Сегодня диагноз «простатит» нередко встречается и у молодых мужчин. О том, по каким причинам может развиваться болезнь, как она влияет на эрекцию и что делать, чтобы предотвратить появление недуга, — в интервью с врачом-урологом медицинского центра «Седьмое небо» Германом Дружининым.
Герман Дружинин
врач-уролог высшей категории медицинского центра «Седьмое небо» с 25-летним стажем работы,
кандидат медицинских наук
Болезнь зависит от возраста
— Сегодня люди реже приходят на прием с заболеванием «простатит». Чаще идут с другими, более серьезными, как они считают, проблемами. Между тем, в современном мире заболевание в разных его проявлениях уже не редкость.
Доктор объясняет, что форма недуга зависит от возраста. Острый простатит характернее для молодых людей (иногда даже подростков). Болезнь не всегда вызвана инфекциями, передающимися половым путем. Нередко проблемы возникают из-за собственной флоры: кокковая или кишечная палочка могут вызывать острый простатит. Заболевание проявляется из-за снижения иммунной защиты организма.
— Сама предстательная железа — это ещё и барьер, который не пускает инфекцию из мочеиспускательного канала, в нормальном состоянии заселенного флорой, дальше, вглубь мужской половой сферы (вплоть до яичек). Если мужчина здоров, заболевание, как правило, не возникает. Когда барьерная функция предстательной железы нарушена, инфекция попадает в предстательную железу быстрее и может продвигаться выше. Результат — развитие множества болезней.
Для молодежи острый простатит характерен еще из-за того, что ребята нередко переохлаждаются или живут в экстремальных условиях, не берегут себя.
Хронический простатит протекает без выраженных характерных признаков
— В хроническую стадию болезнь «перетекает», если у мужчины есть недолеченные инфекции, передающиеся половым путем. Кроме того, недуг может развиться вследствие недолеченного острого простатита. Причем от возраста появление заболевания не зависит.
Врач рассказывает, что в последнее время болезнь нередко возникает без острой фазы. Это тот недуг, который доставляет неприятные хлопоты, но не способен вызвать нарушение жизненно важных функций. Именно поэтому мужчины часто откладывают визит к врачу. Хронический простатит, как правило, протекает без выраженных характерных признаков. Тогда, как для острой формы характерны общая слабость и недомогание, температура и головная боль, боли в промежности, которые охватывают паховую область.
— Нетипичным симптомом может быть даже повышенная потливость. Вот почему стоит идти к врачу при первых же сомнениях. Доктор назначит нужное обследование. При необходимости — ультразвуковое исследование предстательной железы.
Не каждый простатит нужно лечить
Есть, например, абактериальный простатит, или синдром тазовых болей. Болезнь вызывается не столько изменениями в предстательной железе, сколько изменениями в мышцах тазового дна, проявляющимися в виде спазма.
— Это более серьезный недуг, здесь задета не только предстательная железа. Он характеризуется спазмами мышц тазового дна, которые проявляются продолжительной и довольно сильной болью и жалобами. Синдром тазовых болей связан с неврологическим происхождением. К сожалению, у нас нет врачей, которые бы занимались этой болезнью. В то же время российские ученые говорят, что синдром тазового дна беспокоит 6-10% их пациентов. Американцы считают, что проявление подобной болезни достигает 80% их населения.
Врач объясняет, что для наших широт более характерным считается бактериальный простатит, но и абактериальный также встречается. Возникновение этих объясняется довольно холодным климатом и иногда условиями труда. При этих заболеваниях пациентам сложно сформулировать жалобы и описать характер боли.
С пациентами, имеющими подобные жалобы, вначале работает уролог. После выявления природы заболевания, части из мужчин рекомендуется обращаться к психологам, психиатрам, анестезиологам и сексологам. Традиционное лечение, как правило, не помогает. Человек становится раздражительным и впечатлительным. Радует лишь то, что с этой проблемой люди приходят редко.
— Не так давно такой пациент был на приеме. Неоднократно ходил к другим урологам, проходил лечение. Анализ хороший, жалобы — типичные для простатита. Объективных изменений со стороны дополнительных методов обследования не замечено. Чтобы ему помочь, объяснил специфику заболевания, рассказал, на что нужно обращать внимание.
