Мочеиспускание в медицине и воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы

Мочеиспускание в медицине и воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы Мужчинам

Гидронефроз (греч. hydōr – вода, nephros – почка) – заболевание почки,
обусловленное нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового соустья,
приводящее к затруднению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной
системы почки.

Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы (ткани, в которой происходит фильтрация мочи) почки, нарушению в ней циркуляции крови, развитию соединительной ткани, в результате чего происходят сморщивание органа и полная потеря его функции (рис. 1).

При нормальных условиях моча поступает из почек вниз по мочеточникам и накапливается в мочевом пузыре. Но если существует блок (препятствие) на пути тока мочи, то нарушается физиологический пассаж мочи в мочевой пузырь, она накапливается выше препятствия, тем самым происходит переполнение почек и в результате развивается гидронефроз. Блок может быть частичным, позволяя моче течь в более медленном темпе и при повышенном давлении.

Что важно знать о гидронефрозе?

1. Гидронефроз встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

2. Гидронефроз может быть одно или двусторонним.

3. В большинстве случаев легкая и средняя степень тяжести гидронефроза могут разрешиться самостоятельно.

4. При тяжелой степени гидронефроза показано хирургическое вмешательство.

Мочеиспускание в медицине и воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы

В течении гидронефроза традиционно принято выделять 3 стадии, имеющие характерные объективные признаки (рис. 2).

На I стадии гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).

II стадия характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинаются ее повреждение и атрофия.

III стадия – финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.

Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным.

Причинами врожденного гидронефроза служат аномалии развития сосудов и/или мочевыводящих путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника и т. д. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.

Мочеиспускание в медицине и воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы

Анатомические препятствия разделяют на 5 групп:

• находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;

• расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;

• вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;

• существующие в просвете самого мочеточника или полости лоханки;

• располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин гидронефроза является так называемый добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточник в месте отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается как в механическом сдавлении, так и в воздействии его на нервно-мышечный аппарат ЛМС. В результате постоянного взаимодавления и вследствие воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются рубцы, создающие фиксированные перегибы или сдавление ЛМС. На месте давления на мочеточник в нем возникает рубцовая ткань, вызывающая сужение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, могут быть клапаны и шпоры на их слизистой оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул.

Заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании. Больные, несмотря на наличие у них выраженного гидронефроза, длительное время считают себя здоровыми. Встречаются пациенты, которые в связи с болевым синдромом в пояснице долго лечились по поводу радикулита или пояснично-крестцового остеохондроза.

Клиническая картина гидронефроза отличается разнообразием. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии, но и от причины обструкции (нарушения проходимости) ЛМС. Характерными симптомами являются боли в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи. Следует помнить, что нередко боль может быть единственным проявлением заболевания. Больные жалуются на боли различного характера в соответствующей поясничной области. Интенсивность их может варьировать в широких пределах: от тупых ноющих до сильных приступообразных по типу почечной колики. Причины болей – постепенное повышение внутрилоханочного давления и нарушение микроциркуляции почечной паренхимы.

У больных с гидронефрозом, имеющих вторичные камни в полостной системе почки, могут наблюдаться приступы почечной колики, обусловленные обструкцией ЛМС камнем. Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек. При вторичных стриктурах ЛМС, особенно обусловленных мочекаменной болезнью, боли могут значительно усиливаться и даже приобретать характер почечной колики в результате смещения камня и обтурации им ЛМС. В редких случаях при гидронефрозе может иметь место макрогематурия на фоне резкого повышения внутрилоханочного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли, повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой. Возможно повышение температуры тела, которое указывает на присоединение инфекции. Иногда единственным симптомом заболевания является выделение крови с мочой. Примерно у 20% больных выявляется макрогематурия, но значительно чаще бывает микрогематурия. Этот симптом характерен для тех случаев, когда причиной гидронефроза является мочекаменная болезнь: конкременты травмируют стенки мочевых путей.

В конечной стадии заболевания, особенно при двухстороннем гидронефрозе, появляются признаки хронической почечной недостаточности. Уменьшается количество мочи, возникают отеки, анемия, артериальная гипертензия.

При внешнем осмотре и пальпации врач может выявить деформацию и припухлость в поясничной области. Гидронефротическая трансформация левой почки выявляется при пальпации в виде объемного образования. При этом необходимо провести дифференциальную диагностику со спленомегалией (увеличением селезенки) и опущением желудка, а также опухолями матки и забрюшинного пространства.

Подробно собранный анамнез, характер жалоб больного и данные объективного исследования позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию. Пальпация почки может дать дополнительную информацию при ее больших размерах у лиц астенического телосложения. В ряде случаев гидронефротическая почка может достигать огромных размеров, занимая весь соответствующий фланк живота, а иногда и распространяться на противоположную сторону.

