Семенного канатика у детей. Диагностика и лечение

Симптомы крипторхизма

Главным проявлением патологии служит отсутствие одного или двух яичек в мошонке, которое врач-андролог определяет пальпаторно. При этом мошонка выглядит недоразвитой, уплощенной или асимметричной. При крипторхизме могут отмечаться ноющие и тянущие боли в области паха или животе. При локализации яичка в брюшной полости боли, как правило, появляются лишь в пубертате и могут усиливаться при мышечном напряжении, натуживании, запорах, половом возбуждении.

Крипторхизм – это врожденная аномалия, при которой на момент рождения у мальчика отсутствует одно или оба яичка в мошонке, что обусловлено задержкой их опускания по паховому каналу из забрюшинного пространства. Патология проявляется асимметрией мошонки, отсутствием в ней яичка при пальпации, ноющими болями в паху или животе. Диагностика включает проведение УЗИ органов мошонки, МРТ, сцинтиграфии яичек, ангиографии брюшной аорты и венографии яичковой вены. Основной способ лечения крипторхизма оперативный, выполняется низведение яичка и его фиксация к мошонке.

Боль в яичках возникает при воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях, скоплении жидкости, неотложных состояниях, новообразованиях, гнойных процессах, патологиях соседних органов. Может провоцироваться сексуальным возбуждением или длительным воздержанием. Бывает постоянной, нарастающей, приступообразной, резкой, тупой, тянущей, ноющей, распирающей. Причину патологии устанавливают на основании жалоб, результатов физикального обследования, данных аппаратных и лабораторных исследований. В рамках лечения назначают анальгетики, антибиотики, НПВС, физиотерапевтические процедуры, проводят операции.

Общие сведения

В современной андрологии неопущение яичек или крипторхизм является самой частой врожденной аномалией, встречающейся у 4% доношенных и 10—20% недоношенных новорожденных мальчиков. В течение первых 6 месяцев жизни у 75% детей, рожденных с крипторхизмом, происходит самостоятельное опущение яичек, вероятно, в связи с постепенным повышением уровня тестостерона. К концу 1-го года жизни патология сохраняется только у 1% мальчиков. В дальнейшем при отсутствии медицинского пособия вероятность самостоятельного опущения яичек в мошонку маловероятна. Несвоевременное хирургическое лечение повышает вероятность развития в будущем мужского бесплодия и рака яичка.

Перекрут яичка – заворот семенного канатика, приводящий к ущемлению входящих в его состав элементов и нарушению кровоснабжения яичка. Перекрут яичка сопровождается внезапным острым болевым синдромом, тошнотой, рвотой, коллапсом; местными симптомами — односторонней припухлостью, гиперемией или побледнением мошонки. С диагностической целью при подозрении на перекрут яичка проводится диафаноскопия, УЗИ и УЗДГ сосудов органов мошонки, пункция оболочек яичка. В первые часы для ликвидации перекрута яичка может быть предпринято наружное ручное раскручивание тестикула; в остальных случаях показано оперативное вмешательство. При некрозе яичка производится его удаление (орхиэктомия).

Перекрут яичка – поворот, скручивание семенного канатика вокруг вертикальной оси, сопровождающееся ишемией, а в тяжелых случаях – некрозом яичка. Семенной канатик представляет собой анатомическое образование, в состав которого входит семявыносящий проток, яичковые артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы, окруженные оболочками семенного канатика. При перекруте яичка развивается внезапное резкое нарушение кровоснабжения яичка, что в считанные часы может привести к его необратимому повреждению и даже гибели. Эти обстоятельства позволяют отнести перекрут яичка к разряду неотложных состояний, встречающихся в клинической урологии и андрологии. Перекрут яичка возникает у 1 из 4000 мужчин или у каждого 500-го урологического пациента. Наиболее часто патология развивается у детей подростков в возрасте 10-16 лет, однако может также встречаться у новорожденных детей и взрослых мужчин.

Причины крипторхизма

Причины задержки опущения яичка и развития патологии точно не известны. В качестве возможных предпосылок рассматриваются эндокринные, механические и генетические факторы. К эндокринным механизмам развития заболевания относят наличие гормонального дисбаланса у беременной (в частности, сахарного диабета 1, 2 типа или гестационного, дисфункции гипофиза, щитовидной железы) или яичек у эмбриона. Данные состояния способны тормозить своевременное опущение тестикул в мошонку и вызывать развитие двустороннего крипторхизма.

