфин, героин, кокаин)Противоязвенные препараты (циметидин)
Рисунок 2. Баллы эректильной функции по шкале МИЭФ в основной группе пациентов с ЭД (n = 1148) и группе пациентов с гиперпролактинемией (n = 69)
Другими клиническими про-явлениями гиперпролактинемии являются психоэмоциональные расстройства, такие как раздражительность, тревожность, де-прессия, ухудшение памяти и на-строения, нарушение сна.
Неврологические симптомы встречаются у пациентов с опухолями гипоталамо-гипофизар- ной области и обусловлены непосредственно опухолевым ростом. К таким симптомам относятся: головная боль, головокружение, зрительные нарушения (ограничение полей зрения, двоение в глазах, снижение остроты зрения).
У пациентов с пролактинеми- ей могут встречаться те или иные симптомы эндокринных нарушений, обусловленные выпадением других функций гипофиза (симптомы гипофизарной недостаточ-ности), такие как симптомы гипотиреоза (при снижении секреции ТТГ), симптомы надпочечниковой недостаточности (при снижении секреции АКТГ), симптомы несахарного диабета (при снижении секреции антидиуретического гормона), симптомы гипогона- дизма (связанные со снижением секреции ЛГ, ФСГ). Некоторые эндокринные симптомы обусловлены непосредственно повышением содержания пролактина. К ним относятся галакторея, ожирение, инсулинорезистентность.
При всех формах гиперпро-лактинемии, в т.ч. и опухолевого генеза, основным методом лечения является медикаментозный. Медикаментозное лечение проводится с использованием агонистов дофамина, среди которых препаратом выбора в настоящее время является каберголин (агонист дофамина III поколения). К агонистам дофамина I поколения относятся производные лизерги- новой кислоты (бромокриптин, метисергид), производные ами- ноэрголина (лизурид, тергулид, месулергин), производные клави- на (перголид, метерголин). Бромокриптин — наиболее распространенный аналог дофамина I поколения, который долгое время оставался «золотым стандартом» в лечении гиперпролактинемии, эффективным в снижении уровня пролактина, восстановлении репродуктивной и сексуальной функции. У большинства пациентов лечение бромокриптином приводит к ряду побочных эффектов, таких как сонливость, головокружение, головная боль, ортостатическое снижение АД, тошнота, рвота, что является причиной отказа от лечения у 12% больных.
Несовершенство аналогов дофамина I поколения стало основанием для создания новых агонистов дофамина II (квинаголид) и III поколений (каберголин), которые сегодня являются препаратами выбора при лечении любых форм гиперпролактинемии, более селективных в отношении D,-pe- цепторов и характеризующихся большей эффективностью и лучшей переносимостью.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные сексологического те-стирования (шкала МИЭФ) демонстрировали распространенность более выраженных симптомов ЭД среди пациентов с гипер- пролактинемией по сравнению со всеми пациентами общей группы (рисунок 2).
При обследовании 20 (28,9%) пациентов с гиперпролактине- мией имели низкие уровни тестостерона (< 11 нмоль/л). В ходе лечения (бромокриптин по 1,25 мг 2-3 раза в сутки, с посте-пенным увеличением дозы до 5-10 мг/сут. на протяжении 1-2 месяцев) выявлено, что на фоне гиперпролактинемии эректильная функция ингибируется независимо от уровня тестостерона в сыворотке крови. Таким образом, нарушение эректильной функции у мужчин с гиперпролактинеми- ей в большей степени обусловлено непосредственным патологическим эффектом повышенного уровня пролактина, а не только гиперпролактинемическим ги- погонадизмом, имеющим место у мужчин с гиперпролактинеми- ей в нашем исследовании лишь в 28,9% случаев.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании гипер- пролактинемия выявлена в 9% случаев, клинически проявлялась широким спектром нейровегета- тивных нарушений на фоне выраженных проявлений ЭД. Данные патологические симптомы успешно купировались на фоне 1-2 месячного курса патогенетической терапии препаратами, снижающими уровень пролактина плазмы крови.
Таким образом, исследование концентрации пролактина в крови является важным этапом в диагностике причин ЭД и должно быть выполнено у всех пациентов с жалобами на снижение качества эрекции.
Ключевые слова: эректильная дисфункция, гиперпролактинемия, лечение, агонисты дофамина, бромокриптин, квинаголид, каберголин.
Keywords: erectile dysfunction, hyperprolactinemia, treatment, dopamine agonists, Bromocriptine, quinagolide, cabergoline.
- Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Романцова Т.И. Синдром гиперпролактинемии. М. 2004.
- Калинченко С.Ю. Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии. Избранные лекции. М. 2010.
- Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. М. 1992.
Что значит пролактин? Пролактин (Prolactin) — это один из гормонов, вырабатываемых гипофизом. Данная железа отвечает за метаболические процессы в организме человека, а также процессы развития и роста. Активная выработка пролактина стимулирует рост и развитие молочной железы для обеспечения лактации в период кормления ребенка. Помимо этого, пролактин необходим для контроля выработки прогестерона и приостановки секреции фолликулостимулирующего гормона, отвечающего за менструальный цикл. Именно поэтому пролактин у женщин в большом количестве бывает только в период лактации, у небеременных женщин и мужчин он вырабатывается в небольших количествах, не способных нанести вред организму.