Лабораторные методы диагностики включают в себя общий анализ мочи и крови, различные специальные мочевые пробы – по Нечипоренко, Зимницкому и др. Изменения в анализах мочи при асептическом (отсутствие бактериального воспаления) гидронефрозе отсутствуют. Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче) является следствием присоединения вторичной инфекции.

Сонография (УЗИ) при гидронефрозе – самый доступный, эффективный и информативный метод исследования. Благодаря ее широкому распространению бессимптомно протекающий гидронефроз стал выявляться значительно чаще и на более ранних стадиях своего развития. Характерными сонографическими признаками гидронефроза являются увеличение размеров почки, разной степени выраженности расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы органа (рис. 3).

Обзорная и экскреторная урография и компьютерная томография с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза, которые позволяют выявить его причину, стадию и состояние противоположной почки.

Конечная стадия гидронефроза с атрофией (гибелью, сморщиванием) почечной ткани характеризуется отсутствием выделения контрастного вещества на стороне поражения. При вторичном гидронефрозе может быть выявлено вызвавшее его заболевание (тень камня в мочеточнике, опухоль мочеточника и др.). Определить зону и протяженность сужения мочеточника позволяет мультиспиральная компьютерная томография (рис. 4).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяет оценить состояние верхних мочевых путей. При исследовании в обычном режиме можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и толщину ее паренхимы. МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функцию почек и получить четкое изображение мочевых путей. Этот метод исследования позволяет также выявить такую причину гидронефроза, как наличие добавочного сосуда. Аномалия строения сосудов, кровоснабжающих почку, – одна из частых причин развития гидронефроза. Если кроме основных сосудов к нижнему сегменту почки подходят добавочные сосуды, то они могут пережимать мочеточник и быть причиной гидронефроза.

Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопныx исследований (ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), позволяющих оценить, как радиофармпрепарат, предварительно введенный внутривенно, выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можно также дать оценку кровоснабжению почки. Чаще применяется динамическая сцинтиграфия. При начальных стадиях гидронефроза, когда функция почки сохранена или незначительно снижена, наблюдается только нарушение выделения радиофармпрепарата. На запущенной стадии уменьшается количество функционирующей паренхимы – отмечается сморщивание почки.

Мочеиспускание в медицине и воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы

Не стоит отчаиваться, если обследование подтвердило гидронефроз почек: лечение, подобранное квалифицированным специалистом, поможет улучшить функцию органа и компенсировать состояние. В каждом случае учитываются причины, степень и темпы развития гидронефроза. Главная цель лечения – устранение причины заболевания. Лечение гидронефроза преимущественно хирургическое. Исключение составляют те ситуации, когда гидронефроз диагностируется в возрасте 40–60 лет, при этом он является врожденным и не привел к сморщиванию почки. Выжидательная тактика допустима при начальных стадиях заболевания, когда имеется небольшое расширение лоханки (пиелоэктазия) с нормальным тонусом чашечек. При отсутствии выраженного болевого симптома у таких пациентов может быть принята тактика динамического наблюдения. Терапия антибиотиками и спазмолитиками является обязательным элементом лечения и направлена на предупреждение и купирование инфекционно-воспалительных осложнений, улучшение функции почки и результатов операции. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимают антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Методик оперативного лечения довольно много, и перед нами не стоит задача обсудить их все. Основными целями любой операции являются иссечение суженного участка и выполнение анастомоза (соустья) между мочеточником и лоханкой, обеспечивающего хорошую проходимость и отток мочи. Одна из наиболее популярных операций – пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу – Андерсену (рис. 5).

Мочеиспускание в медицине и воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы

Если эта операция проводится в ситуации наличия добавочных почечных сосудов, то хирург обычно выполняет анастомоз перед сосудом, для того чтобы минимизировать давление сосуда на мочеточник. Анастомоз выполняется после проведения через мочеточник в почку тоненькой трубки – мочеточникового стента. Его размер подбирается индивидуально. Стент обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде, когда возникает реактивный отек тканей, и позволяет анастомозу сформироваться. Удаляют стент эндоскопически через мочевой пузырь через 4–8 нед. Это безболезненная и быстрая манипуляция, продолжительность которой редко превышает 2–3 мин.

Хирургический доступ для выполнения операции выбирается индивидуально в зависимости от технических возможностей медицинского учреждения и навыков хирурга. Открытый доступ подразумевает выполнение разреза кожи длиной около 10–12 см параллельно реберной дуге. Этот доступ достаточно травматичен. Последние 10 лет стандартом оперативного лечения гидронефроза является операция из лапароскопического доступа, при котором инструменты проводятся к почке через 3–4 прокола диаметром 8–10 мм. Через один из проколов проводится эндоскопическая камера, обеспечивающая прекрасную визуализацию операционного поля. Травма окружающих почку тканей при таком доступе минимальна, и мы считаем его предпочтительным.

