Как COVID-19 влияет на почки?

Последствия коронавирусной инфекции называют постковидным синдромом, а также долгим «ковидом», если изменения сохраняются больше 6 месяцев. Постковидным синдромом страдают от 30 до 60% всех, кто перенес COVID-19.

Как вовремя обнаружить нежелательные последствия и восстановиться после болезни, рассказали врач-терапевт Ирина Гурина и врач-кардиолог Ольга Агеенко.

Ирина Гурина, врач-терапевт первой квалификационной категории

Какие могут быть последствия у COVID-19?

Ирина Гурина, врач-терапевт:

— Коронавирусная инфекция способна влиять на все органы и системы. Что именно она выберет, зависит от того, какие «слабые места» у конкретного человека.

Инфекция респираторная, поэтому поражает, прежде всего, дыхательную систему. Однако часто встречаются также патологии:

Коронавирусная инфекция опасна еще и тем, что отдаленные последствия встречаются у людей, которые перенесли заболевание бессимптомно.

Ольга Агеенко, врач-кардиолог:

— Раньше считалось, что главный орган-мишень коронавируса — легкие, а главная опасность — пневмония. Но это далеко не так. COVID-19 поражает весь организм, но в первую очередь страдают сосуды. Именно поэтому сердце находится в большей опасности.

Повреждение миокарда при коронавирусе происходит комплексно: влияние самого вируса на клетки миокарда + повреждение клеток цитокинами + нарушение свертываемости + нарушения кровоснабжения + гипоксия клеток + повреждение эндотелия коронарных сосудов.

Все это приводит к повышению артериального давления.

Вылеченный COVID-19 и отрицательный результат теста совсем не дают гарантии, что организм восстановлен и можно возвращаться к прежнему образу жизни.

По статистике, постковидным синдромом страдает не меньше 30% пациентов, которые перенесли коронавирусную инфекцию.

На что обращать внимание переболевшему?

— Если через некоторое время после выздоровления человек не может вернуться к прежнему образу жизни — сохраняются неприятные ощущения, чувство нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, повышенная утомляемость, нарушения сна, изменение поведения — это можно расценивать как постковидный синдром. Такое состояние должен наблюдать врач.

Достаточно долго может сохраняться дизосмия — нарушение обоняния и восприятия вкусов. По данным, через 6 месяцев эти функции полностью восстанавливаются у 95% переболевших.

Нередко происходит изменение психики: человек впадает в депрессию или, наоборот, сталкивается с паническими атаками, бессонницей. У пациентов со средне-тяжелым и тяжелым COVID-19 может развиваться делирий — резкое изменение образа мыслей и действий — состояние, при котором может потребоваться наблюдения в отделении реанимации.

В таких случаях важно вовремя обращаться к врачу.

— Если говорить о сердце, то это нарушение ритма, часто в виде тахикардии, а также скачки артериального давления — обычно повышение. Есть предрасположенность у вируса и к тромбозам.

Нет точных сроков, когда появится постковид: это может случиться и в первые дни после выписки, и через 3 месяца. Но, по моим наблюдениям, эта болезнь не проходит без последствий ни у кого.

Слабость, недомогание, проблемы с пульсом сохраняются долгое время даже у молодых. А ведь помимо характерных повреждений после COVID-19 у каждого могут быть свои индивидуальные нарушения, обусловленные общим состоянием здоровья человека.

Длительность симптомов тоже разная: от 4 недель до 6 месяцев и больше.

Если есть какие-либо длительные жалобы, например, на те же слабость и одышку, стоит обратиться к терапевту или кардиологу для более детального изучения состояния.

Какие обследования после болезни нужно пройти?

Людям, которые страдали артериальной гипертензией до коронавируса, после COVID-19 также нужно:

Для тех людей, у которых не было проблем с сердцем, постковидный синдром — тяжелое испытание. А для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями он может стать жизнеугрожающей проблемой.

Универсальных рекомендаций для переболевших коронавирусной инфекцией пока нет. Необходимость конкретных обследований зависит от степени тяжести заболевания, которое перенес человек.

Какие показатели нужно контролировать самому?

