Мужской гормональный статус — базовые лабораторные показатели

Мужской гормональный статус - базовые лабораторные показатели Мужчинам

Диагностика и лечение дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин > клинические рекомендации рф 2021-2021 (россия) > medelement

ВЫБОР МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

Целью лечения является облегчить симптомы гипогонадизма путём восстановления сывороточных уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. Выбор метода лечения определяется формой заболевания, факторами риска и репродуктивными планами пациента. Необходимо помнить о возможном транзиторном снижении уровня тестостерона, например, на фоне острых или декомпенсации хронических заболеваний, которое должно быть исключено при тщательном клиническом обследовании и повторном измерении уровня гормонов [26].

В случаях вторичного обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с алиментарным ожирением (или декомпенсацией углеводного обмена), терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно путем снижения массы тела и лечения основного заболевания, так как именно оно является причиной гипогонадизма. Однако при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания, возможно назначение коротко действующих препаратов тестостерона [47,48]. В таких случаях проведение андрогенной терапии проводится с подбором индивидуальной дозы тестостерона, что позволяет сохранить циркадный физиологический ритм секреции тестостерона, а также минимизировать риски подавления гонадотропной функции гипофиза и сперматогенеза [49].

В случаях необратимого гипогонадизма, выбор метода андрогенной терапии основывается на желании пациента, факторах риска и возможности проведения репродуктивной реабилитации [50]. Пациент должен быть полностью информирован о предполагаемой пользе лечения и побочных эффектах каждого метода лечения.

Поскольку при экзогенном введении тестостерона возможно подавление сперматогенеза путем отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, при репродуктивной реабилитации пациента следует рассматривать возможность терапии гонадотропинами (препараты хорионического гонадотропина человека, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) или антиэстрогенами [50-53]. Коррекция дозы препаратов должна проводиться индивидуально. Информации о терапевтических и неблагоприятных эффектах долгосрочной терапии гонадотропинами или антиэстрогенами в настоящее время недостаточно, и этот вид лечения не может быть рекомендован для пожизненного использования.

Таким образом, долгосрочное лечение мужского гипогонадизма препаратами гонадотропинов или антиэстрогенов не рекомендуется, за исключением пациентов, для которых важен вопрос нормализации фертильности. В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия, которая является безопасной и эффективной (уровень 1б, степень А).

Существующие препараты отличаются по пути введения и фармакокинетическим особенностям, решение о выборе конкретного препарата должно приниматься врачом и пациентом совместно [54-58].

На начальном этапе лечения следует отдать предпочтение препаратам короткого действия над препаратами длительного действия, особенно у пациентов с факторами риска. Это позволит при необходимости прекратить лечение, если возникнут любые нежелательные явления, которые могут развиться во время терапии [57-59]. Используемые препараты тестостерона представлены в таблице 3.

Таблица 3. Используемые препараты тестостерона

Форма

ПрименениеПреимуществаНедостатки
Тестостерона ундеканоатВнутрь; 2-6 капсул через каждые 6 часовВсасывается через лимфатическую системуВариабельность уровня тестостерона. Необходимость приема нескольких доз в течение дня с жирной пищей
Смесь эфиров тестостеронаВ/м, каждые 2-4 неделиСредняя продолжительность действияВариабельность уровня тестостерона
Тестостерона ундеканоатВ/м, каждые 10-14 недельРавновесная концентрация тестостерона после 3-5 инъекцийПрепарат длительного действия. Нельзя быстро отменить. Описаны супрафизиологические пики тестостерона в течение 1-2 недель после инъекции.
Трансдермальный тестостерон в виде геляГель для ежедневного примененияРавновесная концентрация тестостерона без колебаний. Можно быстро отменитьРаздражение кожи в месте применения, Потенциальный риск воздействия тестостерона на половых партнерш или детей, находящихся в тесном контакте

В период тестостерон-заместительной терапии рекомендуется осуществлять периодический мониторинг сывороточной концентрации тестостерона с целью минимизации побочных эффектов, связанных с лечением.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ

Терапия препаратами тестостерона направлена на восстановление уровня тестостерона до физиологического диапазона у мужчин, имеющих стабильно низкий сывороточный уровень тестостерона и ассоциированные симптомы дефицита андрогенов. Целью лечения является улучшение качества жизни, самочувствия, сексуальной функции, мышечной силы и минеральной плотности костей. В Таблице 4 указаны основные показания к терапии препаратами тестостерона. В Таблице 5 перечислены основные противопоказания к терапии препаратами тестостерона.

Мужской гормональный статус - базовые лабораторные показатели

БЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Тестостерон-заместительная терапия способствует развитию ряда благоприятных эффектов в отношении телосложения, метаболического контроля, психологических и сексуальных показателей [22].

В ходе рандомизированных исследований была установлена корреляция между восстановлением физиологического уровня тестостерона и мышечной массой, силой и объемом четырехглавой мышцы бедра [60-63].