Доктор говорит, что невозможно вылечить все простатиты. Если у мужчины есть собственные дети, нет жалоб, есть половые контакты, нет проблем у партнерши, то в ряде случаев такого человека не нужно лечить.
— К сожалению, до сих пор не совсем понятны все причины появления простатита и, соответственно, методы его лечения.
— Есть меры профилактики, которые могут помочь не заболеть?
— Специальных упражнений для предстательной железы не существует. Все, что касается дыхательной гимнастики, упражнений на мышцы тазового дна, пояс и нижние конечности, подходит для улучшения состояния предстательной железы. Вопрос лишь в том, насколько регулярно они выполняются.
Здесь также не следует забывать о режиме дня. Если сделать пару-другую упражнений, а затем выкурить несколько сигарет, все будет бессмысленно. Именно курение является одним из раздражителей предстательной железы, причиной застоя крови в малом тазу и источником многих неприятностей (в том числе онкологического риска).
— Профилактика простатита — это также здоровое питание и исключение из рациона чрезмерно острой пищи. Лучше отдавать предпочтение морепродуктам и еде с содержанием цинка. Также нужно стараться избегать переохлаждения. Особенно при наличии регулярной малоподвижной работы (водители и офисные работники).
Простатит и эректильная дисфункция
Доктор объясняет, что при обнаружении заболевания важно сохранять спокойствие и сотрудничать с доктором для успешного лечения.
— Не все, например, знают, что хронический простатит не оказывает прямого влияния на эректильную функцию. Взаимосвязь, скорее, опосредована. Это вариант психологической эректильной дисфункции. А вот репродуктивные возможности мужчины в этом случае могут быть изменены в худшую сторону.
Ведь при бактериальном воспалении предстательной железы изменяется ее секрет (т.е. та жидкая среда, в которую попадают сперматозоиды в момент эякуляции). Измененная среда — это отсутствие нужного ph и дисбаланс в количестве питательных веществ. Это напрямую связано с движением сперматозоидов и их жизнеспособностью.
— Из-за воспалительного процесса изменяется вязкость спермы. Формируется предрасположенность к бесплодию. Вот почему при невозможности наступления беременности партнерши обследоваться лучше обоим партнерам. Мужчине необходимо провериться на наличие хронического простатита.
Известно, что сексуальные нарушения, равно как и расстройства мочеиспускания и другие симптомы, являются характерными признаками длительно текущего хронического воспалительного процесса в предстательной железе. Однако взаимосвязь сексуальных расстройств с хроническим простатитом неоднозначна.
Историю изучения сексуальных расстройств можно условно разделить на три этапа. Первый (локализационистский) этап, характеризовался тем, что все многообразие сексуальных расстройств сводилось к одной причине — патологии семенного бугорка. Несмотря на ограниченный (в силу недостаточного развития науки) взгляд на суть сексуальных расстройств при простатите, представители этого направления (Б. А. Дробный, Н. А. Михайлов, Л. Я. Якобсон, Р. М. Фронштейн) внесли значительный вклад в развитие сексопатологии. Ранее бытовали представления о том, что любые нарушения сексуальных отправлений у мужчин непременно связаны с дисфункцией простаты (Г. Г. Корик, 1983; Ghents, 1995).
Второй этап характеризовался полным отрицанием роли местных патологических изменений (и в том числе хронического простатита) в генезе половых расстройств и связан с успехами психиатрической науки.
