Гонорея — лекарства
Фармацевтические препараты, применяемые по показанию Гонорея
Амоктам
Аугментин — п/с пенициллин амоксициллин широкого спектра + клавулановая к-та с активностью против м/о, устойчивых к пенициллинам и цефалоспоринам. Суспензия для приема внутрь детям с 3-х месяцев. Оригинальный препарат от производителя СмитКл
Иксим Люпин
Иксим Люпин (цефиксим, порошок для суспензии внутрь). Цефалоспориновый антибиотик широкого спектра, устойчив к b-лактамазам бактерий . Производитель: «Люпин» (Индия).
Панцеф
Панцеф (цефиксим, порошок для суспензии внутрь). Цефалоспориновый антибиотик широкого спектра, устойчив к b-лактамазам бактерий . Производитель: «Алкалоид» (Македония).
Сульмацефта
Супракс (цефиксим, порошок для суспензии внутрь). Цефалоспориновый антибиотик широкого спектра, устойчив к b-лактамазам бактерий . Производитель: «Астеллас» (Нидерланды).
Супракс капсулы
Супракс (цефиксим, капсулы). Цефалоспориновый антибиотик широкого спектра, устойчив к b-лактамазам бактерий . Производитель: «Астеллас» (Нидерланды).
Супракс Солютаб
Супракс Солютаб (цефиксим, таблетки диспергируемые). Цефалоспориновый антибиотик широкого спектра, устойчив к b-лактамазам бактерий с улучшенной фармакокинетикой лекформы. Производитель: «Астеллас» (Нидерланды).
Цефиксим Экспресс
Цефиксим Экспресс (цефиксим, таблетки диспергируемые). Цефалоспориновый антибиотик широкого спектра, устойчив к b-лактамазам бактерий с улучшенной фармакокинетикой лекформы. Производитель: «Лекко» (Россия).
Азарексон
Цефтриаксон: антибиотик-цефалоспорин. Порошок для приготовления раствора для инфузий.
Амавуцин
Пефлоксацин: противомикробное средство – фторхинолон. Раствор для инфузий.
Церафазон
Церафазон (цефоперазон, для в/м и в/м введения). Цефалоспориновый антибиотик III поколения с широким спектром действия только для парентерального введения. Устойчив к действию многих бета-лактамаз. Производитель: «Фармасинтез» (Россия).
Цефоперабол
Цефоперабол (цефоперазон, для в/м и в/м введения). Цефалоспориновый антибиотик III поколения с широким спектром действия только для парентерального введения. Устойчив к действию многих бета-лактамаз. Производитель: «АБОЛмед» (Россия).
Цефоперазон-Виал
Цефоперазон-Виал (цефоперазон, для в/м и в/м введения). Цефалоспориновый антибиотик III поколения с широким спектром действия только для парентерального введения. Устойчив к действию многих бета-лактамаз. Производитель: «Северо-Китайская ФК» (Китай).
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 22 марта 2021 года; проверки требуют 13 правок.
Гонококк — неподвижный грамотрицательный парный кокк (диплококк), обе половинки которого имеют сходство с кофейными зернами, обращёнными вогнутой стороной друг к другу. Фагоцитированные полинуклеарными нейтрофилами гонококки чаще не погибают, а сохраняют жизнеспособность и вирулентность (эндоцитобиоз) и даже размножаются.
В неблагоприятных условиях, в частности под воздействием антибактериальных препаратов, гонококки могут трансформироваться в L-форму или изменять свои свойства (так называемые формы Аша).
Гонококки можно выращивать на искусственных питательных средах, они лучше растут при наличии нативного человеческого белка в атмосфере с повышенным содержанием CO2 при 37 °C.
Устойчивые внутри организма носителя, во внешней среде гонококки мало устойчивы. Гонококки гибнут по мере высыхания субстрата, в котором находятся и при нагревании уже до 40—45 °C. Почти моментально они погибают в мыльной воде, на них губительно действуют слабые соли серебра, растворы антисептиков и многие антибиотики.
В организме человека гонококки относительно быстро приобретают устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам; постепенно нарастает частота штаммов, продуцирующих бета-лактамазу (пенициллиназу).
Передача возбудителей происходит, как правило, половым путём или через личные вещи. У 10 % инфицированных мужчин и 80 % инфицированных женщин болезнь протекает бессимптомно.
Из-за общности путей передачи возбудителя возможна смешанная инфекция, при которой помимо гонококков имеются хламидии, уреаплазмы, трихомонады, грибки кандида, вирусы герпеса и др. Известно, что гонорея при сопутствующем ей трихомонозе лечится с большим трудом, и связано это с тем, что трихомонады — возбудители трихомониаза — «поглощают» гонококки и делают их недоступными для антибиотиков. Кроме того, гонококки способны к эндоцитобиозу — то есть, жить и размножаться внутри других клеток, в частности, внутри кровяных клеток — лейкоцитов. В таких случаях после гибели гонококков воспалительный процесс могут поддерживать эти микроорганизмы (постгонорейные заболевания). Гонорея часто отмечается у больных сифилисом.
