Стриктуры передней уретры. Лечение. Реконструктивные методики

Содержание

1. Стриктурная болезнь уретры: симптомы и лечение
2. Что такое стриктурная болезнь уретры
3. Причины стриктурной болезни уретры
4. Основные симптомы стриктурной болезни уретры
5. Диагностика стриктурной болезни уретры
6. Лечение стриктурной болезни уретры
7. Внутренняя оптическая уретротомия
8. Реконструктивно-пластические операции
9. Послеоперационный период
10. Инновационные методы в лечении стриктуры уретры
11. Эпидемиология
12. Клиническая картина
13. Диагностика
14. Лечение
15. Оптическая лазерная уретротомия
16. Буккальная уретропластика
17. Анастомотическая уретропластика
18. Меатостеноз (сужение наружного отверстия уретры): симптомы и причины
19. Описание меатостеноза
20. Симптомы сужения наружного отверстия уретры
21. Диагностика меатостеноза
22. Лечение меатостеноза
23. Стриктура уретры у мужчин
24. Сужение мочеиспускательного канала: стадии и формы заболевания
25. Симптомы сужения мочеиспускательного канала у мужчин
26. Последствия стриктуры для здоровья мужчины
27. Диагностика стриктуры у мужчин
28. Материалы для операции стрикруры уретры
29. Причины стриктуры уретры
30. Лечение стриктур передней уретры
31. Бужирование
32. Оптическая уретротомия стриктуры уретры
33. Виды реконструктивных методик стриктуры уретры
34. Стриктуры передней уретры. Лечение. Реконструктивные методики
35. Анастомоз конец в конец
36. Увеличивающая анастомотическая уретропластика
37. Заместительная уретропластика
38. Слизистая щеки обладает следующими свойствами:
39. Лоскут или трансплантат?
40. Куда следует фиксировать лоскут/трансплантат?
41. Другие ткани для трансплантата
42. Облитерация уретры
43. Фибриновый клей
44. Уретропластика с использованием тканевой инженерии
45. Эндоскопическая уретропластика
46. Перспективные направления в реконструктивной хирургии уретры

Стриктурная болезнь уретры: симптомы и лечение

Стриктурная болезнь уретры — что такое, причины, симптомы, диагностика, методы лечения.

Что такое стриктурная болезнь уретры

Стриктурная болезнь уретры — заболевание, при котором происходит либо частичное, либо полное сужение просвета мочеиспускательного канала. Данное тяжелое состояние значительно ухудшает качество жизни, в некоторых случаях может приводить к инвалидизации. Частичное или полное нарушение оттока мочи по мочеиспускательному каналу связано с патологическими изменениями непосредственно стенки уретры и окружающих ее тканей, когда рубцовая ткань замещает эластичные слои стенки. По статистике, чаще данным недугом страдают мужчины.

Причины стриктурной болезни уретры

Выделяют четыре основные причины развития заболевания:

1. Ятрогенные (после медицинских вмешательств).
2. Травматические.
3. Идиопатические.
4. Воспалительные.

Ведущими причинами формирования ятрогенных стриктур уретры являются трансуретральные вмешательства, включая травмы при катетеризации уретры. Осложнения после лучевой или брахитерапии; бужирований уретры, простатэктомии, фаллопротезирования, лечения гипосподий. У женщин стриктуры уретры могут возникать после родовых травм, гистерэктомии.

Развитие посттравматических стриктур уретры, как правило, связано с полученными тупыми травмами промежности, проникающими ранениями уретры, инородными телами мочеиспускательного канала, переломами костей таза (ДТП, падение с высоты и т.д.), химическими и термическими повреждениями уретры.

Идиопатические стриктуры уретры (неясной этиологии). Вероятной причиной развития заболевания, в данном случае, является незамеченная в прошлом незначительная травма, например, повреждение промежности во время езды на велосипеде, мотоцикле или лошади.

Стриктуры уретры воспалительного генеза могут развиваться как исход перенесенных уретритов (при гонорее, хламидиозе, туберкулезе, сифилисе), баланита и баланопостита, хронических дегенеративно-дистрофических процессов (склерозирующийлихен) и др. Еще двадцать лет назад поствоспалительные стриктуры уретры встречались гораздо чаще, чем в настоящее время, что связано с активным внедрением антибактериальных препаратов в врачебной практике и ранней диагностикой тех или иных инфекционных заболеваний. Также причиной стриктуры уретры могут быть заболевания, связанные с ухудшением кровоснабжения и метаболизма тканей мочеиспускательного канала – синдром Лериша и т.д.