В рамках третьего этапа также можно выделить несколько теорий и направлений. Так, И. М. Порудоминский определял сексуальные расстройства у больных хроническим простатитом как «нейрорецепторную форму импотенции». Половые расстройства, развившиеся на почве хронического простатита, автор объяснял повреждением периферических рецепторов, заключенных в предстательной железе и задней уретре. В результате раздражения периферических нервных окончаний повышается возбудимость спинальных центров эрекции и эякуляции, что клинически проявляется учащением эрекции и ускорением эякуляции. При длительном воспалительном процессе, по мнению автора, наступает функциональное истощение спинальных половых центров. Дальнейшее развитие представления о причинах сексуальных расстройств у больных хроническим простатитом получили в работах Н. А. Гаврилюк, И. А. Гаврилюк, Г. Г. Корика, П. И. Загороднего. Согласно утверждениям этих ученых, повреждение нейрорецепторного аппарата предстательной железы приводит к повышению возбудимости спинальных половых центров. При длительном воспалительном процессе происходит «истощение» центра эрекции при продолжающемся возбуждении центра эякуляции. Эту диссоциацию в работе спинальных половых центров исследователи объясняют с позиции истериозиса. Г. Г. Корик рассматривал воспалительный процесс в предстательной железе как ирритативный очаг, который может вызвать реактивный вегетативный синдром. Высказывается мнение (Л. П. Имшинецкая, И. И. Горпинченко) о наличии нейроэндокринных нарушений у больных хроническим простатитом, и сексуальные расстройства являются клиническим проявлением этих нарушений. Существует теория, согласно которой половая слабость при простатите может быть объяснена исключительно нервными или психогенными факторами (И. Б. Вейнеров, А. М. Рожинский, В. В. Кришталь).
Данные о сексуальных расстройствах при простатите за последние несколько десятков лет претерпели ряд изменений. В 70–80-е гг. прошлого века было достаточно много работ о нарушении половой функции у пациентов с простатитом (И. И. Горпинченко, 1977; И. Ф. Юнда, 1987; А. К. Напреенко, 1983); исследования, проводившиеся позже, были посвящены главным образом эректильной дисфункции и ее сосудистым аспектам, при этом отрицалось какое-либо влияние воспаления предстательной железы на эрекцию. В последнее десятилетие ученые обратили пристальное внимание на хронический простатит и сексуальные дисфункции у пациентов с воспалением предстательной железы (M. Litwin et. al., 1999; J. C. Nickel, 2003; A. Schaffer et al., 2003; B. Burger et al., 1999; A. Mehic et al., 2001).
Появилось значительное число сообщений о том, что простатит не только вызывает боль и нарушения мочеиспускания, но и приводит к различным сексуальным расстройствам (R. Alexander, 1996; J. Krieger, 1984; J. Krieger, 1996; R. Roberts, 1997). Beutel и соавторы (2004) показали, что эректильная дисфункция у больных хроническим простатитом чаще встречается в сочетании с хроническим болевым синдромом (тазовым, боль в спине, суставная боль).
По данным ученых, сексуальные расстройства встречаются достаточно часто (у 52% мужчин с простатитом) (Keltikangas-Jarvmen и et al., 1981). Согласно результатам исследования, проводившегося A. Memk и соавторами (2001), на периодическую или постоянную эректильную дисфункцию жаловались 43% больных, на сниженное либидо — 24%.
Berghuis и соавторы (1996) сообщают о более редких половых контактах у 85% пациентов с простатитом (иногда трудно выяснить, что первично, так как редкие сексуальные отношения сами по себе могут приводить к простатиту). Показано, что существующие сексуальные взаимоотношения в ряде случаев ухудшаются или разрываются (у 67% больных), а новые связи образуются труднее или вообще не возникают (у 43% пациентов). Межличностные отношения в браке нарушаются в 17,1% случаев, отношения с родственниками и друзьями — у 7,3% пациентов (A. Mehik et al., 2001). Отмечается повышение частоты гомосексуальных контактов у лиц с простатитом, которое можно объяснить снижением маскулинности и уверенности в удовлетворительной эрекции при половом акте с лицом противоположного пола (Keltikangas-Jarvinen et al., 1989). В. В. Кришталь и соавторы (1979, 1989), Cjrriere и соавторы (1997) указывают, что наблюдающиеся у больных хроническими простатитами расстройства половой функции зависят от характера половой конституции пациентов.
Morita (1995) полагает, что патология предстательной железы приводит к нарушению чувствительности рецепторного аппарата полового члена, которое, в свою очередь, влечет за собой расстройство функционирования спинальных сексуальных центров.
Итак, вызывает ли хронический простатит сексуальные расстройства? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим природу отдельных составляющих копулятивного цикла.
И. П. Павлов (1927) отмечает, что либидо является безусловным рефлексом, существующим уже при рождении в скрытой форме и активизирующимся под действием внешней среды.