Гонококки паразитируют главным образом на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим или железистым эпителием (уретры, канала шейки матки, дистальной части прямой кишки, конъюнктивы). Поражение глаз у взрослых возникает вследствие заноса возбудителей руками с мочеполовых органов. Возможно также бытовое заражение девочек при нарушении гигиенических правил («горшечная» инфекция, совместная постель с больной гонореей, пользование общими предметами личной гигиены, например губками, и пр.) Поражения слизистых оболочек, покрытых многослойным плоским эпителием, как и поражения кожи, возникают редко, лишь при особых обстоятельствах (травма, гормональная перестройка организма, иммунодефицитные состояния). Размножаясь на поверхности эпителия, гонококки могут вызывать его деструкцию и попадать в поверхностные лимфатические и кровеносные сосуды. Время, необходимое для проникновения гонококков в подэпителиальный слой и развития воспаления, определяет продолжительность инкубационного периода: от 1—2 дней до 1 месяца и более.
Лечение и профилактика
В большинстве случаев гонококки устойчивы к пенициллину и его , часто используют Цефтриаксон (антибиотик третьего поколения из цефалоспоринов) в комбинации с Азитромицином. Лечению подлежат все половые партнеры.
Распространение лекарственной устойчивости возбудителей урогенитальных инфекций (прежде всего гонококков) к применяемым антибиотикам чревато неудачами лечения и дальнейшим нарастанием числа резистентных штаммов и распространению инфекции в целом. В 1977 году в США было зарегистрировано 190 пенициллиноустойчивых штаммов, а в 1982 году уже 40 000, т. е. 4 % от числа всех больных гонореей. В 1991 году 13 % всех выделенных в США штаммов были устойчивыми к пенициллину. В отдельных регионах — Нью-Йорке, Флориде, Калифорнии — эти показатели были ещё выше. С 1993 года в США стали регистрироваться штаммы гонококков, у которых резистентность к пенициллину уже была закреплена на генетическом уровне. Зафиксированы случаи резистентности гонококков к тетрациклинам, аминогликозидам, спектиномицину.
В России, по данным профессора Л. Страчунского, резистентность гонококков распространяется на препараты группы пенициллинов (ампициллин, ампиокс, бициллины), а также доксициклин, которые нецелесообразно использовать для лечения гонореи.
Пациенты также должны быть проверены на другие инфекции, передаваемые половым путём, особенно на хламидиоз, так как он сопутствует протеканию болезни (до 50 % случаев).
Вероятность заражения можно уменьшить, используя презервативы, а также с помощью мытья и обработки половых органов дезинфицирующими средствами: (гибитан, цидипол, мирамистин, бетадин) в течение первых 2 часов после полового контакта.
- Мавров И .И. Лечение и профилактика гонококковой инфекции, Киев, 1984
- Овчинников Н. М., Беднова В. И. и Делекторский В. В. Лабораторная диагностики заболеваний, передающихся половым путём, М., 1987
- Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я. и Селисский Г. Д. Болезни, передающиеся при половых контактах, Л., 1985
- Туранова Е. Н., Частикова А. В. и Антонова Л. В. Гонорея женщин, М., 1983
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 26 августа 2020 года; проверки требуют 34 правки.
Электронограмма ультратонких срезов гонококка: А) видна наружная мембрана клеточной стенки в бинарное деление гонококка; Б) отделяемое уретры больного, гонококки на эпителиальной клетке.
При гонорее поражаются слизистые оболочки чаще всего половых путей, но могут поражаться слизистая прямой кишки, конъюнктива, ротоглотка.
N.gonorrhoeae. Мазок из гноя. Окраска метиленовым синим
Гонококки (Neisseria gonorrhoeae) — вид грамотрицательных диплококков рода Neisseria. Вызывают гонорею — антропонозную венерическую инфекцию, характеризующуюся гнойным воспалением слизистых оболочек, чаще мочеполовой системы, а также сильную резь при мочеиспускании, и гнойные выделения, которые, как правило, происходят по утрам.
Возбудитель гонореи в мазке гноя (окраска по Граму).
Заболевания: уретрит, цервицит, сальпингит, проктит, бактериемия, артрит, конъюнктивит (бленнорея), фарингит. Реже
вызывают воспаление глотки и прямой кишки. Источник инфекции — больной человек. Возбудитель передаётся половым путём. При бленнорее заражение новорождённого происходит через инфицированные родовые пути матери. Род Neisseria включает более 20 видов: N. canis, N. cinerea, N. denitrificans, N. elongata, N. flavescens, N. gonorrhoeae, N. lactamica, N. macacae, N . meningitidis, N. mucosa, N. polysaccharea, N. sicca, N. subflava и др. Гонококки — грамотрицательные диплококки (от греч. diplo — двойной) бобовидной формы, располагаются парами, прилегая друг к другу вогнутой стороной (размером 1,25—1,0 х 0,7—0,8 мкм). Имеют нежную капсулу и пили. В гнойном отделяемом характерно расположение гонококков внутри и вне
фагоцитирующих клеток — лейкоцитов (незавершённый фагоцитоз).