Среди механических факторов выделяют узость или непроходимость пахового канала, укорочение яичковых сосудов или семенного канатика, недоразвитие связочного аппарата яичек, внутрибрюшинные сращения и др. В ряде случаев крипторхизм бывает ассоциирован с мутацией гена GTD (306190, Хр21), синдромом Дауна, внутриутробными дефектами развития передней брюшной стенки. Существенно повышают вероятность болезни преждевременные роды и недоношенность плода. Крипторхизм выявляется у всех недоношенных мальчиков с массой менее 910 г и у 17% с массой тела более 2040 г.

В отдельных случаях крипторхизм носит приобретенный характер. Так, широкое паховое кольцо или травмы мошонки могут вызывать миграцию изначально нормально расположенного яичка в паховую область или брюшную полость.

Симптомы перекрута яичка

Самым ранним сигналом, указывающим на свершившийся перекрут яичка, служит остро возникающая, резкая и внезапная боль в мошонке, которая иррадиирует в паховую область и промежность. Болевой синдром выражен настолько сильно, что сопровождается рефлекторной тошнотой, рвотой, резкой артериальной гипотонией (коллапсом). Исключение из общего правила составляют случаи перекрута яичка у новорожденных, которые протекают безболезненно и обычно обнаруживаются на основании увеличения одной половины мошонки.

Местные изменения при перекруте яичка включают гиперемию (синюшность) либо побледнение кожи мошонки, ее повышенную чувствительность к прикосновению. Из-за развития водянки оболочек яичка мошонка выглядит припухлой и отечной. Перекрученное яичко располагается намного выше своего обычного места нахождения и выше второго яичка. Возможны диспепсические расстройства, учащенное и болезненное мочеиспускание, острая задержка мочи, субфебрилитет.

В некоторых случаях может наблюдаться перекрут гидатиды (подвески, аппендикса) яичка – рудиментарного образования, расположенного в области верхнего полюса яичка. Проявления перекрута гидатиды яичка в целом сходны с симптомами перекрута яичка, за исключением более ограниченного отека и гиперемии мошонки. Некроз гидатиды может вызвать гнойное расплавление тканей мошонки и послужить причиной ее ампутации.

Следствием перекрута яичка может стать атрофия сперматогенного эпителия и мужское бесплодие. Необратимые изменения в тканях яичка могут развиться уже спустя 6 часов после перекрута семенного канатика, поэтому данное состояние требует немедленного обращения к специалисту – урологу, андрологу или хирургу.

Ресурсы по теме

Яички — это парный орган овальной формы, который располагается в мешочке под половым членом мужчины. Яички вырабатывают сперму. Сперма хранится в придатке яичка, который представляет собой спиралеобразную трубочку, расположенную на каждом яичке. Придаток соединен с семенным канатиком. Семенной канатик переносит сперму от придатка в тело и содержит много кровеносных сосудов и нервов.

Перекрут яичка возникает, когда семенной канатик над яичком перекручивается, блокируя приток крови к яичку.

Если вы подозреваете у себя перекрут яичка, немедленно обратитесь к врачу. Это экстренная медицинская ситуация.

Мужские репродуктивные органы

Врачи не всегда знают, что вызывает перекрут яичка. У некоторых мужчин имеется врожденное нарушение, при котором семенной канатик растет недолжным образом. Это может также произойти при травме паховой области, во время сна или при нахождении вне дома в холодную погоду.

Перекрут яичка приводит к:

Врачи подозревают перекрут яичка на основании симптомов и данных физикального осмотра. Для подтверждения диагноза могут быть выполнены:

Врачи могут попытаться раскрутить яичко, повернув его рукой. Если эта тактика приводит к успеху, в дальнейшем врач может выполнить операцию, чтобы предотвратить повторный перекрут. Если эта тактика не сработает, врач может немедленно выполнить операцию, чтобы раскрутить яичко. Во время операции врач наложит швы на яички, чтобы они не смогли перекрутиться снова.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Просмотреть профессиональную версию

Причины перекрута яичка

Предпосылкой для перекрута яичка служит его чрезмерная подвижность, обусловленная отсутствием нормального прикрепления органа к дну мошонки. Повышенной смещаемости яичка может способствовать ряд анатомо-топографических особенностей, встречающихся у некоторых мужчин: аплазия или гипоплазия направляющей связки яичка, врожденное удлинение семенного канатика, инверсия яичек, пахово-мошоночная грыжа, разделение элементов семенного канатика (сосудисто-нервного пучка и семявыносящего протока) и др. Перекруту может подвергаться яичко, не опустившееся в мошонку (при крипторхизме). У детей перекрут яичка нередко связан с недоношенностью, морфофункциональной незрелостью репродуктивной системы и диспропорциональным ростом половых органов.