Мужчинам:  Мужские лоферы из натуральной кожи — купить в интернет-магазине Ламода

Народные средства лечения при гидронефрозе неэффективны. Только вовремя выполненная операция позволяет предотвратить гибель почки. Через 6 мес. после операции следует повторить радиоизотопное исследование, результаты которого сравнивают с дооперационными.

РГМУ, Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи

Воспалительные заболевания органов мочевой системы

Определение – неспецифическое инфекционное воспаление чашечно–лоханочной системы и паренхимы.

Этиология и патогенез. Острый пиелонефрит чаще наблюдают у женщин, и это заболевание проявляется ознобом, высокой температурой тела (38–39°С и выше), болью в пояснице (в боку). Очень часто этому предшествует учащенное болезненное в конце акта мочеиспускание (клиническая картина острого цистита). В этом случае острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции, которая обычно представлена Escherichia coli, Klebsiela, Proteus, Pseudomonas и другими бактериями. Патогенез заболевания включает в себя очаги хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях и реже – в толстом кишечнике. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита бывает не так часто, как восходящий, и его источником является острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей – мастит, фурункул или карбункул и другие. На сегодня полагают, что в любом случае для того, чтобы развился острый пиелонефрит, необходимы предрасполагающие факторы в виде нарушения гемо– или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.

Клиническое течение острого пиелонефрита зависит от отсутствия или наличия нарушений пассажа мочи по верхним мочевым путям, то есть из почки в лоханку и далее по мочеточнику. Иными словами, в первом случае врач СМП будет иметь дело с больным, у которого острый необструктивный пиелонефрит, во втором – с острым обструктивным пиелонефритом.

При необструктивном – заболевание может начаться с дизурии и в тот же день или через 1–2 дня привести к высокой температуре тела, ознобу и боли со стороны пораженной почки. Важно помнить об особенностях острого необструктивного пиелонефрита – озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и в таком случае проявиться до озноба и гипертермии (пузырно–мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи – форникальный рефлюкс).

При обструктивном остром пиелонефрите (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление – ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов мужчины и женщины, увеличенные лимфоузлы и т.д.) заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела.

Диагноз основан на сборе анамнеза (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевание женских гениталий, предстательной железы, перенесенные операции на почках и мочевых путях и т.д.), описанной выше клинической картине и данных объективного обследования: соответствие частоты пульса степени гипертермии, блестящие глаза, румянец на щеках, чистый язык, боль при пальпации живота в подреберье и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки.

Лечение. При подозрении или установке диагноза острый пиелонефрит больной должен быть экстренно госпитализирован в урологический стационар, особенно если речь идет об обструктивной форме заболевания. Это объясняется необходимостью в первую очередь нормализовать пассаж мочи из почки. Единственное, что может выполнить врач СМП до госпитализации – установить женщине катетер a’demeure в мочевой пузырь при основательных данных о пузырно–мочеточниковом рефлюксе. После госпитализации и устранения возможных причин заболевания назначаются антибиотики и ураносептики, активные в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.

Определение – неспецифическое острое воспаление предстательной железы.

Клиническое течение. Заболевание обычно начинается с учащенного болезненного в конце акта мочеиспускания и высокой температуры тела. Характерным является учащение мочеиспускания ночью (5–7 раз), небольшими порциями, с продолжающимися позывами и болью в промежности, усиливающейся при дефекации. Острый простатит, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, требует срочной госпитализации в урологический стационар тем более, что нередко осложняется острой задержкой мочеиспускания или неполным опорожнением мочевого пузыря (остаточная моча).

Диагноз острого простатита несложен. Больной может рассказывать, что страдает хроническим простатитом, а накануне настоящего заболевания перенес переохлаждение. Непосредственным звеном патогенеза простатита является уретропростатический рефлюкс в ответ на повышение внутриуретрального давления. Предположение о диагнозе удается подтвердить пальцевым ректальным исследованием, которое выявляет увеличенную, резко болезненную простату, иногда с признаками флюктуации в одной из ее долей. Это исследование выполняется весьма осторожно при большом опыте врача.

Лечение. Больной с острым простатитом должен быть срочно госпитализирован в урологический стационар. Это особенно важно, если клиническая картина сопровождается ознобом. Лечение начинается с применения антибиотиков широкого спектра действия. Если в течение 1–2 суток нет положительной динамики, абсолютным является троакарное отведение мочи из мочевого пузыря в виде цистостомии. В дальнейшем показано применение ураносептиков.

Определение – неспецифическое воспаление придатка яичка, которое может нередко захватывать и яичко – эпидидимоорхит. Причиной острого эпидидимита является инфекция, чаще всего попадающая ретроградно из уретры вследствие ее бужирования, катетеризации, эндоскопических манипуляций и т.п., из простаты, реже гематогенно.