— После перенесенной коронавирусной инфекции нужно быть внимательными к своему здоровью хотя бы месяц.

Если человек, переболевший коронавирусной инфекцией, страдает также артериальной гипертензией, необходимо особенно дисциплинированно контролировать цифры артериального давления и вести дневник.

После COVID-19 у таких пациентов высок риск развития гипертонического криза — внезапного значительного повышения артериального давления, которое сопровождается появлением или усилением нарушений со стороны органов-мишеней: сердца, мозга, почек, глаз.

Некоторые люди несколько месяцев не обращают внимания на повышение давления: ходят на работу, занимаются спортом. Думают, что все пройдет. А как раз эти проявления нужно лечить.

У гипертоников, тем более после COVID-19, давление должно 99% времени находиться в целевом диапазоне. И если пациенту показаны таблетки, важно продолжать регулярно их принимать.

Если после коронавирусной болезни никаких жалоб нет, можно жить спокойно, гипердиагностикой заниматься не стоит.

Как восстановиться после COVID-19?

— Нужно понимать, что после пневмонии с большим объемом поражения быстро вернуться к обычной жизни не получится.

Физическая активность должна соответствовать возможностям человека и приносить удовольствие. Каждый день видеть прогресс даже в части самообслуживания — это уже хорошо.

Кроме того, разработано много программ для реабилитации организма после коронавирусной инфекции, комплексов физических упражнений и дыхательной гимнастики. Их можно найти даже в интернете.

Важная часть реабилитационного процесса — сбалансированное питание. Оно должно включать достаточное количество белков, жиров и углеводов, а также витаминов и микроэлементов.

Доказано, что более тяжелое течение коронавирусной инфекции чаще наблюдается у людей с дефицитом витамина D. Нужно знать свой уровень витамина D, скорректировать дефицит при необходимости и не забывать о профилактическом приеме.

Маски носить нужно даже переболевшим! Науке до сих пор точно не известно, какой уровень антител достаточен для защиты от повторного заражения. Вирус продолжает мутировать, и мы не можем знать, с какой его версией встретимся завтра. Случаи повторного заражения через 2 или 3 месяца встречаются, поэтому не стоит забывать и о вакцинации.

— Самое важное в реабилитации после коронавирусной инфекции:

Для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучшей считается средиземноморская диета. После COVID-19 придерживаться ее нужно особенно строго.

Там 9 основных принципов:

Никаких жестких диет быть не должно.

От активных кардионагрузок в начале восстановления лучше отказаться. Подойдет низкоинтенсивная аэробная нагрузка. Например, ходьба, желательно на свежем воздухе. Начинать нужно с небольших расстояний и постепенно увеличивать в зависимости от состояния. В идеале должно быть 30 минут ходьбы в день.

Но нагрузки допустимы, только если давление в целевом диапазоне, пульс, сатурация и температура в норме.

Врачи отмечают, что после коронавирусной инфекции многие начинают бояться своего состояния, преувеличивают его тяжесть, требуют компьютерную томографию чуть ли не каждые 2 дня. Другие, наоборот, совсем не хотят обследоваться и не верят в пользу медицины.

Нужно найти баланс: не паниковать, проводить базовый контроль своего состояния и обращаться к врачу, если есть отклонения. Важно помнить, что стресс усугубляет последствия болезни.

Как бы нам ни хотелось верить в обратное, но коронавирус продолжает шагать по планете. Даже те, кто им уже переболел, не могут вздохнуть облегченно: помимо легких, инфекция поражает и другие органы и системы организма. И чтобы вернуть здоровье, бывшим пациентам стационара необходима грамотная реабилитация.

Какие процедуры для восстановления назначают чаще всего, почему популярна спелеотерапия и как не попасть во вторую волну распространения коронавируса, рассказала врач высшей категории, заместитель главного врача по медицинской части государственного учреждения «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь Светлана Сергеевна Галицкая.

Светлана Сергеевна Галицкая,врач высшей категории, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь

— Какие последствия дают о себе знать после перенесенного коронавируса? Какие органы и системы страдают?

