Осложнение после коронавируса на почки как

При лечении пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) необходимы показатели, помогающие прогнозировать необходимость перевода таких в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Существует предположение, что анализ мочи, выполняемый при госпитализации пациента, может быть использован для выявления синдрома системной капиллярной проницаемости, который в свою очередь может являться предиктором объемной перегрузки, респираторной недостаточности, необходимости госпитализации в ОРИТ и летального исхода.

Может ли COVID-19 вызывать нефрит и как наличие нефрита может являться предвестником осложнений? SARS-CoV-2 использует рецептор АПФ2 для проникновения в клетки, а подоциты экспрессируют АПФ2. Посмертный гистологический анализ материала, взятого у пациентов с COVID-19, показал наличие у них гломерулярных поражений и нефритоподобного синдрома. Другие зоонозные инфекции, например, некоторые хантавирусы, вызывают нефротический синдром, который, в свою очередь, индуцирует кардиопульмональный синдром. Известно, что осложнения нефротического синдрома аналогичны синдрому системной капиллярной проницаемости и для таких состояний существуют методы превентивной терапии.

Рядом авторов были обнаружены клинические данные, которые свидетельствуют о возможности развития нефрита у пациентов с COVID-19. В частности, в Университетском медицинском центре Геттингена (Геттинген, Германия) были обнаружили изменения в анализе мочи у пациентов с COVID-19, состояние которых резко ухудшилось в течение нескольких дней. По стечению обстоятельств трое из этих пациентов сдавали анализ мочи за несколько недель до заражения коронавирусом 2 типа, вызывающим острый респираторный дистресс-синдром (SARS-CoV-2). Результаты этих анализов мочи были в норме. Тем не менее, у одного из пациентов, после заражения SARS-CoV-2, анализ мочи также показал наличие РНК SARS-CoV-2. Анализ образцов мочи других двух пациентов не был выполнен из соображений безопасности.

В отличие от пациентов в ОРИТ, у пациентов со слабыми симптомами COVID-19, находящихся в отделении терапии промежуточного уровня, концентрация альбумина составляла более 2,0 мг/дл, а концентрация антитромбина была низкая, но в пределах нормы. У пациентов с COVID-19, которые находились в обычном стационарном отделении, были отмечены самые хорошие показатели уровня альбумина в сыворотке (более 2,5 мг/дл), а результаты анализа мочи были в норме.

На основании этих находок авторами был выведен алгоритм раннего выявления COVID19-ассоциированного нефрита и оценки риска возникновения дыхательной декомпенсации при синдроме системной капиллярной утечки. Пациенты средней или высокой степени тяжести должны оцениваться ежедневно, а медперсоналу необходимо рассматривать необходимость применения превентивных стратегий, например, при интерстициальном отеке легких, тяжелой иммунной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, тромботических событиях. В случае ухудшения состояния пациента необходимо рассмотреть возможность применения интенсивной терапии и реанимационных стратегий. Например, если состояние пациента ухудшается (например, тяжелая инфекция, дыхательная недостаточность, необходимость ЭКМО), можно рассмотреть возможность начала заместительной почечной терапии на раннем этапе для устранения объемной перегрузки.

Учитывая имеющиеся данные, в настоящее время ряд авторов рекомендует пристальное наблюдение за состоянием пациентов с COVID-19-ассоциированным нефритом на предмет появления следующих симптомов: интерстициальный отек легких вследствие острой перегрузки жидкостью (аналогично нефротическому синдрому); иммунная недостаточность вследствие снижения уровня иммуноглобулинов в почках; сердечно-сосудистая недостаточность вследствие гипоальбуминемии; нежелательные реакции на лекарственные препараты вследствие нарушения связывания препаратов с белками плазмы и тромбоэмболия вследствие дефицита антитромбина.

