Почему белок в моче может быть признаком заболевания почек? Источник

Эритроциты и белок в моче

Эритроциты и белок в моче обнаруживаются, как несложно догадаться, при сдаче общего анализа мочи. Это исследование — простой, дешевый и весьма информативный способ диагностики многих заболеваний. Общий анализ мочи может многое поведать о состоянии организма в целом и работе отдельных органов в частности, поэтому назначается практически всем пациентам, впервые обратившимся за медицинской помощью, и входит в перечень ежегодных медосмотров. Вкратце о том, что такое белок и эритроциты.

Белок — это основной строительный материал клеток живого организма, содержится во всех тканях и участвует в обменных процессах. Эритроцитами называют клетки крови красного цвета, основная функция которых — перенос кислорода. В норме у здорового человека в моче не должно содержаться ни первого, ни второго.

В каких случаях наличие эритроцитов и белка в моче не считается патологией?

Повышенное содержание эритроцитов и/или белка в моче может свидетельствовать о достаточно серьезных заболеваниях. Чаще всего речь идет о патологиях мочевыделительной системы. Почки человека устроены таким образом, что данные субстанции не должны проникать через их стенки, поэтому резонно будет предположить, что проблема кроется либо в самих почках, либо в том, что находится ниже.

Но начнем с допустимых значений, которые все же существуют:

Белок может присутствовать в моче после физических нагрузок, стрессовых ситуаций, употребления белковых продуктов, переохлаждения, инфекционных заболеваний, аллергических реакций, длительного пребывания в вертикальном положении.

На содержание эритроцитов в моче может повлиять употребление некоторых продуктов питания (пряности, кислые фрукты, соки, алкоголь) и медикаментов (антикоагулянты, сульфаниламиды), отразиться на результатах также может посещение бани или сауны и интенсивные физические нагрузки. Но если анализ мочи показал наличие высокого белка в сочетании с повышенными эритроцитами, то, скорее всего, речь идет о гламеуронефрите либо амилоидозе почек.

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит относится к аутоиммунным заболеваниям, является осложнением некоторых инфекций (ангина, скарлатина, малярия, вирусный гепатит, корь и др.) или может провоцироваться различными аллергенами. Аутоиммунное — значит, что клетки иммунной системы ошибочно начинают атаковать здоровые клетки собственного организма, в данном случае клетки гломерул, из которых состоят ткани почки.

Опасен гломерулонефрит тем, что может закончиться хронической почечной недостаточностью и понадобиться пожизненный гемодиализ либо пересадка органа. Лечение проводится под контролем врача-нефролога, в тяжелых случаях требуется госпитализация.

Амилоидоз почек

Под амилоидозом подразумевают нарушение белкового обмена, при этом в тканях организма происходит отложение амилоида — белково-полисахаридного комплекса. Сильнее всего заболевание поражает почки, но представляет также опасность для сердца и легких, страдают нервная система и кишечник.

Причиной амилоидоза чаще всего выступают длительные тяжело протекающие инфекционные либо хронические заболевания. Основные симптомы амилоидоза почек: боль в мышцах, слабость, головные боли, отеки, утомляемость.

Эритроциты и белок в моче — серьезный повод для незамедлительного обращения к специалисту (нефролог, уролог) для постановки диагноза и лечения.

Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

Основные цели лечения:

Для этого применяют комплексную терапию: важно нормализовать уровень сахара в крови, артериальное давление, нормализовать вес, снизить уровень липидов и калий, устранить анемию и нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Питание при диабетической нефропатии

Также важно сократить потребление насыщенных жиров до 7 % от суточной калорийности. Такие жиры содержатся в маргарине, сливочном масле, сыре, жировой прослойке мяса, включая куриную кожицу, пальмовом и кокосовом масле.

Контроль сахара

При любой стадии хронической болезни почек нужно ежедневно измерять артериальное давление: оно не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Снижать давление предпочтительнее препаратами, которые помогают сохранить работу почек, например ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензина II.

Коррекция дислипидемии

Дислипидемия — это фактор риска развития нефропатии и сердечно-сосудистых осложнений, поэтому важно следить за содержанием липидов и при необходимости по назначению врача принимать статины. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) должен быть меньше 2,6 ммоль/л, — меньше 1,7 ммоль/л.

Лечение почечной анемии

Анемия при болезнях почек развивается из-за недостаточного образования в почках гормона эритропоэтина, необходимого для нормального кроветворения. Лечение препаратами эритропоэтина нередко дополняют препаратами железа, так как из-за ухудшения его всасывания в кишечнике может развиться железодефицитное состояние.