В современной литературе в понятие «либидо» входят два компонента: нейрогуморальный (энергетический) и достаточно тесно связанный с ним корковый (условно-рефлекторный). Такая двойственная взаимосвязь позволяет регулировать конгруэнтность партнеров при половых ситуациях (Г. С. Васильченко, 1977, 1990). Г. С. Васильченко разделяет фазу возбуждения на психическую и эрекционную стадии. Именно на психической стадии возникает половая доминанта — временно господствующая в коре головного мозга система, которая притягивает к себе возбуждение из других нервных центров, одновременно подавляя их деятельность.
Считается аксиомой, что конгестия предстательной железы предрасполагает к ее воспалению. Среди причин конгестии называют половые нарушения и дизритмию половой жизни. A. J. Leader (1958) утверждает, что «первопричиной везикулопростатита являются повторные сексуальные возбуждения без физиологического опорожнения секрета». По мнению М. Енфеджиева (1955), длительное половое воздержание, ведущее к задержке секрета в предстательной железе, может быть причиной ее асептического воспаления. Однако другие авторы опровергают эту точку зрения (М. Л. Кориков, 1962).
Влияние повышенной половой активности (мастурбация, половые излишества) на функцию простаты признается единодушно в качестве наиболее вероятного этиологического фактора возникновения патологических процессов в железе. В то же время ряд авторов (Г. С. Васильченко, 1990; Ransley et al., 1992) придерживаются иной точки зрения, мотивируя это тем, что физиологически никогда никому не удалось произвести в какой бы то ни было иннервируемой системе стойкого и необратимого разрушения, применяя в качестве патогенного фактора свойственную данной системе специфическую форму деятельности.
Психопатологическая отягощенность выявляется примерно у 75% пациентов (А. А. Камалов, В. А. Ковалев, С. В. Королева, Е. А. Ефремов, 2001), страдающих хроническим простатитом. У 60,2% больных психопатологическая отягощенность предшествует сексуальному расстройству, а у 17,8% психоневрологическая симптоматика возникает при длительном и неэффективном лечении основного заболевания и вносит определенную специфику в клинику сексуальных расстройств. Полученные данные убеждают в необходимости более активного выявления и оценки изменения психического статуса у больных с хроническим простатитом. Своевременная и направленная коррекция психических расстройств при хроническом простатите предупреждает развитие более грубых нарушений психики и позволяет успешнее лечить соматические заболевания. В основе подобных нарушений лежат развивающиеся у больных страх и тревога по поводу своего состояния, боязнь возможных последствий. Еще в XIX в. отечественные психиатры Ковалевский и Попов ввели понятие «психотравматическая неврастения переболевших». Создается порочный круг — страх больного за определенный орган отражается на функции последнего, а нарастающие функциональные нарушения еще более усугубляют страхи.
В общественном сознании эрекция фигурирует как основной элемент полового цикла. Эта ситуация становится опасной у лиц тревожно-мнительного склада. Малейшие отклонения от скорости возникновения эрекции, степени напряжения, длительности ее и т. д. воспринимаются преувеличенно, как серьезное заболевание. Возникают повышенное внимание к эрекции, фиксация на ней, формируется «синдром тревожного ожидания неудачи» (А. М. Свядощ). У лиц ипохондрического типа, помимо фиксации, может наблюдаться ипохондрическое развитие личности, причем страх может влиять и на другие функции организма. Эректильные нарушения, отмечаемые при хроническом простатите, должны рассматриваться в структуре астенического, тревожно-ипохондрического, астеноипохондрического, астено-депрессивного синдромов, а также ипохондрического и депрессивного состояний в чистом виде. Как правило, данные состояния не требуют специальной коррекции психотропными препаратами. Часто оказывается достаточно провести разъяснительную беседу, назначить биогенные стимуляторы, адаптогены, курс терапии с использованием современных ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил, варденафил), а также импазы. Хороший клинический эффект отмечается при использовании иглорефлексотерапии.
