ВМС в матке и внутриматочная спираль беременности

Многие женщины, которые не планируют беременность в ближайшие годы, часто задумываются об использовании надежных и долговременных методов контрацепции. Если говорить о радикальном решении — это перевязка фаллопиевых труб, но далеко не все представительницы прекрасного пола готовы на это. Возможно применение спиралей, помещаемых в полость матки, а также такого метода, как введение подкожного импланта, выделяющего гормоны, которые подавляют овуляцию в течение 3-х лет. Но многих женщин может не удовлетворить результат использования подобных устройств в виду серьезного побочного эффекта — маточного кровотечения. Почему оно возникает, можно ли устранить данный эффект?

Защита от нежелательной беременности

Многие женщины, родив одного или нескольких детей, в последующем уже не планируют беременность, и всегда встает вопрос о том, какие средства контрацепции лучше применять. Одним из вариантов долгосрочной защиты от беременности становится спираль — обычная, медная или содержащая гормоны, обладающие дополнительным контрацептивным эффектом. Она вводится в полость матки врачом, устанавливается на срок от 5 до 10 лет. Подобный вариант гораздо удобнее и экономичнее, нежели использование таких методов контрацепции как таблетки или презервативы. Наряду с использованием внутриматочной спирали (ВМС), есть и другой вариант долговременной защиты от нежелательной беременности — подкожный имплант, содержащий гормоны, способные блокировать овуляцию. Однако, многие женщины либо не слышали о таком методе, либо считают, что подобное устройство не может надежно предотвратить беременность. Но как же обстоят дела в реальности, какие плюсы и минусы имеет подобный имплант?

Спираль в матке или имплант?

Постановка спирали в полость матки для длительной контрацепции сегодня становится все более популярной. Особенно удобны системы с гормональным компонентом, формирующим более совершенную защиту. Однако, чтобы поставить спираль, матка должна быть полностью здорова, любые воспалительные процессы, наличие дополнительных факторов накладывают запрет на ее применение. Сегодня есть и другой вариант долговременной защиты, не требующий помещения в матку инородного предмета — это подкожный имплант — тонкий стержень, содержащий капсулу с гормоном, размещаемую между бицепсом и трицепсом. Имплант непрерывно выделяет гормоны для предотвращения беременности на срок до трех лет.

Как и ВМС, имплант является формой длительной обратимой контрацепции, то есть он предотвращает беременность (но не венерические заболевания) на долгие годы. Он может быть удален в любое время, если женщина решит забеременеть. Импланты выпускаются в нескольких вариантах: одна или несколько капсул, которые вставляются иглой или с использованием улучшенного аппликатора, видны на рентгеновских и других медицинских сканирующих машинах. При использовании импланта матка остается интактной, внутри нее нет инородных предметов, при этом устройство работает, высвобождая в кровь форму гормона прогестина, который подавляет овуляцию.

Плюсы данного вида контрацепции

Установленный имплант, как и спирали, является неконтролируемым противозачаточным средством. Он просто ставится, и женщина может полностью забыть о нем на срок, указанный производителем, на протяжении которого они непрерывно работают. Такая контрацепция не требует каких-либо дополнительных средств или препаратов.

Это привлекательно для тех женщин, которые устали от постоянного контроля за приемом противозачаточных таблеток каждый день в одно и то же время. Более того, имплант работает достаточно эффективно: он дает сбой только в 0,05% случаев, причем — временно. Постановка имплантов или ВМС предпочтительнее, нежели перевязка труб. Наряду с имплантом, ВМС также эффективны, такая контрацепция, при правильной установке, эффективность до 99%.

Проблемы имплантов и ВМС

Так что же удерживает многих женщин от использования импланта? Чаще всего потенциальные побочные эффекты, которые могут включать эмоциональные изменения, повышенный аппетит (и связанное с этим увеличение веса) и нередко нерегулярное межменструальное кровотечение. По данным исследователей, 1 из 10 женщин имплант в конечном итоге удаляет ранее срока из-за изменения характера кровотечения. Гормоны, содержащиеся в импланте, приводят к определенным влияниям на яичники, что в некоторых случаях формирует нерегулярное кровотечение.

На практике обнаружено, что после установки импланта примерно у одной трети женщин наблюдаются более легкие месячные с небольшими кровотечениями, у другой трети ощущается то же, что и раньше, а у последней трети более длинные и тяжелые менструации с кровотечениями между ними.

