«Золотой стандарт» помощи при аденоме простаты. Лазерная операция без разреза

Лечение ОБП должно основываться на тяжести симптомов, факторах риска развития осложнений. Большинство пациентов можно лечить антибиотиками амбулаторно, менее чем одному из шести пациентов потребуется госпитализация.

Медикаментозное лечение острого бактериального простатита

Первоначальная эмпирическая антибактериальная терапия должна основываться на предполагаемом типе инфекции и предполагаемом инфекционном организме (табл. 1). Антибиотики следует корректировать на основе результатов посева и чувствительности.

Мужчины моложе 35 лет, ведущие половую жизнь, и мужчины старше 35 лет, практикующие рискованное половое поведение, должны получать лечение по схемам, охватывающим

Пациентам с факторами риска устойчивости к антибиотикам требуется внутривенная терапия по схемам широкого спектра действия из-за высокой вероятности осложнений.

Таблица 1. Антибиотики для лечения ОБП

Продолжительность антибактериальной терапии при легких инфекциях обычно составляет от 10 до 14 дней (с продлением на две недели, если у пациента сохраняются симптомы) или четыре недели для тяжелых инфекций.

У пациентов с фебрильным течением, как правило, развивается температура в течение 36 часов после начала антибактериальной терапии. После того как тяжесть инфекции уменьшится и у пациента спадет лихорадка, следует перевести его на пероральную форму антибиотиков и продолжать лечение в течение еще двух-четырех недель. Чтобы убедиться в отсутствии бактерий, через неделю после прекращения приема антибиотиков следует проводить повторные посевы мочи.

Обычно ОБП вызывается патогенами мочевыводящих путей, но следует учитывать ИППП, такие как хламидиоз и гонорея, особенно у молодых мужчин. Если предполагается, что возбудитель – хламидиоз, целесообразно назначить азитромицин 1 г перорально стат или доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.

При подозрении на гонорею показаны 500 мг цефтриаксона внутримышечно и 1 г азитромицина внутрь. В этих случаях также важны отслеживание, уведомление и лечение контактов.

Поддерживающие меры включают обильное питье, прием жаропонижающих средств, обезболивание (в основном НПВС).

Нестероидные противовоспалительные препараты

Хирургическое лечение острого простатита

У каждого десятого пациента с острым бактериальным простатитом возникает острая задержка мочи. Поэтому устранение непроходимости мочевыводящих путей – важный аспект лечения при избавлении от инфекции и облегчении боли. Однако лучший подход к этому вмешательству не определен.

Приносит облегчение и может предотвратить хроническую инфекцию цистостомия. Более легкий вариант устранения непроходимости – катетеризация уретры.

Осложнения острого бактериального простатита

Абсцессы предстательной железы встречаются у 2,7% пациентов с острым бактериальным простатитом. Факторы риска абсцесса предстательной железы включают длительную катетеризацию мочи, недавние манипуляции с уретрой и состояние с ослабленным иммунитетом.

Примерно 13% пациентов с острым бактериальным простатитом испытывают рецидив, требующий более длительного курса антибиотиков.

Пациентам с постоянными или повторяющимися симптомами следует сделать повторный посев мочи для оценки повторного бактериального простатита. Их следует лечить на основании результатов посева.

После трех месяцев стойких или повторяющихся симптомов пациенты должны быть обследованы и лечиться в соответствии с рекомендациями по синдрому хронической простаты. Примерно у каждого девятого пациента с острым бактериальным простатитом разовьется хронический бактериальный простатит или синдром хронической тазовой боли.

Профилактические меры

Известных стратегий профилактики внебольничного острого бактериального простатита не существует. Внутрибольничные инфекции можно уменьшить, избегая ненужных манипуляций с простатой, таких как трансректальная биопсия или катетеризация уретры.

Снижает риск послеоперационных осложнений (ИМП, острый простатит, бактериурия и бактериемия) введение антибиотиков перед трансректальной биопсией простаты. Типичная профилактическая схема – пероральная доза ципрофлоксацина 500 мг за 12 часов до процедуры с повторной дозой во время биопсии. У пациентов с повышенным риском заражения фторхинолон-резистентными бактериями проводится предоперационный посев кала, что позволяет подобрать антибиотики.

Учитывая резистентность к фторхинолонам и другим препаратам и некоторое распространение атипичных возбудителей острого бактериального простатита, необходимы новые подходы к профилактике заболевания.

Продолжение статьи

5 июня 2020

Заболевание простаты – одна из распространенных проблем у мужчин старше 40 лет. Патологические процессы, развивающиеся в железе, доставляют целый ряд неприятностей. Боли, эректильная дисфункция, затрудненное мочеиспускание – наиболее частые спутники нарушения. О профилактике простатита и аденомы простаты расскажут специалисты Государственного урологического центра.

Когда нужно задуматься о здоровье предстательной железы

С возрастом количество тестостерона в мужском организме естественно уменьшается. Это влияет на активность сексуальной жизни и увеличивает риски застойных процессов. По достижению 40-летия медики рекомендуют регулярно проходить профилактический осмотр и контролировать состояние железы. Согласно статистике, к 80 годам почти 90% мужчин страдают теми или иными нарушениями в данном органе. При этом врачи призывают и молодых людей следить за своим здоровьем. Малоподвижный образ жизни, инфекционные поражения, хронические заболевания способствуют более раннему развитию патологии.