— Наблюдения за пациентами с COVID-инфекцией свидетельствуют, что, помимо поражений дыхательных путей, легких, страдают и другие органы и системы.

Таким образом, к сожалению, коронавирус может поражать практически любые органы и системы в организме. Поэтому достаточно сложно бороться и с самим вирусом, и с его последствиями.

— Всем ли, кто перенес коронавирус, нужна реабилитация? Как отличается восстановление тяжелых больных от тех, кто перенес COVID-19 бессимптомно?

— Чаще всего, если это действительно бессимптомное течение болезни, носительство вируса, глубокого поражения органов и систем не происходит. Но даже при легком течении COVID-инфекции психологическая реабилитация нужна практически всем. Мы видим по пациентам: выявлен у человека положительный ПЦР-тест — и все, пациент впадает в панику. Ведь у него как минимум возникают определенные социальные ограничения: он не может общаться с родными и близкими, оказывается заперт в четырех стенах, меняется его привычный образ жизни.

Серьезная реабилитация требуется пациентам, у которых наблюдается среднетяжелое и тяжелое течение болезни — то есть при пневмониях различной степени тяжести.

Реабилитация проводится не только после болезни. Она начинается уже на ранних этапах течения заболевания, когда человек еще находится в стационаре. К пациентам с первого дня приходят инструкторы ЛФК, врачи-реабилитологи. Питание больных с COVID-инфекцией и пневмониями должно быть полноценным, сбалансированным, чтобы организм восстанавливался быстрее.

Имеет значение даже то, как лежит пациент. Больным с COVID-инфекцией и пневмонией рекомендуется лежать на животе: это улучшает вентиляцию базальных отделов легких. Все эти моменты тоже можно назвать реабилитацией.

После того как пациент перестает выделять вирус, его переводят в соматическое отделение, где уже можно применять более активные методы реабилитации.

— Какие именно процедуры и действия должны быть включены в реабилитацию? И как определяется набор этих мероприятий?

— Реабилитация состоит из пяти этапов: лечебно-реабилитационного, ранней стационарной медицинской реабилитации, амбулаторного, домашнего и поздней повторной (стационарной) медицинской реабилитации. Вид и объем реабилитационных мероприятий зависят от состояния и противопоказаний конкретного человека. Врач-реабилитолог составляет индивидуальную программу медицинской реабилитации, а через 3-4 дня повторно осматривает пациента, после чего программа может корректироваться в зависимости от переносимости процедур и пожеланий пациента.

Реабилитация бывает очень разной по длительности: все зависит от тяжести протекания заболевания и степени поражения органов и систем. Обычно это 2-3 недели, но иногда она может растягиваться на месяцы.

Во время реабилитации пациент восстанавливает адаптацию к физическим нагрузкам, учится дыхательным упражнениям, методикам релаксации, а далее ему будет необходимо заниматься всем этим дома самостоятельно.

— И все же: какие методы реабилитации врачи назначают чаще всего?

— Конечно, есть методы, которые назначаются если не всем пациентам, то очень многим.

Это очень приятная процедура. В спелеокомнате приглушенный свет, легкая музыка, комфортные шезлонги. Пациент лежит и дышит воздухом с аэрозольной взвесью соли и повышенным содержанием отрицательных аэроионов. Созданный микроклимат уменьшает степень аллергизации дыхательных путей и реактивность бронхов. На фоне этого улучшается функция слизистой бронхов, отток секрета и проходимость дыхательных путей, уменьшается спазм. Именно поэтому спелеопещеры так популярны у пациентов с бронхиальной астмой.

С одной стороны, здесь делается акцент на глубокое дыхание для улучшения проходимости дыхательных путей, а с другой — важно укрепление дыхательной мускулатуры, для того чтобы пациент мог дышать глубже и был способен увеличить свою активность.