Из мочеиспускательного канала микроорганизм проникает к придатку яичка и вызывает его воспаление (эпидидимит, орхоэпидидимит — воспаление всей структуры — яичко + придаток), выражающееся увеличением, чрезвычайной болезненностью, общим лихорадочным состоянием. Воспаление это через 3—4 недели может пройти благополучно, или обратиться в хроническое, или окончиться омертвением придатка. Семенной канатик иногда воспаляется.
Болезнь иногда переходит на мочевой пузырь, распространяется дальше на мочеточники и вызывает заболевание самих почек. Воспаление слизистой оболочки способно распространяться и в глубину тканей. Лимфатические узлы также поражаются при гонорее и припухают. Наружные покровы воспаляются, отекают. Иногда наступает даже омертвение крайней плоти.
Острая гонорея у женщин имеет то же течение, что и у мужчин. Симптомы и течение болезни те же. От раздражения гноем наружных покровов развивается поражение кожи (экзема). Бартолиновы железы нагнаиваются. Заболевания мочевого пузыря, внутренней оболочки и покровов матки (пара— и периметриты) и т. п. представляются тяжёлыми осложнениями гонореи. Очень часто гонорея является причиной бесплодия.
Лечение гонореи сводится к применению курса антибиотиков.
Вспомогательным средством является сульфат цинка.
В России существуют народные наименования гонореи: «перелой», «ветерок», «французский насморк», «трипак», «гусарский насморк» и «триппер».
Диагностика, клиника и терапия гонорейной инфекции
Опубликовано в журнале:
«Русский медицинский журнал» 1998, том 6, №15 (75), 994-998
GONORRHOEAE INFECTION: DIAGNOSIS, CLINICAL PICTURE, AND THERAPY
М.М. Васильев M.M. Vasilyev
Приведены данные по диагностике, клинике и терапии гонорейной инфекции – одной из актуальных медико-социальных проблем в нашей стране. Показаны преимущества культурального исследования, ряд особенностей течения заболевания в настоящее время, а также оптимальные методы его лечения.
The paper deals with the diagnosis, clinical picture, and treatment of gonorrhoeae infection, a most urgent sociomedical problem in Russia. It shows the advantages of cultural studies, some current clinical features of the disease, and its optimum treatments.
М.М. Васильев — проф., доктор мед. наук, зав. отделением урологии ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва M.M. Vasilyev — Central Research Dermatovenereological Institute, Ministry of Health, Moscow
Заболеваемость гонореей является одной из актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено ее широким распространением, серьезными осложнениями и не всегда эффективным лечением. В России уровень числа регистрируемых больных гонореей увеличился с 105,6 на 100 тыс населения в 1989 г. до 139,0 в 1996 г. Однако, по сравнению с 1993 г., в 1996 г. число зарегистрированных больных гонореей уменьшилось на 40,2%.
Снижение уровня заболеваемости гонореей, по всей видимости, происходит из-за неполной регистрации больных различными структурами, которые занимаются оказанием медицинской помощи населению, но не контролируются органами и учреждениями здравоохранения (частнопрактикующие врачи, медицинские кооперативы, совместные предприятия, медицинские работники разных специальностей, а также лица, вообще не имеющие медицинского образования). Важным фактором, влияющим на неполный учет больных, является самолечение, которому способствует свободная продажа антибактериальных лекарственных препаратов. Все перечисленные факты, обусловившие кажущееся снижение уровня заболеваемости гонорейной инфекцией, являются потенциально опасными, так как в дальнейшем они же могут привести к ее резкому подъему.
Лабораторная диагностика гонореи в нашей стране базируется на двух основных методах исследования: бактериоскопическом и бактериологическом. Выявление гонококка в препаратах, окрашенных метиленовым синим и по методу Грама (бактериоскопия), возможно лишь при наличии в патологическом отделяемом типичных форм возбудителя и при правильной окраске его. Однако в препаратах нередко встречаются гонококки с измененными морфологическими и тинкториальными свойствами. Кроме того, при хронической и вялотекущей формах гонореи диагностика осложняется либо обилием сопутствующей микрофлоры, затрудняющей поиск гонококка, либо малым количеством возбудителя гонореи в патологическом материале.
Решением этой проблемы является широкое внедрение бактериологического метода обследования, который позволяет получить дополнительные данные об изучаемом микроорганизме. Выросшую культуру исследуют макроскопически и микроскопически: изучают форму колоний, морфологические и тинкториальные свойства микроорганизма. В сомнительных случаях для дифференциации гонококка от других нейссерий и грамположительных кокков определяют ферментативные свойства выделенной культуры (оксидазные, каталазные, сахаролитические).