Образ жизни

Для предупреждения и профилактики аденомы простаты необходимо в целом заботиться о состоянии здоровья. Инфекция, стресс, переохлаждение и отсутствие адекватной терапии приводят к патологическим процессам внутри органа. Существует ряд рекомендаций, которые помогут сохранить нормальную работу предстательной железы.

Регулярное посещение уролога

Профилактика аденомы простаты у мужчин включает в себя плановые осмотры у специалиста. Даже при отсутствии специфических жалоб после 40 лет мужчина должен хотя бы раз в год обращаться к урологу. Врачи располагают опросниками, которые позволяют выявить специфические нарушения в мочеполовой системе.

Для уточнения диагноза специалист может назначить следующие обследования;

Последний анализ выявляет количество простат-специфического антигена. Аденома и онкологические изменения предстательной железы практически всегда сопровождаются повышением данного фактора.

Не менее важно для профилактики аденомы своевременно лечить инфекционные и неинфекционные заболевания мочеполовых путей. Они могут быть как вызваны возбудителями, передающимся половым путем, так и являться результатом асептического воспаления. Именно поэтому так важно при болевых ощущениях, изменении характера мочеиспускания, появлении посторонних выделений обратиться к урологу. Следует понимать, что воспалительные процессы мочеполовой системы опасны осложнениями и наиболее эффективно лечатся на ранних стадиях.

Лекарственные препараты

Лекарства для профилактики аденомы простаты должен назначать профильный специалист. Как правило, речь идет о ликвидации гормонального дисбаланса. При патологии одним из провоцирующих факторов является возрастное снижение тестостерона и изменение соотношения между двумя его фракциями: свободным и дигидротестостероном. Под влиянием последнего происходит аномальное увеличение предстательной железы. С возрастом количество дигидротестостерона растет, что запускает гиперплазию органа. Корректировать этот процесс возможно современными лекарственными препаратами. Специалист их назначает после комплексного обследования.

По вопросам предупреждения аденомы простаты и других патологий железы вы можете обратиться в Государственный институт урологии. У нас работают лучшие специалисты столицы, есть все необходимое оборудование для проведения анализов и физиопроцедур.

Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Описание препарата АДЕНОПРОСИН® (суппозитории ректальные, 29 мг) основано на официальной инструкции, утверждено компанией-производителем в 2021 году

Дата согласования: 19.03.2021

Фотографии упаковок

Суппозитории цилиндроконической формы, от желтого до коричневого цвета. Допускается неоднородность окраски в виде вкраплений более темного цвета.

Фармакологическое действие

—

противовоспалительное, антиоксидантное.

Фармакодинамика

Активное вещество, входящее в состав лекарственного препарата АДЕНОПРОСИН®, представляет собой биомассу, полученную из личинок насекомых вида непарный шелкопряд (Lymantria dispar), которая оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие.

Биологически активные компоненты препарата снижают образование фосфолипазы А2 и высвобождение арахидоновой кислоты со снижением синтеза и (подавляют 5-липооксигеназу). Препарат снижает проницаемость капилляров, уменьшает отек простаты, улучшает микроциркуляцию в предстательной железе.

Действие препарата АДЕНОПРОСИН® проявляется благодаря патогенетическим и неспецифическим механизмам. Препарат АДЕНОПРОСИН® уже в первые дни после начала применения улучшает уродинамические параметры (увеличивает значение максимальной объемной скорости потока мочи, уменьшает время мочеиспускания, снижает количество остаточной мочи) и общее состояние пациентов с и хроническим простатитом (уменьшает индекс хронического простатита, содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы, улучшает однородность ее эхоструктуры). Препарат регулирует тонус и перистальтику нижних сегментов мочевыводящих путей, снижая частоту мочеиспускания, в т.ч. в ночное время, и уменьшая дизурические явления, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и напряжение при мочеиспускании. Антиоксидантное действие лекарственного препарата АДЕНОПРОСИН® выражается ингибированием перекисного окисления липидов за счет антиоксидантных водорастворимых соединений препарата.

Фармакокинетика

Действие лекарственного препарата АДЕНОПРОСИН® является совокупным действием биологически активных компонентов биомассы, полученной из личинок насекомых вида Lymantria dispar, поэтому проведение фармакокинетических исследований на данный момент не представляется возможным.

Показания

доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

хронический простатит (в комбинированной терапии).

Противопоказания

гиперчувствительность к компонентам препарата;

острая задержка мочи;

злокачественные новообразования предстательной железы;

детский возраст до 18 лет.

Применение при беременности и кормлении грудью

Препарат у женщин не применяется.

Способ применения и дозы

Ректально, по 1 супп. 1 раз в день (предпочтительно на ночь в одно и то же время).

Продолжительность лечения составляет от 1 до 3 мес в зависимости от интенсивности воспалительных процессов в простате и выраженности симптомов , а также их сочетания.

При необходимости курс лечения можно повторить.

Побочные действия

Со стороны ЖКТ: редко — диарея или учащенный стул; зуд в анальной области.

Возможны аллергические реакции, общая слабость.

Взаимодействие

До настоящего времени о случаях клинически значимого лекарственного взаимодействия препарата АДЕНОПРОСИН® с другими ЛС не сообщалось.

Передозировка

До настоящего времени случаев передозировки не зарегистрировано.

Особые указания

Препарат следует применять после дефекации или клизмы. Рекомендуется после введения препарата пребывание пациента в положении лежа в течение 30–40 мин.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Не влияет.

