Как выводить камни из почек при беременности

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Хирургическое лечение мочекаменной болезни у беременных

Базаев В.В., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Бейзеров И.М.

Базаев В.В., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Бейзеров И.М. Хирургическое лечение мочекаменной болезни у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога.
2015;15(6):88‑91.Bazaev VV, Urenkov SB, Ivanov AE, Beizerov IM. Surgical treatment for urolithiasis in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(6):88‑91. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush201515688-91

1) дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ);

2) чрескожная рентгеноэндоскопическая нефролитотрипсия (ЧНЛТ) или нефролитоэкстракция (ЧНЛЭ);

3) контактная ретроградная уретеролитотрипсия (КУЛТ);

4) ретроградная нефролитотрипсия (РНЛТ).

Цель исследования — изучение возможности выполнения контактной ретроградной уретеролитотрипсии у беременных с мочекаменной болезнью и результатов этой операции.

Материал и методы

В урологическом отделении Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского за период 2013 г.— апрель 2015 г. контактная ретроградная уретеролитотрипсия была выполнена у 10 беременных женщин в сроки беременности от 16 до 28 нед. Показания к выполнению данной операции каждый раз определялись индивидуально совместно с акушером и анестезиологом. Возраст женщин колебался от 23 до 34 лет. У 5 больных была первая беременность, у 4 — вторая беременность, у 1 — третья. Размеры конкрементов мочеточника составили 7—12 мм. По локализации конкременты распределились следующим образом: в верхней трети мочеточника — у 3 больных, в средней трети мочеточника — у 4, в нижней трети мочеточника — у 3. Длительность нахождения конкрементов в мочеточнике (время, прошедшее с момента возникновения почечной колики до операции) варьировало от 1 до 3 нед. У всех больных в посеве мочи определялся рост микрофлоры в концентрации выше 105 КОЕ/мл. У 2 пациенток имелся мочеточниковый катетер-стент, у 1 — пункционная нефростома. Методом обезболивания у всех больных была выбрана спинальная анестезия. Все операции выполнялись только под визуальным и ультразвуковым контролем, без использования рентгеноскопического контроля. В этой связи во всех случаях мы отказывались от установки мочеточниковых кожухов для уретеропиелоскопа. Ретроградную уретеропиелоскопию выполняли полуригидным уретеропиелоскопом с размером дистальной части 9,5 Ch, проксимальной части 14 Ch. Уретеропиелоскоп проводили в мочеточник по струне-проводнику под контролем зрения, без предварительного бужирования устья мочеточника. Для контактной литотрипсии использовали гольмиевый лазерный аппарат Medilas Н 20. Дробление конкремента старались проводить до мелкодисперсных осколков, способных отойти в послеоперационном периоде самостоятельно. Относительно крупные осколки (1—2 мм) конкрементов по возможности извлекали наружу щипцами или петлей Дормиа. Операцию заканчивали установкой наружного мочеточникового катетера, положение мочеточникового катетера контролировали с помощью УЗИ. Удаляли мочеточниковый катетер на 4—6-й день при условии нормальной температуры тела и достаточном диурезе.

Результаты и обсуждение

Во всех случаях удалось полностью раздробить и удалить камни мочеточника. Осложнений, связанных с проведением уретеропиелоскопа и контактного дробления камня, нами не отмечено. Все пациентки наблюдались до родоразрешения. У всех женщин на фоне антибактериальной терапии удалось достигнуть стерильности посева мочи через 2—3 нед после удаления камня.

В более поздние сроки беременности выполнение КУЛТ сопряжено с высоким риском повреждения мочеточника из-за увеличенной матки, которая вызывает значительную его девиацию. Использование же гибких уретеропиелоскопов без установки мочеточниковых кожухов крайне затруднительно.

Таким образом, результаты опубликованных работ и собственный опыт авторов позволяют заключить, что при планировании беременности женщинам необходимо провести диспансерное обследование, которое должно включать УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря. При выявлении камней в почках и/или в мочеточниках необходимо проведение хирургического лечения с целью удаления конкрементов до наступления беременности, так как во время беременности возможности хирургического удаления камней почек и мочеточников крайне ограничены. В отсутствие клинических проявлений МКБ в период беременности оперативное лечение не требуется — достаточно динамического наблюдения и диетотерапии. Показания к хирургическому лечению возникают при развитии клинических проявлений МКБ. Развитие во время беременности острого обструктивного пиелонефрита на фоне МКБ в значительной степени осложняет течение беременности, способствует развитию преэклампсии и хронической внутриутробной гипоксии, гипотрофии плода, синдрому задержки его роста. Методами дренирования почки при возникновении острого обструктивного пиелонефрита у беременных на фоне МКБ является установка мочеточникового антирефлюксного катетера-стента. При невозможности его установки или при выраженном проявлении «стент-ассоциированных» симптомов методом дренирования почки является установка чрескожной пункционной нефростомы под ультразвуковым контролем. Удаление камня из верхних мочевых путей в случае установки мочеточникового катетера-стента или нефростомической дренажной трубки во время беременности должно быть выполнено как можно раньше после родоразрешения.

Проведенное исследование показало, что при диагностировании камня в мочеточнике во II триместре беременности возможно выполнение контактной уретеролитотрипсии с помощью полуригидного уретеропиелоскопа и гольмиевого лазерного аппарата без осложнений в послеоперационном периоде.

Выводы

1. При выявлении камня в мочеточнике в I триместре беременности возможно выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии с помощью полуригидного уретеропиелоскопа и гольмиевого лазерного аппарата под визуальным и ультразвуковым контролем без использования рентгеноскопии.

2. Применение КУЛТ в более ранние сроки беременности (до 28 нед) является обоснованным, малоинвазивным методом лечения МКБ, позволяющим избежать длительного стентирования мочеточника или установки нефростомы у беременных с МКБ. Показания к выполнению данной операции определяются каждый раз индивидуально совместно с акушером и анестезиологом.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Мочекаменная болезнь и беременность

Никольская И.Г., Новикова С.В., Бирюкова Н.В., Ефанов А.А., Крупская М.С., Рифатова А.В., Долгиева Л.У.