Непосредственными факторами, провоцирующими перекрут яичка, обычно выступают травмы мошонки, активные движения, подвижные игры, физические нагрузки, повышение внутрибрюшного давления, ношение тесного белья и одежды, половой акт, а также другие моменты, влекущие за собой кремастерный рефлекс — сокращение мышцы, поднимающей яичко. Перекрут семенного канатика сопровождается поворотом яичка вокруг своей вертикальной оси. При повороте яичка более чем на 180° развивается резкое нарушение кровообращение в половой железе, возникают тромбозы вен семенного канатика, в полости собственной оболочки яичка скапливается серозно-геморрагический транссудат – развивается вторичное гидроцеле.

Классификация перекрута яичка

Чаще перекрут яичка бывает односторонним; двусторонняя патология диагностируется крайне редко. По механизму развития различают вневлагалищный и внутривлагалищный перекрут яичка. При вневлагалищном (надоболочечном) перекруте яичка скручивание семенного канатика совершается вместе с его оболочками. Данная форма патологии обычно наблюдается у детей до 1 года и связана с морфологической незрелостью структур семенного канатика, гипертонусом мышцы-кремастера, коротким и широким паховым каналом, рыхлостью сращения оболочек и пр.

В случае внутривлагалищного (внутриоболочечного) перекрута яичка семенной канатик скручивается внутри собственной влагалищной оболочки. Такой вариант перекрута яичка характерен для детей старше 3-х лет и взрослых. Механизм внутривлагалищного перекрута яичка выглядит следующим образом. При рефлекторном сокращении мышцы-кремастера яичко подтягивается вверх и начинает совершать вращательное движение. Чем длиннее брыжейка яичка, тем выше его подвижность, а чем сильнее сила мышечного сокращения и больше масса семенника, тем выраженнее степень перекрута яичка.

Перекрут яичка — семенного канатика у детей. Диагностика и лечение

Спасение яичка при перекруте возможно только при своевременной диагностике и лечении. У мальчиков 12 лет и старше перекрут — главная причина боли в яичке, но до 10 лет он бывает редко. Перекрут наступает вследствие недостаточной фиксации яичка в мошонке из-за избытка влагалищной оболочки яичка, делающего его чрезмерно подвижным. Такое аномальное прикрепление яичка определяют как «звенящий колокольчик». Оно нередко бывает двусторонним.

Вскоре после перекрута в яичке развивается венозный застой, затем прекращается артериальное кровообращение. Возможность сохранения яичка зависит от степени и продолжительности перекрута. Сперматогенный эпителий гибнет через 4-6 ч после прекращения кровотока.

Перекрут яичка сопровождается резкой болью и отеком мошонки. Физикально определяются отек и болезненность мошонки, затрудняющая пальпацию, кремастерный рефлекс почти всегда отсутствует. Дифференцируют перекрут яичка с ущемленной грыжей, так как выбухание в паховой области при ней часто отсутствует. Если с момента возникновенияя боли прошло не более 4-6 ч, предпринимают попытку ручного расправления перекрута, раскручивая его в противоположном направлении (при перекруте правого яичка — против часовой стрелки, левого — по часовой стрелки).
Если расправление успешно, боль сразу прекращается.

Перекрут придатка яичка у детей

Хирургическое лечение заключается во вскрытии мошонки и расправлении перекрута под контролем зрения. Если операция выполнена в первые 6 ч перекрута, яичко удается сохранить в 90 % случаев, если позднее — гораздо реже. Если перекрут не превышает 360°, в яичке сохраняется кровоток, достаточный для его сохранения в течение 24-48 ч. После расправления, если яичко жизнеспособно, его для предупреждения повторного перекрута фиксируют в мошонке нерассасывающимися швами (мошоночная орхипексия).

С той же целью фиксируют и второе яичко. При некрозе яичка проводят орхэктомию.

«Вневлагалищный» перекрут яичка вследствие неполного прикрепления его влагалищной оболочки к мошонке возможен во внутриутробный период и у новорожденных. При внутриутробном перекруте к моменту рождения яичко увеличенное, плотное, безболезненное. На стороне пере-крута имеются кровоизлияния под кожу мошонки.