Коррекция гиперкалиемии, фосфорно-кальциевого и белкового обмена

При уровне калия в крови больше 5,5 ммоль/л назначаются петлевые диуретики (Фуросемид, Торасемид). При концентрации больше 7 ммоль/л рекомендуется вводить 10%-й Глюконат кальция и Бикарбонат натрия.

Чтобы скорректировать нарушения фосфорно-кальциевого обмена, нужно есть меньше продуктов, богатых фосфором: рыбы, гречки, твёрдых и плавленых сыров. Если диета не помогает, применяют препараты кальция и метаболиты витамина Д.

Гемодиализ

Кроме креатинина и мочевины, гемодиализатор очищает кровь от электролитов, спирта, лекарств, т. е. работает как почки. Частота и продолжительность этой процедуры индивидуальна, но в среднем её нужно проходить трижды в неделю по 2–4 часа.

Перитонеальный диализ

При перитонеальном диализе брюшная полость и брюшина играют роль мембраны, через которую жидкость и растворённые вещества обмениваются с кровью. Во время процедуры удаляется избыток жидкости, токсины и электролиты.

Трансплантация почки

Ежегодно оценивать соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи и рассчитывать СКФ необходимо:

Если общий анализ показывает повышенный белок в моче, это свидетельствует о развитии тяжелых патологий, требующих немедленного лечения. Однако иногда протеинурия — проявление физиологических реакций, и проходит самостоятельно. Выделение белка с мочой происходит из-за особенностей строения фильтрационного аппарата почек.

При обнаружении повышенного белка в анализах мочи, скорее всего, обследуемый будет имееть дело с патологиями почек.

Что собой представляет?

Много белка в моче определяется с помощью биохимического анализа. Выделение протеинов носит название протеинурия и является показателем фильтрационной функции клубочков и уровня реабсорбции канальцев, находящихся в почках. Поэтому его определение в урине помогает обнаружить заболевание этого органа, а также свидетельствует о нарушении обменных процессов в организме или о чрезмерно высоком уровне разрушения клеток.

Все белки, выделяемые с мочой, можно поделить на 3 разновидности:

Норма белка

Белок в моче у здорового взрослого человека не должен превышать концентрацию 0,33 миллиграмм-процента.

В идеальном анализе мочи концентрация его в урине составляет не более 0,33 mg/dl либо он полностью отсутствует. Некоторые лаборанты описывают такие результаты, как следы. Белок в моче, которая собрана за сутки, не должен превышать 150 миллиграмм. Незначительное количество его возникает под воздействием ряда физиологических факторов, не связанных с болезнью. Вызвать это состояние может неправильное питание, недостаточная личная гигиена.

Что представляет собой анализ?

Для выявления количества протеинов в урине сдают общий анализ мочи (ОАМ).

Качественные методы, позволяющие определить наличие белка в моче, основаны на его свойстве денатурировать под действием температуры или других физических и химических факторов. Эти способы подходят для скрининговой диагностики. С их помощью можно утверждать, что белок присутствует в урине, не имея сведений о его концентрации. Различают такие виды проб:

Определение белка в урине возможно также полуколичественными методами. С их помощью можно определить низкий или высокий показатель концентрации протеинов. Количественные методы показывают точное значение содержание белка, а также оценивают и другие параметры. Этот способ применяют если предыдущие исследования показали положительный результат или при подозрении, что у пациента тяжелая болезнь.

Выявление уровня белка в моче производится в лаборатории, путём химико-физических манипуляций.

Существуют такие количественные методы оценки концентрации белка исходя из анализа мочи:

Симптомы, являющиеся показаниями для сдачи анализа

Самое качественное определение белка в моче проводится при помощи утренней порции. При этом ее необходимо собрать сразу после пробуждения. Иногда используют случайную порцию урины. Накануне исследования больным соблюдается диета с ограничением жирной, жареной и белковой пищи, запрещается пить алкоголь или диуретические препараты. Необходимо значительно уменьшить физическую активность и соблюдать личную гигиену.

https://youtube.com/watch?v=5z_muFvnjRs%3Ffeature%3Doembed

Причины протеинурии у женщин и мужчин

Повышение белка в моче происходит вследствие патологических или физиологических факторов. Однако допустимые его показатели находятся на уровне до 3,3 мг/дл, а большое количество (выше 8 мг/дл) всегда свидетельствует о болезни. Кроме этого, опасно стойкое появление белка даже в незначительных количествах, которое означает сбои в работе почек. Белок в моче у мужчин появляется гораздо реже, что вызвано особенностями строения мочевыделительной системы.

Физиологическая протеинурия вызвана такими факторами:

После устранения первоосновы возникновения, следы белка в моче исчезают.

Обнаружение вещества значительно выше нормы свидетельствует о таких заболеваниях и состояниях:

Протеинурия бывает при патологиях почек, отравлении, инфекционных заболеваниях, проблемах с метаболизмом.