Темп наращивания нагрузок определяется врачом-реабилитологом индивидуально для каждого пациента. Ведь пациентам с COVID-инфекцией иногда тяжело даже вести свой привычный образ жизни в пределах квартиры — настолько выражена слабость после заболевания. Самый простой совет здесь такой: надо заниматься так, чтобы было комфортно. Если движения вызывают у вас одышку, головокружение, быструю усталость, не нужно пытаться пересилить себя — снижайте темп. Погодные условия также должны быть комфортными, в ветреную и очень холодную погоду гулять не рекомендуется. В противном случае может возникнуть бронхоспазм и ухудшение вентиляции легких. Но постепенно, раз в несколько дней темп все же нужно наращивать, чтобы прогулки оказывали тренирующий эффект.

Также применяются барокамера, общая магнитотерапия, надвенное лазерное облучение крови. Это все те методики, которые не только укрепляют общее состояние организма, но и улучшают реологические свойства крови (например, ее вязкость). Это очень важно, потому что одним из последствий COVID-инфекции является склонность к повышенному тромбообразованию.

Банальная, но эффективная вещь — ингаляционная терапия, также применяют различные методы вибротерапии. В любом случае программа реабилитации зависит от каждого конкретного пациента.

Существует приказ Министерства здравоохранения по реабилитации, где подробно расписаны рекомендации для тех пациентов, кто столкнулся с COVID-19. Он одинаково доведен до всех врачей нашей республики, и специалисты активно работают по нему с ковидными пациентами.

— Нужно ли принимать витамины и/или иммуномодулирующие препараты?

— Иммуномодуляторы принимать не стоит, так как действие коронавируса до сих пор до конца не изучено. Мы даже не знаем, на какие части иммунитета он влияет. Этот вопрос сейчас как раз является точкой приложения крупных исследований в мире. К тому же иммуномодуляторы — это достаточно спорная тема в медицине, под их видом продается множество БАДов и сомнительных препаратов, которые не включены ни в один международный протокол.

Витамины могут назначаться в соответствии с индивидуальной нехваткой чего-то конкретного либо в формате общих витаминно-минеральных комплексов. Если пациент долгое время находился на самоизоляции, скорее всего, у него будет дефицит витамина D.

Но куда более важную роль играет качественное сбалансированное питание: витамины из пищи усваиваются гораздо лучше.

— Необходима ли психологическая реабилитация?

— Если у пациента есть такая потребность, то ему организовывают сеансы психотерапии, назначают противотревожные препараты или антидепрессанты. Эти мероприятия значительно улучшают состояние пациентов.

Позитивный настрой очень важен. Когда человек депрессивный, тревожный, он постоянно ищет у себя болезни, избыточно прислушивается к себе. У таких пациентов любое заболевание протекает хуже, они дольше болеют и медленнее выздоравливают. Если же пациент сам настроен на выздоровление, то процесс идет гораздо лучше.

— Реабилитация способна решить все проблемы или же существуют последствия COVID-19, которые могут остаться с человеком на всю жизнь?

— Мы предполагаем, что, к сожалению, какие-то изменения будут необратимыми. Скорее всего, это будет касаться выраженного фиброза легких у тех пациентов, которые перенесли тяжелое и крайне тяжелое течение COVID-инфекции. Таким пациентам нужно будет длительно наблюдаться у врачей. Но пока достоверных данных по этому вопросу во всем мире нет.

— Как понять, что восстановление идет по плану?

— Улучшение самочувствия оценивается и субъективно самим пациентом, и объективно доктором. Существует специальная шкала оценки состояния пациентов, которая дает понять, какой эффект дала реабилитация. Дополняют картину различные методы обследования дыхательной системы, например спирография.

— Сейчас много говорят о второй волне коронавируса. Стал ли вирус слабее?

— Мы очень надеялись, что вирус ослабнет, но не увидели этого на практике. Все равно так же есть и пневмонии с большим поражением легких, и достаточно тяжелые течения, и, к сожалению, случаи повторного заболевания COVID-инфекцией.

Например, в первый раз человек переносит болезнь очень легко, почти бессимптомно, а во второй раз у него развивается полноценная двусторонняя полисегментарная пневмония.

Поэтому сейчас, в разгар пандемии, маску нужно носить обязательно — вне зависимости от того, переболели вы или нет. Это то, что реально может защитить вас. Надевайте и носите ее правильно, чаще мойте руки, а при первых признаках заболевания — температуре, потере обоняния — оставайтесь дома, не распространяйте вирус среди окружающих.