Форма выпуска

Суппозитории ректальные, 29 мг. По 5 супп. помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки ПВХ/ПЭ. 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

Производитель

ООО «ФАРМАПРИМ»: ул. Кринилор, 5, с. Порумбень, p-он Криулень, Республика Молдова, MD-4829.

Тел.: (+373-22)-28-18-45, Тел./факс: (+373-22)-28-18-46.

Юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение. К.О. Биотехнос С.А. ул. Горунулуй № 3-5, г. Отопень, уезд Илфов, 075100, Румыния.

Организация, принимающая претензии потребителей. ООО «БИОТЕХНОС», 115432, Москва, пр-т Андропова, 18, корп. 6, пом. XI, комн. 7 (оф. 6-07).

Условия хранения

В защищенном от света и влаги месте, при температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Представленная информация о ценах на препараты не является предложением о продаже или покупке товара.

Информация предназначена исключительно для сравнения цен в стационарных аптеках, осуществляющих деятельность в
соответствии со статьей 55 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» от 12.04.2010 № 61-ФЗ.

Начиная с 1990-ых годов, ученые разрабатывают и внедряют современные технологии лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которые могут заменить «золотой стандарт» – трансуретральную резекцию аденомы простаты. Фактически, каждый год появляется «невероятное открытие», обещающее «революцию» в лечении аденомы простаты. Одна за другой современная методика претендует на титул нового «золотого стандарта», но одна за другой терпят неудачу.

В настоящее время применяются следующие современные малоинвазивные методы лечения аденомы простаты:

Современные методы лечения аденомы простаты обладают рядом преимуществ, в частности низким риском развития осложнений и менее выраженными побочными эффектами.

Современные методы лечения аденомы простаты подходят для пациентов с умеренно выраженными симптомами аденомы простаты, в случае неэффективности медикаментозной терапии. Также малоинвазивные методики обладают меньшей травматичностью и лучше переносятся пациентами с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано хирургическое вмешательство.

Отметим тот факт, что благодаря современным технологиям удалось усовершенствовать оборудование для выполнения трансуретральной резекции аденомы простаты, в частности в настоящее время все шире применяются биполярные резектоскопы, о которых вы сможете прочитать в статье «Биполярная резекция аденомы простаты».

Преимущества современных методов лечения аденомы простаты

Цель лечения: разрушение тканей простаты, сдавливающих просвет уретры и нарушающих отток мочи из мочевого пузыря.

Большинство современных методов лечения аденомы простаты выполняются трансуретральным доступом с помощью эндоскопического инструмента – цистоскопа, вводимого в уретру через наружное отверстие, расположенное на верхушке полового члена.

Для разрушения тканей простаты используется тепло, которое может генерироваться с помощью различных источников энергии: радиоволн, ультразвука, лазера и др.

Лечение требует госпитализации в стационар.

Обезболивание и анестезия

Как правило, малоинвазивные процедуры выполняются под местной анестезией. Обезболивающий препарат вводится в уретру через ее наружное отверстие или в прямую кишку, реже – в область между мошонкой и анусом. Для создания психоэмоционального комфорта  внутривенно могут вводиться успокаивающие препараты, вы будете ощущать сонливость.

Также для обезболивания широко применяется спинальная анестезия. В этом случае врач-анестезиолог сделает укол в области поясницы, что позволит выключить болевую чувствительность ниже места укола на несколько часов. Весь период операции вы будете в сознании.

Реже современные хирургические вмешательства проводятся под общей анестезией.

Теперь кратко расскажем о различных современных методах лечения аденомы простаты.

Трансуретральная игольчатая абляция аденомы простаты

Трансуретральная игольчатая абляция, или радиочастотная абляция, заключается в использовании высокочастотных радиоволн для нагревания и разрушения тканей простаты, сдавливающие просвет уретры. Для выполнения процедуры используется специальное устройство, оснащенное иглами, доставляющими энергию к простате.

Во время процедуры с помощью эндоскопического устройства (цистоскопа) под контролем зрения врач вводит в ткани предстательной железы тонкие иглы, через которые к простате доставляются радиоволны, нагревающие ткани железы и вызывающие их разрушению.

Рисунок. На рисунке представлена суть трансуретральной игольчатой абляции аденомы простаты.

Длительность процедуры составляет около часа.

При трансуретральной игольчатой абляции удаляются не все ткани аденомы простаты, поэтому существует вероятность дальнейшего их разрастания и возникновения необходимости повторных процедур через несколько лет. Кроме того применение трансуретральной игольчатой абляции ограничено у мужчин с аденомой простаты очень большого размера.

После процедуры в мочевом пузыре на 24 часа оставляют катетер для оттока мочи.

Трансуретральная микроволновая термотерапия

Трансуретральная микроволновая термотерапия – современный метод лечения аденомы простаты с использованием холодового и теплового воздействия на железу.

В процессе операции врач вводит в мочевой пузырь специальный катетер, который не только обеспечивает отток мочи из мочевого пузыря, но и содержит в себе антенну, являющуюся источником микроволн. Антенна излучает микроволны, энергия которых нагревает ткани железы и вызывает их разрушение. В процессе всей процедуры по катетеру циркулирует холодная жидкость, которая предотвращает избыточное нагревание и разрушение рядом расположенных здоровых тканей простаты.