Виды патологического состояния

В зависимости от того, какое количество белка выявлено при проведении анализа суточной мочи, различают такие виды патологий:

Опасные последствия повышенного белка в моче

Протеинурия – не самостоятельная болезнь, а симптом опасной патологии в организме.

Причиной появления белка в урине являются проблемы почек, что говорит о нарушении фильтрационной способности. В зависимости от стадии течения процесса, потери белка различаются. Так как протеины являются строительным материалом тела человека, то его снижение оказывает отрицательный эффект на жизненно важные процессы, в том числе регенерацию тканей. У беременных в результате снижения белка в крови из-за протеинурии развивается гестоз и кислородное голодание плода, что впоследствии повышает риск внутриутробной смерти.

Избавиться от протеинурии можно, если убрать причину, которая вызывает ее появление. Необходимо корректировать питание, снизить потребление вредной еды, отказаться от спиртных напитков, а лекарства принимать только по рекомендации врача. Полезно вести здоровый образ жизни, делать зарядку и заниматься физкультурой, однако физическая нагрузка возможна только умеренная.

При отравлении токсинами необходимо вывести все вредные вещества из организма.

Лекарства

Применяются медикаментозные средства, устраняющие симптомы и первопричину протеинурии. Если в почках обнаружен инфекционный агент, который спровоцировал воспаление, применяют антибиотики. Кроме этого, понизить вероятность осложнений помогут глюкокортикостероиды. Они снимут воспаление и другие неприятные симптомы. При обнаружении гипертонии нормализовать уровень белка в моче помогут гипотензивные средства. А также больным нужно употреблять мало соли, т. к. повышает нагрузку на почки.

Лечение народными средствами

Для нормализации белка в урине можно принимать домашний отвар берёзовых почек.

Для этого используют почки березы, которые заливают стаканом кипятка. Отвар принимают 3 раза в день. Еще применяется настой из семян петрушки или из коры пихты. Травы используют для профилактики протеинурии. Эффективными народными средствами являются клюквенный морс и чай из шиповника. Они помогут восстановить естественные защитные силы организма.

Диагностика протеинурии (Памятка для врача)

Уважаемые коллеги! Вам очень часто приходится заказывать в лаборатории выполнение анализа мочи вашим пациентам. Однако, вы, наверное, уже не раз сталкивались с тем, что проблема клинической интерпретации полученных результатов анализа задача не самая простая. Ведь данные, представленные в многочисленных справочниках и пособиях, существенно различаются и, зачастую,противоречат друг другу.

Поскольку, одним из наиболее диагностически значимых и, соответственно,наиболее часто назначаемых показателей анализа мочи является определение белка в моче, мы посвятили данное издание именно ему.

В настоящей памятке для вашего удобства мы сконцентрировали выдержки из действующих российских и международных нормативных документов, а также последних научных исследований по диагностике протеинурии, которые, как мы надеемся, помогут вам получить ответы на ежедневно возникающие вопросы и существенно сэкономят ваше время на поиски необходимой информации.

Патологическая протеинурия – экскреция белков с мочой, превышающая физиологическую норму, является одним из наиболее важных и клинически значимых симптомов поражения почек.

В норме в моче обнаруживается более двухсот белков – это белки плазмы крови с низкой молекулярной массой (до 70 кДа), белки почечной ткани, синтезируемые эпителием канальцев, основным из которых является белок Тамма-Хорсфалла, и белки эпителия мочевыводящих путей и половых желез.

Суточная экскреция белка с мочой и его концентрация в разовой порции мочи для разных категорий обследуемых представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Экскреция белка в норме

*Концентрации указаны для фотометрического метода определения содержания белка в моче с использованием пирогаллолового красного, который в настоящее время применяется в подавляющем большинстве лабораторий России и мира.

Механизмы протеинурии

Почки являются естественным «фильтром» крови. Основная их функция — поддержание гомеостаза — избирательное выведение из крови лишних для организма веществ и задержка необходимых.

Эта функция реализуется благодаря треммеханизмам: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции.

Таким образом, формирование состава конечной мочи можно описать следующей формулой:

Выделение = (Фильтрация — Реабсорбция) + Секреция.

Клубочковая фильтрация осуществляется за счет  градиента давлений, который возникает в сосудистом клубочке между афферентной и эфферентной артериолами,а также особенностей строения клубочкового (гломерулярного) фильтра, пропускающего воду, низкомолекулярные вещества и задерживающего крупные молекулы.