Эффективность культурального метода в значительной степени определяет качество питательных сред. В Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте МЗ РФ (ЦНИКВИ) разработаны 4 варианта питательной среды для культивирования гонококка. Они прошли тщательную лабораторную проверку, имеют в своем составе много белка, обладают высокими ростовыми свойствами, рецепты и методика их приготовления были описаны в приказе МЗ СССР №1570 от 04.12.86 г., который не потерял своего значения и в настоящее время. В целях стандартизации и увеличения срока хранения среды была разработана методика производственного изготовления лиофилизированной питательной среды по описанному рецепту. Выпуск ее налажен в Санкт-Петербурге, Ставрополе и Харькове. Среду легко приготовить для работы, она обладает высокими ростовыми качествами и не уступает зарубежным аналогам. Производственные серии питательной среды проходят проверку на контроль качества в отделе микробиологии ЦНИКВИ.
Превосходство культурального метода диагностики гонореи над микроскопическим бесспорно. Преимущество бактериологического метода с использованием питательной среды, изготовленной по рецепту ЦКВИ, составляет от 24,3 до 43,4%, т. е. у данного процента больных гонококки в препаратах или не были обнаружены, или морфология их вызывала сомнение у лабораторного работника и только культуральное исследование дало возможность поставить правильный диагноз.
Таким образом, преимущество культурального метода для диагностики гонореи очевидно. Особенно он необходим для установления диагноза у детей, что предусмотрено приказом Минздрава. Как у нас в стране, так и за рубежом бактериологические методы остаются основополагающими при постановке диагноза гонореи и при определении критерия излеченности.
Наличие качественных лабораторных методов резко повышает выявляемость больных, особенно в случаях скрытого или хронического течения заболевания.
Течение и клинические проявления гонореи
Существующая классификация гонореи основана на клиническом течении заболевания. Свежая гонорея (длительность течения не более 2 мес) подразделяется на острую, подострую и торпидную. Хроническая гонорея определяется продолжительностью заболевания более 2 мес. При постановке диагноза необходимо уточнять локализацию очага инфекции.
Инкубационный период у мужчин чаще всего равен 3 – 5 дням, реже 1 – 2 дням. Возможен и более длительный инкубационный период (до 2 – 3 нед), что можно объяснить особенностями макроорганизма (первоначальная инфицированность парауретральных ходов или Тизоновых желез) или же слабой вирулентностью штаммов гонококка, а также бесконтрольным применением антибактериальных средств. У женщин прежде всего инфицируется уретра. При попадании гонококка на слизистую влагалища или шейки матки проходит несколько дней, а иногда и недель, пока больная обратит внимание на гнойные выделения. Женщины, ранее не болевшие заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем, скорее обращают внимание на появление выделений, чем женщины, уже рожавшие или ранее перенесшие какие-либо воспалительные процессы мочеполовых органов. Последние часто не могут указать начало заболевания и иногда не подозревают, что они больны гонореей.
Первым признаком развивающейся острой гонорейной инфекции у мужчин является легкий зуд и чувство жжения в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Губки уретры слегка отечны и могут склеиваться. После длительной задержки мочеиспускания можно выдавить из канала скудную каплю сероватых клейких выделений. Через 24 — 28 ч все эти явления усиливаются и воспаление нарастает. Крайняя плоть и кожа полового члена отечны и гиперемированы, возможны явления фимоза. При пальпации определяются лимфатические сосуды в виде круглых тяжей, которые, отходя от уздечки, огибают головку и сливаются на средней линии тыльной поверхности полового члена. Головка члена набухшая, покрасневшая, покрыта гнойным отделяемым. Губки наружного отверстия уретры отечны, гиперемированы, слизистая их слегка вывернута, между ними скапливаются гнойные выделения. При наружном исследовании мочеиспускательного канала определяется его уплотнение, а иногда прощупываются воспаленные железы (железы Литтре) в виде неправильно разбросанных плотных узелков. Скудное вначале отделяемое из уретры значительно увеличивается, приобретает более вязкую консистенцию выраженного желтого цвета, вытекает непрерывной струей. Гной пачкает белье, оставляя характерные желто-зеленые пятна, более концентрированные в центре, чем по периферии. В связи с длительной задержкой мочи ночью выделения обильнее по утрам по сравнению с дневным временем, когда происходит вымывание гноя мочой. Мочеиспускание болезненно, выраженность боли зависит от степени интенсивности воспалительного процесса. Обычно возникает чувство жжения по всему протяжению мочеиспускательного канала, но особенно может быть выражено в области ладьевидной ямки. Струя мочи тонкая, а при ярко выраженном воспалении моча выделяется каплями. В связи с раздражающим действием воспаления возможны частые эррекции, которые бывают преимущественно ночью, вызывая болезненность. Моча, выпущенная в несколько стаканов, в первой порции мутная, а в последних – чистая.