Трансуретральная микроволновая термотерапия требует лишь местного обезболивания, поэтому традиционно данная процедура использовалась у пациентов, которые имеют множество сопутствующих заболеваний, делающих анестезию опасной для здоровья.

Рисунок. На рисунке отображена суть трансуретральной микроволновой термотерапии.

Во время процедуры вы можете испытывать незначительный дискомфорт, но так и должно быть. Доктор будет спрашивать вас об уровне болевых ощущений, что позволит контролировать уровень нагревания,  при этом предупреждая повреждение рядом расположенных тканей. Также вы можете ощущать спазмы мочевого пузыря и желание помочиться, но все это пройдет по окончании процедуры.

Длительность операции не более одного часа.

В течение 2-3 дней после операции требуется нахождение катетера в мочевом пузыре. После трансуретральной микроволновой термотерапии эффект после лечения наступает не сразу. Иногда может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев для того чтобы пациенты ощутили полный эффект от микроволновой термотерапии аденомы простаты.

Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU)

Как и другие современные методы лечения аденомы простаты высокоинтенсивный фокусированный ультразвук вызывает разрушение тканей путем их нагревания с помощью ультразвуковой энергии. Звуковые волны, направленные на аденому простаты, вызывают нагревание тканей до 90 градусов за несколько секунд. В отличие от вышеописанных методов, при процедуре HIFU энергия звуковых волн доставляется к простате с помощью трансректального ультразвукового датчика. Ткани нагреваются до 80-100 ᵒС и полностью разрушаются. В настоящее время высокоинтенсивный фокусированный ультразвук не используется для лечения аденомы простаты.

Лечение аденомы простаты лазером

В настоящее время большинство современных методов лечения аденомы простаты основываются на использовании энергии лазера. Считается, что лечение аденомы простаты лазером может стать альтернативой трансуретральной резекции аденомы простаты. Отметим тот факт, что использование лазера в урологии – это не новинка. Эндоскопическое лазерное оборудование было разработано в 1970-ых годах и его применение в урологии постепенно расширялось. Для лечения аденомы простаты могут использоваться лазеры четырех видов:

Каждый из этих лазеров характеризуется своей длиной волны, глубиной проникновения и видом воздействия на ткани простаты.

Энергия лазера может использоваться для удаления тканей аденомы простаты путем их коагуляции или вапоризации, или комбинации двух этих воздействий. Во время коагуляции ткани аденомы простаты нагреваются до 60-70 ᵒС, а при вапоризации более 100 ᵒС. При коагуляции происходит омертвление тканей простаты (некроз) с образованием корочки, которая отходит через несколько недель. При лазерной вапоризации ткани нагреваются до такой степени, что просто испаряются без некроза и образования корочки.

Трансуретральная баллонная дилатация

Баллонную дилатацию можно рассматривать как паллиативную процедуру для мужчин, которым оперативное лечение противопоказано по тем или иным причинам. Суть процедуры заключается в том, что для расширения просвета уретры под контролем цистоскопа к ней подводится специальный катетер с баллончиком на конце, после раздувания баллончика происходит расширение просвета уретры. Эффективность процедуры невелика, так как нередко после лечения симптомы аденомы простаты быстро возвращаются. В настоящее время баллонную дилатацию уретры для лечения аденомы простаты применяют редко.

Стентирование уретры

Стентирование уретры – это процедура, направленная на расширение сдавленного аденомой просвета уретры  с помощью искусственной цилиндрической конструкции, представленной на рисунке. Как и баллонная дилатация, постановка стента является временной мерой по восстановлению оттока мочи у мужчин, которым по тем или иным причинам операция не может быть выполнена. Стент устанавливается трансуретральным доступом под контролем цистоскопа.

Необходимо отметить, что у больных ДГПЖ в нижнем отделе мочевого тракта протекают два параллельных процесса — формирование уретральной обструкции и нарушение энергетического метаболизма детрузора (митохондриальная недостаточность).

Подобное представление патогенеза расстройств мочеиспускания открывает широкие возможности для фармакотерапии. Сокращения и расслабления детрузора можно достичь с помощью средств метаболической терапии, прямого улучшения снабжения детрузора кислородом и т. д. Наиболее значимые расстройства основных функций мочевого пузыря все же опосредованы расстройствами кровообращения. И если процесс обратим, то до или после хирургического вмешательства можно существенно влиять на функциональное состояние мочевого пузыря с помощью вазоактивных препаратов, к которым в первую очередь относятся a1-адреноблокаторы.

При определении критериев отбора пациентов для медикаментозной терапии ДГПЖ мы воспользовались рекомендациями IV Международного консультативного комитета по ДГПЖ.

Основу настоящего исследования составили собственные клинические наблюдения за 1724 пациентами (средний возраст 61,4 года), страдающими ДГПЖ и получавшими различные варианты медикаментозного лечения. Нами применялись препараты всех групп, использующихся в настоящее время для лечения ДГПЖ: a-адреноблокаторы, блокаторы 5-a-редуктазы, препараты растительного происхождения и их комбинации. Схемы проведенного лечения и характеристика групп пациентов приведены в табл. 1.

Из наиболее многочисленной и популярной сегодня группы препаратов для медикаментозного лечения ДГПЖ — селективных a-адреноблокаторов мы использовали альфузозин, теразозин, доксазозин и тамсулозин. Общее число пациентов, получавших a-адреноблокаторы, составило 1408. Финастерид был взят нами как классический представитель блокаторов 5-a-редуктазы. Из препаратов растительного происхождения мы использовали пермиксон и таденан.