Как вовремя распознать рак?

Резюме. Коронавирусы обладают высокой контагиозностью и высокой тропностью к почечной ткани. Новая коронавирусная инфекция способна вызывать широкий спектр патологических аномалий почек, что обусловлено содержанием в органах РНК ангиотензинпревращающего фермента типа 2, трансмембранной сериновой протеазы 2 и катепсина L, которые считаются мишенью для SARS-CoV-2. Клинические проявления варьируют от легких форм острой респираторной вирусной инфекции до тяжелых полиорганных поражений. Различные клинические формы поражения почек при COVID-19 обусловлены многочисленными патогенетическими механизмами, такими как прямое цитопатическое действие вируса на структуры почек, эндотелиальная дисфункция, цитокиновый шторм, нарушения гемодинамики и водного обмена, поражение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. SARS-CoV-2 взаимодействует с расположенными на эндотелии кровеносных сосудов АПФ2-рецепторами, оказывая неблагоприятное влияние на микрососудистое русло. Кроме того, повреждение почечной ткани вызвано синтезом провоспалительных интерлейкинов, а также гиповолемией и накоплением ангиотензина II и брадикинина. Поражение почек у пациентов с COVID-19 включает такие нозологические формы, как коллапсирующая нефропатия, болезнь минимальных изменений, мембранозная гломерулопатия, анти-ГБМ-нефрит, острый тубулярный некроз, обострение аутоиммунного гломерулонефрита, отторжение аллотрансплантата. В ходе клинических наблюдений учеными из разных стран была установлена связь между подтвержденным COVID-19 и следующими лабораторными данными: гематурия, протеинурия, повышенные уровни азота мочевины крови, креатинина сыворотки, мочевой кислоты, D-димера. Недавние исследования продемонстрировали, что пациенты с COVID-19 часто страдают почечной недостаточностью, которая тесно связана с более высоким уровнем смертности и заболеваемости и является показателем выживаемости при коронавирусной инфекции. Кроме того, наличие у пациента таких факторов риска, как хроническая болезнь почек, сердечно-сосудистая патология, наличие иммунодефицитных состояний, прием нефротоксичных лекарственных средств, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение, атеросклероз, пожилой возраст, осложняет течение инфекции и ухудшает прогноз заболевания. Таким образом, патологическое влияние коронавируса на организм в целом и на почки в частности, а также высокая смертность среди пациентов с почечной патологией обуславливают актуальность изучения этой проблемы и поиск путей ее решения.

В конце 2019 г. человечество столкнулось со вспышкой новой коронавирусной инфекции (НКИ), которая приобрела характер пандемии. Характерными чертами SARS-CoV-2 являются высокая контагиозность вируса, тропность к различным тканям человеческого организма, способность вызывать целый ряд заболеваний – от легких форм острых респираторных вирусных инфекций до тяжелых полиорганных поражений.

Несмотря на то, что основной мишенью вируса является легочная ткань, почка – один из наиболее часто поражаемых органов. Механизмы повреждения почек при инфекции разнообразны, как и формы нефропатий.

Появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что COVID-19 может вызывать поражение почек, на что указывают возникновение протеинурии, гематурии и повышенный уровень креатинина в сыворотке крови при поступлении. Высокая частота острого поражения почек и спектр патологических аномалий, включая острый тубулярный некроз, повреждение эндотелия и закупорку капилляров, отложение комплекса комплемента в канальцах и гломерулярные поражения, выявленные в отчетах о вскрытии, также позволяют установить связь между заражением коронавирусом и патологией почек.

Все это обуславливает актуальность изучения механизмов и клинических проявлений заболеваний почек при COVID-19.