Подводя итоги, необходимо отметить, что вызываемый COVID-19 нефрит, легко выявляемый при помощи простого и недорогого анализа мочи, может помочь прогнозировать развитие осложнений.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — одно из осложнений у пациентов, госпитализированных с COVID-19, которое может привести к летальному исходу. К причинам ОПН, вызванной COVID-19, относятся: дегидратация, полиорганная недостаточность, вирусная инфекция, в результате которой возникают повреждение почечных канальцев, тромботические поражения сосудов, глоумерулонефрит или рабдомиолиз. Поддержание оптимального объема жидкости в организме (эуволемия) является одним из основных способов, помогающих снизить риск появления ОПН. Для этого проводятся регулярные измерения водного баланса в организме и назначается курс инфузионной терапии, а выбор замещающей жидкости для пациентов, нуждающихся в внутривенной инфузии, обусловлен результатами биохимического анализа крови и уровнем содержания жидкости в организме.

В тяжелых случаях пациентам необходима заместительная почечная терапия (ЗПТ). При проведении заместительной почечной терапии повышается риск развития коагулопатии, что приводит к образованию тромбов во время экстракорпорального кровообращения. В большинстве случаев развитие ОПН приводит к летальному исходу. Специалисты пока не могут найти этому объяснение, но статистические данные основываются на истории болезни пациентов и подробном изучении заболеваний, осложненных коронавирусной инфекцией и приводящих к ОПН. К таким заболеваниям относятся врожденные аномалии почек, в том числе тромботические процессы в сосудах, опосредованное повреждение клеток почечных канальцев в результате вирусной инфекции, гломерулонефрит, а также ОПН, являющаяся следствием воздействия внешних факторов, таких как гиповолемия, полиорганная недостаточность и рабдомиолиз. В отдельных случаях возможны повреждения проксимального отдела почечных канальцев с возникновением признаков синдрома Фанкони, который проявляется гипокалиемией, гипофосфатемией,метаболическим ацидозом с нормальным анионным интервалом и гиповолемией из-за потери соли.

Необходимо отметить, что ОПН может развиваться на любой из стадий коронавирусной инфекции, поэтому в курсе терапии особое внимание должно уделяться клиническому наблюдению за пациентами, учету факторов риска ОПН наряду с ранним выявлением заболевания и постановкой правильного диагноза. Центральное место в курсе лечения занимает инфузионная терапия.

Необходимо убедиться, что препараты, назначаемые на курсе лечения, не вызовут ОПН или других сопутствующих осложнений; в противном случае следует прекратить использование этих препаратов, если это возможно. Для правильного подбора и определения дозировки лекарственных средств, в том числе антикоагулянтов, использующихся при лечении и профилактики ОПН может возникнуть необходимость в консультации клинического фармаколога. Пациенты с ОПН должны круглосуточно находиться под наблюдением медицинского персонала. Также важно ежедневно фиксировать и осуществлять контроль за уровнем содержания жидкости в организме путем проведения клинических обследований и регулирования гидробаланса. Необходимо проводить измерения уровня мочевины, креатинина и электролитов (натрия, калия, бикарбонатов) в сыворотке крови каждые 48 часов или чаще, если это необходимо пациентами (например, пациентам, у которых существует повышенный риск развития ОПН, пациентам, перенесшим ОПН, пациентам с нарушениями уровня электролитов в крови).

Для выявления ОПН используется один из следующих критериев:

Для того чтобы определить причину ОПН, необходим анализ мочи на содержание эритроцитов, белков и глюкозы. В случае если полученные результаты имеют отклонения от нормы, необходимо принять ряд мер. При подозрении на обструкцию мочевыводящих путей пациенту следует назначить рентгенографическое обследование.

Необходимо помнить, что пациенты с подозрением на COVID-19 или с подтвержденным диагнозом входят в группу риска развития гиперкалиемии и должны находится под наблюдением в соответствии с предложенными инструкциями. Для оказания экстренной медицинской помощи при гиперкалиемии наряду с традиционно применяемыми медицинскими средствами используются калий-связывающие препараты.