К особенностям пациентов с длительно текущим хроническим простатитом относится ипохондрическая готовность и фиксация малейших ощущений в половых органах. О наличии у больных тревожной депрессии свидетельствуют навязчивые (т. е. доминирующие в сознании и не поддающиеся контролю) мысли тревожного содержания о своей мужской, а значит, и человеческой неполноценности, о неизлечимости недуга и бесперспективности лечения, о неминуемой потере семейного благополучия. Тревога и страх за свое состояние определяют любые поступки и почти каждый шаг пациентов, поведение которых можно классифицировать как «уход в болезнь с отрывом от действительности». Для данной категории лиц характерна тенденция к самодиагностике и самолечению. В клиническую картину тревожной депрессии входят типичные для этих больных расстройства сна и аппетита, отмечаются вегетативные симптомы — повышенное потоотделение, лабильность пульса. По нашим наблюдениям, половые расстройства: снижение либидо (40%), снижение частоты и силы спонтанных эрекций (15%), ослабление адекватных эрекций (30%) — следует рассматривать как неизбежное проявление аффективных нарушений.
Замаскированная депрессия с преобладанием сексуальных расстройств сопровождается жалобами на ускоренную или замедленную эякуляцию в сочетании с ослаблением эрекции, реже — снижением полового влечения и выраженности оргастических ощущений. Половые расстройства, как отмечают больные, весьма осложняют внутрисемейные взаимоотношения, нередко становятся причиной ссор и даже развода. При обследовании наряду с соматовегетативными расстройствами, характерными для депрессивной фазы, выявляются признаки конгестии в предстательной железе. Сексуальные расстройства при маскированной депрессии также возникают периодически (часто сезонно), имеют суточные колебания интенсивности, тесно связаны с соматовегетативными нарушениями, относительно резистентны к психостимуляторам, терапии мужскими половыми гормонами, психотерапии. И наоборот, прослеживается отчетливая положительная реакция на терапию антидепрессантами. Нередко расстройства исчезают спонтанно.
Тема сексуальной патологии нередко звучит в высказываниях больных с неврозоподобной формой депрессии, косвенно обусловленной различными хроническими формами простатопатий. Наряду с депрессивными и астеноневротическими состояниями, к эректильным расстройствам приводит синдром тревожного ожидания неудачи, возникающий после одной или нескольких неудачных попыток коитуса.
Первоначально сексуальные расстройства при неосложненном простатите проявляются относительным ускорением эякуляции и стертостью, болезненностью оргастических ощущений. Что касается изменений остальных фаз копулятивного цикла, то их нарушения могут быть объяснены сопутствующей патологией. Так, снижение либидо может иметь двоякое происхождение. Во-первых, длительный и с болями протекающий воспалительный процесс, сопровождающийся ускорением эякуляции и сглаженностью оргазма, может приводить к чисто психогенному снижению либидо.
Во-вторых, у многих больных хронический простатит влечет за собой снижение андрогенной насыщенности, что клинически может проявляться снижением либидо. Этими же механизмами может объясняться снижение эрекции. Изменение оргастических ощущений связано с тем, что примерно у 1/3 больных хронический простатит сочетается с задним уретритом и колликулитом, а зоны семенного бугорка являются тем местом, где зарождается ощущение оргазма при выбросе семени через узкие семяизвергающие устья. Хронический вялотекущий процесс в уретропростатической зоне приводит к постоянному раздражению семенного бугорка с афферентной импульсацией в спинальные половые центры. Клинически это проявляется длительными, неадекватными ночными эрекциями, а затем их ослаблением за счет функционального истощения эрекционного центра (И. Ф. Юнда, 1981; Г. С. Васильченко, 1990).
Генез эректильных расстройств при обострениях хронического простатита с преобладанием болевого синдрома, помимо психогенного ингибитора — боли, включает в себя и рефлексогенные механизмы. Оказывает определенное депотенциирующее влияние и свойственный простатопатии/ простатиту болезненный оргазм с более или менее длительными посторгастическими болевыми ощущениями.
Нарушение половой функции при хроническом простатите сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы. В связи с дисбалансом симпатической и парасимпатической нервной системы и угнетением спинальных центров эрекции некоторые больные отмечают ослабление и даже исчезновение спонтанной (утренней) эрекции. У части больных наблюдается изменение «окраски» оргазма — от тусклого или болезненного до аноргазмии. Хронический простатит может выступать в роли предрасполагающего к развитию сексуальных расстройств, а также провоцирующего («запускающего») и усугубляющего (вторичного по отношению к сексуальному нарушению) фактора.