Работа гормонов в устройствах

За изменение характера кровотечений отвечают выделяемые устройством гормоны — прогестины. О подобном побочном эффекте женщине важно знать заранее, и сложно предугадать, насколько длительными будут изменения. Обычно любое нерегулярное кровотечение из ВМС или импланта почти всегда устраняется в течение трех месяцев, когда организм адаптируется к влиянию гормонов.

Важно также знать о том, что гормоны, содержащиеся в ВМС или импланте опасны для некоторых женщин, таких как пациентки, больные раком молочной железы или вылечившиеся от любого вида онкологии репродуктивной сферы. Если при ношении ВМС есть субъективный дискомфорт — можно предпочесть имплант. Если имеются болезненные, тяжелые месячные, то ВМС с гормонами, вероятно, подойдет больше, так как обычно уменьшает кровотечение.

Установка и удаление имплантов

Процедура, обычно выполняемая акушером-гинекологом, начинается с использования местной анестезии, которая призвана устранить боль при введении. Врач вставляет устройство специальным шприцем или через инструмент, который уменьшает уровень болезненности. Область введения будет болезненна в течение нескольких дней после постановки импланта.

Через три года или раньше, если женщина планирует беременность, имплант также просто удаляется. Врач снова обезболивает область, делает небольшой надрез, выталкивает стержень и захватывает его пинцетом. После удаления у большинства женщин овуляция восстанавливается в течение месяца.

Внутриматочная спираль относится к особой группе контрацептивных средств, помогающих контролировать и предотвращать беременность. Эффективность спиралей — на весьма высоком уровне, согласно лонгитюдному исследованию, он достигает 99%. Внутриматочную спираль от беременности даже применяют в некоторых случаях для экстренной контрацепции, если был незащищенный половой акт. Рассказываем, какие есть типы спиралей, как они работают, и кому они подходят, а кому противопоказаны.

Виды спиралей от беременности

Внутриматочные имплантаты — к этой группе относятся спирали от беременности. Большинство из них похоже на букву Т с «хвостиками» разной формы и длины, хотя есть и иные варианты.

Все внутриматочные спирали разделяют на две основные группы по принципу действия: те, что содержат медь и работают за счет ее влияния на стенки матки, и те, которые выделяют гормональный компонент.

Медные спирали

Вернее, они не медные, а содержат медь. Зачем внутри матки этот металл?

При контакте меди и эндометрия возникает процесс асептического воспаления в полости матки. Такой воспалительный процесс — не следствие появления патогенных организмов, и не угрожает здоровью. Однако при его наличии изменяется состав цервикальной слизи, закупоривающей шейку матки и затрудняющей сперматозоидам проникновение внутрь. А если они проникли, то из-за влияния меди яйцеклетка не будет способна имплантироваться в слои эндометрия, и беременность не наступит.

Гормональные спирали

В составе этих спиралей металла нет, они сделаны из пластика. Из специального полимера постепенно выделяется гормональный компонент, синтетический прогестерон, тот самый гормон, благодаря которому действуют оральные противозачаточные таблетки и подкожные импланты.

Прогестерон при местном действии в матке тоже мешает сперматозоидам активно передвигаться, плодному яйцу — имплантироваться, а попадая в системный кровоток, у некоторых пациенток подавляет овуляцию.

Как долго действует внутриматочная спираль?

Все зависит от производителя и состава внутриматочного имплантата. Одни спирали устанавливают на срок в 3 года, другие можно использовать в течение 10 лет. Все это необходимо уточнять до выбора метода контрацепции и введения имплантата.

Стоимость тоже различается, но в целом спираль и ее установка обходятся в несколько тысяч или даже в пару десятков тысяч рублей. Чтобы понять, насколько экономически выгодно использовать внутриматочную спираль от беременности, можно посчитать, какое количество денег ушло бы за время ее использования на другие противозачаточные средства с высокой эффективностью: оральные или подкожные контрацептивы, презервативы.

Как врач устанавливает внутриматочный контрацептив?

Процедура установки спирали не очень приятная, но по ощущениям сравнимая с осмотром шейки в зеркалах или кольпоскопией шейки матки. Обезболивания она не требует. Все типы спирали тонкие и маленькие, время установки короткое, но устанавливать ее и извлекать должен исключительно врач. На предварительной консультации гинеколог подскажет, какая спираль лучше подходит конкретной пациентке — содержащая медь или гормоны, оценит состояние влагалища, расспросит об особенностях здоровья, вероятно, назначит анализы.