В пяти группах общей численностью 1305 человек проводилась терапия селективными a-адреноблокаторами в течение длительного периода времени по стандартным схемам и в стандартных дозах. Результаты лечения приведены в табл. 2.

Улучшение качества мочеиспускания отметили в среднем 86,74% пациентов. Суммарный балл I-PSS сократился на 38,68% к окончанию первого года лечения и на 43,4% к окончанию курса терапии. Балл QOL уменьшился на 29,04% и 35,58% соответственно. Максимальная скорость потока мочи увеличилась на 45,25% к окончанию первого года лечения и стабилизировалась на достигнутом уровне. Количество остаточной мочи сократилось в среднем на 57,6%. Процент пациентов, по тем или иным причинам выбывших из исследования, был тождествен во всех группах и равнялся 14,38%.

Части больных (группа А5) проведена проверка возможности разрешения острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) приемом альфузозина по 5 мг два раза в сутки. Эта терапия проводилась пациентам с впервые возникшей ОЗМ и отсутствием симптомов нарушения мочеиспускания в анамнезе. Положительный эффект был достигнут у 8 из 14 пациентов (57,1%), которым параллельно приему альфузозина производилось кратковременное (трое суток) дренирование мочевого пузыря катетером. Единовременный прием суточной дозы альфузозина (10 мг) способствовал восстановлению самостоятельного мочеиспускания лишь у одного из четырех пациентов, которым проводилась подобная терапия. Вероятно, это объясняется гипотонией детрузора, усугубляющейся в ситуации длительного перерастяжения мочевого пузыря на фоне задержки мочеиспускания.

Для изучения эффективности и безопасности комбинированной медикаментозной терапии ДГПЖ препаратами разных групп, а также для уточнения целесообразности проведения терапии нами были созданы три группы.

В первой группе (К1) пациенты получали проскар по 5 мг/сут. параллельно с приемом теразозина по 5-10 мг/сут. Обращало на себя внимание значительное повышение показателей максимальной скорости потока мочи (+40%), характерное для группы монотерапии a-адреноблокаторами, и постепенное, на протяжении курса лечения, снижение объема предстательной железы (-20,4%), характерное для группы монотерапии финастеридом. Очевидно, что положительные изменения показателей мочеиспускания в этой группе являются следствием воздействия обоих препаратов. Тем не менее процент выбывших пациентов в этой группе был крайне высоким — 32,3%. Основной причиной прекращения комбинированной терапии ДГПЖ пациенты называли неприемлемо высокую стоимость лечения.

Во второй группе (К2) мы произвели попытку снизить стоимость лечения. Первый год терапия проводилась по той же схеме, что и в группе К1. У 10 пациентов (83,3%), у которых была отмечена значительная регрессия обструктивной симптоматики (повышение Qmax более чем на 25%), после года комбинированной терапии мы отменили теразозин и продолжили монотерапию финастеридом. При сравнении эффективности терапии в первой и второй группах обращает на себя внимание тождественность результатов в течение первого года лечения. В последующие два года объем остаточной мочи и максимальная скорость потока мочи претерпевают более заметные положительные изменения в группе К1, чем в группе К2 (-36,8% против -24,7% и +40% против +27,3% соответственно). В целом, оценивая результаты лечения пациентов в группе К2, можно отметить явно выраженные положительные изменения качества мочеиспускания при более низкой стоимости лечения по сравнению с группой К1.

В третьей группе комбинированной терапии (К3) лечение проводилось финастеридом по 5 мг/сут. в сочетании с пермиксоном по 160 мг два раза в сутки. Через два года после начала лечения 50% пациентов покинули группу, приводя причиной отказа от дальнейшей терапии высокую стоимость лечения при отсутствии быстрого улучшения качества мочеиспускания. При сравнении полученных данных с результатами в других группах очевидно, что эффективность лечения в третьей существенно ниже.

Таким образом, эффективность медикаментозной терапии больных ДГПЖ при соблюдении показаний и противопоказаний к ее назначению, правильном выборе препарата и схемы его назначения высока и достигает в среднем 80,2%. При этом эффективность монотерапии a-адреноблокаторами составляет 86,7%, блокаторами 5a-редуктазы — 69,4%, препаратами растительного происхождения — 69,3% и при комбинированной терапии — 95,45%. Комбинированная медикаментозная терапия a-адреноблокаторами в сочетании с блокаторами 5a-редуктазы эффективнее монотерапии этими препаратами. С целью снижения стоимости лечения возможен переход на монотерапию блокаторами 5a-редуктазы после достижения выраженного регресса обструктивной симптоматики. Медикаментозная терапия a-адреноблокаторами является эффективным способом консервативного лечения острой задержки мочеиспускания. Терапия должна проводиться на фоне кратковременного (трое суток) дренирования мочевого пузыря уретральным катетером.

Литература

1. Гориловский Л. М. Эпидемиология и факторы риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. Н. А. Лопаткина. М., 1997, с. 10-18.
2. Лопаткин Н. А., Перепанова Т. С. Клинический опыт лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы a1-адреноблокатором альфузозином // Урол. и нефрол., 1997, № 5, с. 14-17.
3. Лоран О. Б., Вишневский Е. Л., Вишневский А. Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты a-адреноблокаторами. Монография. М., 1998.
4. Сивков А. В. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы / Под ред. Н. А. Лопаткина. М., 1997, с. 67-83.
5. McConnell J. D. Prostatic growth: new insights into hormonal regulation // Br. J. Urol. 1995. Vol.76.(suppl.1). P. 5-10.