При значительной давности перекрута яичко часто не удается обнаружить. До 1 мес. существует риск перекрута второго яичка. Многие детские урологи рекомендуют в подобных случаях вскрыть мошонку, удалить некротизированное яичко и фиксировать здоровое. В других случаях у новорожденного при рождении яичко нормальное. Острый отек возникает позднее. Некроза яичка в подобных случаях иногда удается избежать.

— Также рекомендуем «Перекрут придатка яичка у детей. Эпидидимит и варикоцеле»

Авторы исследования, проведённого на базе НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Научного центра здоровья детей (Москва) – М.В. Григорьева, Э.Н. Гасанова, О.О. Саруханян, И.В. Батунина и В.Б. Чертюк – решили поделиться взглядом на диагноз, который, по словам докладчика, многим в аудитории мог бы показаться спорным: неполный перекрут яичка. В структуре острых заболеваний органов мошонки перекрут яичка занимает относительно небольшой процент (в среднем 7% – по сравнению с 71% для перекрута гидатиды), но это тяжелое повреждение и потенциально органоуносящая ситуация, требующая подробного обсуждения среди специалистов.

Характерный возраст заболевания — 12–17 лет. В пубертате увеличивается кровоснабжение яичка, повышаются подвижность и чувствительность, кремастерный рефлекс. В результате из-за особенностей расположения кремастерной мышцы происходит перекрут яичка.

Проанализировав результаты на примере 38–40 больных, исследователи увидели, что клиническая картина более выражена при перекруте на один или два полных оборота. Клиника и ультразвуковые проявления в таких случаях отличаются от всех прочих. В результате было принято решение выделить как отдельную патологию неполный перекрут яичка (степень перекрута до 360°).

Характерным признаком перекрута яичка является его острое начало. Как правило, оно сопровождается болевым шоком вместе с сопутствующими ему бледностью и слабостью, иногда — тошнотой. В первые часы отёка и гиперемии не бывает, однако они развиваются со временем как вторичные изменения при некрозе яичка. Однако при неполном перекруте боль может быть умеренной, а начало — постепенным.

Эхографическая картина типична и отличается от других острых заболеваний яичка. Основной эхографический признак при перекруте яичка — деформация мошоночной части семенного канатика, обычно спиралевидная или по типу «улитки».

Выделяются округлость яичка из-за венозного застоя, небольшое количество жидкости и отсутствие кровотока в паренхиме при полном перекруте. При неполном перекруте яичка кровоток сохранен, потому, как утверждает докладчик, встречаются ложноотрицательные диагностические случаи. Нужно помнить о необходимости комплексной постановки диагноза. Любое подозрение на перекрут яичка должно быть показанием к операции: клиническое, анамнестическое или ультразвуковое.

Как показывает практика исследователей, при неполном перекруте яичка своевременное хирургическое вмешательство позволяет сохранить орган и добиться полного его восстановления. Даже у пациента с неполным перекрутом суточной давности (первоначально ему был диагностирован орхоэпидидимит) не наблюдалось явных нарушений кровообращения. По словам докладчика, обычно в случае неполного перекрута яичка микроциркуляторные нарушения обратимы. Несмотря на это, таким пациентам в не меньшей степени необходимо оказание экстренной помощи.

Кроме того, на ранних сроках заболевания практикуется закрытая мануальная деторсия под контролем УЗИ. В случаях, когда эта мера не помогает, применяется хирургическое вмешательство.

В заключение докладчик ещё раз подчеркнула, что умеренная болезненность и постепенное начало не исключают перекрута яичка: он может оказаться неполным. Сохранение кровотока при ЦДК в проекции паренхимы также не исключает наличия неполного перекрута, так что врачу в процессе диагностики необходимо проявлять бдительность.

Перекрут яичка является неотложным состоянием, возникающим вследствие поворота яичка и последующего сдавления сосудов, кровоснабжающих его. Симптомы включают острую боль в мошонке и отек, тошноту и рвоту. Диагноз основан на данных физикального осмотра и подтверждается допплерографией. Лечение производится путем немедленного раскручивания руками с последующим хирургическим вмешательством.

Аномалии развития влагалищной оболочки яичка и семенного канатика могут приводить к неполной фиксации яичка к влагалищной оболочке (деформация по типу «языка колокола»—см. рисунок Аномальная фиксация яичка, приводящая к перекруту Аномальная фиксация яичка, приводящая к перекруту ). Эта аномалия предрасполагает яичко к вращению вокруг оси канатика, как спонтанному, так и после травмы. Предрасполагающая аномалия строения присутствует у приблизительно 12% мужчин. Перекрут наиболее часто происходит в возрасте 12–18 лет, первичный пик заболеваемости наблюдается в детстве. Он редко встречается у мужчин старше 30 лет. Чаще перекрут происходит с левой стороны.