Зачем нужен гормон пролактин
Железа гипофиз отвечает за нормальную выработку пролактина в организме человека. При этом секреция данного гормона напрямую связана с процессом деторождения: он нужен для начала процесса лактации новоявленной мамы. Кроме того, пролактин влияет и на рост молочных желез, порой существенно увеличивая их размеры. Выработка гормона продолжается до тех пор, пока ребенок сосет грудь матери. Как только период лактации прекращается, гипофиз прекращает выработку пролактина и его уровень в крови постепенно приходит в нормальное состояние. Так, у женщины, которая не вынашивает или не кормит ребенка, уровень пролактина в крови колеблется от 15 до 20 нанограммам в одном миллилитре крови. Беременность, а в частности, в период протекания третьего триместра, существенно изменяет данный показатель. В этот период уровень гормона повышается до 300 нанограммов на миллилитр, и сохраняется продолжительное время после рождения ребенка.
Причины и факторы влияния на изменения показателей уровня гормона в крови
Пролактин, норма которого колеблется от 15 до 20 нанограммам на один миллилитр крови, может изменяться по причине множества факторов. В частности, на концентрацию данного гормона влияет следующее:
Не стоит забывать о том, что стресс также может внести свои коррективы в показатели пролактина. В том числе и страх перед сдачей анализа приводит к несущественному увеличению гормона в крови. Именно поэтому врач должен внимательно следить за психоэмоциональным состоянием пациента.
Нормативные значения
Как и любой другой гормон, изменяется пролактин и по возрасту. Младенец, который находится на грудном вскармливании, имеет повышенные показатели данного гормона, так как существенная его часть передается через молоко матери. Как только грудное вскармливание прекращается, его показатели приходят в норму. Следующая таблица наглядно показывает изменение пролактина исходя из возраста и пола человека:
Пол, возрастНормативные значения, мкМЕ/мл
1 — 12 мес.Женщина4,3 — 630
Мужчина6,5 — 615
1 — 4 годаЖенщина22 — 360
Мужчина49 — 280
4 — 7 летЖенщина34 — 278
Мужчина17 — 360
7 — 10 летЖенщина6,5 — 274
Мужчина41 — 246
10 — 13 летЖенщина40 — 204
Мужчина20 — 274
13 — 16 летЖенщина64 — 306
Мужчина34 — 352
16 — 18 летЖенщина45 — 391
Мужчина58 — 320
Мужчина86 — 324
Стоит учесть и время сдачи крови пациентом. В течение суток пролактин может быть повышен или понижен: показатели постоянно меняются. Наибольшая его концентрация достигается в утреннее время, сразу после пробуждения. Это наиболее оптимальное время для сдачи венозной крови. Если сделать это невозможно, необходимо хотя бы отдохнуть в спокойной обстановке в течение получаса.
Повышенные и пониженные значения
Повышение пролактина, если причиной для этого не являются беременность и роды, может иметь сильное негативное влияние на организм человека. Так, высокий пролактин, даже у нерожавшей женщины приводит к появлению выделений из сосков. Некоторые пациенты жалуются на многолетние выделения из груди, которые могут возникать как при сжатии груди, так и самопроизвольно.
Повышенный пролактин имеет и другие последствия. Пациенты, в крови у которых выявляют увеличение гормона, жалуются на сильный аппетит, резкий набор веса, увеличение жировой массы. Кроме того, пролактин может влиять и на другие гормоны в организме, например, на половые гормоны, вырабатываемые щитовидной железой.
Симптомы повышенного пролактина
Для того чтобы не допустить возникновения неприятных последствий увеличенного пролактина, необходимо прислушиваться к своему организму. Данная проблема может выражаться в следующих симптомах:
Но не стоит забывать, что диагностика заболеваний по одним лишь симптомам невозможна. Для того чтобы определить действительный уровень пролактина в крови, необходимо сдать анализ крови. Забор крови должен осуществляться утром, при этом важно чтобы пациент при этом был максимально спокоен и расслаблен, так как даже незначительный стресс может повлиять на результаты анализов.
Забор крови проводится три раза для точного определения количества пролактина в разные дни менструального цикла. Однако в некоторых случаях могут потребоваться дополнительные тесты, выявляющий полный гормональный профиль пациента.
Как понизить пролактин?
Высокий пролактин не является редкостью если пациент в момент сдачи анализа проходит дополнительное лечение. Однако для нормализации уровня гормона в крови необходимо выявить причины, влияющие на пролактин, и использовать следующие тактики:
Подготовка к процедуре забора крови
Стресс и физические нагрузки могут негативно сказываться на уровне пролактина. Именно поэтому, за 2 дня до забора крови, необходимо избегать любых стрессовых ситуаций, способных повлиять на психоэмоциональное состояние. Кроме того следует исключить половые акты, прием спиртосодержащих веществ и воздержаться от походов в бани и сауны.
Перед забором крови не рекомендуется принимать пищу. Следует выдержать период голодания от 8 до 14 часов. Сдача крови происходит в утреннее время, в течение 2-3 часов после пробуждения.
Как минимум за час до процедуры стоит воздержаться и от курения, и за 20-30 минут полностью исключить факторы, способные привести пациента в состояние стресса.
Женщины, у которых менструальный цикл не изменился, должны обсудить дни сдачи крови на пролактин со своим лечащим врачом. Он сможет оценить состояние пациентки и фазы цикла, и назначить сдачу крови на определенные дни для точного выявления уровня пролактина.
Не стоит забывать, что уровень гормонов в крови и здоровье человека, не только физическое, но и моральное, тесно связаны между собой. Здоровый образ жизни, контроль своего состояния и своевременные медицинские обследования помогут выявить потенциальные заболевания на ранних этапах развития. Благодаря этому можно избежать массу проблем в будущем и сохранить крепкое здоровье!