Некоторые причины гипоксии и метаболических нарушений детрузора

Из-за чего образуется гиперплазия предстательной железы? Как сегодня решают эту проблему? Можно ли ее предотвратить? На вопросы 103.BY ответил Сергей Голдыцкий, врач-уролог высшей категории ГУ «Республиканский клинический медицинский центр».

Сергей Олегович Голдыцкийзаведующий урологическим отделением ГУ «Республиканский клинический медицинский центр»

Что это за болезнь?

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (раньше — аденома простаты) — это медленно прогрессирующее возрастное заболевание. Оно заключается в увеличении предстательной железы вследствие развития, как правило, доброкачественной ткани. Из-за этого нарушается отток из мочевого пузыря.

Причины развития гиперплазии различные, однако наибольшая роль, вероятно, принадлежит возрастным гормональным изменениям.

Примерно после 40 лет в организме мужчины постепенно начинает снижаться концентрация циркулирующего тестостерона. Вследствие этого развивается возрастной андрогенодефицит.

А поскольку клетки предстательной железы в течение всей жизни мужчины остаются чувствительными к уровню тестостерона, при его изменении происходят перемены и в тканях простаты.

Нарушение регулировки клеточного цикла ведет к чрезмерному росту гиперплазированной ткани, увеличению органа и давлению на стенки мочеиспускательного канала, что проявляется в дальнейшем нарушениями мочеиспускания.

Развитие гиперплазии простаты до 40 лет происходит очень редко — обычно такие случаи обусловлены генетически.

Чем опасна аденома простаты?

Со временем страдают такие важные характеристики стенки мочевого пузыря, как растяжимость и сократимость ➔ происходит увеличение объема остаточной мочи ➔ это создает условия для роста камней, развития хронического воспаления ➔ из-за нарушенного оттока мочи не могут нормально работать почки: постепенно их функциональный слой истончается, что проявляется повышением уровня креатинина и мочевины ➔ критическое нарушение азотовыделительной функции почки может стать причиной изменения электролитного баланса в организме ➔ нарушение ритма сердечной деятельности: возможен летальный исход.

Такой процесс занимает не один год и иногда даже не одно десятилетие, поэтому вряд ли настигнет внезапно. Но чтобы этого не произошло, важно распознать гиперплазию предстательной железы своевременно.

Как проявляется заболевание?

Мужчины с аденомой простаты жалуются на неудовлетворительное мочеиспускание:

Но на самом деле не всегда есть симптомы.

Дело в том, что различают 3 формы гиперплазии простаты:

При рассмотрении клеток предстательной железы под микроскопом даже в 30 лет можно найти клеточные признаки морфологической гиперплазии. Но при этом объем простаты будет нормальным, никаких жалоб, проблем с мочеиспусканием у человека нет.

Объем предстательной железы уже больше нормального (25–30 см³). Увеличение можно определить с помощью ультразвукового исследования, пальцевого осмотра. Однако при этом у человека нет никаких жалоб, он характеризует свое мочеиспускание как нормальное.

увеличение объема простаты + симптомы. Именно при клинической форме гиперплазии рекомендуется дальнейшее обследование и, возможно, лечение.

Что нужно для постановки диагноза?

Для начала врач предлагает пациенту заполнить дома международный опросник выраженности симптомов нижних мочевых путей (IPSS).

Затем, как правило, назначаются:

Если диагноз подтвердился, можно думать о способе лечения.

Есть 2 варианта:

Консервативное лечение

К сожалению, нет таблеток, которые могли бы гарантировать, что пациент не столкнется с возможными осложнениями гиперплазии простаты либо необходимостью хирургического лечения в будущем. Это объясняется тем, что препараты не останавливают процессы, которые приводят к росту гиперплазии простаты, хотя могут их замедлять.

Сегодня используются, как правило, 2 группы препаратов:

избавляют от так называемых симптомов наполнения, которые чаще всего беспокоят пациентов. Некоторым мужчинам этих препаратов достаточно для значительного улучшения качества жизни. Действуют они быстро, но дают только симптоматический эффект.

локируют фермент, который превращает тестостерон в дигидротестостерон и способствует росту гиперплазированной ткани.

Эта группа препаратов — единственная, которая оказывает патогенетический эффект. Они могут даже уменьшить объем предстательной железы на 10–30%. Но эти препараты действуют не сразу.

3 вариант — комбинированная терапия: альфа-адреноблокаторы + ингибиторы 5альфа-редуктазы. Эффект такого разностороннего воздействия доказан рядом хорошо спланированных исследований.

Лекарственные средства для лечения аденомы простаты рассчитаны на пожизненное применение. И если пациента устраивает эффект от таблеток и нет четких показаний для операции, то можно вполне благополучно жить на препаратах.

На сегодня это самый эффективный способ лечения гиперплазии простаты. Причем за последнее время он заметно эволюционировал в сторону малоинвазивности.

Это важно, поскольку предстательная железа — орган обильно кровоснабжаемый и труднодоступный. Открытые операции на ней сопряжены с рисками кровопотери и более длительным заживлением.