Хотя установка спирали крайне проста, в редчайших случаях она осложняется перфорацией матки. Как правило, такое регистрируют при попытках самостоятельного введения контрацептива. Еще один нюанс: в течение трех месяцев после установки надо будет периодически посещать врача-гинеколога, чтобы удостовериться, что спираль не сместилась и не выпала.

Можно ли почувствовать спираль после введения? Как только пройдут неприятные ощущения от установки, наличие спирали чувствоваться не будет. Только врач сможет определить, что она есть, по коротким усикам-ниточкам из шейки матки. Это и индикаторы наличия спирали, и «хвостики», за которые ее потом будут удалять. Сами они неощутимы и ничем не мешают ни в повседневной жизни, ни в процессе половых актов.

Изредка после введения пациентки жалуются на кратковременный дискомфорт, слабость и головокружение. Как правило — это следствие волнения, которое быстро проходит.

Плюсы внутриматочной контрацепции

Минусы — в вероятных побочных эффектах и противопоказаниях.

A review of the endometrial histologic effects of progestins and progesterone receptor modulators in reproductive age women Dinh A, Sriprasert I, et al Contraception 2015 May 91

Improving the uptake of long acting reversible contraception: a review. Michie L, Cameron ST. Minerva Ginecol 2013 Jun 65(3)

Intrauterine spiral and contraceptive implants are best for prevention of unwanted pregnancies Aarvold T, Nesheim BI. Tidsskr Nor Laegeforen 2016 Aug 23

Обзор внутриматочных спиралей – какую лучше поставить

Внутриматочная спираль имеет 99% эффективность от нежелательной беременности. Но среди множества видов и форм — какую выбрать? Ищем лучшую гормональную или негормональную ВМС.

Внутриматочная спираль устанавливается на срок от 3 до 7 лет и не требует контроля со стороны пациентки. Она обладает 99% эффективностью, не влияет на половую жизнь и безопасна во время лактации.

Во всем мире производится около 50 марок спиралей: круглые, овальные и Т-образные, гормональные и негормональные, с серебром или медью. Некоторые устанавливают на 2-3 года, производители других утверждают, что их препаратом можно пользоваться до 7 лет. Как выбрать оптимальный для себя препарат? Разбираемся, чем они отличаются и какое устройство лучше.

Виды внутриматочных спиралей

ВМС различают по форме и материалам, входящим в состав. Это могут быть металлы — медь, серебро или золото, а также синтетические гормоны.

3 типа формы спиралей

Правильный ответ на этот вопрос может дать только врач-гинеколог, наблюдающий женщину, после оценки таких факторов:

Перед установкой контрацептива пациентке необходимо сдать мазок на флору, пройти УЗИ матки и придатков.

При выборе между гормональными и негормональными спиралями гинеколог опирается на пожелания самой женщины, а также на наличие сопутствующих патологий. Так, ЛНГ-препараты не рекомендуются при острых и онкологических заболеваниях репродуктивной системы, при патологиях сердечно-сосудистой системы.

Медьсодержащие спирали не стоит выбирать женщинам с обильными и болезненными менструациями, анемией, аллергией на металлы.

Если речь идет о рекомендуемой форме внутриматочного контрацептива, то хоть и большинство современных спиралей Т-образного типа, данный вид подходит далеко не всем в силу индивидуальных особенностей строения матки. Так, кому-то гинеколог посоветует остановиться на кольцевых или полуовальных спиралях, так как благодаря своим микроскопическим выступам они надежно крепятся на маточных стенках.

Кому ВМС не подходит

Это очень удобный метод контрацепции, подходящий практически всем: и женщинам в 40 лет, и молодым девушкам. Если ранее считалось, что спираль можно поставить только после родов, то сегодня гинекологи рекомендуют ее и нерожавшим. Использование возможно и после кесарева сечения, однако только спустя 3 месяца после операции.

Из-за постоянного наличия инородного тела внутри матки шейка всегда приоткрыта, а значит более доступна для болезнетворных микроорганизмов. В связи с этим, использование спирали противопоказано при воспалениях или инфекционных заболеваниях, в том числе хронических.