Пока остается неясным, какова частота встречаемости ОПН у пациентов, находящихся на стационарном лечении с диагнозом COVID-19, в том числе у пациентов в отделении интенсивной терапии, а также как COVID-19 влияет на функционирование почек в долгосрочной перспективе, в том числе у пациентов с почечной недостаточностью в последней стадии, которым для реабилитации требуется постоянная заместительная почечная терапия.

Количество человек в мире, зараженных коронавирусом, увеличивается с каждым днем. Растет число жертв опасной инфекции, да и в целом прогнозы специалистов не особенно радуют. Именно в таких непростых (практически спартанских) условиях врачам и ученым приходится исследовать то, каким образом вирус наносит ущерб организму.

Как оказалось, инфекция поражает не только дыхательную систему, но и многие другие жизненно важные органы, в число которых вошли и почки. Эксперты подтверждают, что это становится действительно серьезной проблемой, потому что аппаратов для проведения гемодиализа (искусственного очищения крови) и обученного персонала крайне мало. Что делать в такой ситуации? Как именно вирус влияет на работу почек? Разбирался MedAboutMe.

Легкие – поле боя, почки – очередная мишень

С самого начала пандемии коронавируса специалисты со всего мира били тревогу: не хватает аппаратов для искусственной вентиляции легких. Всего несколько месяцев назад считалось, что болезнь поражает исключительно дыхательную систему и протекает по типу осложненной ОРВИ. Сейчас же медики признают, что мишенями коронавирусной инфекции становятся и другие органы и ткани.

В апреле 2020 года специалисты из Центральной больницы Уханя опубликовали исследование, посвященное изучению влияния коронавируса на работу почек. Было выявлено, что у 27,06% госпитализированных пациентов с коронавирусной инфекцией были поражены почки. У пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (гипертония, сердечная недостаточность) хроническая болезнь почек развивалась гораздо быстрее.

Как говорят другие данные, у 59% больных с подтвержденным диагнозом коронавируса были изменения в анализах мочи. Появление примесей крови и белка указывало на повреждение почек даже у тех, кто ранее не страдал заболеваниями мочевыделительной системы.

Как именно коронавирус повреждает почки?

Точного ответа на этот вопрос ученым пока найти не удалось. Так как специалисты ежедневно получают все новые и новые сведения касательно инфекции, однозначных выводов о том, поражает ли вирус почки напрямую или же почечная недостаточность является «побочным эффектом» заражения, пока что сделать нельзя.

Специалисты предлагают несколько теорий, которые могут объяснить возникновение патологии:

Почки имеют большое количество АСЕ2-рецепторов, которые являются основной мишенью коронавируса. Проникая в организм, вирус прикрепляется к этим рецепторам, попадает внутрь клеток и начинает активно размножаться.

Цитокины – это пептидные молекулы, которые могут выполнять различные функции. Часть из них обеспечивает развитие воспалительного ответа, часть – отвечает за его ограничение, еще часть – регулирует работу иммунитета. Цитокиновый шторм – это результат гиперреакции иммунной системы, при которой развивается системный воспалительный ответ, приводящий к повреждению многих органов: почек, сердца и головного мозга.

Почки, как и любой другой орган, нуждаются в кислороде для поддержания своей жизнедеятельности. Коронавирус в первую очередь поражает легкие, в результате чего развивается дыхательная недостаточность. В крови растет уровень углекислого газа и снижается уровень кислорода, что приводит к повреждению почек.

Тромбы – это сгустки крови, которые могут закупоривать артерии и вены, мешая нормальному кровотоку. Наши почки – это своего рода «фильтр», который удаляет из организма токсичные продукты обмена веществ, но оставляет нужные компоненты. Если кровоток в органе нарушен, система очищения перестает работать.

С помощью электронного микроскопа ученым удалось сделать снимки почек пациентов, умерших от коронавируса. В тканях были обнаружены вирусные частицы, что указывает на прямое токсическое воздействие.

«Не стоит забывать, что сами аппараты ИВЛ значительно повышают риск развития почечной недостаточности. Некоторые препараты, которые используются в лечении коронавирусной инфекции, нефротоксичны и могут вызвать повреждение почек. А ранее существовавший сахарный диабет и вовсе является одним из ключевых факторов риска», – рассказывает Сюзанна Ватник, профессор нефрологии из Сиэтла.