Аномальная фиксация яичка, приводящая к перекруту

Обычно передние две трети обоих яичек покрыты влагалищной оболочкой, между листками которой может накапливаться жидкость. Влагалищная оболочка прикрепляется к заднебоковой поверхности яичек и ограничивает их перемещения в мошонке. Если место прикрепления слижшком высокое (впереди и краниально), яички могут свободно перемещаться, и перекрут более вероятен. А: Фиксация нормальная. B: Фиксация в слишком высокой точке, что позволяет яичку вращаться вокруг поперечной оси и приводит к перекруту.

Симптомы и признаки перекрута яичка

Сразу возникающие симптомы – быстрое появление сильной локальной боли, тошнота, рвота; затем возникает отек мошонки и индурация. Могут иметь место лихорадка и поллакиурия. Яичко болезненно и может быть приподнято или повернуто в горизонтальное положение. Контралатеральное яичко также может находиться в горизонтальном положении, т.к. анатомический дефект обычно двусторонний. Кремастерный рефлекс на стороне поражения обычно отсутствует. Иногда перекрут может спонтанно разрешаться и затем возникать вновь, при этом симптоматика может быть менее острой. Тем не менее обычно появление и исчезновение боли в каждом эпизоде заболевания очень быстрое.

Неоднозначность в диагнозе может быть разрешена срочным применением визуализационных методик, если это возможно. Предпочтительна цветная допплерография мошонки. Радиоизотопное сканирование мошонки также информативно, но занимает больше времени и менее эффективно.

Попытку немедленной ручной деторсии без визуализационных данных можно предпринять при первичном осмотре; ее эффективность различна. Так как яички обычно ротированы внутрь, для деторсии яичко обычно поворачивают кнаружи (т.е. для левого яичка деторсию производят по часовой стрелке, если смотреть на мошонку снизу). Для разрешения перекрута может понадобиться более одного поворота; уменьшение боли позволяет оценить эффективность манипуляции.

Если деторсия не удается, показано срочное хирургическое лечение, т.к. ревизия в течение нескольких часов после манифестации заболевания дает единственную надежду на спасение яичка. Шансы на спасение яичка быстро уменьшаются от 80–100% при сроке 6–8 часов до почти нулевых при сроке 12 часов. При операции также производят орхипексию с противоположной стороны с целью предотвращения перекрута. Когда ручная деторсия эффективна, двустороннюю орхипексию производят по селективным показаниям.

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Просмотреть пользовательскую версию

Почему болит яичко

При отсутствии патологий яичка и соседних структур боль, как правило, связана с сексуальным возбуждением. Кратковременная болезненность возникает во время полового контакта на фоне притока крови, исчезает после оргазма. Болевые ощущения ноющего и распирающего характера продолжительностью до нескольких часов наблюдаются при нереализованном сексуальном возбуждении и продолжительном воздержании. Обусловлены усилением кровотока и скоплением содержимого половых желез.

Воспалительные заболевания

Для неспецифического острого орхита характерны резкие боли, которые несколько уменьшаются в горизонтальном положении. Яичко увеличено, мошонка плотная, гиперемированная. Возможны нарушения мочеиспускания, паховый лимфаденит. У трети пациентов выявляются дизурические расстройства. Общая симптоматика включает слабость, головные боли, гипертермию, ознобы, ломоту в мышцах.

При хроническом орхите вне обострения боли неинтенсивные, ноющие, тянущие, могут распространяться на пах и промежность. Усиливаются при дефекации, половых контактах, физической нагрузке. Общее состояние не нарушено. В период обострения проявления становятся более выраженными, возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Орхит может развиваться, как осложнение эпидемического паротита. Воспаление возникает на фоне ознобов, гипертермии, опухания подчелюстной зоны и нижних отделов лица из-за увеличения слюнных желез. Яички вовлекаются в патологический процесс через несколько дней после начала заболевания. В 70% случаев сначала поражается одно яичко, через 1-9 дней – другое.

Неспецифический острый эпидидимоорхит проявляется сильными болями в яичке, отдающими в нижнюю часть живота и поясничную область. Отмечаются резко выраженная гипертермия, ознобы, разбитость, боли в мышцах. Мошонка отечная, гиперемированная. При подостром течении патологии проявления несколько сглажены. Для хронической формы характерны умеренные боли и повышение плотности яичка, усиление болезненности при движениях и ощупывании. Отмечается снижение либидо, изменяется состав спермы.