Гломерулярный фильтр состоит из трех слоев. Внутренний слой – эндотелий, содержащий поры, закрытые специальной диафрагмой. Снаружи от эндотелия лежит трехслойная гломерулярная базальная мембрана, проницаемость которой определяется пространственным расположением коллагеновых филаментов и их электрическим зарядом. С мочевой стороны базальной мембраны расположен еще один барьер – эпителиальная выстилка – подоцитарный аппарат. Подоцит содержит микрофиламенты, осуществляющие активную функцию при фильтрации — «насосы ультрафильтрации». Таким образом, гломерулярный фильтр – сложная многоступенчатая селективная система фильтрации, направленная на обеспечение избирательности в отношении размера и заряда фильтруемых частиц. Молекулы с радиусом менее 4 нм свободно проходят через этот фильтр. Так, легко фильтруются через базальные мембраны клубочков такие белки, как миоглобин, преальбумины, лизоцим, α1-микроглобулин, ß2- микроглобулин и др. При радиусе молекулы более 4 нм фильтрация становится ограниченной. Под избирательностью к заряду частиц понимают свойство клубочкового фильтра затруднять прохождение отрицательно заряженных макромолекул по сравнению с нейтральными или положительно заряженными из-за наличия анионных участков на базальной мембране, на подоцитах, на эндотелии и на мезангиуме. Так, прохождение главного белка плазмы крови – альбумина, имеющего отрицательный заряд, несмотря на небольшой размер (3,6 нм) и небольшой молекулярный вес (69 кДа), затруднено, главным образом, из-за его заряда.

Основная масса профильтровавшихся в канальцы белков (легкая цепь иммуноглобулина, трансферрин, витамин Д-связывающий белок, миоглобин)реабсорбируется из первичной мочи в проксимальных извитых канальцах.Реабсорбция белков осуществляется путем рецептор-опосредованного эндоцитоза. Скорость эндоцитоза увеличивается пропорционально концентрации белка в клубочковом фильтрате до тех пор, пока не достигается максимальная скорость образования эндоцитозных пузырьков. Далее, в процессе реабсорбции образовавшиеся эндоцитозные вакуоли движутся в сторону базальной части клетки и сливаются с лизосомами. В эндолизосомальных пузырьках осуществляется протеолиз белков. Механизм реабсорбции позволяет предотвратить потери белков организмом.

Кроме белков, фильтрующихся в клубочке, в моче содержатся белки, образующиеся в мочевом тракте. Они составляют до 50% всех белков мочи при физиологической протеинурии. Основным представителем таких белков является белок Тамма-Хорсфалля (или уромукоид) — крупный гликопротеид, секретируемый клетками восходящей петли Генле.

Протеинурию делят на физиологическую (функциональную) и патологическую.

В основе механизма физиологической протеинуриилежит увеличение гидростатического давления в клубочковых капиллярах, которое приводит к облегчению диффузии белков через непораженный гломерулярный фильтр.Физиологическая протеинурия, как правило, не превышает 0,250 г/л, является преходящей и исчезает при исчезновении вызвавшего ее фактора. Причинами протеинурии этого типа могут быть физические нагрузки, длительное пребывание на холоде, лихорадки, нервное напряжение, ортостатические нагрузки.

Патологическая протеинурия, в зависимости от механизма возникновения,делится на преренальную, ренальнуюи постренальную протеинурию.

Преренальная протеинурия не связана с поражением почек, а возникает в результате заболеваний, которые сопровождаются повышенным синтезом низкомолекулярных белков (20–40 кДа), которые проходят через неповрежденный клубочковый фильтр в количестве, превышающем возможности канальцев к реабсорбции.

Ренальная протеинурия обусловлена поражением клубочков и/или канальцев почек. В зависимости от локализации патологического процесса в нефроне меняется состав и количество уропротеинов.

При поражении канальцев почек (тубулярный тип протеинурии) возможны 2 патофизиологических механизма. При первомнарушается процесс реабсорбции белков в проксимальных канальцах почек, который сопровождается появлением в моче низкомолекулярных белков.При втором происходит увеличение секреции белка клетками эпителия дистального отдела нефрона, в результате чего в мочепоявляется белок Тамма-Хорсфалла в избыточном количестве.

Постренальная протеинурия, как и преренальная, не связана с поражением почек. Она является результатом поступления в мочу белков из клеток мочеполового тракта и,в зависимости от этиологии,характеризуется различным белковым спектром.

Клиническое значение протеинурии

Таким образом, достоверная диагностика протеинурииявляется важным аспектомв клинической практике.

При диагностике протеинурии очень важно стандартизировать преаналитические условия.