Патогенез поражения почек при COVID-19

Многочисленные патогенетические механизмы поражения почек у пациентов с COVID-19 можно разделить на несколько групп:

1. Прямое цитопатическое действие на структуры почек

2. Эндотелиальная дисфункция

3. Цитокиновый шторм и острая почечная недостаточность, ассоциированная с острым респираторным дистресс-синдромом

4. Нарушения гемодинамики

5. Нарушения водного обмена

6. Поражение ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Клинические проявления патологии почек при COVID-19

Таким образом, изучив российские и зарубежные научные статьи, можно сделать вывод о том, что почки часто становятся мишенью вируса SARS-CoV-2.

В развитии патологического процесса участвует несколько взаимосвязанных патогенетических механизмов, приводящих к развитию порочного круга: цитопатическое действие вируса на почечную ткань и сосуды, обусловленное экспрессией АПФ2-рецептора; формирование цитокинового шторма и системного воспалительного ответа, приводящих к коагулопатии с образованием множественных микротромбов, развитием системного васкулита органов и тканей.

Многим экспертам со всего мира удалось установить связь между воздействием коронавируса и возникновением различных форм нефропатий в ходе исследований: от острого повреждения почек до почечной недостаточности. Особенно неблагоприятен прогноз при наличии у пациента факторов риска. Как следствие, изучение влияния НКИ на состояние почек и поиск путей снижения смертности от тяжелых форм нефропатий остается актуальным.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации; 400131, Россия, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Патология почек у пациентов с COVID-19/ А. В. Киселева, А. В. Лескова, В. В. Скворцов 20
Для цитирования: Киселева А. В., Лескова А. В., Скворцов В. В. Патология почек у пациентов с COVID-19 // Лечащий Врач. 2022; 9 (25): 19-23. DOI: 10.51793/OS.2022.25.9.003
Теги: коронавирусная инфекция, осложения, почечная патология, эндотелий

Версия: Клинические протоколы КР 2021 (Кыргызстан)

Категории МКБ:
Коронавирус COVID-19 (U07), Почечная недостаточность неуточненная (N19), Хроническая почечная недостаточность (N18)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни, Нефрология

Общая информация

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Приложение 1
к приказу МЗ КР № 424
от 16 апреля 2021 г.

Клиническое руководство по диагностике и лечению коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 5

Коронавирусная инфекция (COVID-19)

Этапы оказания помощи

Первичный, вторичный и третичный уровни оказания медицинской помощи

Цель создания Клинического руководства

Внедрение и организация системы единого подхода по диагностике, лечению и ведению коронавирусной инфекции (COVID-19), основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества и адаптированных к местным условиям.

Семейные врачи, врачи первичного уровня здравоохранения, инфекционисты, реаниматологи, пульмонологи, врачи других специальностей; организаторы здравоохранения; специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).

Клиническое руководство применимо к пациентам с коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящихся на стационарном лечении

Дата создания: обновлено в августе 2020 г. Временное руководство, 1-я версия была утверждена приказом МЗ КР №173 от 20.03.2020, 2-я версия обновлена и утверждена приказом МЗ КР №219 от 05.04.2020, 3-я версия обновлена и утверждена приказом МЗ КР №387 от 08.06.2020, 4-я версия утверждена приказом МЗ КР №649 от 25.08.2020.

Данная 5-я версия клинического руководства разработана на основании новых обновленных данных по наилучшей клинической практике по COVID-19, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств.

U07.1. Коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная лабораторно)

U07.2. Коронавирусная инфекция COVID-19 (не подтвержденная лабораторно)

Z20.8 Контакт с больным коронавирусной инфекцией CОVID-19

Факторы и группы риска

Пациентам с ХБП рекомендуется продолжить прием глюкокортикоидов, цитостатиков, нефропротективных препаратов.

У лиц с прогрессирующим течением ХБП на фоне терапии COVID — 19, необходимо пересмотреть проводимое лечение, изучить вероятные причины прогрессирования.

Все пациенты с ХБП должны продолжить терапию под дистанционным наблюдением.

Всем посттрансплантационным пациентам с COVID-19 рекомендуется:

 Оценивать суточный диурез, уровень креатинина, ОАМ ежедневно (НГ);

 Коагулограмма – ежедневно;

 С-реактивный белок – ежедневно;

 Биохимический анализ (АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин и его фракции) – ежедневно;

 Рентгенография грудной клетки – обязательно, далее – по показаниям;

 Пульсоксиметрия – ежедневно.