Никольская И.Г., Новикова С.В., Бирюкова Н.В., Ефанов А.А., Крупская М.С., Рифатова А.В., Долгиева Л.У. Мочекаменная болезнь и беременность. Российский вестник акушера-гинеколога.
2012;12(1):82‑86.Nikol’skaia IG, Novikova SV, Biriukova NV, Efanov AA, Krupskaia MS, Rifatova AV, Dolgieva LU. Urolithiasis and pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(1):82‑86. (In Russ.)

Эпидемиология. Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) в мире составляет 0,5-5,3%. Выявляемость МКБ (уролитиаз, нефролитиаз) в России среди других заболеваний мочевыводящей системы составляет 38,2%. Выделяют эндемичные по МКБ регионы — на юге преобладает мочекислый нефролитиаз, в Москве и области — оксалатный. МКБ чаще встречается у мужчин, но у женщин она имеет более тяжелое течение (коралловидный нефролитиаз).

Этиология и патогенез. МКБ относится к полиэтиологическим заболеваниям. Это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в мочевой системе, приводящими к образованию камней в чашечно-лоханочной системе почек и мочевыводящих путях.

К экзогенным факторам относят:

— особенности питания (потребление большого количества белка, алкоголя, уменьшение потребления жидкости, дефицит витаминов А и В6, гипервитаминоз D, прием щелочных минеральных вод и т.д.);

— особенности жизни современного человека (гиподинамия, изменение климата, экологии и пр.).

Эндогенными факторами являются:

— инфекции мочевых путей;

— эндокринопатии (гиперпаратиреоз, подагра, альдостеронизм, синдром Кушинга), заболевания внутренних органов;

— анатомические изменения в верхних и нижних мочевых путях, вызывающие нарушения уродинамики (нефроптоз, стриктура уретры и другие врожденные аномалии мочевыводящих путей);

— генетические факторы (цистинурия, дефицит гипоксантгуанинфосфорибозилтрансферазы и т.д.);

— онкологические заболевания (саркоидоз, лейкемия, метастатические поражения костей);

— лекарственные препараты и витамины, способствующие камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины А, D, С).

Среди специфических факторов камнеобразования наибольшее значение имеют гиперкальциурия, гиперурикозурия, гипоцитратурия.

К доминирующим патогенетическим факторам МКБ при беременности относят изменение водно-солевого обмена, нарушение уродинамики, инфекцию мочевыводящих путей, причем латентно протекающий пиелонефрит занимает ведущее место.

Классификация. В настоящее время общепризнана морфологическая классификация мочевых камней.

Преобладают мочевые камни из неорганических соединений кальция (60-80%) — кальциевый уролитиаз (оксалатный и фосфатный), реже встречаются камни (7-15%), состоящие из мочевой кислоты и солей мочевой кислоты (уратный уролитиаз), магний-содержащие камни (7-10%) (струвитный уролитиаз), наиболее редкими являются белковые камни (1-3%) (цистиновый уролитиаз).

По локализации камней выделяют:

1. Конкременты почек (нефролитиаз):

— камни чашечек обычно бессимптомные, часто выявляются случайно, могут служить источником инфекции, персистирующей гематурии, болей, большие камни могут вызвать обструкцию шейки чашечки;

— камни почечной лоханки — небольшие камни также бессимптомные, которые могут обтурировать лоханочно-мочеточниковый сегмент или мочеточник;

— камни чашечно-лоханочной системы, так называемые коралловидные камни, которые в последние годы выделены в самостоятельную нозологическую единицу и выявляются у 6-25% пациенток. Это наиболее тяжелая форма МКБ. Образование большинства коралловидных камней обусловлено хроническим ощелачиванием мочи вследствие нахождения в ней уреазообразующих микроорганизмов. По своему составу эти камни могут быть струвитными (белковыми), фосфатными, цистиновыми или уратными. Минералы, составляющие основу камня, преципитируют на матричную форму чашечно-лоханочной системы, имеющую коралловидную конфигурацию. Отличительной особенностью этого вида камней являются их нахождение в чашечно-лоханочной системе, своеобразная конфигурация и большие размеры. Все это нарушает уро- и гемодинамику почки и способствует быстрому возникновению и прогрессированию пиелонефрита. Присоединившийся воспалительный процесс в интерстициальной ткани почки ведет к нарушению ее функции и возникновению хронической почечной недостаточности (ХПН).

II. Конкременты мочеточника (уретеролитиаз). Первичное образование камней в мочеточниках встречается редко и является следствием их аномалий развития или новообразований.

III. Конкременты мочевого пузыря (цистолитиаз) встречаются у женщин очень редко в силу их анатомических особенностей: короткая и широкая уретра способствует их спонтанному отхождению.

IV. Камни уретры (уретролитиаз).

В определенный период времени МКБ может протекать бессимптомно (латентная форма хронического течения МКБ). Длительность данной стадии болезни определяется не формой и размерами камня, а в основном его локализацией, отсутствием нарушений уродинамики и признаков инфекции. В таких случаях камни диагностируются случайно при рентгенологическом исследовании или УЗИ.

Основными симптомами клинически выраженного уролитиаза являются боль, гематурия, пиурия, редко анурия (обтурационная).

Наиболее характерным симптомом является почечная колика — приступ острой, чаще односторонней боли в поясничной области или подреберье, иррадиирующей по ходу мочеточника. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнечным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей. При локализации камня в почке или верхней половине мочеточника боль иррадиирует в паховую область. При нахождении конкремента в нижнем сегменте мочеточника или его интрамуральном отделе боли могут локализоваться в подвздошной области, внизу живота и иррадиировать в область больших половых губ, клитора и по внутренней поверхности бедра. Почечная колика возникает, как правило, внезапно в любое время суток, во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Интенсивная боль заставляет больных непрерывно менять положение. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, дизурией, парезом кишечника, метеоризмом, напряжением передней брюшной стенки.