Каковы прогнозы?

Почечная недостаточность (она же хроническая болезнь почек) – это серьезный диагноз, требующий немедленного медицинского вмешательства. Если почки не работают, организм лишается естественного фильтра, что в сложившейся ситуации является критическим. Наиболее эффективным способом борьбы с почечной недостаточностью становится гемодиализ. А аппаратов для проведения таких процедур катастрофически не хватает.

«Если наши пациенты не умирают от дыхательной недостаточности, причиной их гибели может стать повреждение почек», – говорит Дженнифер Фронтера, доктор медицинского центра в Нью-Йорке, которая ежедневно участвует в лечении больных COVD-19.

Дефицит необходимого оборудования ощутили не только в «Большом яблоке». Специалисты из более мелких городов Америки и стран Европы также бьют тревогу, призывая власти увеличить производство аппаратов для гемодиализа. В России 5 мая эксперты-нефрологи провели прямой эфир, в котором рассказали об организации диализной помощи пациентам в период эпидемии.

Что делать людям с уже имеющимися заболеваниями почек?

Пациенты, которые страдают от хронических заболеваний почек, входят в группу риска. Именно поэтому им необходимо соблюдать все меры предосторожности: ограничить контакт с другими людьми, избегать посещения общественных мест, использовать антисептики и носить маски. Получить медицинскую помощь можно, вызвав врача на дом. Доставкой продуктов, лекарственных препаратов и других предметов первой необходимости сейчас занимаются волонтеры.

Для пациентов, которым показано проведение гемодиализа, будет разработана индивидуальная система доставки в медицинское учреждение. Также больной и медицинский персонал обязаны соблюдать правила предосторожности, чтобы свести к минимуму вероятность заражения.

Renal Involvement and Early Prognosis in Patients with COVID-19 Pneumonia / Pei G1, Zhang Z, Peng J // J Am Soc Nephrol – 2020. April

Human Kidney is a Target for Novel Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Infection / Diao B, Wang C, Wang R // BMJ – 2020. April

Ultrastructural Evidence for Direct Renal Infection with SARS-CoV-2 / Farkash EA, Wilson AM, Jentzen JM // J Am Soc Nephrol – 2020. May

Уже в первые месяцы пандемии стало понятно, что одним из органов-мишеней пандемического коронавируса SARS-CoV-2 являются почки. MedAboutMe выяснял, чем вирус опасен для почек и как пережить COVID-19 людям, уже имеющим заболевание этих органов.

COVID-19 и повреждение почек

В статье, опубликованной в апреле 2021 года в издании Journal of Nephrology, указывается, что, по данным из Китая, Италии и США частота развития острого поражения почек (ОПП) колеблется от 0,5 до 36,6% у госпитализированных пациентов. Для больных в критическом состоянии этот показатель составляет 19–23%.

При этом общая смертность среди пациентов с диагнозом COVID-19 составила, по данным исследователей, 16,87%: у пациентов без ОПП – 7,3%, а у пациентов с ОПП – 51,92%. Также острое поражение почек увеличивало пребывание пациента в клинике: с 18 дней без ОПП до 35 дней при ОПП. То есть, развитие проблем с почками при COVID-19 значительно уменьшает шансы человека на выживание.

Некоторое время оставалось неясным, является ли поражение почек прямым результатом вирусной инфекции или это следствие другого состояния или реакции организма на инфекцию. Высказывалось мнение, что поражение почек — это побочный эффект внезапного выброса иммунной системой большого количества воспалительных белков, цитокинов, для борьбы с вирусом SARS-CoV-2. А при этом известно, что цитокиновые бури повреждают ткани и органы.

Причины поражения почек при COVID-19

Острое поражение почек

У пациентов с COVID-19 ОПП может быть либо тяжелым осложнением острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) при интенсивной терапии, либо следствием прямого инфицирования клеток почек, либо комбинацией перечисленного.