В связи с тем, что качественный и количественный состав мочи в течение суток изменяется, наиболее точным является определение белка в суточной моче, которое позволяет нивелировать влияние величины диуреза на концентрацию белка в моче.Приведем пример:у пациента с величиной экскреции белка в 0,5г. в сутки концентрация белка в моче может варьироваться  от 1 г/л (при суточном диурезе 0,5л) до 0,2г/л (при суточном диурезе в 2,5л.).Однако,сбор суточной мочи —  чрезвычайно сложный процесс даже для пациентов стационараи он практически неосуществим для детей раннего возраста и пожилых пациентов.

Корректно оценить почечную экскрецию белка без определения объема суточного диуреза позволяет расчет соотношения белок/креатинин.Физиологическим обоснованием этого подхода являются следующие соображения: у одного и того же человека в стабильных условиях экскреция креатинина* с мочой — величина относительно постоянная, и его концентрация в моче зависит исключительно от объема диуреза, который в свою очередь зависит от объема потребления жидкости. Аналогичновеличина диуреза влияет и на концентрацию белка в моче, при этом отношение белка к креатинину остается постоянным при любом объеме диуреза.

Достаточно широкие вариации состава мочи связаны и с физической активностью. Нивелировать влияние физической активности на результат анализа позволяет исследование утренней порции мочи (которая образовалась в относительно стандартизованных условиях ночного сна).

Таким образом, единственной на сегодняшний день альтернативой анализу суточной мочи является одновременное определение белка и креатинина в утренней порции мочи с последующим вычислением их соотношения.

*Примечание: Креатинин — образуется в мышцах из креатинфосфата. Синтез креатинина относительно постоянен, так как почти целиком определяется общей мышечной массой организма человека. Креатинин свободно проходит через клубочковый фильтр и не реабсорбируется в почечных канальцах.  Количество экскретированного креатинина у пациентов в суточной порции мочи равно для мужчин в возрасте от 20 до 50 лет – 18,5-25,0 мг/кг в сутки, для женщин аналогичного возраста – 16,6 -22,4 мг/кг в сутки. С возрастом эти показатели снижаются: у мужчин 50-70 лет они составляют 15,7 – 20,2 мг/кг в сутки, а у женщин того же возраста — 11,8-16,1 мг/кг сутки. При интерпретации результатов анализов следует учитывать ограничения подхода, основанного на соотношении белок/креатинин, обусловленные связью между мышечной массой организма и экскрецией креатинина. Снижение или увеличение мышечной массы может быть причиной занижения или завышения значений экскреции белка у пациентов.

Ниже приведен пример индивидуальных вариаций концентрации белка и креатинина в моче у одного из практически здоровых испытуемых. Утреннюю порцию мочи испытуемого исследовали в течение 7 дней. Исследования проводились с использованием аналитической системы: Анализатор белка и креатинина в моче URiСКАН-БК, набор реагентов Юни-Тест-БМ (для белка в моче) и набор реагентов Креатинин UTS (для определения креатинина в моче и сыворотке). Результаты представлены в Табл.2.

Таблица 2. Индивидуальные вариации концентрации белка и креатинина.

Как видно из представленных данных, разброс концентрации белка в моче более, чем 10 раз (от 0.013 до 0,166 г/л)! 13.09. испытуемый на ночь выпил 3 стакана воды, что существенно увеличило объем утреннего диуреза и концентрация белка в моче составила 0,013 г/л, а 19.09 было противоположная ситуация – жидкость перед сном не принималась, что привело к значительному концентрированию утренней порции мочи и увеличению концентрации белка почти в 13 раз (0,166 г/л). Аналогичная зависимость выявлена и для креатинина (концентрация креатинина изменилась в 6,4 раза), что свидетельствует о наличии общей причины таких существенных концентрационных вариаций исследованных аналитов. В данном случае это объем диуреза. Соотношение же белок/креатинин остается относительно постоянным – оно изменилось всего в 1.9 раза.

В многочисленных клинических исследованиях установлено, что величина протеин-креатининового соотношения в первой утренней порции мочи четко коррелирует с уровнем суточной протеинурии. Так, соотношение белок/креатинин более 3,0-3,5 г белка/г креатинина соответствует экскреции белка выше 3,0-3,5 г/сутки, менее 0,2 г белка/г креатинина –уровню ниже 0,2 г/сутки. Поэтому, во всех ныне действующих российских и зарубежных клинических рекомендациях при диагностике протеинурии рекомендовано определять соотношение общий белок/креатинин и альбумин/креатинин.

В норме значение соотношения общий белок/креатинин по разным источникам не превышает 0,15-0,2 г белка/креатинина, при тубулоинтерстициальных поражениях почек (нарушена реабсорбция) этот показатель находится в диапазоне от 0,2 г/г до 1,0 г/г, при гломерулярных заболеваниях (нарушена барьерная функция) превышает 1,0 г/г, а при тяжелой преэклампсии может достигать 5,0г белка/г креатининаи более.