Тактика ведения пострансплантационных пациентов с COVID-19

 Отменить микофенолат мофетил (микофеноловая кислота) и эверолимус;

 Сократить дозу на 50% ингибиторов кальциневрина (циклоспорин 25-50 нг/мл, такролимус – 3-5 нг/мл);

 Начать прием метилпреднизолона 16 мг/сутки;

 При достижении контроля за инфекционным процессом следует возобновить прерванную терапию в дозах, согласованных с консультирующим врачом трансплантологом или нефрологом.

Посттрансплантационным пациентам, имеющим клинические, лабораторные или инструментальные признаки COVID-19, рекомендуется проводить симптоматическое лечение с учетом функции почек, фармакокинетических параметров назначаемых препаратов и межлекарственного взаимодействия назначаемых препаратов.

Всем гемодиализным больным с коронавирусом рекомендуется:

 Рентгенография – обязательно, далее – по показаниям;

 Метод диализа – высокопоточный.

 Пациенты должны оставаться в одной и той же смене/диализном зале. Исключить перенос диализных процедур на другие дни, а также проведение дополнительных внеплановых процедур с целью ограничения контакта с другими пациентами;

 График работы персонала должен быть установлен для работы с одними и теми же пациентами с целью ограничения возможных контактов. Персонал при необходимости должен работать строго в определенные смены. Использовать при работе СИЗ;

 В центре диализа должно быть выделено помещение для изоляции инфицированных пациентов. В случае невозможности выделения изолированного помещения для оказания медицинской помощи инфицированным пациентам – обеспечить расстояние до их диализного места не менее 2 метров и оградить его барьером (ширмой);

 Для посещения центра диализа инфицированными пациентами использовать отдельный вход. Диализ инфицированным пациентам должен проводиться в последнюю очередь.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Уже в первые месяцы пандемии стало понятно, что одним из органов-мишеней пандемического коронавируса SARS-CoV-2 являются почки. MedAboutMe выяснял, чем вирус опасен для почек и как пережить COVID-19 людям, уже имеющим заболевание этих органов.

COVID-19 и повреждение почек

В статье, опубликованной в апреле 2021 года в издании Journal of Nephrology, указывается, что, по данным из Китая, Италии и США частота развития острого поражения почек (ОПП) колеблется от 0,5 до 36,6% у госпитализированных пациентов. Для больных в критическом состоянии этот показатель составляет 19–23%.

При этом общая смертность среди пациентов с диагнозом COVID-19 составила, по данным исследователей, 16,87%: у пациентов без ОПП – 7,3%, а у пациентов с ОПП – 51,92%. Также острое поражение почек увеличивало пребывание пациента в клинике: с 18 дней без ОПП до 35 дней при ОПП. То есть, развитие проблем с почками при COVID-19 значительно уменьшает шансы человека на выживание.

Некоторое время оставалось неясным, является ли поражение почек прямым результатом вирусной инфекции или это следствие другого состояния или реакции организма на инфекцию. Высказывалось мнение, что поражение почек — это побочный эффект внезапного выброса иммунной системой большого количества воспалительных белков, цитокинов, для борьбы с вирусом SARS-CoV-2. А при этом известно, что цитокиновые бури повреждают ткани и органы.

Причины поражения почек при COVID-19

Острое поражение почек

У пациентов с COVID-19 ОПП может быть либо тяжелым осложнением острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) при интенсивной терапии, либо следствием прямого инфицирования клеток почек, либо комбинацией перечисленного.

Известно, что рецепторы ACE2, с которыми взаимодействует коронавирус, активно экспрессируются (то есть производятся и в избытке обнаруживаются) в тканях почек. При поражении их развивается острое повреждение почек.

Рецепторы ACE2 присутствуют в эпителиальных тканях по всему телу. Предположительно существует несколько основных факторов, приводящих к развитию ОПП:

В статье, опубликованной в августе 2021 года в журнале Frontiers in Physiology, описывается механизм действия коронавируса, при котором происходит глобальный сбой в ренин-ангиотензиновой системе, контролирующей давление, и в кинин-калликреиновой, которая тоже задействована в контроле за артериальным давлением, за процессами воспаления и ощущениях боли.