В некоторых случаях воспалительный процесс не ограничивается передним отрезком уретры и распространяется на заднюю уретру. Это может произойти произвольно, однако иногда этому способствуют внешние обстоятельства, в частности неадекватно проведенное лечение. Характерным признаком заднего уретрита являются частые позывы на мочеиспускание. Частота позывов зависит от степени остроты процесса. В тяжелых случаях мочеиспускание происходит каждые 15 мин и сопровождается болезненностью, причем боли наиболее интенсивны в конце мочеиспускания. При сильном воспалении задней уретры в конце мочеиспускания могут появляться несколько капель крови (терминальная гематурия). Это связано с травматизацией гиперемированной слизистой оболочки задней уретры в момент сокращения внутреннего сфинктера в конце акта мочеиспускания. Моча при визуальном изучении мутная во всех порциях.
Течение уретрита не всегда бывает острым, в настоящее время преобладают подострые и вялотекущие формы воспаления. В этих случаях перечисленные явления выражены намного слабее, однако присутствуют выделения из мочеиспускательного канала. При подостром течении отделяемое не обильное и имеет слизисто-гнойный характер.
Если больной вовремя не обратился к врачу и не получил соответствующего лечения, воспалительный процесс переходит в хроническую форму (условно хронической гонореей считается заболевание, которое длится более 2 мес). Хронический гонорейный уретрит так же, как и острый, может быть передним и задним. Однако хронический уретрит редко бывает ограничен передней уретрой и носит тотальный характер. Субъективные явления при хронической гонорее обычно отсутствуют, может беспокоить незначительный зуд или жжение в канале. В большинстве случаев единственным признаком заболевания являются выделения из мочеиспускательного канала, причем незначительные. Утром при надавливании у наружного отверстия уретры можно обнаружить желтоватую или мутную каплю среднего объема. Нередко выделения настолько незначительны, что не скапливаются в виде капли, а засыхают и склеивают края наружного отверстия. Во многих случаях выделения имеют настолько вязкую консистенцию, что остаются в канале, и их можно обнаружить в виде нитей только при визуальном изучении мочи. Так как нити могут осаждаться или распадаться, необходимо рассматривать свежевыпущенную мочу, лучше после ночного перерыва.
Для дальнейшего течения инфекции имеет значение осложнение заднего уретрита, которое может быть в виде воспаления мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков или придатков яичек.
Оптимальный метод лечения гонококковой инфекции, позволяющий получить высокую терапевтическую эффективность, должен отвечать следующим требованиям: – доза назначаемого препарата должна быть стандартизована и едина как для мужчин, так и для женщин; – метод должен быть доступным, экономичным и не вызывать токсических и аллергических явлений; – он не должен приводить к развитию резистентности гонококка и других патогенных микроорганизмов; – используемый метод должен полностью санировать одновременно приобретенную или параллельно существующую инфекцию (хламидийную, уреплазменную и т.д.); – в результате проведенного лечения частота случаев посттерапевтических осложнений должна быть минимальной; – противомикробный препарат, применяемый для лечения, должен обеспечивать клиническую эффективность в одноразовой дозе по отношению ко всем штаммам микроорганизма.
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует 4 схемы лечения гонореи: 1) перорально 500 мг ципрофлоксацина; 2) 250 мг цефтриакcона внутримышечно; 3) 400 мг цефиксима перорально; 4) 2 г спектиномицина внутримышечно. Эти схемы предусматривают однократное назначение препарата.
Однако, несмотря на появление продуцирующих пенициллиназу штаммов гонококка, свою актуальность не потеряли препараты из группы пенициллина. Принципиально новыми свойствами обладают полусинтетические пенициллины – оксациллин, диклоксациллин и другие препараты изоксазолиновой группы, устойчивые к действию желудочного сока, а также к пенициллиназе. Они хорошо переносятся, недорогие и являются высокоэффективными средствами лечения инфекций, вызванных образующими пенициллиназу штаммами гонококка. Наряду с этим представляет интерес использование пролонгированных препаратов пенициллина, в частности бициллинов. Эффективным является лечение острой и подострой форм гонореи путем однократной инъекции бициллина-3 в дозе 2 400 000 ЕД, при торпидной и хронической гонорее препарат вводят в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки в течение 4 дней.
В связи с распространением пенициллиназапродуцирующих штаммов гонококка заслуживают внимания цефалоспорины, оказывающие бактерицидное действие как на типичные патогенные, так и на вырабатывающие указанный фермент микроорганизмы. Применение цефоперазона при неосложненной гонококковой инфекции позволило добиться 100% этиологического излечения, а цефалотина – 92%. Однако цефалоспорины не только сами теряют эффективность, но иногда способствуют снижению чувствительности микрофлоры к другим препаратам. Кроме того, они не оказывают действия на сопутствующие инфекции (хламидиоз, микоплазмоз и др.).