Работы Л. П. Имшинецкой, И. И. Горпинченко (1980), И. Ф. Юнда (1984), Г. С. Васильченко и др. (1990) позволили установить, что патогенез изменений в простате у больных с половыми расстройствами определяется сложным взаимодействием эндогенных и экзогенных факторов, ведущую роль среди которых играют нейроэндокринные нарушения.
В настоящее время относительно патогенеза половых расстройств при простатитах существует мнение, согласно которому формирование эректильной дисфункции у лиц, страдающих заболеваниями простаты, обусловлено нарушениями андрогенной функции и другими эндокринными сдвигами, влекущими за собой расстройство нейрогуморальной регуляции половой сферы. Угасание половой функции сопровождается постепенным ослаблением условно-рефлекторных механизмов половой деятельности, что еще более усугубляет расстройство копулятивного цикла (Д. Л. Буртянский, В. В. Кришталь 1973, 1978, 1985; Л. А. Бондаренко, 1977).
Функциональное состояние предстательной железы, как показывают работы последних десятилетий (В. А. Самсонов, 1981; Chelsky, 1992), определяется сложным гормональным контролем, в котором значительная роль принадлежит диэнцефало-гипофизарно-гонадным связям. Простата обладает высокой степенью чувствительности к разнообразным гормональным воздействиям как эндогенного, так и экзогенного характера. Наряду с гормональной регуляцией сексуальной функции в последние годы выявлено наличие нейрональной регуляции, осуществляемой на церебральном уровне соединениями, получившими название нейротрансмиттеров. Они регулируют и модулируют влияние половых гормонов на все звенья мужской и женской сексуальности. Механизмы действия ряда нейротрансмиттеров в настоящее время до конца не изучены.
Таким образом, такое чисто соматическое и объективно регистрируемое заболевание, как простатит, возникает в данном случае как результат характерных для хронического (незавершающегося) психоэмоционального стресса и соматических изменений, т. е. развивается по психосоматическим механизмам. Описанный психосоматический вариант простатита — не единственный. Бесспорно, существуют чисто инфекционные, травматические и другие клинические формы простатитов, равно как и не психосоматические варианты формирования гипертонической болезни, язвы желудка, колита и другой патологии. Упрощенные представления о природе заболевания (простатит как результат инфекции) приводят к тому, что лечение оказывается не ориентировано на работу с психосоматическими патогенетическими механизмами. Те же самые психосоматические механизмы имеют место и при патологии простаты, которая обозначается как простатопатия или простатодиния (простатоз, застойный простатит, синдром хронической тазовой боли и др. При этом возникают описанные психосоматические изменения в простате (спастика, нарушение функции), хотя инфекция не манифестировала и клиники воспаления нет.
Что касается приписываемых простатитам и простатопатиям сексуальных нарушений, то линейная схема (половые нарушения как результат простатита) кажется неполной, тем более что сохранение полового нарушения после санации простаты в практике встречается нередко. И простатит, и сексуальные нарушения мы считаем двумя самостоятельными параллельными следствиями единого психосоматического расстройства. Чем выше уровень симпатотонии, тем быстрее наступит семяизвержение, так как первая фаза эякуляции (пусковая фаза) — это симпатическая фаза. Оргазм (по У. Мастерсу и В. Джонсон) служит разрядкой от нарастающей в процессе возбуждения общей и локальной миотонии. Чем выше изначальная миотония (спастика), тем быстрее наступит семяизвержение. Таким образом, эти механизмы объясняют причины ускоренного семяизвержения, которое можно считать не результатом простатита, а параллельным следствием их общих психосоматических причин.
К нарушению либидо и эрекции приводит не само воспаление простаты, а возникающие при стрессе дефицит тестостерона и блокада его тканевых рецепторов (в простате, во всем теле и в глубоких отделах мозга) избытком надпочечниковых гормонов. А это уже не инфекционные, а эндокринные механизмы. Спастическое состояние сосудов полового члена будет ухудшать эрекцию по сосудистым механизмам, а комплекс отрицательных эмоций при хроническом стрессе — снижать сексуальность по психическим механизмам.