Гинекологи не рекомендуют маточную контрацепцию женщинам с острыми и раковыми патологиями мочеполовой системы, а также с тяжелыми пороками сердца и сосудов.

Среди других противопоказаний:

Обзор популярных марок спиралей

Сравним наиболее распространенные препараты различных производителей.

Спирали, подходящей всем, не существует. Контрацептив подбирается специалистом индивидуально, в соответствии с возрастом женщины, ее репродуктивными планами, состоянием здоровья, с учетом предыдущего опыта применения контрацептивов.

Эксперты-гинекологи Медицинского женского центра рекомендуют Нова-Т как лучшую негормональную спираль. Судя по отзывам наших пациенток, она имеет высочайшую эффективность: ни одна из женщин, установивших у нас Нова-Т не забеременела.

Врачи же ценят ее за безопасную и удобную методику введения, а также за свойство сокращать менструальные выделения, что актуально для женщин с гиперменореей.

Проконсультироваться со специалистом центра по вопросам внутриматочной контрацепци и вы можете в удобное для себя время, оставив заявку на сайте.

Бицадзе Виктория Омаровна

акушер-гинеколог, гемостазиолог, профессор, доктор медицинских наук, эксперт международного уровня по проблемам тромбозов и нарушений свертывания крови

При возникновении дополнительных вопросов, неясностей и сложностей, а также для записи на консультацию обращайтесь к специалисту Медицинского женского центра – Бицадзе Виктории Омаровне – по номеру телефона

или заполните форму

Лекарственная форма

Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) со скоростью высвобождения активного вещества 20 мкг/24 ч состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом; к петле прикреплены нити для удаления системы. ВМС помещена в трубку проводника. Система и проводник свободны от видимых примесей.

Состав

1 ВМСлевоноргестрел 52 мгВспомогательные вещества: полидиметилсилоксановый эластомер — 52 мг.

Фармакотерапевтическая группа

Препарат Мирена® — внутриматочная терапевтическая система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При применении препарата Мирена® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки матки предупреждает проникновение спермы в матку. Препарат Мирена® предупреждает оплодотворение, вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.Предшествующее применение препарата Мирена® не оказывает влияния на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления ВМС.В первые месяцы применения препарата Мирена®, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений из влагалища. Вслед за этим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, применяющих препарат Мирена®. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.Препарат Мирена® может применяться для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии при отсутствии гиперпластических процессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические поражения матки, субмукозный или крупный интерстициальный узел миомы матки, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита, экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия.Через 3 месяца применения препарата Мирена® менструальная кровопотеря у женщин с меноррагией снижается на 62-94% и на 71-95% через 6 месяцев применения. При применении препарата Мирена® в течение 2 лет эффективность применения препарата (снижение менструальной кровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблация или резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечение возможен при меноррагиях, обусловленных субмукозной миомой матки. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Препарат Мирена® уменьшает выраженность симптомов дисменореи.Эффективность препарата Мирена® в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.

Фармакокинетика

ВсасываниеПосле введения препарата Мирена® левоноргестрел начинает немедленно высвобождаться в полость матки, о чем свидетельствуют данные измерений его концентрации в плазме крови. Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия препарата Мирена® на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз). Скорость высвобождения левоноргестрела в полость матки in vivo первоначально составляет приблизительно 20 мкг/сут, а через 5 лет снижается до 10 мкг/сут.После введения препарата Мирена® левоноргестрел обнаруживается в плазме крови через 1 ч. Cmax достигается через 2 недели после введения препарата Мирена®. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25-й-75-й перцентили: 151 пг/мл-264 пг/мл), определяемых через 6 месяцев, до 194 пг/мл (146 пг/мл-266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113 пг/мл-161 пг/мл) через 60 месяцев.РаспределениеЛевоноргестрел неспецифически связывается с сывороточным альбумином и специфически — с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Около 1-2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида, тогда как 42-62% специфически связано с ГСПГ. Во время применения препарата Мирена® концентрация ГСПГ снижается. Соответственно, фракция, связанная с ГСПГ в период применения препарата Мирена® уменьшается, а свободная фракция увеличивается. Средний кажущийся Vd левоноргестрела составляет около 106 л.Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывают влияние эстрогены и андрогены. При применении препарата Мирена® наблюдалось снижение средней концентрации ГСПГ приблизительно на 30%, что сопровождалось снижением концентрации левоноргестрела в плазме крови. Это указывает на нелинейность фармакокинетики левоноргестрела в течение времени. С учетом преимущественно местного действия препарата Мирена®, влияние изменений системных концентраций левоноргестрела на эффективность препарата Мирена® маловероятно.Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела. т.е. при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37-55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови примерно в 1.5 раз выше.У женщин в постменопаузе, применяющих препарат Мирена® одновременно с применением эстрогенов интравагинально или трансдермально, медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови уменьшается с 257 пг/мл (25-й-75-й перцентили: 186 пг/мл-326 пг/мл), определяемых через 12 месяцев, до 149 пг/мл (122 пг/мл-180 пг/мл) через 60 месяцев. При применении препарата Мирена® одновременно с пероральной эстрогенотерапией концентрация левоноргестрела в плазме крови, определяемая через 12 месяцев, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25-й-75-й процентили: 341 пг/мл-655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ.МетаболизмЛевоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3?, 5?-тетрагидролевоноргестрела. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела также могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, однако в меньшей степени.ВыведениеОбщий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1.77. T1/2 в терминальной фазе, представленной, главным образом, метаболитами, составляет около суток.