Коронавирус нарушается баланс между АСЕ (ангиотензином) и АСЕ2 (ангиотензином 2). Это приводит к падению объёмов крови в почках и снижению скорости клубочковой фильтрации. В результате почки начинают хуже выводить токсичные для человека вещества.

Хроническое поражение почек

Но вирус может стать причиной и более глобальных повреждений почек. Так, в декабре 2021 года в журнале Cell Stem Cell была опубликована статья, авторы которой изучали, каким образом SARS-CoV-2 инфицирует эпителиальные клетки почечных канальцев человека и приводит к повреждению почек. При этом, указывают они, развивается канальцево-интерстициальный фиброз, что может объяснить развитие хронической болезни почек (ХБП) после COVID-19.

Данное предположение подтверждается тем, что ученые обнаружили рубцевание ткани в почках по сравнению с пациентами отделения интенсивной терапии с легочной инфекцией, отличной от COVID-19, и контрольной группой.

Кто входит в группу повышенного риска поражения почек?

От проблем с почками при COVID-19 чаще умирают люди с почечной недостаточностью, находящиеся на диализе или перенесшие трансплантацию почки. Исследования показывают, что у этих людей есть ряд особенностей иммунной с системы по сравнению с людьми со здоровыми почками.

Так, в статье, опубликованной в 2021 году в журнале Journal of the American Society of Nephrology, сообщается, что пациенты с указанными проблемами с почками и тяжелым течением COVID-19 имели меньше иммунных клеток, называемых лимфоцитами и моноцитами. И даже до заболевания COVID-19 у пациентов с патологиями почек было меньше всех видов иммунных клеток по сравнению с обычными здоровыми людьми.

Впрочем, врачи также отмечают, что человек может и не знать, о том, что у него есть проблемы с почками, пока не заразится коронавирусной инфекцией. COVID-19 может обострить уже протекающие в тканях почек болезненные процессы.

Как избежать долгосрочных негативных последствий для почек?

Таким образом, понятно, что поражение почек при COVID-19 – это результат прямого поражения тканей органа коронавирусом.

На данный момент нет специфических лекарств для лечения почек, поврежденных при COVID-19. Нередко пациенты во время или после болезни оказываются на диализе, который необходим, чтобы обеспечить временную функцию почек, пока органы не начнут восстанавливаться после перенесенной инфекции.

Поэтому, указывают специалисты, следует рассматривать инфекции почек, связанные с COVID-19, так же как инфекции легких и сердца. Это значит, что надо следить за их состоянием после болезни, предполагая возможное ухудшение функции этих органов в будущем.

Следует также учитывать вероятность того, что поражение эпителия почечных канальцев может развиться до хронической болезни почек. Поэтому пациентам, у которых были выявлены нарушения работы почек при COVID-19, следует через 3–12 месяцев после выздоровления сдать анализы, чтобы убедиться, что их почки работают нормально.

Пациентам, которые проходили лечение дома, тоже рекомендуется после перенесенного COVID-19 сдать анализ мочи на белок и анализ крови на уровень креатинина. Желательно также контролировать показатели свертываемости крови и заниматься профилактикой тромбозов.

Immunological response in dialysis and kidney transplant patients with SARS-CoV-2 infection Affatato, S. et al. Journal of the American Society of Nephrology 2021 32:40

Severe acute kidney injury in critically ill COVID-19 patients Piñeiro GJ, et al. J Nephrol. 2021 Apr 34(2):285-293

SARS-CoV-2 infects the human kidney and drives fibrosis in kidney organoids. Jansen J, et al. Cell Stem Cell 2021 Dec 25 S1934-5909(21)00520-8

Angiotensin-Converting Enzyme 2 in the Pathogenesis of Renal Abnormalities Observed in COVID-19 Patients. Azinheira Nobrega Cruz N, et al. Front Physiol 2021 Aug 23