Почечная колика развивается в результате окклюзии мочевыводящих путей камнем и внезапного прекращения оттока мочи, вследствие чего происходит повышение внутрилоханочного давления с последующим нарушением микроциркуляции в почке, приводящей к гипоксии почечной ткани.

— частое отсутствие типичного проявления МКБ — почечной колики; более характерны тупые, ноющие боли в поясничной области, которые требуется дифференцировать от клинической картины «острого живота», а в конце беременности — от начала родовых схваток;

— частое сочетание МКБ с инфекцией мочевыводящих путей;

— течение МКБ под маской гестационного пиелонефрита; наличие же конкрементов в почках диагностируется после родов.

Особенности диагностики МКБ при беременности. Если основное место в диагностике МКБ у небеременных занимают визуализирующие методы исследования (УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, компьютерная томограмма почек, ретроградная уретеропиелография, обзорная рентгенография почек), то для беременных женщин основным визуализирующим методом является УЗИ почек и мочевого пузыря. В ряде случаев по показаниям может быть выполнена цистоскопия. Кроме того, большое значение имеют исследование мочи (мочевой осадок, стерильность, наличие гематурии, суточная экскреция мочевой кислоты, кальция, оксалатов) и исследование крови (биохимический анализ крови). Проба Реберга, проба Зимницкого дают ценную информацию по определению функциональной способности почек.

Среди осложнений беременности при МКБ встречаются:

Тактика ведения беременных. Беременность при МКБ единственной почки противопоказана.

При нарушении пуринового обмена и наличии уратных камней (pH мочи<6,5) исключают продукты с высоким содержанием пуриновых соединений, являющихся источником образования в организме мочевой кислоты. В диете должны преобладать молочные и растительные продукты, что обеспечивает увеличение pH мочи. При уратном уролитиазе не рекомендуется употреблять мед, кофе, шоколад, виноград и продукты из него, бульоны, бобовые, молоко цельное, щавель, салат, редьку, редиску, свинину и продукты из нее, продукты с консервантами, цветную капусту. Разрешается ограниченное употребление варено-копченых продуктов, кофейных напитков, помидоров (2-3 штуки в день), зеленого лука, петрушки, сливы, сала, сливочного масла, молока в кашах, чае. Необходимо употреблять картофель (только чищенный), крупы, макаронные изделия, мясо, рыбу, птицу (отварную, запеченную в фольге), зеленые яблоки, морковь, свеклу, огурцы, тыкву, сметану, творог, кефир, арбузы, лимоны, капусту белокочанную, лук, чеснок (ежедневно), укроп, хлеб (ржаной, пшеничный), яйца (3 штуки в неделю), зеленый чай, сосиски, колбасу вареную, масло растительное (оливковое). В первой половине беременности следует рекомендовать обильное питье до 2,0-2,5 л в сутки (при условии отсутствия склонности к задержке жидкости). Во второй половине беременности объем жидкости следует ограничить до 1,5-1,8 л в сутки. Рекомендуется употребление щелочных минеральных вод: ессентуки-20, славяновская, смирновская, нафтуси. Во время прегравидарной подготовки возможен прием цитросоды: 2 кг желтых лимонов залить кипятком на 5 мин, разрезать пополам, пропустить через мясорубку, смешать с 2 кг сахара и поместить в стеклянные банки (на 1 стакан воды — 1 чайная ложка смеси с добавлением на кончике чайной ложки соды питьевой).

Диета при кальций-фосфатном нефролитиазе предусматривает ограничение потребления продуктов, богатых неорганическим фосфором: рыбы, сыра (твердых сортов), молочных продуктов, орехов, грибов. Рекомендуемое обильное питье (от 1,5 до 2,5 л в сутки) следует несколько ограничить в III триместре беременности.

При кальций-оксалатном нефролитиазе ограничивается прием продуктов с повышенным содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалатов и также рекомендуется обильное питье. Категорически нельзя употреблять продукты с высоким содержанием оксалатов: фрукты (мандарины, грейпфрут, лимонная цедра, бананы, антоновские яблоки, слива, виноград, шиповник, малина, голубика, черника, крыжовник, вишня, земляника, черная смородина, брусника), листовую зелень (шпинат, щавель, сельдерей, ревень, петрушка, салат, зеленый лук); овощи (огурцы, свекла, кабачки, зеленая фасоль, горох, помидоры, редис). Кроме того, не рекомендуется употреблять кофе, чай, какао, шоколад, орехи, проросшую пшеницу, высушенные бобы, соленья, приправы, маринады, пряности, бульоны (мясные, рыбные, грибные), колбасные изделия, полуфабрикаты, чипсы, сухарики, желатин (студни, заливное, желе), сливочное масло, рис. Можно ограниченно употреблять продукты с низким содержанием оксалатов: некислые яблоки, абрикосы, дыню, арбуз, кизил, изюм, персики, тыкву, груши, айву, капусту, картофель, морковь, репу, курагу, некрепкие чай и кофе. Рекомендуются продукты, богатые магнием (каши из овсяной, гречневой, пшенной крупы, сухофрукты, хлеб из муки грубого помола, пшеничные отруби). Потребление жидкости должно составлять 2 л в день, больше во второй половине дня. Можно употреблять компоты из сухофруктов, соки (не кислые) и минеральные воды: боржоми, смирновская, славяновская. В качестве прегравидарной подготовки рекомендуется принимать донат-Mg (1/2 стакана 3 раза в день в теплом виде за 30 мин до еды 10 дней в месяц в течение 6-12 мес), раствор для питья: цитрат натрия 98 г с добавлением 140 г лимонной кислоты и 1 л воды, цитросоду (1 лимон + 1 чайная ложка соды + 1 л воды — 10 мл 2-3 раза в день в течение месяца ежеквартально). Полезно также употреблять фитосборы: трава спорыша, семена укропа, лист земляники — поровну; трава хвоща полевого, лист земляники, семена укропа — поровну; лист мяты, кукурузные рыльца, золотая розга — поровну; 1 столовую ложку смеси трав заливают 400 мл кипятка, настаивают ночь в термосе, процеживают, принимают по 1-3 столовых ложки за 30 мин до еды. Продолжительность лечения составляет 6 мес. Каждые 10 дней состав сбора меняют.