Клиническое течение и диагностика. Заболевание может развиваться медленно, с появления боли в той или иной половине мошонки и последующего развития ее отека с увеличением размера, повышением температуры тела. С этим встречается врач скорой помощи, который определяет у такого больного резкую болезненность даже при легкой пальпации пораженных органов.

Принципиально такой больной подлежит госпитализации в урологический стационар, особенно если при пальцевом ректальном исследовании врач определяет признаки хронического простатита.

Лечение: антибиотики, лед, свечи с диклофенаком.

Почечная колика (ПК) – один из наиболее сильных и мучительных видов боли, которая требует скорой диагностики и лечения. Риск возникновения ПК в течение жизни – 1–10%. Наиболее частой причиной ПК является мочекаменная болезнь (МКБ) в виде камней мочеточника или, что бывает сравнительно редко, камня чашечки («чашечковая» колика). В любом случае ПК – следствие острого нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям (ВМП) (чашечно–лоханочная система и мочеточник). Отсюда многие болезни, как урологические, так и неурологические, могут вызывать ПК в результате внутренней окклюзии или внешнего сдавления ВМП: острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления – слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты), опухоль почки (гематурия в виде сгустков), туберкулез почки (некротическая ткань сосочка), травма почки (за счет сгустков крови или внешнего сдавленна ВМП урогематомой), гинекологические или такие заболевания забрюшинного пространства, как ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) и прочие.

Патогенез ПК: острая окклюзия ВМП резкое повышение давления в чашечно–лоханочной системе отек паренхимы растяжение фиброзной капсулы почки (рис. 1). Боль при ПК является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно–лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по ThXI–LI сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется как боль.

Рис. 1. Схема патогенеза почечной колики

В основе этих этапов патогенеза ПК лежит множество патофизиологических процессов. Если представить патогенез ПК с точки зрения «чистой» практики, что, возможно, более важно для врача скорой помощи, можно увидеть, что схема его проста.

Клиническое течение ПК. У взрослых боль обычно возникает внезапно, имеет постоянный и схваткообразный характер, локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, в мошонку и ее органы, половой член, во влагалище и половые губы. Принято считать, что иррадиация боли снижается с перемещением камня, который в этом случае чаще всего останавливается в местах физиологических сужений мочеточника – лоханочно–мочеточниковом сегменте (соустье), при перекресте с подвздошными сосудами, юкставезикальном (предпузырном) и интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделах. В последнем случае боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным и болезненным в конце акта мочеиспусканием.

Боль может сопровождаться тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, а также задержкой отхождения газов и развитием пареза кишечника разной степени. Характер боли, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет больного менять положение тела, любое из которых, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. При локализации камня в юкставезикальном отделе мочеточника могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание.

Боль при ПК у детей младшего возраста обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган. Острый приступ болей длится недолго (15–20 мин), что можно объяснить форникальной почечной резорбцией мочи. В этом случае возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3°С.

ПК с острой болью в пояснице развивается примерно у 3% беременных женщин в третьем триместре. Клиническая картина чаще соответствует локализации обструкции в верхних двух третях мочеточника.

Диагностика ПК. Распознавание ПК основано на сборе анамнеза (наличие МКБ или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции ВМП), картине заболевания, физикальном осмотре, ультразвуковом исследований (УЗИ) почек и мочевых путей, применении радиоизотопных и рентгенологических методов исследования.

В клинической картине ПК первых двух часов может наблюдаться брадикардия и умеренное повышение артериального давления за счет рефлекторного механизма, однако эти изменения непостоянны. В анализе периферической крови может быть умеренное повышение количества лейкоцитов до 10–12х10/мл. Гематурия – наиболее частый симптом ПК, который проявляется, как правило, в виде «свежей» эритроцитурии. В то же время нормальные показатели анализа мочи не исключают ПК, а скорее, подтверждают ее, поскольку это свидетельствует об отсутствии поступления мочи из блокированной почки со стороны колики при непораженной противоположной почке. Как было указано выше, одним из звеньев патогенеза боли при ПК является включение нервных рецепторов на уровне ThXI–LI, а поэтому эта боль может восприниматься и как следствие вовлечения некоторых органов желудочно–кишечного тракта и других мочеполовых органов, которые могут иннервироваться из сегментов этих уровней спинного мозга.

Мужчинам:  Вечером нет эрекции и вся правда об эректильной дисфункции

Например, боль при ПК вследствие камня мочеточника может иррадиировать в яичко, так как последнее имеет иннервацию того же уровня, что и почка, и мочеточник – ThXI–ThXII, а при камне мочеточника на уровне его перекреста с подвздошными сосудами справа – иррадиировать в подвздошную область в точку МсВurney, симулируя аппендицит и т. п.