Для терапии гонококковой инфекции широко применяют антибиотики тетрациклинового ряда – тетрациклин, хлортетрациклин, метациклин, доксициклин, морфоциклин, которые обладают общим механизмом действия и широким спектром антибактериальной активности. В терапевтических концентрациях они высокоактивны в отношении гонококков, при лечении гонореи указанные средства дают положительные результаты в 98% случаев. Особенно выраженное действие на гонококки оказывает доксициклин. Это синтетическое производное окситетрациклина с пролонгированным свойством. При лечении неосложненной гонореи доксициклином в курсовой дозе 1,5 г излеченность составляет 100%.
Антибиотики макролиды также нашли широкое применение в терапии гонореи. Одним из основных препаратов этой группы является эритромицин. Его минимальная подавляющая концентрация колеблется в пределах 0,05 – 0,5 мкг/мл, а средняя концентрация антибиотика в крови составляет 2 – 2,5 мкг/мл. Положительным качеством препарата является возможность его использования для лечения гонореи у больных при любом сроке беременности. Однако эритромицин неустойчив в кислой среде желудка и относительно гепатотоксичен. Это послужило стимулом для дальнейших поисков антибиотиков с более совершенными свойствами.
В последние годы значительное внимание уделяется хинолонам– уроантисептикам, производным налидиксиновой кислоты. Установлено, что системные хинолоны оказывают губительное действие на многие патогенные микробы, в том числе и на гонококк. К группе фторхинолонов относятся препараты: офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин. Механизм их действия заключается в проникновении путем пассивной диффузии через клеточную мембрану в цитоплазму и ингибировании ДНК-гиразы. Наиболее эффективный ломефлоксацин при неосложненной гонорее назначают в дозе 600 мг однократно, при хронической и осложненной – по 600 мг 1 раз в сутки; курсовая доза 2,4 г, что позволяет получить 100% терапевтический эффект.
Следует отметить, что недостатками укороченных схем терапии различными антибактериальными средствами являются: – риск развития более тяжелых аллергических реакций; – значительное число посттерапевтических осложнений; – не всегда хорошая переносимость при пероральном приеме в связи с увеличенной дозой (пероральное введение препаратов обычно предпочтительнее для больных и контактных лиц по сравнению с парентеральным); – противопоказания к применению в периоды беременности, лактации, в подростковом возрасте, тогда как больные с данными факторами составляют значительную часть сексуально активного контингента.
К сожалению, в связи с тем, что сейчас не применяют кооперативный метод изучения эффективности препаратов с привлечением различных научных и практических учреждений, отсутствует инструкция, которой следовало бы придерживаться при назначении лечения, а имеются лишь методические рекомендации не всегда ясного происхождения, лечение назначают, произвольно выбирая какой-нибудь новый антибиотик, появившийся на фармацевтическом рынке и не прошедший соответствующую апробацию. Неудачное лечение имеет неблагоприятные последствия не только для пациента, но и для системы здравоохранения, так как создается опасность дальнейшей передачи инфекции и появления устойчивых штаммов.
Краткий анализ методик лечения гонореи показывает широкие возможности терапии этого заболевания. Однако есть и определенные сложности: многообразие подходов к использованию препаратов, отсутствие оценки чувствительности гонококков к антибиотикам, различные мнения в отношении критериев излеченности и т. д. Следует также строго учитывать адекватность дозы препарата, так как увеличение дозы приводит к нарушению микроэкологии урогенитального тракта, дисбактериозу кишечника и соответствующим осложнениям. Больные, перенесшие гонорею, подлежат диспансерному наблюдению. Наблюдение проводят в целях исключения возникновения поздних рецидивов и посттерапевтических осложнений.
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Рациональная терапия инфекций, передаваемых половым путем
Опубликовано в журнале:
CONSILIUM MEDICUM »» 2000, ТОМ 2, № 4 В.А. Аковбян, ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва
В России сифилис появился в начале XVI века, и хотя он не имел столь широкого распространения, как в Европе, тем не менее последствия сифилитической инфекции в виде характерных уродств и физической деградации, возможность передачи потомству сразу же привлекли внимание к этой проблеме корифеев отечественной науки – М.Я. Мудрова, Н.И. Пирогова, С.П. Боткина, Ф. Коха и др.
В 30-е годы были синтезированы сульфаниламидные препараты, которые оказались весьма эффективными для лечения гонореи и других воспалительных заболеваний урогенитальной области, этиология которых тогда еще была неизвестна.