Операции на мочевыводящих путях показаны при:

— анурии, вызванной обтурацией мочеточника камнем и не поддающейся лечению;

— возникновении гнойных апостематозных форм пиелонефрита;

— открытые оперативные вмешательства на почке и мочевыводящих путях;

— инструментальные методы удаления камней: цистолитотрипсию, уретеролитотрипсию, контактное уретероскопическое разрушение камня. К этой группе методов также относятся катетеризация мочеточников, блокада устья мочеточника, рассечение его, механическая уретеролитотрипсия, электрофизическая уретеролитотрипсия, механическая пиелолитотрипсия через нефростому и др.;

— чрескожное разрушение или удаление камней: чрескожная нефростомия в сочетании с механическим разрушением камня, чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литотрипсии;

— лазерная литотрипсия, объединяющая эндоскопический метод лечения камней почек и лазертерапию с помощью особого гольмиевого лазера. Техника данного метода характеризуется меньшим числом осложнений, кровотечения, смещения камня и эффективна при любых типах химического состава камня. Возможна к применению у беременных.

Если показания к операции возникают в позднем сроке беременности, целесообразно первоначально произвести родоразрешение пациентки, а потом проводить операции на почке или мочеточниках.

Родоразрешение пациенток с МКБ обычно не представляет трудностей и производится через естественные родовые пути. Некупирующаяся почечная колика в поздних сроках беременности может стать показанием к родоразрешению пациентки, а при неготовности родовых путей к родам показанием к кесареву сечению.

Для лечения МКБ после родов может быть использована дистанционная ударно-волновая литотрипсия или другие операции на почке и мочевыводящих путях, выбор которых зависит прежде всего от конкретной клинической ситуации.

Следует иметь в виду, что хирургическое лечение МКБ не является этиотропным, так как причина камнеобразования остается.

Таким образом, МКБ не является противопоказанием к пролонгированию беременности, за исключением случаев почечной недостаточности, и неосложненная МКБ, как правило, не оказывает существенного влияния на течение беременности и состояние плода. В случае присоединения инфекционных осложнений риск развития гестоза, прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности и перинатальной заболеваемости существенно возрастает. При обтурационных, септических осложнениях показаны оперативные вмешательства, объем которых решается строго индивидуально.

Никольская И.Г., Новикова С.В., Бирюкова Н.В., Ефанов А.А., Крупская М.С., Рифатова А.В., Долгиева Л.У. Мочекаменная болезнь и беременность. Российский вестник акушера-гинеколога.
2012;12(1):82‑86.

Nikol’skaia IG, Novikova SV, Biriukova NV, Efanov AA, Krupskaia MS, Rifatova AV, Dolgieva LU. Urolithiasis and pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(1):82‑86. (In Russ.).

Эпидемиология. Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) в мире составляет 0,5-5,3%. Выявляемость МКБ (уролитиаз, нефролитиаз) в России среди других заболеваний мочевыводящей системы составляет 38,2%. Выделяют эндемичные по МКБ регионы — на юге преобладает мочекислый нефролитиаз, в Москве и области — оксалатный. МКБ чаще встречается у мужчин, но у женщин она имеет более тяжелое течение (коралловидный нефролитиаз).

Этиология и патогенез. МКБ относится к полиэтиологическим заболеваниям. Это хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обменных процессов в организме и местными изменениями в мочевой системе, приводящими к образованию камней в чашечно-лоханочной системе почек и мочевыводящих путях.

К экзогенным факторам относят:

— особенности питания (потребление большого количества белка, алкоголя, уменьшение потребления жидкости, дефицит витаминов А и В6, гипервитаминоз D, прием щелочных минеральных вод и т.д.);

— особенности жизни современного человека (гиподинамия, изменение климата, экологии и пр.).

— анатомические изменения в верхних и нижних мочевых путях, вызывающие нарушения уродинамики (нефроптоз, стриктура уретры и другие врожденные аномалии мочевыводящих путей);

— генетические факторы (цистинурия, дефицит гипоксантгуанинфосфорибозилтрансферазы и т.д.);

— лекарственные препараты и витамины, способствующие камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины А, D, С).

К доминирующим патогенетическим факторам МКБ при беременности относят изменение водно-солевого обмена, нарушение уродинамики, инфекцию мочевыводящих путей, причем латентно протекающий пиелонефрит занимает ведущее место.

Классификация. В настоящее время общепризнана морфологическая классификация мочевых камней.

Преобладают мочевые камни из неорганических соединений кальция (60-80%) — кальциевый уролитиаз (оксалатный и фосфатный), реже встречаются камни (7-15%), состоящие из мочевой кислоты и солей мочевой кислоты (уратный уролитиаз), магний-содержащие камни (7-10%) (струвитный уролитиаз), наиболее редкими являются белковые камни (1-3%) (цистиновый уролитиаз).