С другой стороны, боль вследствие острого эпидидимита, орхита, перекрута семенного канатика (яичка) может и нередко иррадиирует в область поясницы и по ходу мочеточника, симулируя ПК.

В связи с этим дифференциальную диагностику ПК проводят с «острым животом» (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или 12–перстной кишки, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника), радикулитом, межреберной невралгией, Herpes zoster и т.д. Поскольку дифференциальная диагностика ПК с большинством указанных заболеваний детально приведена в учебниках по урологии, позволим себе остановиться лишь на некоторых из них.

Межреберная невралгия не имеет схваткообразного характера боли, зависит от положения тела, т.е. стихает в покое и при неглубоком дыхании, чего не бывает при ПК. Крайне редко ПК возникает с противоположной стороны по отношению к окклюзированному мочеточнику. Этот феномен описан Сlаrk и Norman и назван «зеркальная боль». Полагают, что подобное явление может иметь место при таких аномалиях развития почек, как подковообразная, L– или S–образная почка и т. п. К сожалению, чувствительность и специфичность признаков и симптомов ПК составляют соответственно 73% и 46%. Зато удалось показать, что предшественниками ПК являются острая, длительная (до 10–12 ч) боль в животе или пояснице и микрогематурия (при более чем 10 эритроцитах в поле зрения).

УЗИ – идеальное первичное обследование (и динамическое наблюдение) больных с ПК, так как оно неинвазивное, быстрое, с возможностью повторения, сравнительно недорогое и, что важно для врачей скорой помощи, – портативное, а отсутствие ионизирующего излучения и необходимости введения контрастных веществ – идеально для детей, беременных и больных с некоторыми поражениями почек, осложненных почечной недостаточностью, в том числе и в терминальной стадии.

УЗИ в серо–шкальном режиме выявляет камни в чашечно–лоханочной системе, а главное – в лоханочно–мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трасвагинальное УЗИ позволяют визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. Выявление камня чуть ниже лоханочно–мочеточникового сегмента можно осуществить при пиелоуретероэктазии. УЗИ легко выявляет (калико)пиелоэктазию. Однако расширение чашечно–лоханочной системы зависит от полноты обструкции и ее длительности (1,5–2 ч). Более того, расширение чашечно–лоханочной системы может быть следствием пузырно–мочеточниково–лоханочного рефлюкса, длительно существующего хронического пиелонефрита, неоднократных ПК в анамнезе и других причин. Такую картину наблюдают значительно реже, а потому расширение лоханки и/или чашечек (например, при внутрипочечной лоханке) – реальный признак ПК.

Таким образом, диагностическая тактика при ПК складывается из двух этапов. Первый – достационарный – самый ответственный и нередко трудный: ее распознавание – задача врача скорой помощи или того, кто ее оказывает. В этом случае в распоряжении врача:

– анамнез (неоднократные почечные колики в прошлом вследствие нефролитиаза с отхождением конкрементов, возникновение болей после тряской езды, бега, занятий спортом, физической нагрузки, обильного питья или – наоборот – резкого ограничения питьевого режима, пребывания в условиях высокой температуры окружающей среды, употребления в пищу больших количеств «солевых» продуктов, мяса – ураты, шоколада – оксалаты, молочно–растительных – фосфаты);

– клиническая картина заболевания (поведение больного, раскрытая ладонь со стороны поясницы, дизурия, специфическая иррадиация болей, диспепсические проявления);

– данные общего осмотра (наличие послеоперационных рубцов – следы аппендэктомии, холецистэктомии, по поводу перфоративной язвы желудка или 12–перстной кишки, кишечной непроходимости и т. п. – облегчают экстренный период дифференциальной диагностики ПК с выбором средств ее купирования);

– данные физикального обследования (положительный симптом поколачивания поясницы со стороны болей);

– экспресс–диагностика микрогематурии.

Будем надеяться, что в ближайшем будущем врачи скорой помощи будут иметь в своем распоряжении портативный аппарат для УЗИ, овладев работой которого, они расширят свои «скорые» диагностические возможности, в том числе или, может быть, в первую очередь ПК.

Второй этап – стационарной диагностики ПК – не должен вызывать больших трудностей.

Лечение ПК выполняет две основные задачи: устранение боли и остановка или ликвидация обструкции. Если вспомнить этапы патогенеза ПК, станет ясно, что главным медикаментом скорой лечебной помощи для купирования болей при ПК является диклофенак натрия. Последний является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления. Кроме того, диклофенак натрия уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что снижает или даже блокирует его перистальтику. Эти эффекты диклофенака натрия приводят к купированию боли при ПК, причем его анальгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении.

Диклофенак натрия применяют внутримышечно, внутривенно, перорально, сублингвально и ректально.