Острые и хронические орхиты и эпидидимоорхиты также провоцируются возбудителями специфических инфекций. Поражение яичек может наблюдаться при следующих ИППП:

Возникновению болей в яичке предшествуют явления уретрита. Наряду с типичными клиническими проявлениями наблюдаются обильные выделения из мочеиспускательного канала с неприятным запахом желтовато-зеленого или беловатого оттенка.

Скопление жидкости

На начальных этапах варикоцеле боли отсутствуют. Симптом появляется при переходе на 2 стадию болезни, вначале имеет периодический характер. Выраженность болевых ощущений колеблется от незначительных, малозаметных до крайне интенсивных, острых, стреляющих или жгучих. Пациенты с 3 стадией жалуются на постоянные боли, в том числе – в ночное время. Для семенных кист характерно бессимптомное течение. Дискомфорт, тупые и распирающие боли появляются при сперматоцеле значительного размера, беспокоят при сексуальных контактах, ходьбе, движениях, пребывании в положении сидя.

Травматические повреждения

Острая, чрезвычайно интенсивная, невыносимая боль возникает при травмах мошонки. При внешнем осмотре выявляется значительный отек, напряженность мягких тканей, кровоизлияния. Мошонка приобретает насыщенный багрово-синюшный оттенок. Возможно развитие гематоцеле. При открытых повреждениях боли настолько сильные, что ранения яичка практически всегда сопровождаются развитием травматического шока. Наблюдаются падение АД, тахикардия, бледность, обмороки.

Неотложные состояния

Перекрут яичка проявляется внезапной острой болью, отдающей в пах и промежность. Болезненные ощущения очень интенсивные, вызывают падение АД, коллапс и рвоту. Объективно выявляется незначительное или умеренное увеличение, покраснение, синюшность или бледность пораженной половины мошонки. Могут обнаруживаться дизурические расстройства и острая задержка мочеиспускания.

Синдром отечной мошонки (СОМ) является осложнением других патологий, травматических повреждений, аллергических реакций и новообразований. На фоне стремительного накопления жидкости мошонка увеличивается в размере, возникают крайне острые невыносимые боли, сопровождающиеся холодным потом, резкой гипотонией и рвотой.

При сегментарном инфаркте яичка болевой синдром нарастает в течение нескольких дней. При тотальном инфаркте формируется клиническая картина, сходная с острым эпидидимоорхитом или перекрутом яичка. Развивается болевой шок. Отмечаются учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, бледность, липкий холодный пот, иногда – спутанность сознания.

Опухоли

При доброкачественных новообразованиях боли появляются редко, становятся следствием вторичного инфицирования и возникновения воспалительного процесса. Злокачественные неоплазии на ранних стадиях также протекают бессимптомно. При прогрессировании заболевания у 25% больных отмечаются нарастающие болезненные ощущения в зоне мошонки, промежности и внизу живота. Могут сопровождать герминогенные опухоли: герминому, сперматоцитную семиному, злокачественную тератому яичка. Наблюдаются при раке яичка.

Другие причины

Боли, обусловленные распространением патологического процесса с близлежащих анатомических образований или возникшие вследствие иррадиации, выявляются при следующих заболеваниях:

Прогноз и профилактика

В случае раннего (до 2-х лет) низведения яичка или одностороннего крипторхизма риск последующих осложнений существенно снижается. Бесплодие в дальнейшем развивается у 20% у пациентов с односторонним крипторхизмом и у 70-80% у больных с двусторонним крипторхизмом. При отсутствии хотя бы единственного, нормально функционирующего яичка мальчикам требуется лечение у эндокринолога для нормального полового и физического созревания по мужскому типу. В дальнейшем родителям, а затем и подростку рекомендуется проведение самообследования яичек для обнаружения возможных опухолевых процессов. Первичная профилактика не разработана.

Патанатомия

Закладка и формирование яичек (тестикул) у плода происходит в брюшной полости. В последнем триместре беременности происходит опущение яичек в мошонку по паховому каналу. Считается, что своевременное самостоятельное низведение яичек определяется рядом механизмов – внутрибрюшным давлением, локальным уровнем тестостерона, состоянием направляющей связки яичка и ее прикреплением к мошонке. После рождения мальчика дальнейшее нормальное развитие тестикул возможно только при их нахождении в мошонке, где температура на 2-3°С ниже, чем в брюшной полости. Такое различие температур является необходимым условием нормального сперматогенеза. Обычно неопустившееся яичко имеет меньшие размеры, чем опущенное вовремя.