Показания

— контрацепция;— идиопатическая меноррагия;— профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.

Противопоказания

— беременность или подозрение на нее;— воспалительные заболевания органов малого таза (в т.ч. рецидивирующие);— инфекции нижних отделов мочеполовых путей;— послеродовой эндометрит;— септический аборт в течение 3 последних месяцев;— цервицит;— заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям;— дисплазия шейки матки;— злокачественные новообразования матки или шейки матки;— прогестаген-зависимые опухоли, в т.ч. рак молочной железы;— патологическое маточное кровотечение неясной этиологии;— врожденные и приобретенные аномалии матки, в т.ч. фибромиомы, ведущие к деформации полости матки;— острые заболевания печени, опухоли печени;— возраст старше 65 лет (исследования у данной категории пациенток не проводились);— повышенная чувствительность к компонентам препарата.С осторожностью и только после консультации со специалистом следует применять препарат при перечисленных ниже состояниях. Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний:— мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга;— необычно сильная головная боль;— желтуха;— выраженная артериальная гипертензия;— тяжелые нарушения кровообращения, в т.ч. инсульт и инфаркт миокарда;— врожденные пороки сердца или заболевания клапанов сердца (в виду риска развития септического эндокардита);— сахарный диабет.Применение при беременности и кормлении грудьюПрименение препарата Мирена® противопоказано при беременности или подозрении на нее.Грудное вскармливание ребенка при применении препарата Мирена® не противопоказано. Около 0.1% дозы левоноргестрела может поступить в организм ребенка в процессе грудного вскармливания. Тем не менее, маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождающихся в полость матки после установки препарата Мирена®.Считается, что применение препарата Мирена® через 6 недель после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, применяющих препарат Мирена® во время периода лактации.ФертильностьПосле удаления препарата Мирена® у женщин происходит восстановление фертильности.