Кроме диклофенака натрия, используют индометацин, пироксикам и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Парентеральная дозировка диклофенака натрия составляет 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг препарата как диклофенака натрия, так и индометацина (детские дозы – 50 мг).

Следует помнить об отрицательном влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов у лиц с заболеваниями желудочно–кишечного тракта (эрозии, язвы), особенно в период или тотчас после их обострения. В этом случае на первый план скорой помощи выходят атропин, платифиллин, антидиуретики – десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина). При уверенности в диагнозе ПК не следует забывать о теплой ванне.

Гематурия – патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче. Причины почечных кровотечений представлены в таблице 1.

Различают гематурию микро– и макроскопическую.

Для уточнения локализации источника кровотечения выполняется двух- и трехстворчатая проба: при этом больному предлагают помочиться последовательно в два или три стакана.

Макроскопическая гематурия может быть трех видов:

1) Индивидуальная (начальная), когда кровью окрашена только первая порция мочи, остальные порции нормального цвета.

2) Терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь.

3) Тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

В случае примеси крови моча приобретает красный цвет различной интенсивности – от цвета «мясных помоев» до темно–вишневого. Но степень кровопотери нельзя оценивать по окраске мочи, т.к. содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придает ей красный цвет.

Интенсивность кровотечения определяется наличием кровяных сгустков, степень кровопотери – показателем гемоглобина, а более точно – гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, свидетельствует о продолжающемся кровотечении.

В случаях, когда моча приобретает коричневую окраску, следует считать, что кровотечение прекратилось, а окраска мочи обусловлена растворением кровяных сгустков мочой. Гнилостный запах говорит о застое мочи и присоединении инфекции.

Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов; от пирамидона – розовый цвет, 5–НОК – шафранно–желтый, от ревеня и сенны – коричневый, от пургена, при щелочной реакции мочи – малиновый, от фенолфталеина и свеклы – красный, от марены красильной – буровато–красный.

От гематурии следует отличать гемоглобинурию – при этом кровавая окраска мочи зависит от распада в крови эритроцитов и выделения с мочой гемоглобина, который находится в ней в виде цилиндров.

Цвет мочи при гемоглобинурии не изменяется даже при длительном ее стоянии, в то время как при гематурии эритроциты быстро оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают нормальную желтоватую окраску.

Гемоглобинурия наблюдается после переливания несовместимой крови, при отравлении анилином, грибами, бертолетовой солью, карболовой кислотой, длительном охлаждении и обширных ожогах.

Примесь миоглобина в моче придает ей красно–бурую окраску. Миоглобин – белок, близкий по составу к гемоглобину, попадает в кровь из размозженных мышц при т.н. «краш–синдроме» (длительное сдавливание и размозжение тканей), т.к. его молекула в три раза меньше гемоглобина, он легко проникает в мочу.

Топической диагностике помогает характер кровяных сгустков. Сгустки червеобразной формы указывают на кровотечение из верхних отделов мочевых путей и формирование их в мочеточнике. Однако формирование таких сгустков возможно в просвете уретры после травматически выполненой катетеризации мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы.

Бесформенные сгустки чаще образуются в мочевом пузыре. Для топического диагноза имеют значение боли в поясничной области, которые обусловлены острым нарушением пассажа мочи из почки образовавшимися сгустками.

Сочетание двух симптомов – гематурии и боли – позволяет дифференцировать новообразование почки от нефролитиаза.

При нефролитиазе гематурия возникает не столько в результате травмы уротелия лоханки конкрементом, сколько в результате нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления. Т.о. гематурия при нефролитиазе возникает вслед за п риступом боли (почечной колики), т.е. после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям.

При опухоли почки гематурия появляется внезапно и может прекратиться самостоятельно. Как правило, она безболезненна, однако при окклюзии мочеточника сгустками крови боли возникают вслед за гематурией.

При инициальной гематурии моча окрашена кровью в первой порции, что свидетельствует о наличии патологического процесса в уретре.

Необходимо отличать инициальную гематурию от уретроррагии, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания.

При уточнении характера гематурии у женщин необходимо исключить кровотечения из половых органов. В таких случаях исследуют среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из пузыря путем катетеризации.

Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, должна навести на мысль об эндометриозе мочевого пузыря.

При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции, что свидетельствует о наличии процесса в задней уретре или в мочевом пузыре. Такая гематурия чаще наблюдается при остром цистите, простатите, камне и опухоли мочевого пузыря.

Мужчинам:  Операция по удалению мошонки и орхиэктомии

При тотальной гематурии моча окрашена кровью во всех порциях, что может быть обусловлено локализацией патологического процесса либо в почке, либо в мочеточнике, либо в мочевом пузыре.