По локализации камней выделяют:

1. Конкременты почек (нефролитиаз):

— камни почечной лоханки — небольшие камни также бессимптомные, которые могут обтурировать лоханочно-мочеточниковый сегмент или мочеточник;

— камни чашечно-лоханочной системы, так называемые коралловидные камни, которые в последние годы выделены в самостоятельную нозологическую единицу и выявляются у 6-25% пациенток. Это наиболее тяжелая форма МКБ. Образование большинства коралловидных камней обусловлено хроническим ощелачиванием мочи вследствие нахождения в ней уреазообразующих микроорганизмов. По своему составу эти камни могут быть струвитными (белковыми), фосфатными, цистиновыми или уратными. Минералы, составляющие основу камня, преципитируют на матричную форму чашечно-лоханочной системы, имеющую коралловидную конфигурацию. Отличительной особенностью этого вида камней являются их нахождение в чашечно-лоханочной системе, своеобразная конфигурация и большие размеры. Все это нарушает уро- и гемодинамику почки и способствует быстрому возникновению и прогрессированию пиелонефрита. Присоединившийся воспалительный процесс в интерстициальной ткани почки ведет к нарушению ее функции и возникновению хронической почечной недостаточности (ХПН).

II. Конкременты мочеточника (уретеролитиаз). Первичное образование камней в мочеточниках встречается редко и является следствием их аномалий развития или новообразований.

III. Конкременты мочевого пузыря (цистолитиаз) встречаются у женщин очень редко в силу их анатомических особенностей: короткая и широкая уретра способствует их спонтанному отхождению.

IV. Камни уретры (уретролитиаз).

В определенный период времени МКБ может протекать бессимптомно (латентная форма хронического течения МКБ). Длительность данной стадии болезни определяется не формой и размерами камня, а в основном его локализацией, отсутствием нарушений уродинамики и признаков инфекции. В таких случаях камни диагностируются случайно при рентгенологическом исследовании или УЗИ.

Наиболее характерным симптомом является почечная колика — приступ острой, чаще односторонней боли в поясничной области или подреберье, иррадиирующей по ходу мочеточника. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Поскольку нервные сплетения почки связаны с мезентериальным и солнечным сплетениями, при почечной колике отмечается соответствующая иррадиация болей. При локализации камня в почке или верхней половине мочеточника боль иррадиирует в паховую область. При нахождении конкремента в нижнем сегменте мочеточника или его интрамуральном отделе боли могут локализоваться в подвздошной области, внизу живота и иррадиировать в область больших половых губ, клитора и по внутренней поверхности бедра. Почечная колика возникает, как правило, внезапно в любое время суток, во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Интенсивная боль заставляет больных непрерывно менять положение. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, дизурией, парезом кишечника, метеоризмом, напряжением передней брюшной стенки.

Почечная колика развивается в результате окклюзии мочевыводящих путей камнем и внезапного прекращения оттока мочи, вследствие чего происходит повышение внутрилоханочного давления с последующим нарушением микроциркуляции в почке, приводящей к гипоксии почечной ткани.

— частое отсутствие типичного проявления МКБ — почечной колики; более характерны тупые, ноющие боли в поясничной области, которые требуется дифференцировать от клинической картины «острого живота», а в конце беременности — от начала родовых схваток;

— частое сочетание МКБ с инфекцией мочевыводящих путей;

— течение МКБ под маской гестационного пиелонефрита; наличие же конкрементов в почках диагностируется после родов.

Особенности диагностики МКБ при беременности. Если основное место в диагностике МКБ у небеременных занимают визуализирующие методы исследования (УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография, компьютерная томограмма почек, ретроградная уретеропиелография, обзорная рентгенография почек), то для беременных женщин основным визуализирующим методом является УЗИ почек и мочевого пузыря. В ряде случаев по показаниям может быть выполнена цистоскопия. Кроме того, большое значение имеют исследование мочи (мочевой осадок, стерильность, наличие гематурии, суточная экскреция мочевой кислоты, кальция, оксалатов) и исследование крови (биохимический анализ крови). Проба Реберга, проба Зимницкого дают ценную информацию по определению функциональной способности почек.

Среди осложнений беременности при МКБ встречаются:

Тактика ведения беременных. Беременность при МКБ единственной почки противопоказана.

При нарушении пуринового обмена и наличии уратных камней (pH мочи<6,5) исключают продукты с высоким содержанием пуриновых соединений, являющихся источником образования в организме мочевой кислоты. В диете должны преобладать молочные и растительные продукты, что обеспечивает увеличение pH мочи. При уратном уролитиазе не рекомендуется употреблять мед, кофе, шоколад, виноград и продукты из него, бульоны, бобовые, молоко цельное, щавель, салат, редьку, редиску, свинину и продукты из нее, продукты с консервантами, цветную капусту. Разрешается ограниченное употребление варено-копченых продуктов, кофейных напитков, помидоров (2-3 штуки в день), зеленого лука, петрушки, сливы, сала, сливочного масла, молока в кашах, чае. Необходимо употреблять картофель (только чищенный), крупы, макаронные изделия, мясо, рыбу, птицу (отварную, запеченную в фольге), зеленые яблоки, морковь, свеклу, огурцы, тыкву, сметану, творог, кефир, арбузы, лимоны, капусту белокочанную, лук, чеснок (ежедневно), укроп, хлеб (ржаной, пшеничный), яйца (3 штуки в неделю), зеленый чай, сосиски, колбасу вареную, масло растительное (оливковое). В первой половине беременности следует рекомендовать обильное питье до 2,0-2,5 л в сутки (при условии отсутствия склонности к задержке жидкости). Во второй половине беременности объем жидкости следует ограничить до 1,5-1,8 л в сутки. Рекомендуется употребление щелочных минеральных вод: ессентуки-20, славяновская, смирновская, нафтуси. Во время прегравидарной подготовки возможен прием цитросоды: 2 кг желтых лимонов залить кипятком на 5 мин, разрезать пополам, пропустить через мясорубку, смешать с 2 кг сахара и поместить в стеклянные банки (на 1 стакан воды — 1 чайная ложка смеси с добавлением на кончике чайной ложки соды питьевой).

Диета при кальций-фосфатном нефролитиазе предусматривает ограничение потребления продуктов, богатых неорганическим фосфором: рыбы, сыра (твердых сортов), молочных продуктов, орехов, грибов. Рекомендуемое обильное питье (от 1,5 до 2,5 л в сутки) следует несколько ограничить в III триместре беременности.