Препаратом выбора для лечения этого тяжелого системного заболевания являются пенициллин и его производные. Пенициллин применяют в виде водорастворимых (натриевых) солей, но чаще в виде смесей с носителями, обеспечивающими длительное нахождение препарата в организме (так называемые дюрантные препараты). К препаратам средней дюрантности относят прокаин-пенициллин, обладающий достаточно убедительными фармакокинетическими показателями, благодаря чему он успешно применяется при беременности для проведения как основного, так и профилактического лечения. Вообще следует сказать, что современные возможности химиотерапии сифилиса заставили нас пересмотреть представление о нем, как о показании для прерывания беременности. Сифилис является прежде всего показанием для лечения, решение же вопроса о прерывании беременности целиком зависит от желания матери.
Прокаин-пенициллин применяют в виде ежедневных внутримышечных инъекций по 1 200 000 ЕД в течение 10–15 дней в зависимости от диагноза. При использовании отечественного аналога – новокаиновой соли пенициллина препарат вводят по 600 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки. К недостаткам прокаин-пенициллина, пожалуй, следует отнести необходимость ежедневных инъекций, что иногда исключает возможность его применения в амбулаторных условиях.
Наибольшее распространение получили дюрантные препараты пенициллина – бициллин-1, бензатин бензилпенициллин и другие бензатинпенициллины, которые применяются амбулаторно в виде внутримышечных инъекций по 2,4 млн. ЕД с интервалом в неделю, количество инъекций зависит от диагноза. Это, если можно так выразиться, стандартное лечение больных сифилисом, которое получают до 80 % всех больных. При глубоких поражениях внутренних органов, нервной системы водорастворимые соли пенициллина могут вводиться внутривенно до 20–30 млн ЕД ежедневно в течение 3–5 дней или по 1 млн. ЕД внутримышечно через каждые 6 ч в течение 20 дней.
В случае непереносимости пенициллина рекомендуются препараты тетрациклинового ряда (доксициклин) или эритромицин. Однако альтернативные методы лечения обладают целым рядом недостатков, ограничивающих их использование. Тетрациклины обладают фотосенсибилизирующим действием, их нельзя вводить детям до 8 лет, применяются они перорально, что снижает их комплаентность.
Отличительной чертой современных методов лечения не только гонореи, но и других урогенитальных инфекций является преобладание однократных (одномоментных) методик. Безусловно, препаратом первого выбора для лечения гонореи во всем мире является цефтриаксон при внутримышечном однократном введении в дозе 0,25 г. Цефтриаксон обладает выраженным антибактериальным действием, практически не дает побочных эффектов и одновременно оказывает профилактическое трепонемоцидное действие. Из цефалоспоринов применяют также цефиксим по 400 мг внутрь (однократно) и фторхинолоны офлоксацин и ципрофлоксацин. Целый ряд препаратов переведен в разряд альтернативных, что объясняется их более низкой терапевтической эффективностью при гонорее, меньшей доступностью (распространенностью), ценовыми характеристиками и другими особенностями. Это спектиномицин, азитромицин, цефуроксим аксетил и другие. К примеру, для лечения гонореи у женщины назначают удвоенную дозу (4 г) спектиномицина внутримышечно, поскольку не исключен множественный характер поражения (шейка матки, уретра, прямая кишка и т. д.).
Наиболее тяжелым осложнением гонореи у женщин считается восходящий воспалительный процесс с переходом на органы малого таза. Подобное состояние, как правило, требует стационарного лечения. Основными препаратами для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза являются цефтриаксон, ципрофлоксацин, спектиномицин или канамицин, вводимые парентерально несколько раз в сутки до полного исчезновения клинических симптомов, после чего назначают антибиотики широкого спектра (тетрациклины, фторхинолоны и др.) внутрь в течение недели.
Лечение беременных проводится в стационаре на любом сроке гестации препаратами из групп макролидов и цефалоспоринов, а также спектиномицином. Гонококковый конъюнктивит у детей, в том числе новорожденных, успешно лечится цефтриаксоном из расчета 25–50 мг на 1 кг массы тела, но не более 125 мг внутримышечно однократно.
Одной из наиболее проблемных урогенитальных инфекций является хламидиоз. Поражения мочеполовой сферы вызывают серотипы С. trachomatis D.K.
Опасностью данной инфекции является малосимптомный характер течения, поздняя диагностика и развитие осложнений как у женщин, так и у мужчин, главным из которых является бесплодие. Поэтому лечению урогенитального хламидиоза уделяется особое внимание специалистов. В настоящее время наибольшую трудность для терапии представляют так называемые персистирующие формы хламидий. По-видимому, это хламидии, находящиеся на стадии элементарных телец, которые по неизвестным причинам прекратили свое дальнейшее развитие. Подобное состояние нередко наблюдается после проведенного лечения, когда клиническая симптоматика прошла, но хламидии продолжают обнаруживаться.
К альтернативным препаратам следует отнести кларитромицин, рокситромицин, ломефлоксацин, офлоксацин и др. В случае доказанной персистентной формы урогенитального хламидиоза за больным устанавливают наблюдение в течение 2-3 мес (все половые контакты должны быть защищенными). Иногда в течение этого времени происходит спонтанная элиминация возбудителя из организма. В других случаях применяют комбинацию иммунокорректора (полиоксидония) с антибиотиком.
