Уменьшить проявления эндотелиального конфликта позволяет препарат Импаза, влияющий на эндотелиальную NO-синтазу и восстанавливающий выработку оксида азота (NO) эндотелием.
Таким образом, формируется очередной порочный круг: активное воспаление нарушает целостность и проницаемость простатического эпителия, способствует выходу ПСА, являющегося высокоактивным протеолитическим ферментом, в окружающие ткани, что еще больше усиливает воспаление.
Афала уменьшает явления отека и воспаления в предстательной железе, нормализует ее функциональное состояние, что позволяет быстро снять боль и купировать воспаление предстательной железы. Афала также повышает содержание цинка в ткани предстательной железы.
Имеющиеся данные позволили предположить, что сочетанное применение Импазы и Афалы у больных хроническим простатитом, даже не предъявляющих жалобы на сексуальные нарушения, повысит эффективность лечения за счет сосудистого компонента и противовоспалительного действия, окажет стимулирующее действие на сперматогенез и позволит устранить эректильную дисфункцию.
Для подтверждения этой гипотезы мы выделили группу больных хроническим простатитом, сопровождаемым эректильной дисфункцией, которые получали в комплексном лечении Афалу и Импазу. 76 пациентов в возрасте от 24 до 52 лет (в среднем 37,4 ± 2,9 года) находились под наблюдением в течение 4 месяцев.
Пациенты получали левофлоксацин 500 мг один раз в день в течение 30 дней, сублингвально Афалу и Импазу в дозе по 2 таблетки каждого препарата дважды в день (2 × 2) (интенсивная фаза) с переходом на поддерживающую терапию Импазой по 1 таблетке два раза в день (1 × 2) в течение еще двух месяцев. Таким образом, комплексная терапия включала 1 месяц интенсивного лечения (базовая терапия + Импаза 2 × 2 + Афала 2 × 2), 1 месяц основного (Импаза 2 × 2 + Афала 2 × 2) и 2 месяца поддерживающего (Импаза 1 × 2). Схема лечения представлена на рис. 1.
Больные приходили на 2-й визит через 1 мес лечения, после завершения антибактериальной терапии, и через 4 месяца. Никакой другой простатотропной терапии, равно как и массажа, инстилляций, физиолечения, больные в период исследования не получали.
Для оценки мужской копулятивной функции была использована шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ). Анализ анкеты, заполненной пациентом, начинался с общей суммы баллов (максимум — 12 × 5 = 60 баллов), которая отражала общее состояние копулятивной функции на данный период времени.
С целью количественной оценки симптомов хронического простатита использовалась русскоязычная версия опросника «Индекс симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения США (NIH CPSI)». Минимальная сумма баллов, отражающая качество жизни при отсутствии симптомов хронического простатита, — 0 баллов, а сумма баллов 12 соответствовала качеству жизни пациента с развернутой клиникой хронического простатита. Общая сумма баллов — сумма баллов блоков «боль», «мочеиспускание» и «качество жизни». Минимальная сумма баллов — 0, максимальная — 43. Симптоматика хронического простатита оценивалась как незначительная при сумме баллов 0–14, умеренная 15–25, выраженная 26–43 балла.
Для оценки нарушения мочеиспускания мы применили стандартную шкалу IPSS (международная шкала оценки простатических симптомов — International Prostatic Symptom Score).
Совокупность симптомов оценивалась по балльной шкале. Для унификации оценки состояния пациентов и лабораторных параметров была разработана специальная балльная таблица. Признаки, не имеющие цифрового выражения, оценивались в градации: 0 — нет признака, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — сильно выражен. Количество лейкоцитов и эритроцитов в моче и секрете простаты учитывались следующим образом: 0–0–5 клеток, 1 — до 15 в поле зрения, 2 — до 50 в поле зрения, 3 — подсчету не поддаются. Бактериурия и микрофлора в секрете простаты расценивались по принципу: 0 — нет, 1 — определяются скопически, но роста нет, 2 — рост ниже титра 104 КОЕ/мл, 3 — рост 104 КОЕ/мл и более. Качество жизни определялось пациентом самостоятельно в градации от 5 — невыносимо до 0 — превосходно. Таким образом, абсолютно здоровый и полностью довольный жизнью человек имеет максимум 8 баллов — число мочеиспусканий в дневное время.
Бактериологическое исследование секрета простаты выполнялось согласно действующему приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г.
Для определения состояния кровотока осуществляли контактную лазерную допплерофлоуметрию (ЛДФ) при помощи лазерного анализатора капиллярного кровотока.
Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяет вычислить интегральный показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий перфузию тканей. ПМ прямо пропорционален скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах; выражается в перфузионных единицах (п. е.). Также учитывались σ — среднеквадратическое отклонение, которое отражает временную изменчивость кровотока, Кv = ПМ/σ — коэффициент вариации, характеризующий соотношение величины перфузии тканей и ее изменчивости.
Оценка допплерограммы позволяет не только определить величину перфузии тканей, но и охарактеризовать ее изменчивость во времени и оценить вклад активных и пассивных механизмов микроциркуляции.