При кальций-оксалатном нефролитиазе ограничивается прием продуктов с повышенным содержанием кальция, аскорбиновой кислоты и оксалатов и также рекомендуется обильное питье. Категорически нельзя употреблять продукты с высоким содержанием оксалатов: фрукты (мандарины, грейпфрут, лимонная цедра, бананы, антоновские яблоки, слива, виноград, шиповник, малина, голубика, черника, крыжовник, вишня, земляника, черная смородина, брусника), листовую зелень (шпинат, щавель, сельдерей, ревень, петрушка, салат, зеленый лук); овощи (огурцы, свекла, кабачки, зеленая фасоль, горох, помидоры, редис). Кроме того, не рекомендуется употреблять кофе, чай, какао, шоколад, орехи, проросшую пшеницу, высушенные бобы, соленья, приправы, маринады, пряности, бульоны (мясные, рыбные, грибные), колбасные изделия, полуфабрикаты, чипсы, сухарики, желатин (студни, заливное, желе), сливочное масло, рис. Можно ограниченно употреблять продукты с низким содержанием оксалатов: некислые яблоки, абрикосы, дыню, арбуз, кизил, изюм, персики, тыкву, груши, айву, капусту, картофель, морковь, репу, курагу, некрепкие чай и кофе. Рекомендуются продукты, богатые магнием (каши из овсяной, гречневой, пшенной крупы, сухофрукты, хлеб из муки грубого помола, пшеничные отруби). Потребление жидкости должно составлять 2 л в день, больше во второй половине дня. Можно употреблять компоты из сухофруктов, соки (не кислые) и минеральные воды: боржоми, смирновская, славяновская. В качестве прегравидарной подготовки рекомендуется принимать донат-Mg (1/2 стакана 3 раза в день в теплом виде за 30 мин до еды 10 дней в месяц в течение 6-12 мес), раствор для питья: цитрат натрия 98 г с добавлением 140 г лимонной кислоты и 1 л воды, цитросоду (1 лимон + 1 чайная ложка соды + 1 л воды — 10 мл 2-3 раза в день в течение месяца ежеквартально). Полезно также употреблять фитосборы: трава спорыша, семена укропа, лист земляники — поровну; трава хвоща полевого, лист земляники, семена укропа — поровну; лист мяты, кукурузные рыльца, золотая розга — поровну; 1 столовую ложку смеси трав заливают 400 мл кипятка, настаивают ночь в термосе, процеживают, принимают по 1-3 столовых ложки за 30 мин до еды. Продолжительность лечения составляет 6 мес. Каждые 10 дней состав сбора меняют.

Операции на мочевыводящих путях показаны при:

— анурии, вызванной обтурацией мочеточника камнем и не поддающейся лечению;

— открытые оперативные вмешательства на почке и мочевыводящих путях;

— инструментальные методы удаления камней: цистолитотрипсию, уретеролитотрипсию, контактное уретероскопическое разрушение камня. К этой группе методов также относятся катетеризация мочеточников, блокада устья мочеточника, рассечение его, механическая уретеролитотрипсия, электрофизическая уретеролитотрипсия, механическая пиелолитотрипсия через нефростому и др.;

— чрескожное разрушение или удаление камней: чрескожная нефростомия в сочетании с механическим разрушением камня, чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литотрипсии;

— лазерная литотрипсия, объединяющая эндоскопический метод лечения камней почек и лазертерапию с помощью особого гольмиевого лазера. Техника данного метода характеризуется меньшим числом осложнений, кровотечения, смещения камня и эффективна при любых типах химического состава камня. Возможна к применению у беременных.

Если показания к операции возникают в позднем сроке беременности, целесообразно первоначально произвести родоразрешение пациентки, а потом проводить операции на почке или мочеточниках.

Родоразрешение пациенток с МКБ обычно не представляет трудностей и производится через естественные родовые пути. Некупирующаяся почечная колика в поздних сроках беременности может стать показанием к родоразрешению пациентки, а при неготовности родовых путей к родам показанием к кесареву сечению.

Для лечения МКБ после родов может быть использована дистанционная ударно-волновая литотрипсия или другие операции на почке и мочевыводящих путях, выбор которых зависит прежде всего от конкретной клинической ситуации.

Следует иметь в виду, что хирургическое лечение МКБ не является этиотропным, так как причина камнеобразования остается.

Таким образом, МКБ не является противопоказанием к пролонгированию беременности, за исключением случаев почечной недостаточности, и неосложненная МКБ, как правило, не оказывает существенного влияния на течение беременности и состояние плода. В случае присоединения инфекционных осложнений риск развития гестоза, прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности и перинатальной заболеваемости существенно возрастает. При обтурационных, септических осложнениях показаны оперативные вмешательства, объем которых решается строго индивидуально.

Мочекаменная болезнь – одна из проблем, которая может появиться у женщины при беременности. Причинами ее возникновения могут быть мочевая инфекция и/или обезвоживание. Немного реже заболевание возникает вследствие нарушения обмена. Зачастую при беременности наблюдается сочетание нефролитиаза и пиелонефрита.

Особенности МКБ у беременных

Клинические проявления заболевания являются типичными, течение болезни не зависит от беременности. Почечная колика считается одним из часто встречающихся симптомов. Локализация болей происходит в районе поясницы, а сами они носят нестерпимый характер. Бывает, что боли распространяются по направлению мочеточника в паховую область, на половые губы и даже бедра. Как правило, когда возникает почечная колика, невозможно найти положение тела, при котором боль уменьшается. Также при заболевании могут возникать расстройства стула, мочеиспускания, тошнота и рвота.

Если проходит камень, возникает не только почечная колика. Меняется цвет мочи вследствие появления в ней крови. Острые края камня царапают нежную слизистую мочевыводящих путей. При беременности часто наблюдается присоединение инфекции, что приводит к осложнению болезни пиелонефритом. Поэтому происходит помутнение мочи, возникают озноб и лихорадка.