Первая альтернатива открытой операции — ткань предстательной железы удаляется через мочеиспускательный канал с помощью резекционной петли.

Позже появились другие варианты этой технологии.

Самый современный метод, который уже постепенно вытесняет трансуретральную резекцию, — Он отличается тем, что вместо электрического тока используется лазерная энергия. С ее помощью практически бескровно выделяется и удаляется гиперпластический узел, который вырос в предстательной железе.

Лазер может раздвигать ткани и одновременно останавливать кровотечение из сосудов.

Достоинство этой технологии в том, что можно выполнить тот же объем операции, что и при открытой. Вместе с тем уже на 2–3 день пациент отправляется домой.

Сегодня этот метод считается золотым стандартом в мире.

При крайне больших объемах гиперплазии иногда используется аденома удаляется через несколько проколов внизу живота. Этот способ позволяет уменьшить время нахождения инструмента в мочеиспускательном канале. Он также дает хорошие результаты и отличается быстрым восстановительным периодом.

Результаты и возможные осложнения операции

При обсуждении выбора метода лечения и его возможных осложнений больше всего пациенты боятся недержания мочи. И нужно понимать: в течение 2–3 недель после выписки эта проблема очень часто встречается, но не как осложнение, а как часть адаптационного периода.

Согласно результатам крупных исследований, вероятность этого осложнения через 12 месяцев после лазерной энуклеации составляет менее 5% с тенденцией к дальнейшему уменьшению.

Хорошая визуализация при эндоскопических операциях позволят соблюсти все принципы, необходимые для минимизации риска подобных осложнений.

Но пациенту следует понимать: восстановление нормального мочеиспускания — это длительный процесс, который зависит от многих факторов, и хирургическое удаление аденомы — лишь первый шаг на этом пути.

Необходимо время, чтобы сократилось ложе удаленной аденомы, появился нормальный эпителий в зоне хирургической операции, а мочевый пузырь адаптировался к новым условиям.

И, несмотря на то, что окончательный результат лечения, как правило, оценивается через 12 месяцев, большинство пациентов отмечает значительные улучшения спустя несколько дней после операции.

Воспалительные заболевания простаты широко распространены среди мужчин. Эти заболевания склонны к длительному течению и рецидивам. Симптомы, обусловленные простатитом, существенно снижают качество жизни больных. Точно частоту воспалительных заболеваний простаты установить трудно, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев диагностики. Воспалительные заболевания простаты следует дифференцировать с синдромом хронической тазовой боли. Основой лечения инфекционно-воспалительных процессов в простате являются антибактериальные препараты (фторхинолоны III и IV поколений). Рекомендуемый курс лечения –
4–6 недель. Подтвержденной эффективностью в лечении больных простатитом обладают пептиды из простаты крупного рогатого скота (цитомедины), которые оказывают влияние на процессы дифференцировки и пролиферации клеток простаты, обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. В клинических испытаниях показана высокая эффективность цитомединов при простатите и аденоме простаты, а также длительная ремиссия заболевания.

Введение. Заболевания предстательной железы (ПЖ), в том числе воспалительные, встречаются довольно часто. Простатит не приводит к смерти, но может серьезно снизить качество жизни пациента. Это связано с хроническим течением заболевания, его длительностью, болью различной интенсивности, расстройствами мочеиспускания, что и обусловливает снижение эректильной функции, вызывает астенизацию и в конечном счете – снижение качества жизни пациентов.

Причина заболевания и патогенез простатита. Выделяют острый и хронический бактериальный простатит. Отдельно рассматривают СХТБ, который сочетается с наличием лейкоцитов в третьей порции мочи или семенной жидкости, а также СХТБ без воспалительных изменений.

Наиболее частые возбудители простатита — грамотрицательные бактерии. Кишечная палочка составляет 65–80% среди возбудителей воспалительного процесса в ПЖ. В 10–15% обнаруживают другие энтеробактерии. Грамположительные энтерококки составляют 5–10% возбудителей этого заболевания.

Инфицирование простаты может происходить по уретре вследствие уретропростатического рефлюкса, а также гематогенным и лимфогенным путями.

Еще одним фактором, обусловливающим снижение местной антибактериальной резистентности, считается возрастной андрогенный дефицит.

Симптоматика. Боль различной интенсивности – основной симптом простатита. Диагностически значимой считается боль продолжительностью от 3 до 6 мес. Чаще всего боль локализуется в промежности, но может возникать и в других отделах таза. Боль после семяизвержения наиболее специфична для ХП. Этим объясняется снижение эректильной функции у пациентов. Нарушения мочеиспускания преимущественно проявляются ирритативными симптомами. Причем они могут быть как постоянными, так и периодическими. Для уточнения степени выраженности симптомов, а также оценки их динамики в процессе лечения широко применяется шкала оценки симптомов ХП (CPSI – Chronic Prostatitis Symptom Index), отдельное место в которой занимает оценка качества жизни пациента.

При микроскопическом исследовании секрета ПЖ, которое имеет значение в диагностике заболевания, определяют наличие лейкоцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток. Обнаружение в секрете более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения свидетельствует о наличии воспалительного процесса в ПЖ. При подозрении на хронический бактериальный простатит и отсутствии изменений по результатам первичного исследования анализ необходимо повторить.