По течению выделяют:

• первичная стриктура (выявленная впервые);
• рецидивная (возникает повторно, после проведенного лечения);

• в переднем отделе уретры;
• в заднем отделе уретры;

• короткие (до 2 см);
• протяженные (свыше 2 см).

Основные симптомы стриктурной болезни уретры

• слабый напор струи, разбрызгивание струи и уменьшение объёма выделяемой мочи;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• недержание мочи;
• боль и жжение во время мочеиспускания;
• преобладание ночного диуреза над дневным;
• наличие крови в сперме и моче;
• снижение силы эякуляции, объема эякулята и/или его отсутствие;
• острая задержка мочеиспускания (экстренное состояние, при которой необходимо оказание квалифицированной медицинской помощи).

Диагностика стриктурной болезни уретры

При подозрении на стриктуру уретры необходимо обратиться к врачу-урологу.

Для установки точного диагноза необходимо выполнение следующего спектра исследований:

• ретроградная (против тока мочи) и микционная (во время мочеиспускания) уретрография. Пациента укладывают на стол под рентген-аппарат и вводят в мочеиспускательный канал специальный контрастный раствор. Далее выполняют серию снимков, на которых видно место и протяженность сужения уретры;
• урофлоуметрия (пациент мочится в специальный прибор и получает графическое изображение акта мочеиспускания) и определение остаточной мочи с помощью УЗИ мочевого пузыря;
• фиброцистоскопия — осмотр мочеиспускательного канала с помощью гибкого инструмента под контролем глаза (окончательная диагностика);
• у пациентов с подозрением на воспалительную стриктуру уретры показано лабораторное исследование мазков на половые инфекции;
• посев мочи с определением антибиотикочувствительности, для оптимального подбора антибактериальной терапии в периоперационном периоде.

Лечение стриктурной болезни уретры

Выбор метода лечения осуществляется индивидуально для каждого пациента в зависимости от локализации, степени и протяженности патологического процесса. Общее состояние здоровья пациента, его поведенческие привычки, анамнез заболевания также играют решающую роль.

Лечение стриктур уретры, которые нарушают акт мочеиспускания, возможно только оперативным путем, общепризнанным мировым медицинским сообществом.

Существует несколько методов оперативно лечения стриктуры уретры, которые можно разделить на две основные группы: эндоскопические вмешательства и реконструктивно-пластические операции.

Внутренняя оптическая уретротомия

Применяется при непротяженной (до 5 мм) стриктуре, расположенной в бульбозном отделе уретры. Выполняют ее рассечение под контролем зрения с использованием тонкого лазерного волокна. Операция выполняется через естественные мочевыводящие пути, практически бескровно, чаще всего под спинальной анестезией (на время «выключают» ощущения ниже уровня пупка). Однако, несмотря на несомненные плюсы малоинвазивного вмешательства, у данного метода лечения высока вероятность повторного развития стриктуры и составляет более 50%.

Реконструктивно-пластические операции

1. Анастомотическая пластика уретры. Анастомотическая уретропластика – процедура, которая включает в себя открытое хирургическое удаление рубцово-измененной части уретры и повторное соединение мочеиспускательного канала с целью восстановления его целостности. Эта процедура хорошо подходит для коротких стриктур (<2 см), расположенных в определенной области мочеиспускательного канала (бульбозном отделе или же в заднем отделе уретры). Вероятность успеха вышеописанной операции – более 85%.

2. Одноэтапная заместительная уретропластика. Заместительная уретропластика применяется у пациентов с протяженными (более 2 см) стриктурами или же при определенной локализации стриктуры (пенильный отдел уретры). Этот метод лечения принципиально отличается от анастомотической уретропластики тем, что фиброзно-измененной ткань уретры замещается лоскутом здоровой ткани. В настоящее время, золотым стандартом для заместительной уретропластики является слизистая ротовой полости, а именно – буккальный (щечный) лоскут. Альтернативой в определенных ситуациях, таких как локализация стриктуры, невозможность забора слизистой из ротовой полости и т.д., является кожный лоскут, который забирается из находящихся поблизости тканей. Если состояние окружающих стриктуру тканей (уровень кровоснабжения, глубина рубцовых изменений и т.д.) позволяет за одну операцию восстановить целостность мочеиспускательного канала, то будет выполнена одноэтапная заместительная уретропластика.