Наиболее часто причинами тотальной гематурии являются опухоль, камень, травма почки, опухоль мочевого пузыря, реже – доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез мочевого пузыря и почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз, венная почечная гипертензия, гидронефротическая трансформация и др. Эссенциальная гематурия объединяет ряд состояний, при которых неизвестна этиология, патогенез, а клинико–рентгенологические и морфологические исследования не позволяют выяснить причину кровотечения (табл. 2).

Для определения тактики лечения больного в стационаре большая роль принадлежит сбору анализа и осмотру больного на догоспитальном этапе.

Необходимо выяснить условия возникновения гематурии, ее степень, характер и длительность, время её появления до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие боли и дизурии при мочеиспускании. Прекращение гематурии не всегда служит признаком выздоровления или остановки развития болезни.

Гематурия является абсолютным показателем для госпитализации больного в стационар (в частности, в урологическое отделение).

После установки предварительного диагноза следует начать гемостатическую и противовоспалительную терапию.

Лечение. При массивном кровотечении с образованием бесформенных сгустков возможна острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Необходимо установить уретральный катетер и отмыть мочевой пузырь от сгустков с помощью шприца Жане или воспользоваться эвакуатором. Гемостатическая терапия состоит во внутривенном введении этамзилата, кислоты аминокапроновой и др. Этамзилат вводят внутривенно 2–4 мл одномоментно, либо можно вводить капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. Аминокапроновая кислота назначается внутривенно и внутрь. Для быстрого эффекта вводят внутривенно стерильный 5%–ный раствор препарата на изотоническом растворе натрия хлорида капельно до 100 мл. Применение р-ра кислоты аминокапроновой можно сочетать с вливанием раствора глюкозы, гидролизатов, противошоковых растворов. При гематурии, связанной с применением гепарина, назначают протамина сульфат в/в струйно или капельно, 1 мг нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина.

Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ)

Это внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве.

Причинами ОЗМ могут быть аденома предстательной железы, рак простаты, острый простатит, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень и разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей. Реже причинами ОЗМ могут быть заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма и т.д.).

ОЗМ рефлекторного характера чаще имеет место после операций, особенно у детей. Следует помнить о нередком возникновении ОЗМ, преимущественно у пожилых мужчин, после инъекции атропина или его дериватов. В этом случае ОЗМ является следствием снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании, например, при аденоме предстательной железы.

Клиническая картина. Больной обеспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.

При осмотре – у больных астенического телосложения определяют симптом «шара» в надлобковой области. Перкуторно над мочевым пузырём тупой звук. Пальпация болезненная из–за сильного позыва к мочеиспусканию.

Диагностика прежде всего основана на данных анамнеза, осмотре больного. При опросе важно обращать внимание на то, как мочился больной до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие–либо препараты, способствующие задержке мочи. Врач должен уточнить все моменты, которые могли привести к данному состоянию. Знание причин и патогенеза ОЗМ поможет выработать наиболее правильное решение в каждом конкретном случае.

Дифференциальная диагностика. Очень важно дифференцировать ОЗМ от анурии. При ОЗМ больного беспокоят мучительные позывы к мочеиспусканию, а при анурии их нет, пальпация надлобковой области не вызывает резкой болезненности, так как мочевой пузырь пустой.

Нельзя забывать о таком виде задержки мочи, как «парадоксальная ишурия», при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. Если у такого больного выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое–то время прекращается (до тех пор, пока мочевой пузырь снова не будет переполнен).

Лечение. Неотложным мероприятием является срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это можно осуществить путем катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером либо надлобковой пункцией.

Если ОЗМ продолжается более двух суток, целесообразно оставить катетер в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии.

Противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются: острый уретрит и эпидидимит (орхит), острый простатит и/или абсцесс простаты, травма уретры.

В случае, если присутствует хотя бы один из перечисленных факторов, необходимо прибегнуть к капиллярной пункции мочевого пузыря.

Вопрос о госпитализации больного каждый раз врач скорой помощи решает индивидуально. При имевшихся трудностях первой катетеризации, признаках уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной железы, травме уретры, невозможности проведения катетера (больше двух попыток недопустимо) – показана срочная госпитализация в урологическое отделение.

В случае ОЗМ после введения медикаментов или рефлекторного характера вопрос может быть решён в сторону поликлинического патронирования.

Принципиальные правила катетеризации указаны в разделе «Анурия». От использования металлического катетера на догоспитальном этапе следует воздержаться. Капиллярную пункцию мочевого пузыря в мирное время выполняют только в стационаре – урологическом или хирургическом.

Определение – отсутствие мочи в мочевом пузыре.

Выделяют четыре формы анурии:

1. Аренальная анурия (ренопривная) – при врожденной аплазии обеих почек, при случайном или преднамеренном удалении обеих (или единственной функционирующей) почек.