Диагностика

Мочекаменную болезнь при беременности диагностирует опытный уролог. Он принимает во внимание клиническую картину во время приступа, а также изучает результаты лабораторного анализа мочи и ультразвукового исследования почек.

Важно, чтобы акушер-гинеколог постоянно контролировал состояние беременной женщины и плода. Рентгеновские методы диагностики не рекомендуется использовать, поэтому основную информацию врач получает благодаря УЗИ. Такая диагностика является полностью безопасной для будущей мамы и плода. Она позволяет определить размеры, место локализации, сделать прогноз относительно возможности самостоятельного отхождения.

Если у пациентки присоединилась инфекция, в некоторых случаях при почечной колике показано дренирование почки. Оно производится при помощи установки или стента на стороне поражения, а также пункционной нефростомы под УЗ-наведением. Таким образом получается купировать приступ, восстановить отток мочи от почки.

Чем опасны камни в почках для плода и для женщины?

Если у беременной женщины возникает мочекаменная болезнь, это может привести к таким нежелательным последствиям, как:

Почечная колика представляет собой одно из самых нестерпимых ощущений. В организме женщины в результате возникает сильный спазм. Еще одна опасность заключается в сложности купирования боли при беременности. Невозможно использовать современные методики и сильные медикаменты, поскольку они способны нанести непоправимый вред плоду, как, например, ударно-волновая терапия.

Лечение мочекаменной болезни при беременности

Беременность предполагает использование консервативных методов лечения при постановке диагноза «мочекаменная болезнь». Если заболевание сочетается с пиелонефритом, назначается антибактериальная терапия, восстановление пассажа почки при этом является обязательным. Хирургическое лечение, как правило, не применяется. Его используют только в крайне сложных случаях, когда длительно не получается купировать приступ или же он регулярно повторяется, несмотря на старания врачей. Риск развития пиелонефрита или его рецидива также может быть показанием, но все зависит от клинической картины в каждом конкретном случае.

Используются исключительно щадящие, малоинвазивные и малотравматичные методы хирургического воздействия. Для этого применяется новейшее лазерное и эндоурологическое оборудование.

Осуществляется стентирование почки, т. е. устанавливается стент, плохая переносимость которого практически стремится к нулю. При использовании данного способа дренирования не понадобится применять мочеприемники. Это обусловлено тем, что тент не выводят наружу. При проведении процедуры используется эндоскопический УЗИ-контроль.

Также применяется пунктуационная чрескожная нефростомия, используемая под УЗ-наблюдением. Если камни расположены в мочеточниках, проводятся лазерная уретеролитоорипсия и литоэкстракция. При этом применяются эндоскоп, диаметр которого составляет 2 мм, и один из наиболее мощных типов лазера, который способен разрушить камни всех видов прочности.

Если камень располагается в почке, применяется лазерная фибронефролитотрипсия, при помощи которой производят разрушение камня практически в любой части чашечно-лоханочной системы.

Лечение данными методами возможно на любом сроке беременности.

Почему малоэффективно обычное лечение?

Во время беременности почечная колика является значительной проблемой. Диагностические возможности имеют ограничения. На весь срок беременности устанавливается стент, он помогает будущей маме избавиться от болезненных ощущений. Такое решение является временным и не устраняет камень. Важно обеспечить будущей маме возможность спокойно выносить и родить. Далее уже происходит комплексное обследование и удаление камня. Установка стента не является панацеей, т. к. он может доставлять дискомфорт, засоряться и требовать замены. Однако такое лечение во время беременности не имеет альтернативы.

Преимущества лечения в клинике

Обращайтесь в клинику «Мать и дитя», если столкнулись с почечной коликой или просто дискомфортом в мочеполовой системе. У нас работают специалисты высшей категории, которые располагают передовым диагностическим оборудованием. Они владеют всеми современными методами лечения, знают, как безопасно помочь беременной и не навредить плоду.

Мы знаем, как облегчить состояние при почечной колике и сможем помочь каждой будущей маме, позаботимся о безопасности плода.

услуги — Мочекаменная болезнь при беременности

В июне 2022 года на 7 неделе беременности в Клинический госпиталь MD GROUP обратилась пациентка П, 27 лет. Она отметила боли в поясничной области справа, сопровождающиеся повышением температуры тела до 38С. При обследовании было выявлено нарушение оттока мочи из правой почки, обусловленное камнем мочеточника. В связи с чем была выполнена уретеропиелоскопия (осмотр мочеточника изнутри), при которой был обнаружен участок сужения мочеточника, слизистые формирующиеся камни в мочеточнике. Была произведена дилатация (расширение) мочеточника, удаление слизистых камней мочеточника и лоханки, установка внутреннего стента справа. В дальнейшем пациентка наблюдалась амбулаторно.

При обследовании осенью 2022 года было установлено нарушение функции внутреннего стента. При цистоскопии (осмотре мочевого пузыря) было обнаружено, что завиток стента в мочевом пузыре заполнен камнями и такое же камнеобразование отмечено на лоханочном завитке стента. Была произведена попытка замены внутреннего стента: камни мочевого пузыря были удалены, однако удалить стент не удалось. С учетом срока беременности и необходимости обеспечения адекватного оттока мочи из правой почки параллельно «старому» был установлен дополнительный стент справа. Впоследствии пациентка получала консервативную терапию и наблюдалась амбулаторно.

12 января 2023 года было проведено плановое родоразрешение путем кесарева сечения. При компьютерной томографии после родов выявлены не только камни правой почки и мочевого пузыря на фоне внутренних стентов, но и образование камней левой почки.

Для удаления камней из правой почки и мочевого пузыря было принято решение выполнить комбинированную операцию: трансуретральная контактная цистолитотрипсия (эндоскопическое удаление камней мочевого пузыря), mini-перкутанная лазерная нефролитотрипсия справа (чрескожное эндоскопическое удаление камня), замена внутреннего стента справа. Особенность операции заключается в создании комбинированного доступа к мочевыводящим путям: трансуретрально в мочевой пузырь и чрескожно, напрямую в почку.