Известно, что рецепторы ACE2, с которыми взаимодействует коронавирус, активно экспрессируются (то есть производятся и в избытке обнаруживаются) в тканях почек. При поражении их развивается острое повреждение почек.

Рецепторы ACE2 присутствуют в эпителиальных тканях по всему телу. Предположительно существует несколько основных факторов, приводящих к развитию ОПП:

В статье, опубликованной в августе 2021 года в журнале Frontiers in Physiology, описывается механизм действия коронавируса, при котором происходит глобальный сбой в ренин-ангиотензиновой системе, контролирующей давление, и в кинин-калликреиновой, которая тоже задействована в контроле за артериальным давлением, за процессами воспаления и ощущениях боли.

Коронавирус нарушается баланс между АСЕ (ангиотензином) и АСЕ2 (ангиотензином 2). Это приводит к падению объёмов крови в почках и снижению скорости клубочковой фильтрации. В результате почки начинают хуже выводить токсичные для человека вещества.

Хроническое поражение почек

Но вирус может стать причиной и более глобальных повреждений почек. Так, в декабре 2021 года в журнале Cell Stem Cell была опубликована статья, авторы которой изучали, каким образом SARS-CoV-2 инфицирует эпителиальные клетки почечных канальцев человека и приводит к повреждению почек. При этом, указывают они, развивается канальцево-интерстициальный фиброз, что может объяснить развитие хронической болезни почек (ХБП) после COVID-19.

Данное предположение подтверждается тем, что ученые обнаружили рубцевание ткани в почках по сравнению с пациентами отделения интенсивной терапии с легочной инфекцией, отличной от COVID-19, и контрольной группой.

Кто входит в группу повышенного риска поражения почек?

От проблем с почками при COVID-19 чаще умирают люди с почечной недостаточностью, находящиеся на диализе или перенесшие трансплантацию почки. Исследования показывают, что у этих людей есть ряд особенностей иммунной с системы по сравнению с людьми со здоровыми почками.

Так, в статье, опубликованной в 2021 году в журнале Journal of the American Society of Nephrology, сообщается, что пациенты с указанными проблемами с почками и тяжелым течением COVID-19 имели меньше иммунных клеток, называемых лимфоцитами и моноцитами. И даже до заболевания COVID-19 у пациентов с патологиями почек было меньше всех видов иммунных клеток по сравнению с обычными здоровыми людьми.

Впрочем, врачи также отмечают, что человек может и не знать, о том, что у него есть проблемы с почками, пока не заразится коронавирусной инфекцией. COVID-19 может обострить уже протекающие в тканях почек болезненные процессы.

Как избежать долгосрочных негативных последствий для почек?

Таким образом, понятно, что поражение почек при COVID-19 – это результат прямого поражения тканей органа коронавирусом.

На данный момент нет специфических лекарств для лечения почек, поврежденных при COVID-19. Нередко пациенты во время или после болезни оказываются на диализе, который необходим, чтобы обеспечить временную функцию почек, пока органы не начнут восстанавливаться после перенесенной инфекции.

Поэтому, указывают специалисты, следует рассматривать инфекции почек, связанные с COVID-19, так же как инфекции легких и сердца. Это значит, что надо следить за их состоянием после болезни, предполагая возможное ухудшение функции этих органов в будущем.

Следует также учитывать вероятность того, что поражение эпителия почечных канальцев может развиться до хронической болезни почек. Поэтому пациентам, у которых были выявлены нарушения работы почек при COVID-19, следует через 3–12 месяцев после выздоровления сдать анализы, чтобы убедиться, что их почки работают нормально.

Пациентам, которые проходили лечение дома, тоже рекомендуется после перенесенного COVID-19 сдать анализ мочи на белок и анализ крови на уровень креатинина. Желательно также контролировать показатели свертываемости крови и заниматься профилактикой тромбозов.