Диагностическую ценность имеет определение в секрете ПЖ лецитиновых зерен, представляющих собой специфический продукт эпителия ПЖ. Уменьшение числа лецитиновых зерен служит дополнительным диагностическим критерием хронического бактериального простатита. Имеет значение соотношение содержания лейкоцитов и лецитиновых зерен в секрете простаты.

Результаты бактериологического исследования секрета простаты и оценка чувствительности и резистентности выделенной микрофлоры позволяют устанавливать этиологию воспалительного процесса и определять тактику лечения бактериального простатита.

На основании клинической картины, анамнеза и данных лабораторных методов диагностики согласно классификации, разработанной при участии Института здоровья США (NIH, 1995), выделяют:

Лечение. Лечение простатита определяется видом выявленного возбудителя, в первую очередь включает антибактериальные препараты, обладающие наибольшей проникающей способностью в ткань простаты. Острый бактериальный простатит может характеризоваться не только местными, но и системными проявлениями (лихорадка, озноб). Парентеральное назначение бактерицидных препаратов, таких как аминогликозиды или цефалоспорины III поколения, показано вплоть до исчезновения лихорадки и нормализации показателей крови.

Фторхинолоны III и IV поколений проявляют активность в отношении как грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также способны воздействовать на бактерии в биопленках. Кроме того, они способны проникать через гематопростатический барьер, обеспечивая высокие концентрации в ткани органа, секрете простаты и семенной жидкости.

При хроническом бактериальном простатите и воспалительном СХТБ назначают фторхинолон или триметоприм в течение 2 нед после установления диагноза. Затем пациента надо обследовать вновь и продлить прием антибиотиков лишь в том случае, если обнаружены бактерии или если пациент отметил положительный эффект от лечения. Рекомендуемая продолжительность лечения — 4–6 недель и более.

Уродинамическими исследованиями было показано, что у пациентов с ХП давление закрытия уретры повышено, чем можно объяснить преобладание ирритативных симптомов над обструктивными. Было отмечено, что при воспалительном СХТБ комбинированное лечение α-адреноблокаторами и антибиотиками более эффективно, чем монотерапия антибиотиками.

Нестероидные противовоспалительные препараты относятся к средствам второй линии лечения больных ХП и применяются с целью уменьшения выраженности симптоматики заболевания. Эта группа препаратов также рекомендована к применению в составе комплексной терапии.

Применение различных физических факторов в лечении ХП/СХТБ в настоящее время является предметом интенсивного изучения.

Экстракт простаты обладает органотропным свойством в отношении ПЖ, оказывает противовоспалительное и репаративное действие. Как все пептидные биорегуляторы, он также обладает антиагрегантными и антикоагулянтными свойствами, усиливает синтез антигистаминовых и антисеротониновых антител, улучшает микроциркуляцию в ПЖ. На этом основана его способность уменьшать отек и активность воспалительных процессов при ее заболеваниях.

Отдельно отмечены антиагрегантные и антикоагулянтные свойства витапроста, способствующие улучшению кровообращения в ПЖ и мочевом пузыре. Снижение ишемии детрузора, играющего значительную роль в патогенезе аденомы ПЖ, можно объяснить уменьшением симптоматики.

Заключение. Воспалительный процесс в ПЖ представляет собой серьезную проблему вследствие не только высокой встречаемости, но и склонности к хроническому течению. Рецидивы воспаления оказывают неблагоприятное влияние на эректильную и репродуктивную функцию, состояние нервно-мышечного аппарата промежности, периферическую и центральную нервную систему. Таким образом, инфекционно-воспалительные заболевания простаты приводят к значимому снижению качества жизни мужчин практически всех возрастов.

Основой лечения воспаления ПЖ на сегодняшний день является антибактериальная терапия с применением фторхинолонов. С целью повышения эффективности лечения и снижения симптоматики заболевания целесообразно применение α-адреноблокаторов. Обоснованно и применение препаратов других фармакологических групп. Это нестероидные противовоспалительные препараты, растительные экстракты. Представляется перспективным применение пептидных биорегуляторов цитомединов, полученных из ПЖ, а также использование комбинированных препаратов, таких, например, как витапрост плюс, сочетающих простатотропную субстанцию (сампрост) и фторхинолон.

Эффективность препаратов этой группы можно оценить в рутинной клинической практике не только по данным субъективной оценки, но и с помощью анкетирования, а также объективных методов исследования.

При этом препарат продемонстрировал хорошую переносимость, отсутствие привыкания и невосприимчивости, возможность сохранения хорошего клинического эффекта в течение продолжительного периода.

Следует помнить, что пациенты с ХП/СХТБ нуждаются не только в подтверждении диагноза, но и в проведении дифференциальной диагностики с целью поиска возможных иных заболеваний как причины их страданий. Это могут быть заболевания прямой кишки, нервно-мышечные синдромы, функциональные расстройства нервной системы. Таким образом, комплексный и индивидуальный подходы к диагностике, выбору метода лечения и профилактике позволят добиваться максимальной эффективности и продолжительной ремиссии заболевания.

Операции на простате с применением робота «да Винчи»

https://youtube.com/watch?v=N1znExRk49c%3Frel%3D0

Сертификаты

Пшихачев, хирург-уролог, доктор медицинских наук

Большую часть своего времени я посвящаю работе в операционных клиник МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, ГКБ №31, «К+31». Каждый день отвечаю на звонки и электронные письма пациентов из регионов России. Позвонив или направив мне электронное письмо, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию и обязательно вам отвечу.