У пациентов с психосоматическими простатитами и сексуальными нарушениями слабым соматическим звеном является половая система (слабая половая конституция, низкая тканевая чувствительность к тестостерону, ослабленное неврологическое обеспечение половой функции, низкие резервы сосудистого обеспечения половых реакций и т. д.). К психологическим факторам относят повышенную фиксацию внимания на половой системе, сексуальные страхи, неуверенность в потенции, которые обусловлены внутриличностными проблемами. Однако описанное психосоматическое расстройство (с психосоматическим вариантом простатита и с половыми нарушениями) требует более полной и сознательной работы с перечисленными патогенетическими механизмами. Мы считаем, что именно психосоматическая модель позволяет глубже понять механизмы формирования простатитов, половых нарушений и их взаимосвязь, а также более эффективно устранить и то и другое, воздействуя на общие, приводящие к ним, причины.
Основываясь на том убеждении, что эректильные расстройства — следствие хронического простатита, не вникая в природу эректильных нарушений и не учитывая психологических особенностей личности, врач подвергает пациента значительному количеству исследований, назначает длительные курсы лечения, что в большинстве случаев не приводит к решению проблем в сексуальной сфере. Отсутствие эффекта от лечения в значительной степени усугубляет течение эректильной дисфункции за счет отрицательного психогенного влияния, усиливающегося при негативном результате лечения или неадекватной оценке как пациентом, так и врачом соотношения между задачами терапии и предполагаемыми ее результатами.
В то же время при детальном функциональном и неврологическом обследовании пациентов с хроническим абактериальным простатитом/синдромом хронической тазовой боли, особенно категории NIH-IIIB, часто выявляют наличие неврологически обусловленных нарушений функции мышц тазового дна и нижних мочевых путей. Поэтому, по нашему мнению, у пациентов с эректильной дисфункцией, сопутствующей хроническому абактериальному простатиту, необходимо учитывать возможность присутствия скрытых неврологических заболеваний центральной или периферической нервной системы, которые способны привести к развитию симптомов нарушения функции нижних мочевых путей, тазовой боли и эректильной дисфункции. Мы также считаем, что у пациентов с синдромом хронической тазовой боли невоспалительного генеза (хронический абактериальный простатит IIIB) следует проводить детальное обследование с привлечением методов функциональной диагностики, в том числе комбинированного уродинамического исследования с определением состояния тазового дна и электромиографией, а также фармакологических тестов для регистрации ответа гладкомышечных структур, ответственных за возникновение и поддержание эрекции.
Среди первых симптомов сексуальных расстройств при простатите — преждевременная эякуляция (И. И. Горпинченко, 1977; T. D. Epperly, K. E. Moore, 2000), болезненный оргазм (J. H. Ku et al., 2002; J. N. Krieger, 1996). E. Screponi (2003) выявил у 56,5% пациентов с преждевременной эякуляцией наличие воспаления предстательной железы. Боль во время эякуляции у больных с простатитом наблюдается значительно чаще, чем у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы или эректильной дисфункцией (J. N. Krieger, 1996). Нарушения оргазма и эякуляции рассматриваются в ряду основных симптомов интерорецептивной формы копулятивной дисфункции (И. И. Горпинченко, 1997). Расстройства эякуляции можно объяснить повышенной чувствительностью интерорецепторов и высоким тонусом a1-адренорецепторов (G. A. Barbalias et al., 1983), так как за феномен эякуляции отвечает преимущественно симпатическая нервная система. Преждевременная эякуляция может быть вызвана и невротическим состоянием пациентов с клинической картиной гиперстенической неврастении.
Слишком напряженная подготовка к половому акту с предварительными эротическими представлениями может обусловливать в итоге своего рода «психическое совокупление», предшествующее реальному; первого же прикосновения к женщине при этом оказывается достаточно для срабатывания соответствующего рефлекса. Всевозможные страхи, вызывающие в конечном счете коитофобию, способствуют ускоренному течению рефлекторных процессов эрекции и эякуляции. Нарастающая от неудачи к неудаче фиксация на ускоренной эякуляции (по типу невроза ожидания со все большим снижением настроения в ожидании очередного «провала») доводит этих больных до того, что иногда стоит им только подумать в начале полового акта о возможности преждевременного семяизвержения, как оно сразу же наступает (К. Wenniger et al., 1996).