2. Преренальная анурия – механизмы ее развития:

а) снижение сердечного выброса (кардиогенный шок, инфаркт сердца);

б) системная вазодилатация (сепсис, нейрогенный шок);

в) гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови (кровопотеря, плазмопотеря (при обширных ожогах), дегидратация (при рвоте, диарее, форсированном диурезе), возникновение «третьего пространства» (при секвестрации жидкости в брюшную полость – асцит, в подкожную клетчатку – отеки и другие причины).

Патогенез – нарушения общей гемодинамики и циркуляции с резким обеднением почечного кровообращения индуцируют афферентную вазоконстрикцию с перераспределением (шунтированием) почечного кровотока, ишемией коркового слоя и снижением скорости клубочковой фильтрации в почке. При усугублении почечной ишемии преренальная анурия может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев.

3. Ренальная анурия – в большинстве случаев вызвана острым канальцевым некрозом, причинами которого чаще всего могут быть:

Другие причины ренальной анурии – острая и хроническая терминальная почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, злокачественной артериальной гипертензии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом и др.

4. Постренальная анурия – острое нарушение оттока мочи из почек в мочевой пузырь. Это так называемая острая суправезикальная ретенция мочи, возникающая в результате окклюзии верхних мочевых путей с обеих сторон. В случае единственной или единственно функционирующей почки такая форма анурии возникает, как следствие обтурации ее мочеточника.

Наиболее частая причина постренальной анурии – мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника. Это обстоятельство послужило основанием именовать такую форму анурии обтурационной или экскреторной, в то время как преренальную и ренальную формы называли секреторными. Среди других причин, приводящих к постренальной анурии, можно выделить внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, рак матки, яичников и другие.

Клиническая картина. Ранние симптомы анурии всегда связаны с ее причиной: заболевание или обострение хронических поражений органов сердечно–сосудистой системы, травма, прием случайно или с суицидальной целью неизвестных или явно опасных лекарств или веществ, обострение уже известных хронических заболеваний – уролитиаза, подагры, заболевания органов малого таза и т. д.

Среди признаков клинического течения анурии можно выделить:

– нарушение водно–электролитного обмена

– нарушение кислотно–основного состояния

– поражение центральной нервной системы (уремическая интоксикация)

– нарастающая азотемия

– поражение легких

– острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Одним из наиболее опасных проявлений нарушения водно–электролитного обмена является гиперкалиемия – повышение концентрации калия в сыворотке до уровня более 5, 5 мэкв/л, что наблюдают при гиперкатаболических процессах, когда накопление калия – следствие не только блокады почечной экскреции, но и следствие его поступления из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов. В этом случае опасная для жизни гиперкалиемия (более 7 мэкв/л) может развиться в первые сутки болезни.

Метаболический гиперхлоремический ацидоз возникает в большинстве случаев, как следствие снижения уровня бикарбонатов крови до 13–15 моль/л. При выраженных нарушениях кислотно–основного состояния возникает «большое шумное» дыхание Куссмауля и другие признаки поражения ЦНС.

Азотемия – кардинальный признак анурии, и ее выраженность отражает тяжесть ее течения. При тяжелой гипергидратации развивается уремический отек легких, проявляющийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью.

Диагностика. Главное в успехе ликвидации анурии – ранняя диагностика, и хотя это условие для почти всех неотложных состояний, в данном случае это определяет – экстренную госпитализацию в профильное отделение больницы, экстренную необходимость в гемодиализе (этиленгликоль, тяжелые металлы) и многое другое, что позволяет предупредить деструктивные процессы в почках, тяжелые страдания больного и нередко – спасти его жизнь. Вот почему врач скорой помощи при малейших подозрениях на анурию должен немедленно госпитализировать больного.

Такое подозрение возникает после собранного анамнеза; выраженный ацидоз с высоким анионным дефицитом развивается вследствие нарушения выведения почками сульфатов и фосфатов, а также за счет кетоацидотической (диабетической и алкогольной) комы, интоксикации суррогатами алкоголя (метанол, этиленгликоль), при шоке, отравлении окисью углерода и т. д., и в любом случае – определения наличия мочи в мочевом пузыре. Это важно во всех случаях, но особенно, когда сознание больного «спутано», память «затуманена», объяснение близких не ясно и т.п. Для дифференциальной диагностики с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Идеально применять катетер с баллоном (№ 14–16,18 по Шарьеру), чтобы оставить его в мочевых путях для наблюдения за возможным появлением мочи, что помогает как в до, так и госпитальном периодах в тактике лечениях. Катетеризацию выполняют деликатно, в стерильных перчатках, т.к. любая травма уретры при инфицировании может привести к так называемой «резорбтивной» лихорадке и уретриту.

Для решения вопроса о форме анурии необходимо выяснить, не было ли воздействия нефротоксических факторов; необходимо знать о наличии заболеваний, приводящих к анурии (моче

Оцените статью
ManHelper.ru
Добавить комментарий