Определение характера патологии находится в ведении уролога-андролога. Во время опроса специалист уточняет, когда и при каких обстоятельствах возникли боли в мошонке, какими симптомами сопровождались, как развивалось заболевание с течением времени. Программа обследования может включать следующие диагностические процедуры:

Различают крипторхизм ложный и истинный. При ложном типе патологии (мигрирующем яичке) под действием мышечного напряжения или холода яичко может смещаться в паховый канал или брюшную полость. Ложный крипторхизм встречается в 25-50% случаев от всех наблюдений. Для него характерна симметрия и нормальное развитие мошонки; миграция яичка в область пахового кольца или нижнюю треть пахового канала; возможность беспрепятственного низведения яичка в мошонку при пальпации или его самостоятельное опущение под воздействием тепла или в расслабленном спокойном состоянии ребенка.

Миграция яичка является вариантом физиологической нормы и объясняется малым диаметром яичка по сравнению с диаметром наружного пахового кольца. Поэтому при сокращении соответствующих мышц яичко легко подтягивается до паховой складки. Ложный крипторхизм не требует лечения и исчезает самостоятельно в пубертатном возрасте.

Об истинном крипторхизме говорят при невозможности мануального низведения яичка в мошонку. В этом случае яичко чаще всего располагается в области пахового кольца (40%), в паховом канале (20%), брюшной полости (10%). При неопущении одного из яичек выставляется диагноз одностороннего, при задержке опущения обоих — двустороннего истинного крипторхизма. Двусторонняя аномалия часто сочетается с гипогонадизмом, гипоталамо-гипофизарной недостаточностью (гипопитуитаризмом), паховой грыжей.

От истинного крипторхизма следует отличать такое состояние, как эктопия яичка. В случае эктопии яичко, пройдя паховый канал, попадает не в мошонку, а в промежность, медиальную поверхность бедра, переднюю брюшную стенку, редко – на дорсальную поверхность полового члена. При эктопии яичка даже после лечения большинство пациентов бесплодны.

Лечение крипторхизма

При ложном варианте патологии никакого лечения не требуется. Коррекция истинного крипторхизма проводится детскими эндокринологами, хирургами-урологами. К лечению крипторхизма приступают по достижении ребенком 9-месячного возраста, до этого срока рассчитывая на возможность самопроизвольного опущения яичка в мошонку. Медикаментозная терапия проводится с помощью внутримышечного введения человеческого ХГ или интраназального введения гонадорелина.

В результате консервативной терапии удается достичь опущения яичка у 30-60% пациентов. Гормональное медикаментозное лечение противопоказано в пубертатном возрасте, когда наблюдается повышение уровня собственного тестостерона и гонадотропных гормонов. При безуспешности консервативной терапии к возрасту 15-24 месяцев показано оперативное вмешательство – орхипексия (хирургическое низведение яичка в мошонку).

В процессе операции требуется проведение биопсии яичка для исключения злокачественных процессов и дискенезии гонад. Вмешательство абсолютно необходимо в случае перекрута, ущемления яичка, паховой грыжи, эктопии яичка. При выявлении гипотрофии или некроза железы выполняется резекция яичка или его удаление – орхиэктомия. В последнем случае, а также при анорхизме в более старшем возрасте требуется пересадка донорского яичка или имплантация искусственного яичка для косметической коррекции дефекта.

Диагностика перекрута яичка

При осмотре и пальпации определяется отечность и гиперемия мошонки, подтянутое к внешнему паховому кольцу и малоподвижное яичко на стороне перекрута; консистенция яичка туго-эластичная, семенной канатик утолщен. Попытка поднять яичко еще выше вызывает усиление боли (симптом Прена). Дополнительные обследования, позволяющие достоверно определить перекрут яичка, включают диафаноскопию, УЗИ органов мошонки и УЗДГ сосудов мошонки. Эхографическим признаком, указывающим на жизнеспособность яичка, является неизмененная эхоплотность органа; тестикулы с пониженной или неоднородной эхогенностью, как правило, нежизнеспособны.

Диагностическая пункция мошонки позволяет определить характер содержимого оболочек (экссудат, кровь, гной). Дифференциальная диагностика перекрута яичка осуществляется с воспалительными заболеваниями органов мошонки (орхитом и эпидидимитом), гидроцеле, отеком Квинке.