При лечении беременных мы прежде всего рекомендуем спирамицин по 3 000 000 ME внутрь 3 раза в день в течение 10 дней.
У детей до 8 лет обычно применяют эритромицин из расчета 50 мг на 1 кг массы тела в сутки, разделенные на 4 приема, в течение 10–14 дней.
В последние годы несколько изменились наши представления о роли микоплазменной инфекции в возникновении урогенитальных воспалительных процессов. Обычная находка этих патогенов при обследовании пациента без каких-либо клинических проявлений не является показанием к назначению лечения, так как эти микробы обнаруживаются в урогенитальном тракте и здоровых женщин и мужчин.
При существовании клинических проявлений и выделении микоплазм в виде монокультур назначают азитромицин по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5–6 дней, доксициклин по 0,1 2 раза в сутки в течение 7–10 дней, эритромицин и другие антибиотики широкого спектра. Беременным назначают эритромицин (начиная со II триместра).
Урогенитальный трихомониаз вызывается простейшими Tr.vaginalis и в настоящее время является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний влагалища. Клинически трихомонадный кольпит проявляется появлением большого количества жидких пенящихся выделений и сильного зуда. Помимо выраженного дискомфорта трихомониаз может приводить к развитию воспалительных процессов в органах малого таза, нарушениям репродуктивной функции и осложнениям беременности.
Основными препаратами для лечения трихомониаза являются метронидазол и некоторые его производные (орнидазол, тинидазол). Метронидазол назначают по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Тинидазол относится к препаратам однократного применения и назначается внутрь 2 г однократно (желательно перед сном). Орнидазол также можно назначить по однократной схеме — 1,5 г внутрь на ночь.
Следует знать, что препараты метронидазола и тинидазола несовместимы с приемом алкоголя, о чем необходимо предупреждать больных, орнидазол не обладает этим недостатком. При неудачах лечения дозу препарата можно увеличить: тинидазол внутрь 2 г 1 раз в сутки в течение 3 дней. Возможно одновременное применение местнодействующих протистоцидных и противовоспалительных препаратов – метронидазол интравагинально 500 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней.
При лечении детей назначают метронидазол: в возрасте от 1 года до 6 лет – 1/3 таблетки внутрь 2–3 раза в сутки; 6–10 лет — 125 мг внутрь 2 раза в сутки; 11–15 лет – 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут. Орнидазол в суточной дозе 25 мг на 1 кг массы тела назначают в 1 прием на ночь.
Лечение беременных проводят не раньше, чем со II триместра беременности. Обычно назначают орнидазол внутрь 1,5 г однократно перед сном или тинидазол внутрь 2 г однократно на ночь.
Бактериальный вагиноз не относится к ИППП, а представляет собой нарушение биоценоза экосистемы влагалища, причины которого остаются неизвестными. И хотя ведущими препаратами для лечения бактериального вагиноза остаются нитроимидазолы, нередко для борьбы с анаэробами применяют также амоксициллин/клавуланат.
В заключение следует сказать, что в целом проблем с лечением ИППП (за исключением ВИЧ-инфекции) не возникает. Своевременно диагностированная инфекция, адекватная терапия не только больного, но и его партнеров, обеспечивают этиологическую санацию почти в 95–97 % случаев. Остальные случаи требуют более индивидуализированного подхода с учетом чувствительности микрофлоры к применяемым антибиотикам, наличия ассоциированных инфекций урогенитального тракта и других обстоятельств.
Литература 1. Порудоминский И. М., Ильин И. И., Овчинников Н. М. Гонорея.БМЭ, 3-е изд., 1977; 6: 953. 2. Штейнлухт Л. А. Сифилис, там же, 23: 960. 3. Schreber W., Mathys F. K. Infectio, ed. «Roche», Basle, 1987; 64. 4. Венерические болезни, ред. О.К. Шапошников, М., Медицина, 1980;13. 5. Mahoney J., Arnold R., Harris A. Цит: Jeffris F.a. Willcox R. Treatment of early syphilis with penicillin alone. Brit.J.Vener.Dis. 1963; 30:143-7. 6. Stamm L.V., Stapleton J.T., Bassford P.J. In vitro assay to demonstrate high level erythromycin resistance of a clinical isolate of Tr.pallidum. Antimicrob. Agents a. Chemicals 1988; 32: 164-9. 7. Страчунский Л. С., Сехин С. В. и др. Чувствительность гонококков к антибиотикам и выбор антибактериальных препаратов при гонококковой инфекции. Информационное письмо. Смоленская ГМА, Смоленск, 1999; 16. 8. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Антибиотики: клиническая фармакология. АМИПРЕСС, Смоленск, 1994; 36. 9. Schmid G. (CDC, Atlanta), личное сообщение.