Аналогичные положительные результаты были получены в ходе мета-анализа, проведенного с целью оценки роли экзогенного тестостерона в отношении минеральной плотности костей: очевидно, что терапия тестостероном приводит к повышению минеральной плотности поясничных позвонков и снижению уровня маркеров костной резорбции (уровень 1б, степень A) [63-65].

Терапия препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом также влияет на телосложение, приводя к последующему уменьшению жировой массы и увеличению безжировой массы тела (уровень 1a, степень A) [63].

В ряде исследований применения тестостерона было установлено снижение содержания висцерального жира, что сопровождалось уменьшением окружности талии [66, 67].

Тестостерон-заместительная терапия оказывала благоприятное влияние на углеводный и липидный спектр крови, инсулинорезистентность и висцеральное ожирение у мужчин, имеющих гипогонадизм, нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемию, что сопровождалось снижением сердечно-сосудистого риска (уровень 2a, степень B) [68,69].

Таким образом, у мужчин с гипогонадизмом тестостерон- заместительная терапия оказывает благоприятное влияние на снижение жировой массы тела, улучшение гликемического и липидного профиля, однако не следует рассматривать эту терапию как основное средство коррекции ожирения, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

В нескольких ретроспективных исследованиях был зафиксирован благоприятный эффект в отношении либидо, эрекции и эякуляции (уровень 2a, степень A) [70-72]. Международное многоцентровое проспективное исследование с участием 1493 мужчин показало, что тестостерон-заместительная терапия достоверно улучшает либидо, эректильную функцию и ответ на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа [73]. Отсутствие улучшения половой функции после адекватного курса терапии требует обследования для выявления других причин эректильной дисфункции и снижения либидо (уровень 2a, степень B).

Проведенный мета-анализ показал достоверный положительный эффект терапии тестостероном у пациентов с депрессией, по сравнению с плацебо (уровень 1a, степень A) [74]. Но благоприятное действие на когнитивные функции, согласно результатам исследований, было менее выраженным [72,75]. Следовательно, целесообразность проведения терапии тестостероном можно обсуждать после исключения других причин когнитивных нарушений [76].

Таким образом, тестостерон-заместительнаяандрогенная терапия заместительная терапия тестостероном абсолютно рекомендуется пациентам с гипогонадизмом и следующими состояниями:

• Ослабление либидо и эрекции

• Снижение мышечной массы и силы

• Снижение МПК поясничных позвонков

ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ТЕСТОСТЕРОНА

Часто врачи неохотно предлагают терапию тестостероном, особенно мужчинам пожилого возраста, в связи с потенциальным риском данного вида лечения. Чаще всего сомнения связаны с возможными последствиями для тканей предстательной и грудной железы, сердечно-сосудистой системы, а также ночным апноэ.

Рак грудной железы у мужчин

Рак грудной железы у мужчин является редким заболеванием, его частота составляет менее 1% всех случаев рака у мужчин [77]. Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана. Взаимосвязь между терапией тестостероном и развитием рака грудной железы не подтверждена достоверными доказательствами [78].

Рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Тестостерон может влиять на рост злокачественных опухолей предстательной железы [1]. В ходе исследований было установлено, что гипогонадизм сопровождается низкой частотой развития рака предстательной железы, однако если он все же возникает у мужчин с гипогонадизмом, то отличается более агрессивными характеристиками, в том числе более высокой суммой Глисона [79]. Терапия тестостероном не приводит к гистологическим изменениям предстательной железы или к значительному повышению содержания тестостерона и дигидротестостерона в предстательной железе [80,81]. Терапия тестостероном не повышает риск развития рака предстательной железы (уровень 2, степень B) [82, 83].

Мужчинам с раком предстательной железы терапия препаратами тестостерона противопоказана. Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что до и во время терапии тестостероном настоятельно рекомендуется выполнять анализ на ПСА и исследование предстательной железы у мужчин старше 35 лет [55].

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства того, что экзогенно вводимый тестостерон увеличивает риск доброкачественной гиперплазии простаты, либо способствует ухудшению симптомов нижних мочевых путей [63,84]. В ограниченном числе исследований сообщалось, что терапия тестостероном положительно влияет на эти симптомы у мужчин с гипогонадизмом и доброкачественной гиперплазией простаты [85,86].

Сердечно-сосудистые заболевания

Терапия препаратами тестостерона не связана с развитием сердечно-сосудистых осложнений de novo [87]. По данным мета-анализа плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований эффектов тестостерона при сердечно-сосудистой патологии с участием почти 5500 пациентов, терапия тестостероном не сопровождалась увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (уровень 1, степень А) [88]. При этом надежные проспективные контролируемые исследования по оценке эффектов терапии тестостероном на смертность отсутствуют.

Следует соблюдать осторожность при лечении мужчин с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку распространенным побочным эффектом терапии тестостероном является увеличение количества эритроцитов в крови [55]. Измерение уровня гемоглобина и гематокрита рекомендуется выполнять до начала лечения и периодически повторять его в последующем. Мета-анализ показал, что, несмотря на более высокую частоту повышенного гематокрита на фоне лечения тестостероном, ни о каких клинических неблагоприятных эффектах не сообщалось [83]. Тем не менее, пациенты с полицитемией и серьезной застойной сердечной недостаточностью (класс III-IV по NYHA) относятся к группе риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому терапия препаратами тестостерона у них должна быть прекращена до момента разрешения застойной сердечной недостаточности (уровень 3, степень B).

Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы чаще встречаются у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и ограничением физической активности, в связи с этим при назначении лечения пациентам пожилого, и особенно, старческого возраста с сопутствующими заболеваниями, препаратами выбора должны являться короткодействующие препараты тестостерона. Кроме того, пациенты группы сердечно-сосудистого риска должны наблюдаться особенно тщательно первые три месяца от начала терапии [57-59,89].

Ночное апноэ

Данные, свидетельствующие о влиянии терапии гелевыми формами тестостерона на ночное апноэ, отсутствуют. Также отсутствуют данные о том, что это лечение может приводить к дебюту или усугублению апноэ [90]. Тем не менее, развитие гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина >180 г/л у таких пациентов требует отмены или перерыва в терапии тестостероном (уровень 3, степень A).

Таким образом, всем пациентам до начала лечения препаратами тестостерона следует выполнить общий анализ крови, провести обследование грудных желез, предстательной железы и, по показаниям, сердечно-сосудистой системы.

МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ТЕСТОСТЕРОН-ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ

Первичной целью тестостерон-заместительной терапии является ослабление выраженности клинических симптомов дефицита тестостерона. Таким образом, обязательной частью каждого визита к врачу должен быть тщательный мониторинг динамики клинических проявлений дефицита тестостерона.

Положительная динамика признаков и симптомов гипогонадизма со стороны разных систем и органов происходит в разное время. Уменьшение массы жировой ткани и увеличение тощей массы тела и силы мышц отмечается в течение 12-16 недель после начала лечения и стабилизируется к 6-12 месяцам, но может продолжать улучшаться в течение ряда лет [63]. Влияние на углеводный обмен становится очевидным только спустя 3-12 месяцев.

Влияние на качество жизни и депрессивное настроение может достигать определяемого уровня в течение первого месяца лечения, однако для максимального эффекта может потребоваться больше времени [63].

Влияние лечения тестостероном на интерес к сексуальной жизни может проявляться уже через 3 недели лечения, стойкий эффект (фаза плато) достигается на 6 неделе. Для положительной динамики эректильной и эякуляторной функции может потребоваться до 6 месяцев; остеопороза, мышечной силы – до года [63].

Таким образом, ответ на лечение должен оцениваться спустя 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения, а в последующем – ежегодно (Таблица 6)

Таблица 6. Мониторинг безопасности при ТЗТ

Мужской гормональный статус - базовые лабораторные показатели

Уровень тестостерона

Данных об определении оптимального сывороточного уровня тестостерона на фоне заместительной терапии в настоящее время недостаточно. Мнения экспертов свидетельствуют о том, что на фоне лечения сывороточный уровень тестостерона должен восстанавливаться до средне-нормальных значений, этого обычно достаточно для нивелирования различных проявлений андрогенного дефицита (уровень 2, степень B) [22]. Оптимальная схема мониторинга сывороточного уровня тестостерона также зависит от используемой лекарственной формы.

Маркеры безопасности

Пациентам, получающим препараты тестостерона, показано периодическое гематологическое обследование (до назначения лечения, затем через 3, 6 и 12 месяцев терапии, далее ежегодно) [63]. Хотя до сих пор неизвестно, какое предельное значение гематокрита является клинически допустимым, может потребоваться коррекция дозы для поддержания значения гематокрита на уровне не более 54%. Следует иметь в виду, что изолированное повышение гематокрита может быть следствием недостаточного потребления жидкости. Только при повторных значениях гематокрита >54% следует проводить коррекцию терапии [91].

Состояние предстательной железы должно оцениваться путем исследования простаты и по показателю ПСА (у мужчин старше 35 лет) до начала лечения тестостероном. Контроль уровня ПСА должен выполняться спустя 3, 6 и 12 месяцев, а в последующем – ежегодно (уровень 2, степень B). В первые 2-6 месяцев лечения препаратами тестостерона часто наблюдается увеличение уровня ПСА и объема предстательной железы. Степень увеличения уровня ПСА может быть выше при значимом дефиците тестостерона [92]. Во время лечения применять дополнительные методы исследования предстательной железы (биопсия) следует при выявлении новых пальпируемых образований в простате при пальцевом ректальном исследовании или при вызывающем беспокойство повышении уровня ПСА (на 1 нг/мл от исходного значения) (уровень 2b, степень A) [93]. При отрицательных результатах биопсии простаты может проводиться терапия тестостероном (уровень 2a, степень B).

Терапия тестостероном не является показанием для рутинного скринингового исследования на предмет выявления потенциальных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [83,94]. Мужчины, имеющие сердечно-сосудистые заболевания, до начала лечения должны быть обследованы кардиологом, а в период терапии должен проводиться тщательный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы [89].

Оцените статью
ManHelper.ru
Добавить комментарий