Болезненность или стертость оргазма обусловлена воспалением семенного бугорка, который является мощной рецептивной зоной и отвечает за выраженность оргастических ощущений, хотя и не всегда диагностируется отдельно от воспаления предстательной железы.
Что касается либидо, то его ослабление может произойти на психогенной основе — в связи с депрессией и повышенной тревожностью пациента, нарушением оргазма и вторичным ослаблением эрекции. Пациент, опасаясь фиаско, сознательно и подсознательно избегает половой близости. Кроме того, согласно некоторым данным (Л. П. Имшинецкая, 1982; Т. Н. Вакина и др., 2003), этот феномен можно объяснить гипоандрогенией, присущей пациентам с затяжным простатитом. По мнению исследователей, предстательная железа и яичко находятся в положительной коррелятивной зависимости, и при нарушении функционирования одного из органов страдает также и другой, в данном случае — яичко, которое продуцирует меньшее количество андрогенов. С другой стороны, предстательная железа представляет собой орган, отвечающий за метаболизм половых гормонов, который может нарушаться при ее заболевании.
Половые расстройства у больных хроническим простатитом могут развиваться стадийно, по определенной схеме. Сначала появляется преждевременная эякуляция, затем присоединяется недостаточная адекватная эрекция, а потом может развиться и изменение либидо. В ряде случаев отмечается усиление ночных эрекций за счет повышенной гиперемии предстательной железы (В. Н. Ткачук и др., 1989). Хотя такая стадийность не всегда сохраняется и проследить ее у одного и того же больного чаще всего не удается.
Сексуальное здоровье, кроме того, если учесть многомерность его обеспечения, само по себе является психосоматическим феноменом и может служить своеобразной моделью психосоматических соотношений. Роль пускового механизма в нарушении сексуального здоровья играют психогенные соматогенные или социогенные факторы, в данном случае симптомы простатита/синдрома хронической тазовой боли, жалобы, касающиеся половой функции. Важным является и бытующее в обществе мнение (часто поддерживаемое врачами) о неизбежности развития «импотенции».
Установлено, что психоэмоциональные проблемы (тревога, депрессия, эмоциональная лабильность, слабая маскулинная идентификация) определяются у 80% пациентов, а симптомы выраженной степени расстройств — у 20–50% больных (L. Keltikangas-Jarvinen et al., 1981, 1982, 1989; J. de la Rosette, 1992, 1993; J. P. Berghuis et al., 1996). Все это способствует развитию соматической патологии (боль, дизурия, снижение эрекции, расстройства эякуляции). Эти нарушения поддерживают дистресс и сами по себе превращаются в психотравму, замыкая, таким образом, порочный круг.
Характер и изменения психосоматических соотношений в данном случае также зависят прежде всего от особенностей личности больного. В результате личностной переработки ситуации пациент либо преодолевает стресс, что способствует успеху лечения, реабилитации и восстановлению сексуальной гармонии супругов, либо болезнь усугубляется, а нередко и развиваются какие-либо осложнения, что, как и в предыдущем случае, приводит к образованию порочного круга (В. В. Кришталь, М. В. Маркова, 2002).
Таким образом, из вышесказанного можно сделать следующие выводы.
Таким образом, лечение сексуальных нарушений при хроническом простатите должно носить комплексный характер. Несомненно, патогенетической его основой служат медикаментозная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, улучшающая микроциркуляцию, симптоматическая и др.), методы физического воздействия (магнитолазерная терапия, гипертермия, фонофорез, массаж предстательной железы и др.) и рефлексотерапия — для лечения основного заболевания. Мы считаем, что вышеперечисленные методы лечения можно с успехом сочетать с направленной на улучшение сексуальной функции терапией, которая подразумевает три вида воздействий.
Литература
Е. А. Ефремов, кандидат медицинских наук
С. Д. Дорофеев, кандидат медицинских наук
С. М. Панюшкин
Д. А. Бедретдинова
НИИ урологии, Москва