Immunological response in dialysis and kidney transplant patients with SARS-CoV-2 infection / Affatato, S. et al. // Journal of the American Society of Nephrology – 2021 – 32:40

Severe acute kidney injury in critically ill COVID-19 patients / Piñeiro GJ, et al. // J Nephrol. – 2021 Apr – 34(2):285-293

SARS-CoV-2 infects the human kidney and drives fibrosis in kidney organoids. / Jansen J, et al. // Cell Stem Cell – 2021 Dec 25 – S1934-5909(21)00520-8

Angiotensin-Converting Enzyme 2 in the Pathogenesis of Renal Abnormalities Observed in COVID-19 Patients. / Azinheira Nobrega Cruz N, et al. // Front Physiol – 2021 Aug 23

Влияние перенесенной коронавирусной инфекции на здоровье мочеполовой системы. Нерешенные вопросы диагностики и постковидной реабилитации

Резолюция Совета Экспертов
19.03.2022
г. Москва

«Влияние перенесенной коронавирусной инфекции на здоровье  мочеполовой системы. Нерешенные вопросы диагностики и постковидной реабилитации»

Председатель: Камалов А.А. — академик РАН, д.м.н., профессор, директор Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М.В. Ломоносова, заведующий кафедрой урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова, (Москва, Россия)

Шпиленя Е.С. — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный Государственный Медицинский Университет им. И.И. Мечникова», заведующий урологическим отделением клиники им. Э.Э. Эйхвальда (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), (Санкт-Петербург, Россия)

Саенко В.С. — доктор медицинских наук, профессор института Урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет), врач-методист НМИЦ по профилю Урология Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) МЗ РФ, (Москва, Россия)

Локшин К.Л. — доктор медицинских наук, руководитель клиники оперативной урологии, онкоурологии и андроурологии GMS clinics & hospitals, (Москва, Россия)

Гамидов С.И. — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения андрологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России и урологии, (Москва, Россия)

Корнеев И.А. — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, медицинский директор Международного Центра репродуктивной медицины, (Санкт-Петербург, Россия)

Спивак Л.Г. — доктор медицинских наук, профессор Института урологии и репродуктивного здоровья Сеченовского университета, специалист по проведению клинических исследований лекарственных препаратов (Москва, Россия)

Зайцев А.В. — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, Россия)

Деревянко Т.И. — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой урологии, детской урологии-андрологии, акушерства и гинекологии, Председатель Общества урологов Ставропольского края (Ставрополь, Россия)

Золотухин О.В. — уролог, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой специализированных хирургических дисциплин ВГМА им. Н.Н. Бурденко, заместитель главного врача по медицинской части БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» (Воронеж, Россия)

Кульчавеня Е.В. — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель отдела урологии Новосибирского НИИ туберкулеза МЗ РФ, профессор кафедры туберкулеза Новосибирского государственного медицинского университета МЗ РФ. (Новосибирск, Россия)

Неймарк Б.А. — доктор медицинских наук, профессор, зав. отделением урологии ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Барнаул», профессор кафедры урологии и андрологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России (Барнаул, Россия)

Ергаков Д.В. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии и андрологии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА РФ (Москва, Россия)

С начала эпидемии, переросшей в последующем в пандемию, с декабря 2019 года во всем мире зафиксировано более 457 млн зараженных коронавирусом и более 6 млн погибших от этой инфекции. Двухлетний собственный опыт наблюдения за пациентами, изучение международного опыта позволяют считать, что SARS-CoV-2 проникает в организм с помощью клеточного рецептора — ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), который специфически синтезируется в конкретных органах, том числе в мочеполовой системе.

SARS-CoV-2 может повреждать предстательную железу и ухудшать течение РПЖ и ДГПЖ через сигнализацию АПФ2, механизмы, связанные с АР, воспаление и метаболические нарушения. Это дает основание для мониторинга прогрессирования симптомов у пациентов с ДГПЖ и СНМП во время пандемии COVID-19.