3. Двухэтапная заместительная уретропластика. В некоторых случаях проведение операции в один этап значительно увеличивает риск развития послеоперационных осложнений, в том числе, рецидива стриктуры. В таком случае возможно проведение двухэтапной заместительной уретропластики. При подобном методе лечения первым этапом проводится замещение рубцово-измененной ткани лоскутом, чтобы увеличить диаметр уретры. Через несколько месяцев, когда пересаженный лоскут прижился, окружающие ткани адаптировались к новым анатомическим взаимоотношениям, вторым этапом проводится тубуляризация уретры (восстановление целостности мочеиспускательного канала).

4. Комбинированная уретропластика. Менее распространенной техникой, однако не уступающей по эффективности, является комбинированная уретропластика. Она заключается в сочетании резекции участка уретры с рубцовыми изменениями, анастомозировании концов уретры по передней или задней поверхности и подшивании буккального лоскута по противоположной поверхности. Таким образом происходит комбинация заместительной и анастомотической уретропластик.

Послеоперационный период

Период восстановления после операции будет варьироваться в зависимости от выполненной операции, продолжительности катетеризации и общего состояния здоровья. Уретральный катетер остается в мочеиспускательном канале после всех операций по лечению стриктуры уретры, что способствует адекватному заживлению области операции и минимизации возможных осложнений. Длительность стояния катетера зависит от многих факторов, в том числе интраоперационных находок, объема операции и общего состояния здоровья. Минимальный срок стояния катетера – 7 суток. В некоторых случаях устанавливается цистостома (надлобковая трубка, которая проходит через нижнюю часть живота в мочевой пузырь) в дополнение к катетеру.

После уретропластики необходимо последующее наблюдение, чтобы убедиться в адекватном заживлении области операции, отсутствии возможных осложнений, таких как инфицирование, образование свища (отверстие между уретрой и кожей), рецидива стриктуры, дивертикула уретры (выпячивания стенки мочеиспускательного канала), а также с целью раннего выявления данных осложнений и их лечения.

Эректильная дисфункция может возникать временно после пластики уретры с разрешением почти у всех прооперированных пациентов через шесть месяцев после операции. Эякуляторная дисфункция (снижение эякуляторной силы, объема эякулята и дискомфорт при семяизвержении) отмечается у 21% мужчин.

После операции необходимо проводить контрольные обследования, такие как урофлоуметрия, УЗИ мочевого пузыря с исследованием остаточной мочи. В некоторых случаях может быть выполнена цистоскопия для непосредственного осмотра восстановленной области мочеиспускательного канала.

В целом, прогноз эффективности оперативного лечения стриктуры уретры является благоприятным, частота успеха операции выше 88%. В большей степени успех операции определяется адекватной дооперационной диагностикой заболевания, качеством проведенной операции, общим состоянием здоровья пациента, а также готовностью пациента следовать всем рекомендациям врача в послеоперационном периоде.

Стриктура мочеиспускательного канала не дает моче нормально оттекать из мочевого пузыря. Затрудненная проходимость мочи по уретре не только понижает качество жизни больных. Очень важным аспектом является и предрасположенность к развитию патологии всей мочевыводящей системы — хронической инфекции мочевыводящих путей, дисфункции мочевого пузыря, впоследствии почек.

Эпидемиология

Данная патология мочеиспускательного канала чаще развивается у представителей сильного пола в силу физиологических причин строения уретры мужчин. Непосредственной причиной становятся воспалительный процесс, рубцевание в исходе травмы (например, при переломе костей таза), неудачное медицинское вмешательство (катетеризация, эндоскопическая операция, осложнение лучевой терапии при раке простаты).

Клиническая картина

Стриктура мочеиспускательного канала распознается по нарушенному акту мочеиспускания. Оно начинается не сразу, а через какое-то время и, чтобы помочиться, пациент должен напрячь мышцы живота. Напор струи мочи заметно для самого пациента ослабляется, она разбрызгивается. В туалет приходится ходить чаще, а порции выпускаемой мочи становятся меньше. После посещения туалета у больного появляется ощущение, что мочевой пузырь опустошен не полностью. В моче может быть видно кровь. Ко всему этому присоединяется дискомфорт при мочеиспускании, боли внизу живота.

Тяжелые случаи: моча вытекает по каплям или вовсе не отделяется. Это неотложное состояние — острая задержка мочи.

У мужчин до 40-летнего возраста первым подозрением должна стать стриктура уретры. У более пожилых пациентов диагностический поиск нужно направить в сторону аденомы предстательной железы.

Стриктура уретры на рентгене

Диагностика

Врач-уролог расспрашивает и осматривает пациента, чтобы выяснить наличие характерных признаков. Заподозрить стриктуру уретры можно по вышеописанной клинической картине.