Крипторхизм выявляется при осмотре и пальпации мошонки. При отсутствии яичка мошонка на соответствующей стороне выглядит недоразвитой и уплощенной. При брюшной ретенции яичко пропальпировать не удается; в других случаях яичко обнаруживается в паховом канале. При паховом расположении яичка оно в известной степени подвижно, смещаемо, при ложном крипторхизме легко смещается в мошонку. В случае истинного крипторхизма низвести его в мошонку не представляется возможным. Отсутствие яичка подтверждается при проведении УЗИ органов мошонки.

При невозможности пальпаторного определения нахождения яичка прибегают к выполнению УЗИ брюшной полости и паховой области, обзорной рентгенографии брюшной полости. При неинформативности УЗИ может потребоваться проведение контрастной МРТ или КТ, а в сложных случаях — диагностической лапароскопии для подтверждения абдоминальной ретенции яичка либо установления монорхизма или анорхизма. При невозможности пальпаторного и инструментального выявления обоих яичек требуется исключение мужского псевдогермафродитизма, для чего проводятся генетические анализы, исследование тестостерона, гонадотропных гормонов.

Осложнения

При крипторхизме повышается риск развития рака яичек (семиномы), нарушения фертильности (уменьшение количества сперматозоидов по спермограмме, низкое качество спермы и ее оплодотворяющей способности). При двусторонней патологии бесплодны около 70% мужчин. Кроме того, крипторхизм может обусловливать развитие перекрута яичка, точнее семенного канатика, образованного кровеносными сосудами, нервами и семявыносящим протоком.

В случае сочетания заболевания с паховой грыжей не исключается ущемление яичка вместе с петлями кишечника в паховом кольце. Данные состояния сопровождаются резкими болями ввиду нарушения кровоснабжения яичка и его гибелью в течение нескольких ближайших часов. При расположении неопустившегося яичка в паху на него может давить лонная кость, что, в свою очередь, повышает риск травм половой железы.

Лечение перекрута яичка

Лечение перекрута яичка должно быть начато незамедлительно после установления диагноза. В первые часы после развития заболевания возможно консервативное решение проблемы с помощью наружной ручной деторсии (раскручивания) яичка. Деторсию яичка выполняют в положении больного лежа на спине; при этом захватывают рукой ткани мошонки вместе с яичком и поворачивают на 180° по направлению, противоположному срединному шву мошонки, с одновременной легкой тракцией яичка вниз. Данную манипуляцию производят несколько раз. Показателями успешного устранения перекрута яичка служат значительное уменьшение или исчезновение болей в мошонке, подвижность яичка и занятие им обычного места в мошонке. При безуспешности нескольких попыток наружной деторсии следует отказаться от консервативной тактики и осуществить хирургическое лечение перекрута яичка.

Операция при перекруте семенного канатика производится через паховый (при вневлагалищной форме) или мошоночный (при внутривлагалищной форме перекрута яичка) доступ. Во время оперативного вмешательства самым ответственным этапом является правильная оценка жизнеспособности яичка после его интраоперационной деторсии. Если после восстановления кровообращения яичко приобретает обычный цвет, производится репозиция яичка и его фиксация к тканям мошонки. При диагностике некроза яичка показано его удаление – орхиэктомия с последующей имплантацией искусственного яичка для коррекции косметического дефекта. Если в ходе ревизии мошонки выявляется перекрут гидатиды яичка, ее ножку перевязывают у основания, после чего отсекают и удаляют гидатиду. В послеоперационном периоде проводятся новокаиновые блокады семенного канатика, физиотерапия, медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в поврежденном органе.

Прогноз и профилактика перекрута яичка

Лишь у 2-3% больных перекрут яичка удается устранить консервативным путем, в остальных случаях неизбежно оперативное вмешательство. Если со времени перекрута яичка прошло менее 6 часов, вероятность жизнеспособности органа составляет 90-100%; через 12-24 часа – 50-20%. Имеются данные, что у мужчин, перенесших ранее перекрут семенного канатика, в дальнейшем чаще развивается рак яичка.

Предупредить перекрут яичка позволяет предупреждение травм органов мошонки, использование защиты при спортивных занятиях, ношение свободной одежды. Больным, перенесшим перекрут яичка, в плановом порядке рекомендуется выполнение превентивной орхипексии с противоположной стороны, позволяющей предотвратить перекрут коллатерального яичка в будущем. При появлении болей и отека в области мошонки следует незамедлительно обратиться к врачу для исключения перекрута яичка.