Кроме того, вирус может привести к обострению симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и вызвать воспалительные процессы в предстательной железе.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAS) — это каскад вазоактивных пептидов, организующий ключевые физиологические процессы в теле человека. Вирусы взаимодействуют с РАС через АПФ2 — белок, физиологической функцией которого является угнетение активации РАС, но который также служит рецептором для обоих типов вирусов SARS. Некоторые короткие пептиды продемонстрировали способность замедлить репликацию белков SARS-CoV-2.

Исходя из вышесказанного, видится перспективным применение препаратов на основе цитомединов — эндогенных субстанций — комплекса биологически активных пептидов простаты, обладающих иммуномодулирующими, иммуностимулирующими, антиагрегантными, антикоагулянтными, противовоспалительными свойствами. Пептиды простаты стимулируют дифференцировку стволовых клеток, в результате чего происходит увеличение деления клеток и восстановление ткани, что видится полезным с клинической точки зрения для нормализации функции предстательной железы у пациентов с простатитом и/или ДГПЖ после перенесенной коронавирусной инфекции.

Становится понятной роль воздействия коронавирусной инфекции на почки и вероятность развития или усугубления течения мочекаменной болезни. Нарушение реакций иммунной системы — повышенное количество провоспалительных цитокинов в результате воздействия вируса, нарушения кровообращения в различных органах в результате тромбообразования и тромбовоспаления, развития артериальных и венозных тромбозов, повреждение сосудистого эндотелия и эритроцитов, гиперактивация иммунной системы, — всё это приводит к инициации камнеобразования в мочевых путях. Таким образом, пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию, может быть целесообразным применения комплексов для улучшения функционального состояния мочевыводящих путей.

COVID-19 и его лечение значимо влияет на уровень мужских половых гормонов и качество спермы в ходе болезни. Морфологические исследования аутопсийного материала подтверждают воспаление и присутствие вируса в ткани. Однако, как было продемонстрировано в исследовании, данное негативное влияние может нивелироваться через 3 месяца после выздоровления независимо от тяжести перенесенной инфекции. Исходя из этого факта, мужчинам, перенесшим коронавирусную инфекцию и планирующим зачатие рекомендуется проконсультироваться у андролога, особенно в первые 3 месяца после заболевания. Для поддержания репродуктивной функции и ускорения ее восстановления подобным пациентам выглядит целесообразно назначение антиоксидантных комплексов.

Нельзя не учитывать влияние COVID-19 на сексуальное здоровье мужчин, которое непосредственно зависит от влияния вируса на кавернозные тела полового члена, а также от побочного действия принимаемых препаратов для лечения коронавирусной инфекции и от психологической составляющей.

Эксперты согласны с тем, что ряд вопросов, на которые можно получить ответы только длительное время наблюдая пациентов и анализируя полученные результаты, остаются нерешенными и требуют продолжения научного поиска.

В результате обсуждения вопросов влияния перенесенной коронавирусной инфекции на здоровье мочеполовой системы эксперты обсудили нерешенные вопросы диагностики и постковидной реабилитации Советом Экспертов было принято решение:

Резолюция прочитана, одобрена и подписана всеми участниками Совета Экспертов.
19 марта 2022 года

В.С. Саенко
Д.м.н., профессор института Урологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет), врач-методист НМИЦ по профилю Урология Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) МЗ РФ, (Москва, Россия)

В своем выступлении профессор Владимир Степанович Саенко рассказал о механизме поражения почек при инфекции COVID-19.

Коронавирусная инфекция протекает путём взаимодействия рецепторсвязывающего домена (RBD) вирусного шиповидного белка с поверхностным ангиотензинпревращающим ферментом II ( АПФ2). Вирус
взаимодействует со спайс-белком CD147, экспрессируемым в проксимальных извитых канальцах (ПКТ) нефрона и в инфильтрующих воспалительных клетках, что приводит к острому канальцевому некрозу, просачиванию белка в капсулу Боумена, коллапсирующей гломерулопатии и митохондриальной недостаточности. Одновременно активированные лимфоциты из воспалительных инфильтратов (лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы) в почечном интерстиции разрушают почечные клетки и вызывают цитокиновый шторм перфорина, гранулизина и провоспалительных цитокинов.