Способ применения и дозы

Препарат Мирена® вводят в полость матки. Эффективность сохраняется в течение 5 лет.Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале применения составляет примерно 20 мкг/сут и снижается через 5 лет приблизительно до 10 мкг/сут. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела — примерно 14 мкг/сут на протяжении до 5 лет.Препарат Мирена® можно применять у женщин, получающих заместительную гормональную терапию в сочетании с пероральными или трансдермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагенов.При правильной установке препарата Мирена®, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0.2% в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет, составляет 0.7%.С целью контрацепции женщинам детородного возраста препарат Мирена® следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней от начала менструации. Мирена® может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла. ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в I триместре беременности при условии отсутствия воспалительных заболеваний половых органов.После родов установку ВМС следует проводить тогда, когда произойдет инволюция матки, но не ранее, чем через 6 недель после родов. При продолжительной субинволюции необходимо исключить послеродовый эндометрит и отложить решение о введении ВМС Мирена® до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечении в течение или после процедуры, следует незамедлительно провести физикальное и УЗИ для исключения перфорации.Для защиты эндометрия во время заместительной эстрогенной терапии у женщин с аменореей Мирена® может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены.Правила использования ВМСПрепарат Мирена® поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой ВМС. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона.Установка, удаление и замена ВМСРекомендуется, чтобы препарат Мирена® устанавливал только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению этой процедуры.Перед установкой препарата Мирена® женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМС. Необходимо провести общее и гинекологическое обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а воспалительные заболевания половых органов должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. При необходимости визуализации матки перед введением ВМС Мирена® следует провести УЗИ органов малого таза. После гинекологического исследования во влагалище вводят специальный инструмент, так называемое влагалищное зеркало, и обрабатывают шейку матки раствором антисептика. Затем через тонкую гибкую пластиковую трубку в матку вводят препарат Мирена®. Особенно важно правильное расположение препарата Мирена® в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому, следует тщательно выполнять требования инструкции по установке препарата Мирена®. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы. Женщина может чувствовать введение системы, но оно не должно вызывать у нее сильной боли. Перед введением, если потребуется, можно применить местную анестезию шейки матки.В некоторых случаях у пациенток может быть стеноз цервикального канала. Не следует применять избыточное усилие при введении препарата Мирена® таким пациенткам.Иногда после введения ВМС отмечаются боль, головокружение, потоотделение и бледность кожных покровов. Женщинам рекомендуется отдохнуть в течение некоторого времени после введения препарата Мирена®. Если после получасового пребывания в спокойном положении эти явления не проходят, возможно, что ВМС неправильно расположена. Должно быть проведено гинекологическое исследование; при необходимости систему удаляют. У некоторых женщин применение препарата Мирена® вызывает кожные аллергические реакции.Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний.Препарат Мирена® удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки.Систему следует удалить через 5 лет после установки. Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей.В случае необходимости дальнейшей контрацепции, у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели был половой контакт, она подвергается риску забеременеть, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой.Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции, брадикардию или судорожный припадок у больных эпилепсией, особенно у пациенток с предрасположенностью к указанным состояниям или у пациенток с цервикальным стенозом.После удаления препарата Мирена® следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.

Побочные действия

У большинства женщин после установки препарата Мирена® происходит изменение характера циклических кровотечений. В течение первых 90 дней применения препарата Мирена® увеличение продолжительности кровотечений отмечают 22% женщин, а нерегулярные кровотечения отмечаются у 67% женщин, частота этих явлений снижается соответственно до 3% и 19% к концу первого года ее применения. Одновременно аменорея развивается у 0%, а редкие кровотечения — у 11% пациенток в течение первых 90 дней применения. К концу первого года применения частота этих явлений увеличивается до 16% и 57% соответственно.При применении препарата Мирена® в комбинации с продолжительной заместительной терапией эстрогенами у большинства женщин в течение первого года применения циклические кровотечения постепенно прекращаются.Ниже приведены данные по частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций, о которых сообщалось при применении препарата Мирена®. Определение частоты нежелательных реакций: очень часто (?1/10), часто (от ?1/100 до < 1/10), нечасто (от ?1/1000 до <1/100), редко (от ?1/10 000 до <1/1000) и с неизвестной частотой. Hежелательные реакции представлены по классам системы органов согласно MedDRA . Данные по частоте отражают приблизительную частоту возникновения нежелательных реакций, зарегистрированных в ходе клинических исследований препарата Мирена® по показаниям «Контрацепция» и «Идиопатическая меноррагия» с участием 5091 женщин.Hежелательные реакции, о которых сообщалось в ходе клинических исследований препарата Мирена® по показанию «Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами» (с участием 514 женщин), наблюдались с той же частотой, за исключением случаев, обозначенных сносками (*, **).Со стороны иммунной системы: частота неизвестна — повышенная чувствительность к препарату или компонентам препарата, включая сыпь, крапивницу и ангионевротический отек.Со стороны психики: часто — подавленное настроение, депрессия.Со стороны нервной системы: очень часто — головная боль; часто — мигрень.Со стороны пищеварительной системы: очень часто — боли в животе/боли в области малого таза; часто — тошнота.Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — акне, гирсутизм; нечасто — алопеция, зуд, экзема.Со стороны костно-мышечной системы: часто — боль в спине**.Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень часто — изменение объема кровопотери, включая увеличение и уменьшение интенсивности кровотечений, мажущие кровянистые выделения, олигоменорея, аменорея, вульвовагинит*, выделения из половых путей*; часто — инфекции органов малого таза, кисты яичников, дисменорея, боль в молочных железах**, нагрубание молочных желез, экспульсия ВМС (полная или частичная); редко — перфорация матки (включая пенетрацию).Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна — повышение АД.* «Часто» по показанию «Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами».** «Очень часто» по показанию «Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами».Для описания определенных реакций, их синонимов, и связанных с ними состояний в большинстве случаев использована терминология, соответствующая MedDRA.Дополнительная информацияЕсли у женщины с установленным препаратом Мирена® наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается.Партнер может ощущать нити во время полового акта.Риск возникновения рака молочной железы при применении препарата Мирена® по показанию «Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами» неизвестен. Сообщалось о случаях рака молочной железы (частота неизвестна).Кормящие женщины не включались в клинические исследования препарата Мирена®. В то же время, в больших пострегистрационных исследованиях по безопасности препарата Мирена® установлен повышенный риск перфорации матки при грудном вскармливании.Сообщалось о следующих нежелательных реакциях в связи с процедурой установки или удаления препарата Мирена®: боль во время процедуры, кровотечение во время процедуры, вазовагальная реакция, связанная с установкой, сопровождающаяся головокружением или обмороком. Процедура может спровоцировать эпилептический припадок у пациенток, страдающих эпилепсией.ИнфицированиеПосле установки ВМС сообщалось о случаях сепсиса (включая стрептококковый сепсис группы А).