В Национальных рекомендациях 2012 г. «Хроническая болезнь почек: Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению», разработанных рабочей группой членов Правления Научного общества нефрологов России, представлены следующие постулаты по диагностике протеинурии:

У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/ креатинин в разовой утренней порции мочи.

У больных с протеинурией ≥ 0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии, с точки зрения экономии бюджета, можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

При диагностике протеинурии различного генеза у детей предпочтительно использовать определение соотношения белок/креатинин. Последнее обусловлено тем фактом, что доля врожденных структурных патологий почечной системы, которые чаще диагностируются у детей, чем у взрослых, характерно выведение с мочой значительных количеств низкомолекулярных белков, которые не обнаруживаются специфичными тестами на альбумин.

Оценка степени протеинурии/альбуминурии, рекомендуемая в последней редакции (2013 г) Клинических Практических Рекомендаций KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) по диагностике и лечению хронических болезней почек представлена в Табл. 2.

Таблица 2.Оценка протеинурии и альбуминурии (KDIGO 2013)

Таким образом

• Комбинированный риск прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и выраженности альбуминурии/протеинурии, а также алгоритм наблюдения пациентов с хронической болезнью почек представлены в Таблице 3.
• Дифференциальная диагностика протеинурии при беременности представлена в Таблице 4.

В заключение хотелось бы отметить, что для получения высокоточных и диагностически значимых результатов анализов мочи в ЛПУ,  необходимо оснащение лаборатории современным оборудованием и использование современных методик исследования, рекомендованных профессиональными ассоциациями, а также постоянный продуктивный диалог врачей клиницистов и врачей клинической лабораторной диагностики, как на этапе назначения анализов, так и их интерпретации.

Таблица 3. Комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии/протеинурии и алгоритм наблюдения пациентов с хронической болезнью почек.

Таблица 4. Дифференциальная диагностика протеинурии при беременности

Морфология нефрона и патогенез протеинурии

Морфофункциональной единицей почки является нефрон — специфическая структура, выполняющая функцию мочеобразования. В каждой почке насчитывается более 1 млн. нефронов. Каждый нефрон состоит из: клубочка, капсулы Шумлянского-Боумена и системы последовательных канальцев. Фильтрационный барьер нефронаобразуют:

Висцеральный листок в разрезе прерывист, так как отростки эпителиальных клеток (подоцитов) переплетаются друг с другом, при этом между отростками остаются свободные щели. Эти щели перекрыты щелевидной мембраной и имеют отверстия диаметром 4 нм. Щелевидная мембрана содержит важный для проницаемости фильтра протеин, нефрин, который заякорен через другой протеин, CD2AP, на соседних отростках подоцитов. Выступающие с обеих сторон в щель молекулы нефрина скрепляются друг с другом наподобие застежки молнии и оставляют между собой свободные  поры, которые едва пропускают молекулы альбумина.

Клетки крови задерживаются уже первым слоем фильтра — эндотелием. Это справедливо и для больших белковых молекул, поскольку in vivo поры эндотелия покрыты отрицательно заряженным слоем белков. Способность к фильтрации макромолекул (молекулярная масса которыхоколо <70 кДа) через следующие два слоя определяются не только шириной пор компонентов фильтра, но также и электрическим зарядом структур поверхностей фильтра.

Очищение фильтра обеспечивается клетками мезангиума и подоцитами клубочка, которые способны удалять высокомолекулярные отложения за счет фагоцитоза и последующего переваривания в лизосомах. При патологии масса отложений возрастает (например, комплексов антиген-антитело), клетки мезангиума начинают усиленно делиться. Это приводит к тому, что из-за ограниченного пространства капилляры сжимаются и количество фильтрата снижается.

Проницаемость фильтра для макромолекул с радиусом <4нм зависит от заряда молекулы (Рис. 1 Б). Причиной тому является отрицательный заряд структур поверхностей фильтра, за который ответственны анионные глико(сиало)- протеины. Они расположены на структурах базальной мембраны (как со стороны капилляра, так и со стороны боуменовой капсулы), а также на поверхности внешней мембраны отростков подоцитов. Этот факт важен с точки зрения патофизиологии, поскольку уменьшение заряда структуры поверхностей фильтра резко повышает фильтрацию альбумина (Рис. 1 В), что приводит к потерям большого количества этого белка плазмы крови с мочой — альбуминурия.