В свою очередь, цитокиновый шторм:

В то же время повышенная секреция ключевого цитокина, интерлейкина-6 (ИЛ-6),  активирует:

Таким образом, имеет место ряд потенциальных патофизиологических путей развития острого почечного повреждения (ОПП):

Отмечаются значительные изменения в лабораторных тестах, которые указывают на повреждение почек: протеинурия и гематурия выявлены у 44% пациентов с COVID-19, повышение уровней креатинина и азотистых шлаков в сыворотке крови наблюдали у 15,5% и 14,1% больных соответственно.

Так, пандемия напрямую повлияла на количество посещений и выборы метода лечения пациентов с мочекаменной болезнью и особенно камнями мочеточника. Во время COVID-19 большинство урологов изменили свою рутинную клиническую практику и подходы к плановому хирургическому лечению.

Пресыщение мочи камнеобразующими ионами и анионами (Са, Ох, ГАП) может вызвать травму клеток почечных канальцев и базальной мембраны, в результате митохондриальной дисфункции — развивается оксидативный стресс.

Также отмечается характерная гиперактивация иммунной системы. Предполагается, что отложение гидроксиапатита в почке происходит в качестве защитного механизма для уменьшения почечного воспаления, при вторичной гипероксалурии или многократном воздействии кристаллурии CaOx, вызывающих сильный иммунологический ответ.

Таким образом, можно сделать несколько выводов:

Следовательно, пресыщение мочи камнеобразующими веществами, нарушение интраренального кровотока и скорости продвижения мочи, выраженность гипоксии, активность оксидативного стресса, интерстициального воспаления и клеточной травмы создают предпосылки для образования, агрегации и агглюти- нации кристаллов.

Для COVID-19 характерны:

Как напомнил Владимир Степанович, мочевыводящие пути в принципе нестерильны, каждый человек имеет сложную микробную сеть в мочевыводящих путях, и любой дисбаланс может играть важную роль в развитии симптомов и заболеваний даже при функциональных расстройствах. У пациентов с почечными камнями наблюдается выраженный дисбактериоз (низкое разнообразие) микробиоты мочи — в первую очередь, на основе кальция.

Антибактериальная терапия COVID-19 ведёт к нарушению микробиома индивидуума: уропатогены могут изменять химический состав мочи и усиливать литогенные свойства мочи, а также приводят к повреждению слизистой канальца и усиливают адгезию кристалла к канальцевым клеткам. Эндотоксины являются ещё одним фактором, предположительно участвующим в патогенезе за счет воспаления, увеличения проницаемости кровеносных и лимфатических сосудов. Уропатогены могут способствовать камнеобразованию за счет тенденции образовывать биоплёнки. Особенного внимания требует фосфатный инфекционный нефролитиаз.

Ряд особенностей течения болезни наблюдается при «инфекционных» фосфатных камнях.

Уреазопродуцирующая микрофлора, разрушая мочевину, приводит к чрезмерному образованию аммиака и углекислого газа, которые гидродизуются в аммиак и бикарбонат, подщелачивая мочу. Наличие инфекции и воспаление приводят к повышению секреции слизи, которая выступает матрицей для агрегации кристаллов. Кристаллизация аммония и магния в щелочной среде не имеет локализованной начальной точки и может встречаться одновременно по всей чашечно-лоханочной системе и мочевыводящих путях. Струвитные камни растут чрезвычайно быстро, коралловидные камни могут формироваться всего за несколько недель. Следствия этих факторов — фосфатный нефролитиаз и щелочные циститы.

Таким образом, влияние COVID-19 на почки и камнеобразование можно считать неоспоримым, однако некоторые аспекты коронавирусной инфекции при МКБ еще требуют продолжения исследований. Пациентам, перенесшим корона- вирусную инфекцию, может быть целесообразным применение комплексов для улучшения функционального состояния мочевыводящих путей.

Материалподготовила Болдырева Ю.Г.