Лекарственное взаимодействие

Возможно усиление метаболизма гестагенов при одновременном применении веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов системы цитохрома Р450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, таких как противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и средства для лечения инфекций (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Влияние этих препаратов на эффективность препарата Мирена® неизвестно, но предполагается, что оно несущественно, поскольку Мирена® оказывает, главным образом, местное действие.При применении препарата Мирена® в комбинации с эстрогенами необходимо дополнительно учитывать информацию, указанную в инструкции по применению соответствующего эстрогена.

Особые указания

До установки препарата Мирена® следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы его применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной терапии эстрогенами у женщины, которая продолжает применять препарат Мирена®, ранее установленный для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.Препарат Мирена® не применяется для посткоитальной контрацепции.Препарат Мирена® следует с осторожностью применять у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита. При установке или удалении ВМС этим больным следует назначать антибиотики с целью профилактики.Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее концентрация в плазме крови следует регулярно контролировать у женщин с сахарным диабетом, применяющих препарат Мирена®. Как правило, коррекции дозы гипогликемических препаратов не требуется.Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.Препарат Мирена® не относится к препаратам первого выбора ни для молодых, никогда не бывших беременными, женщин, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение препарата Мирена® не увеличивает риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузном периоде в возрасте до 50 лет. В связи с ограниченными данными, полученными в ходе исследования препарата Мирена® по показанию «Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами», риск возникновения рака молочной железы при применении препарата Мирена® по данному показанию не может быть подтвержден или опровергнут.Олиго- и аменореяОлиго- и аменорея у женщин фертильного возраста развивается постепенно, примерно в 57% и 16% случаев к концу первого года применения препарата Мирена® соответственно. Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если только отсутствуют другие признаки беременности.Когда препарат Мирена® применяют в комбинации с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.Воспалительные заболевания органов малого тазаТрубка-проводник помогает защитить препарат Мирена® от инфицирования во время установки, а устройство для введения препарата Мирена® специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Воспалительные заболевания органов малого таза у больных, использующих ВМС, часто относятся к заболеваниям, передаваемым половым путем. Установлено, что наличие множества половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза. Воспалительные заболевания органов малого таза могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать детородную функцию и повышать риск эктопической беременности.Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, тяжелая инфекция или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А) может развиваться после установки ВМС, хотя это случается крайне редко.При рецидивирующем эндометрите или воспалительных заболеваниях органов малого таза, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, препарат Мирена® должен быть удален. Если у женщины появилась постоянная боль в нижней части живота, озноб, лихорадка, боль, связанная с половым актом (диспареуния), длительные или обильные кровянистые выделения/кровотечение из влагалища, изменение характера выделений из влагалища, следует немедленно проконсультироваться с врачом. Сильная боль или повышение температуры, которые появляются в скором времени после установки ВМС, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, которую необходимо лечить незамедлительно. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.ЭкспульсияВозможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль. Сокращения мышц матки во время менструаций иногда приводят к смещению ВМС или даже к выталкиванию ее из матки, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность препарата Мирена®. Поскольку препарат Мирена® уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС. Женщине рекомендуется проверять нити пальцами, например, во время приема душа. Если женщина обнаружила признаки смещения или выпадения ВМС или не нащупала нитей, следует избегать половых актов или применять другие методы контрацепции, а также как можно быстрее обратиться к врачу.При неправильном положении в полости матки ВМС должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система.Необходимо объяснить женщине, как проверять нити препарата Мирена®.Перфорация и пенетрацияПерфорация или пенетрация тела или шейки матки ВМС происходит редко, в основном во время установки, и может снизить эффективность препарата Мирена®. В этих случаях систему следует удалить. При задержке диагностирования перфорации и миграции ВМС могут наблюдаться осложнения, такие как спайки, перитонит, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, абсцессы или эрозии смежных внутренних органов. Риск перфорации матки повышен у женщин при грудном вскармливании. Возможно повышение риска перфорации при установке ВМС после родов и у женщин с фиксированным загибом матки.Эктопическая беременностьЖенщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности при применении препарата Мирена® составляет примерно 0.1% в год. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, применяющих препарат Мирена®, является низким. Однако если у женщины с установленным препаратом Мирена® наступает беременность, относительная вероятность эктопической еременности выше.Потеря нитейЕсли при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно, что произошла экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно провести УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации препарата Мирена® проводят рентгенологическое исследование.Кисты яичниковПоскольку контрацептивный эффект препарата Мирена® обусловлен, главным образом, его местным действием, у женщин фертильного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. О кистах яичников в качестве побочной реакции сообщалось приблизительно у 7% женщин, применявших препарат Мирена®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте. Как правило, кисты яичников исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.Вспомогательные вещества, содержащиеся в препарате Мирена®Т-образная основа препарата Мирена® содержит бария сульфат, который становится видимым при рентгенологическом исследовании.Необходимо иметь в виду, что препарат Мирена® не предохраняет от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем.Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмамиНе наблюдалось.ПередозировкаПри данном способе применения передозировка невозможна.