Рис.1. Макро- и микроструктура фильтра капсулы Боумена (А). Зависимость проницаемости фильтра от заряда молекулы (Б, В)

В норме, альбумин составляет около 25-30 % от всех белков, экскретируемых почками. Это соотношение может менятьсяв случае протеинурии. После прохождения через фильтр, такие широко представленные в сыворотке белки, как легкая цепь иммуноглобулина, трансферрин, витамин Д-связывающий белок, миоглобин и альбумин реабсорбируются, главным образом, в проксимальных почечных канальцах. Процесс реабсорбции в нефроне позволяет предотвратить потери белков организмом. За реабсорбцию белков из первичной мочи в проксимальных канальцах нефрона отвечает рецептор-опосредованный эндоцитоз. Скорость эндоцитоза увеличивается пропорционально концентрации белка в клубочковом фильтрате до тех пор, пока не достигается максимальная скорость образования эндоцитозных пузырьков. Далее, в процессе реабсорбции образовавшиеся эндоцитозные вакуоли движутся в сторону базальной части клетки и сливаются с лизосомами. В эндолизосомальных пузырьках осуществляется протеолиз белков. При этом в кровь возвращается практически вся глюкоза, аминокислоты, витамины, значительное количество ионов. Иной механизм обеспечивает реабсорбцию небольших линейных пептидов (таких, как ангиотензин II, брадикинин). Эти пептиды гидролизуются ферментами щёточной каёмки эпителия проксимального канальца, после чего аминокислоты транспортируются в клетку.

Типы патологической протеинурии

Преренальная протеинурия связана с появлением в плазме патологических белков, которые в норме отсутствуют. Эти белки имеют низкую молекулярную массу и проходят через неповрежденный почечный барьер в мочу. Появление их в плазме связано или с увеличенным синтезом, или является результатом распада тканей или клеток. Преренальная протеинурия, в частности, является следствием повышенной продукции легких цепей иммуноглобулинов у больных с миеломой. При гемолитической анемии через неповрежденный почечный фильтр проходит гемоглобин, при миодистрофии, краш-синдроме в результате повреждения мышечной ткани в моче появляется миоглобин.

Канальцевая протеинурия. Низкомолекулярные белки (М< 40 кДа), которые  фильтруются через гломерулы, в большинстве своем (90%) реабсорбируются проксимальными канальцами почек. При повреждении этих канальцев, например, при тубулоинтерстициальных болезнях, процесс реабсорбции нарушается и появляется низкомолекулярная протеинурия. Причинами тубулярной нефропатии может являться отравление солями тяжелых металлов (ртутью, свинцом, кадмием), токсичными веществами (этиленгликолем, черыреххлористым углеродом), нефротоксичными препаратами (аминогликозидами). Тубулярная нефропатия встречается при острой почечной недостаточности, сопровождающейся тубулярным некрозом, при интерстициальном нефрите, синдроме Фанкони, врожденном дефекте почечных канальцев.

Еще одним патофизиологическим механизмом канальцевой протеинурии является усиленная продукция белка клетками почечного эпителия дистального отдела нефрона (белка Тамма-Хорсфалла — маркера ранних стадий мочекаменной болезни и рецидивного камнеобразования).

Смешанная (гломерулярно-тубулярная) протеинурия является признаком сочетанного повреждения клубочкового фильтра и нарушения канальцевой реабсорбции белков. Обычно это манифестная стадия всех нефропатий, при которой в моче обнаруживаются как белки низкой молекулярной массы, так и высокомолекулярные протеины.

Постренальная протеинурия встречается при кровотечениях из мочевых путей, локальном синтезе иммуноглобулинов в случае инфекции мочевыводящих путей, а также при полипозе, раке мочевого пузыря. Белковый состав мочи при постренальной протеинурии может быть сходным с таковым при ренальной протеинурии гломерулярного типа.

Типы протеинурии и их основные характеристики суммированы в Таблице 5.

Таблица 5. Основные характеристики протеинурий при различных патологических состояниях

При подготовке настоящей Памятки использованы следующие материалы

• Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (Протокол лечения). Москва. – 2016.
• Пастушкова Л. Х. Протеомный профиль мочи здорового человека в норме и при действии факторов космического полета. Диссертация на соискание ученой степени доктора биологических наук. ГНЦ РФ — ИМБП РАН, г. Москва, 2015
• Рабочая группа членов правления Научного общества нефрологов России. Руководитель группы А.В. Смирнов (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова). Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. – 2012.

Диагностический подход

M. F. Carroll, M.D. and J. L. Temte, M.D., PH.D.

University of Wisconsin-Madison Medical School, Madison, Wisconsin

Am Fam Physician 2000; 62:1333–40

Перевод к.б.н. Куриляк О.А.

Определение протеинурии

Таблица 1. Распространенные причины развития доброкачественной протеинурии

Примерно 20% общего количества белка, который выделяется почками в физиологических условиях, приходится на долю низкомолекулярных белков, таких как иммуноглобулины (молекулярная масса около 20 000 дальтон), 40% представлены высокомолекулярным альбумином (около 65 000 дальтон) и 40% составляют мукопротеины Тамм-Хорсфалла, секретируемые дистальными канальцами.