После разрушения камня мочевого пузыря и выпрямления завитка стента был осуществлен прямой чрескожный пункционный доступ в почку, что позволило выполнить лазерную литотрипсию (разрушение камня) и удалить камни, сформированные на завитке стента в лоханке, выпрямить завиток и удалить стент.

После операции была установлена нефростома, которая была удалена на следующий день и пациентка была выписана из клиники на вторые сутки.

В дальнейшем планируется удаление камней левой почки.

Костин Игорь Евгеньевич, врач уролог КГ MD GROUP

Симонян Геворг Варужанович, к.м.н., заведующий урологическим отделением КГ MD GROUP

Мочекаменная болезнь развивается у 0,1-0,35% беременных. Причиной образование камней в почках у женщин, в том числе во время беременности вероятно в большей степени связано с обезвоживанием и/или мочевой инфекцией, в меньшей — с нарушениями обмена. Во время беременности часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза.

Клинические проявления при мочекаменной болезни у беременных классические и не отличаются от таковых у небеременных женщин:

Наиболее частым симптомом мочекаменной болезни является почечная колика. Боли носят нестерпимый характер, локализуются в пояснице, могут распространяться по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. Обычно, при почечной колике нет положения тела, в котором бы боль уменьшалась или стихала. Достаточно часто боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, расстройствами стула и мочеиспускания.

Найти врача по направлению Консервативное и хирургическое лечение мочекаменной болезни у беременных

Во время беременности в организме женщины происходит целый ряд изменений, в том числе и не самых приятных. Многие будущие мамы сталкиваются с тошнотой, неадекватным увеличением веса, пигментацией, повышенной раздражительностью. Однако все эти изменения в целом естественны, ведь беременность – это нагрузка на организм, которая неизбежно провоцирует те или иные перестройки.

При этом есть некоторые признаки, которые могут представлять серьезную опасность и требуют скорейшей консультации акушера-гинеколога, ведущего беременность, а затем и врачей других специальностей, в чьей компетенции оказание необходимой помощи будущей маме. Одна из таких ситуаций – симптомы мочеполовой инфекции.

Пиелонефрит занимает ведущее место среди экстрагенитальных заболеваний беременных. Пиелонефрит при беременности чаще развивается во второй половине срока. По статистике, пиелонефрит во время беременности – проблема 6-7% будущих мам, что в целом является достаточно высоким показателем.

Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска возникновения осложнений беременности. Заболевание почек может оказать неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода (невынашивание, преэклампсия, гипотрофия плода).

В свою очередь беременность, вследствие изменения гормонального и иммунного статуса, может осложнять течение пиелонефрита. То есть хронический пиелонифрит при беременности, например, требует особого внимания врачей, о данном диагнозе обязательно нужно сообщить своему доктору на первом визите.

Немаловажное значение имеет нарушение уродинамики вследствие изменения положения внутренних органов, которое обусловлено ростом матки. Так, из-за сдавления мочеточников маткой, может возникать расширение верхних мочевых путей (чаще справа), что, в свою очередь, может способствовать обострению вялотекущих или хронических воспалительных процессов в мочевыделительной системе, о существовании которых пациентка может не знать.

Клинические проявления

Симптомы острого пиелонефрита или обострения хронического пиелонефрита у будущих мам такие же, как и у всех урологических пациентов, а именно:

Диагностика пиелонефрита у беременных

Диагностика заболеваний почек включает специальное обследование в первом триместре беременности, в максимально ранние сроки. Наибольшее значение в диагностике пиелонефрита имеют клинические симптомы и лабораторные методы исследования. Обязательными являются: проведение общего и бактериологического исследований мочи, общего и биохимического анализов крови.

Для дифференциальной диагностики и исключения осложняющих факторов воспалительного процесса проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевыделительной системы. Экспертное УЗИ позволяет с высокой точностью выявлять основные осложняющие факторы (нарушенный отток мочи, камни) пиелонефрита.

Одновременно необходимо проведение дифференциальной диагностики с гломерулонефритом — инфекционно-иммунным заболеванием, частота которого составляет 0,1—0,2%. Острый гломерулонефрит во время беременности нередко протекает под видом тяжелых форм преэклапсии.

Лечение пиелонефрита у беременных в Клиническом Госпитале Лапино «Мать и дитя»

При неосложненных формах пиелонефрита лечение начинается с назначения адекватной антибактериальной, противовоспалительной, спазмолитической и дезинтоксикационной терапии, которая позволяет добиться желаемого лечебного эффекта у большинства будущих мам.

При осложненном пиелонефрите или пиелонефрите тяжелого течения необходимо восстановление нарушенного пассажа мочи из пораженной почки. Для этого в арсенале врачей госпиталя имеются все современные хирургические щадящие методики дренирования почки при пиелонефрите у беременных.

С адекватным и безопасным для ребенка обезболиванием могут быть проведены следующие малоинвазивные оперативные вмешательства:

Лечение пиелонефрита во время беременности в КГ Лапино – это мультидисциплинарный подход к каждой пациентке, коллегиальная работа опытных врачей-урологов и акушеров-гинекологов. Главные задачи наших специалистов – не только провести терапию, направленную на купирование воспалительного процесса и восстановления нормально пассажа мочи, но и сделать все возможное, чтобы женщина могла благополучно выносить беременность и родить здорового ребенка. Поэтому после купирования острого воспалительного процесса мы рекомендуем беременной находиться под постоянным контролем врачей акушеров-гинекологов и урологов.

услуги — Консервативное и хирургическое лечение мочекаменной болезни у беременных

При беременности хронические заболевания имеют свойство обостряться. МКБ встречается не чаще чем у 10% женщин. Своевременное лечение мочекаменной болезни при беременности поможет избежать тяжелых осложнений. Как оно проводится? В каких случаях необходимо? Какие результаты на полное излечение?