Температура хранения

от 2℃ до 25℃

Вопрос об установке внутриматочной спирали (ВМС) обычно возникает на приеме у гинеколога после первых родов, когда специалист предлагает методы контрацепции с пролонгированным действием. Действительно, подобный способ предотвращения нежелательной беременности остается одним из самых популярных, так как эффективность его защиты достигает 99%.

Что такое ВМС и как она действует

Внутриматочной спиралью называют миниатюрное гинекологическое приспособление, устанавливаемое в полость матки для предотвращения ее смыкания. Это приводит к невозможности полноценного созревания яйцеклетки за счет ее быстрого движения в полость матки. Существует два вида ВМС:

Первый тип внутриматочных контрацептивов представляет собой основу из пластика (в виде спирали, кольца, буквы Ф или Т), на которую намотана медная, серебряная или золотая проволока. Такие спирали часто имеют шиповидную основу, которая предотвращает выпадение ВМС из матки. Металл, входящий в состав спирали, не только действует как механический барьер, но и постепенно окисляется, за счет чего в кислой среде сперматозоиды становятся менее активными. Серебро и золото к тому же оказывают антисептический эффект, предотвращая различные воспалительные процессы в полости органа.

Сегодня более востребованными являются гормоносодержащие спирали, в составе которых присутствуют прогестины. Такие ВМС ежедневно выпускают в матку определенное количество гормона левоноргестрела, который влияет на толщину эндометрия и не дает яйцеклетке закрепиться на нем.

Контрацептивный эффект внутриматочных спиралей комплексного действия (тех, что содержат в составе гормоны), основан на следующих действиях:

В самой матке под действием гормонов начинают вырабатываться антитела и ферменты, которые провоцируют асептическое воспаление в органе: оплодотворенная яйцеклетка погибает и выводится естественным путем (появляется менструальное кровотечение).

Если же плодное яйцо смогло закрепиться в эндометрии, ВМС приводит к усиленному сокращению матки и, как следствие, к мини-аборту на ранней стадии, который напоминает очередную менструацию.

Подобное комплексное действие гормоносодержащих ВМС подтверждает их высокую эффективность. Поэтому если перед женщиной стоит вопрос, ставить спираль или нет, специалисты рекомендуют принять положительное решение.