Для окончательного установления диагноза нужно пройти уродинамическое исследование, уретрографию восходящую и нисходящую, уретроскопию, сделать УЗИ почек и мочевого пузыря, оценить объём остаточной мочи, сдать анализы.

Недостаточно просто выявить наличие стриктуры. Необходимо уточнить, насколько сильно сужена уретра, измерить длину суженного участка и определить, в каком месте уретры он находится.

Все диагностические исследования должны быть выполнены качественно. Тогда полученные результаты становятся базой для принятия адекватных решений касательно способа и техники будущей хирургической операции.

Лечение

Терапия данной патологии сводится к хирургическим операциям. Единого оперативного вмешательства, которое подходило бы для всех случаев стриктур, не существует. Успех лечения зависит от обоснованного подбора такой методики, которая окажет максимальный эффект именно у конкретного пациента.

Выбирая, врач учитывает следующие аспекты: протяженность и локализацию стриктуры, ее степень, причину формирования стриктуры, степень спонгиофиброза.

Первоочередная задача при стриктуре — расширить уретру. Наиболее простым способом является бужирование мочеиспускательного канала. Делают это механическим катетером. Во время манипуляции зона стриктуры постепенно растягивается. Однако это расширение неизбежно сопровождается микронадрывами эпителия уретры.

В результате с течением времени ситуация со стриктурой становится только хуже. Таким образом, бужирование дает лишь временный эффект — рецидив стриктуры происходит спустя 1–1,5 месяца. Намного лучше убирать стриктуру путем оптической уретротомии. Бужирование мочеиспускательного канала — вариант для пациентов, страдающих тяжелой сопутствующей патологией, что делает невозможными другие варианты вмешательства или проведение общей анестезии.

Оптическая лазерная уретротомия

При выполнении этой операции хирург рассекает суженный участок уретры. Делается это специальным эндоскопическим ножом под контролем камеры. Самая современная модификация данного вмешательства предполагает использование лазера вместо ножа.

Уретротомия показана, если участок стриктуры непродолжительный (до одного сантиметра). Оптическая уретротомия обеспечивает хорошие исходы в 30% случаев при непротяженных стриктурах. Операция проводится в один этап.

Однако как бужирование, так и рассечение уретры в зоне стриктуры не гарантирует отсутствие рецидивов в будущем. В настоящее время существуют более безопасные и эффективные способы, например, баллонная дилатация уретры и введение стента в ее просвет.

Все эти методы не подходят, если суженный участок мочевого канала довольно протяженный. Тогда необходима пластическая операция — создают протез уретры из кожи крайней плоти либо используют искусственный трансплантат.

Буккальная уретропластика

Такая операция начинается с удаления суженного участка мочеиспускательного канала. Образовавшийся дефект протезируют — замещают лоскутом, выкроенным из слизистой оболочки щеки. Иногда трансплантатом служит фрагмент кожи полового члена больного.

Разработано большое количество вариантов данной операции — для стриктур разного происхождения и разной степени сужения уретры. Вмешательства с использованием трансплантатов обычно проводят в два этапа.

Анастомотическая уретропластика

Данное вмешательство предполагает иссечение уретры в зоне стриктуры и восстановление анатомической целостности органа путем наложения анастомоза. Это вмешательство в основном проводится при непродолжительных стриктурах (не более 2 см). Поэтому распространенный вариант — это соединение неповрежденных концов уретры. Для более длинных суженных участков разработаны различные техники мобилизации отделов мужской половой системы, чтобы наложить анастомоз без натяжения.

В подавляющем числе случаев уретропластика избавляет от стриктуры уретры окончательно и гарантирует отсутствие рецидивов в будущем. В общем-то, это единственный метод излечения данной патологии.

Меатостеноз (сужение наружного отверстия уретры): симптомы и причины

Меатостеноз – это сужение наружного отверстия уретры у мужчин из-за которого затрудняется выведение мочи.

Описание меатостеноза

Имеет врожденный и приобретенный характер. Если заболевание диагностируется у ребенка младше 1 года, то его классифицируют как врожденное.

Приобретенный меатостеноз развивается под влиянием нескольких факторов:

• воспалительный процесс в уретре (гонорея, уретрит и др.);
• травма уретры (после использования мочевых катетеров или забора материала из канала уретры для анализов);
• неправильно проведенная процедура обрезания с нарушением кровоснабжения полового члена (рубцовый меатостеноз);
• инфекции кожи полового члена;
• пирсинг на половых органах.