Механизмы развития протеинурии

Таблица 2. Классификация протеинурии

Таблица 3. Классификацияпричин развития протеинурии с учетом количества белка, выделяемого с мочой

Канальцевая протеинурия встречается при тубуло‑интерстициальной патологии, когда в проксимальных канальцах нарушена реабсорбция низкомолекулярных белков (составляющих часть физиологического клубочкового ультрафильтрата). При заболеваниях канальцев белок с мочой обычно выделяется в количестве менее 2 г/сут. Патология канальцев включает нефросклероз при гипертонической болезни, а также тубуло‑интерстициальную нефропатию, которая опосредована приемом нестероидных противовоспалительных средств.

Таблица 4. Классификация основныхпричин протеинурии, учитывающая механизмы развития этой патологии

Диагностика и количественная оценка протеинурии

У большинства пациентов с постоянной протеинурией определяют количество белка в суточной моче. Утром пациент опорожняет мочевой пузырь; эту пробу мочи для анализа не используют. Затем собирают все порции мочи, включая первую порцию мочи, которая выделяется на следующее утро (после сна). В собранной моче определяют содержание белка, а также креатинина, чтобы оценить правильность сбора образца. Количество выделяемого креатинина зависит от мышечной массы, и концентрация этого вещества остается постоянной в течение суток. У молодых мужчин и пациентов среднего возраста креатинин выделяется в количестве от 16 до 26 мг/кг/сут, у женщин эта величина составляет 12–24 мг/кг/сут. У истощенных пациентов и пожилых креатинин выделяется в меньшем количестве.

Диагностическая оценка протеинурии

Микроскопия мочевого осадка

Признаки инфекции, которые находят при микроскопии мочевого осадка, служат основанием для проведения антибиотикотерапии и последующего анализа мочи с помощью диагностических полосок. Если выявлены изменения мочи, характерные для основного заболевания почек, пациента направляют к нефрологу.

Если при микроскопии мочевого осадка получают сомнительные результаты, а содержание белка в моче варьирует от «следов» до 2+, в течение месяца не менее двух раз повторяют анализ утренней мочи. С этой целью используют диагностические полоски. Если степень протеинурии соответствует 3+ или 4+, для определения белка, выделяемого с мочой, используют количественный метод. Если при повторных исследованиях мочи диагностическими полосками белок не найден, не исключено, что протеинурия у пациента имеет преходящий характер. Это состояние не связано с увеличенной заболеваемостью или смертностью, поэтому нет необходимости проводить динамическое наблюдение.

Таблица 5. Интерпретация результатов микроскопии мочевого осадка

Примечание: клиренс креатининарассчитывают по формуле Cockcroft‑Gault:

(140 – возраст) x масса тела (кг)

Клиренс креатинина = –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Креатинин сыворотки (мг/дл) x 72

Таблица 6. Диагностические исследования при протеинурии

У пациентов моложе 30 лет с протеинурией менее 2 г/сут и нормальным клиренсом креатинина исключают ортостатическую, или постуральную, протеинурию. Это доброкачественное состояние встречается у 3–5% лиц в подростковом и юношеском возрасте. У этих пациентов в положении стоя белок выделяется в увеличенном количестве, но в положении лежа количество белка в моче остается в нормальных пределах. Для того чтобы диагностировать ортостатическую протеинурию, проводят сравнительный анализ обеих проб. Утром пациент опорожняет мочевой пузырь; эту пробу мочи не исследуют. Мочу собирают днем, в течение 16 ч, при этом пациент находится на обычном режиме. Мочу заканчивают собирать вечером, перед сном. Вторую пробу мочи, за 8 ч, собирают утром.

В типичных случаях в первой пробе мочи содержание белка увеличено, тогда как в утренней моче, собранной после сна, концентрация белка не отличается от нормы. У пациентов с патологией клубочкового аппарата почек экскреция белка уменьшена в положении стоя, но не нормализуется (менее 50 мг за 8 ч) в положении лежа, как это отмечается при ортостатической протеинурии.

Клиническое значение протеинурии варьирует в широких пределах. Системный подход к пациенту, у которого в моче увеличено содержание белка, позволяет клиницисту дифференцировать доброкачественные и патологические процессы, которые являются причиной развития протеинурии. Диагностический алгоритм, включающий определение отношения «белок/креатинин», способствует установлению точного и объективного диагноза. Пациентов с неустановленной причиной развития протеинурии после диагностического исследования направляют к нефрологу. Кроме того, протеинурия более 2 г/сут служит вероятным признаком патологии клубочков почек; таким пациентам требуется консультация нефролога.