Дополнительная нагрузка на мочевой пузырь при мочеиспускании чревата серьезными осложнениями. В результате нее развивается почечно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточник и почки) и застой мочи в мочевом пузыре, которые отрицательно сказываются на работе почек и могут вызвать пиелонефрит и почечную недостаточность.

Симптомы сужения наружного отверстия уретры

Наиболее характерным симптомом меатостеноза является слабая прерывающаяся струя мочи при мочеиспускании. Среди вторичных симптомов выделяют следующие:

• чувство жжения при мочеиспускании;
• небольшие кровяные выделения под конец акта мочеиспускания;
• зуд в области уретры;
• ощущение раздутия мочевого пузыря;
• отек и покраснение головки полового члена;
• белые утренние выделения;
• тянущая боль внизу живота.

Наличие вторичных симптомов меатостеноза у мальчиков обусловлено развитием воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Диагностика меатостеноза

При появлении неприятных ощущений и проблем с мочеиспусканием необходимо обратиться к урологу, который при осмотре сможет выявить наличие меатостеноза. Характерным признаком заболевания является склеивание стенок мочеиспускательного канала.

Для подтверждения диагноза обычно назначают несколько дополнительных методов исследования:

1. Урофлоуметрия (измерение скорости оттока мочи).
2. Цистография (рентгенологическое исследование для определения расширения мочеиспускательного канала).
3. Калибровка мочевого канала (измерение наружного отверстия уретры).

Лечение меатостеноза

Единственным эффективным методом лечения меатостеноза является оперативное вмешательство.

С 70-х годов прошлого века популярным методом диагностики и лечения меатостеноза было бужирование уретры. Этот метод заключается в расширении канала уретры с помощью металлических бужей, представляющих собой эластичный жесткий стержень. Процедура проводится в амбулаторных условиях и, в зависимости от степени сужения продолжается в течение нескольких часов. Для достижения лечебного эффекта назначается несколько процедур.

Существует целый ряд противопоказаний к применению бужирования уретры:

• протяженность сужения более 2 см;
• острые инфекции мочеполовых путей (простатит, уретрит, цистит, пиелонефрит);
• аденома простаты;
• парафимоз и фимоз;
• свежие травмы уретры;
• слабая свертываемость крови;
• наличие злокачественных опухолей;
• нестабильное психологическое состояние больного.

Перед процедурой бужирования уретры пациенту назначают серию обследований:

• анализ мочи;
• урофлоуметрия;
• УЗИ;
• ретроградная урография;
• при необходимости также компьютерная томография.

Метод бужирования уретры ввиду технической сложности требует наличия значительного практического опыта у врача, так как его применение связано с определенными рисками:

1. Травма мочеиспускательного канала (разрыв уретры, разрывы слизистой оболочки), сопровождающаяся болями при мочеиспускании, появлением крови в моче, кровянистыми выделениями из уретрального канала, повышением температуры.
2. Попадание инфекций в мочевыделительную систему, которые вызывают боли в нижней части живота, частое и болезненное мочеиспускание, повышение температуры.

В настоящее время этот метод используется только при незначительном сужении наружного отверстия уретры.

Более современным методом и менее травмирующим является меатотомия – рассечение наружного канала уретры в зоне сужения с калибровкой мочеиспускательного канала.

Основная задача меатотомии состоит в том, чтобы расширить отверстие уретры. Операция проводится с применением местной анестезии.

Перед операцией пациент должен пройти обследование:

• общий анализ крови и мочи с определением группы крови;
• биохимический анализ крови;
• рентген грудной клетки;
• ЭКГ;
• анализ крови на ВИЧ, гепатит, сифилис.

Во время меатотомии с помощью лазерного скальпеля производится рассечение наружного отверстия уретры посередине со стороны уздечки. Слизистая уретры объединяется с кожей головки полового члена и формируется новое отверстие необходимого диаметра. При накладывании швов используются нити, которые рассасываются сами в течение 40 дней. В первые 48 часов после операции в мочевой пузырь устанавливается катетер.

Сама операция безболезненна для больного и продолжается от 20 до 40 минут. Использование лазерного скальпеля для бесконтактного рассечения ткани уретры значительно уменьшает кровотечение и предохраняет от занесения инфекции в рану.

Для снятия послеоперационного отека и предупреждения развития воспалительного процесса назначаются антисептические препараты в форме крема или аэрозоля и антибиотики. Обычно пациентов отпускают домой уже через час после операции. Дальнейшее лечение и контроль проходят амбулаторно.