Из сопутствующих заболеваний больных у 26,5% диагностирован сахарный диабет 2-го типа, в стадии компенсации или субкомпенсации, 24,5% страдали артериальной гипертензией с постоянным приемом гипотензивных препаратов.
У 33 мужчин (44%) в секрете простаты и/или эякуляте был обнаружен рост микрофлоры: стафилококк — у 29 больных (39%), протей — у 15 (20%), кишечная палочка — у 32 (43%), энтерококк у 27 (36%), стрептококк у 8 (11%), клебсиелла у 16 (21%). В 46 случаях (61%) выявлялась ассоциация микроорганизмов.
Таким образом, у 29 пациентов (39%) был хронический простатит категории II по классификации NIH, а у 47 (62%) — хронический простатит категории IIIа.
При поступлении наиболее частой жалобой, предъявленной пациентами, была боль в промежности и яичках. Безболевой формы хронического простатита не было ни в одном случае. Нарушение мочеиспускания в той или иной степени отмечали все больные; средний балл по шкале IPSS составил 9,7; средняя скорость мочеиспускания Qave была 10,1 мл/сек, максимальная скорость мочеиспускания Qmax — 14,3 мл/сек. Объем предстательной железы методом трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) в среднем составил 26,2 ± 3,2 мл; остаточной мочи не было ни у одного пациента. У всех отмечалась неоднородность эхоструктуры железы, у 25 выявлен простатолитиаз.
У 14 больных (19%) в биохимическом анализе крови имелись те или иные умеренно выраженные признаки нарушения метаболизма.
Уровень ПСА колебался от 0,3 до 3,7 нг/мл, в среднем составив 1,6 ± 0,5 нг/мл; в течение четырехмесячного периода наблюдения достоверных изменений этого показателя не произошло.
Снижение полового влечения отмечали 31 человек (41%), ослабление эрекции — 23 (31%), боль во время эякуляции — 9 пациентов (12%). У 22 больных (29%) отмечалась преждевременная эякуляция; у 25 (33%) — эректильная дисфункция, обусловленная как болью, так и сосудистыми нарушениями.
После 30 дней сочетанного приема антибиотиков и Афалы с Импазой у 93,1% пациентов с хроническим простатитом категории II прекратился рост микрофлоры или отметилось существенное снижение ее титра до диагностически незначимого уровня. Нормализация числа лейкоцитов в секрете отмечена у 51 больного (68%), значительное уменьшение — у остальных 25 (33%). Динамика состояния пациентов представлена в табл.
Суммарно через месяц лечения сумма баллов уменьшилась в 2 раза.
Таким образом, в результате базовой терапии выраженность клинико-лабораторных проявлений хронического простатита значительно снизилась, а по окончании курса лечения практически не отличалась от нормы.
Расстройства микроциркуляции в триггерных точках по данным ЛДФ отмечались исходно у всех больных. Через месяц отмечена положительная динамика интегрального показателя, которая продолжалась до 4-го месяца. Улучшение микроциркуляции на 25% за полный курс лечения произошло у 17 больных (23%), на 26–50% — у 12 больных (16%), на 51–75% — у 32 больных (43%), 15 пациентов (20%) продемонстрировали двукратное увеличение качественных параметров простаты и уретры (рис. 2).
Таким образом, как следует из рис. 2, у 63% больных, получавших наряду с базовым лечением Афалу и Импазу, произошло значительное улучшение микроциркуляции по данным ЛДФ.
По окончании лечения зафиксировано достоверное уменьшение объема предстательной железы на 19,5% (с 26, 2 ± 3,2 см3 до 21,1 ± 2,9 см3), что объясняется уменьшением воспаления, отека и прямым проапоптическим эффектом Афалы.
Как следствие, в 3 раза снизился средний балл по шкале IPSS — до 3,2 ± 0,7 и улучшились параметры струи мочи, что представлено на рис. 3.
Сочетанное воздействие Импазы и Афалы способствовало также улучшению параметров спермограммы, что показывают рис. 4 и 5. Для большей наглядности сопоставление проводили только по числу подвижных сперматозоидов с поступательным движением (категории a + b).
Прием Афалы с Импазой способствовал также увеличению объема эякулята в 1,6 раза, что представлено на рис. 5.
Несмотря на то, что прямые указания на сексуальную дисфункцию давал только каждый третий пациент, при анализе анкет констатировано нарушение всех составляющих копулятивного акта и индекса качества жизни. Суммарный балл по шкале МКФ составил 48,3 балла, изменения касались как нейрогуморальной, психической и эректильной функций, так и эякуляторной составляющей, что характерно для больных хроническим простатитом.
На фоне комплексной терапии отмечалось восстановление либидо (с 2,5 баллов в среднем до 3,2). Мы также отметили улучшение эректильной функции по совокупной оценке ответов на II, III и IV вопросы шкалы (рис. 6).
Через 1 месяц улучшение произошло на 1,8 балла, через 4 месяца продолжала нарастать положительная динамика (рис. 6).
На момент ввода в исследование лишь 7,6% опрошенных мужчин считали свою половую потенцию отличной и 16,2% колебались между «хорошо» и «отлично». В результате включения в терапию Импазы эректильная функция практически восстановилась: 93,2% мужчин не нуждались в дополнительной стимуляции, и лишь 3,4% пациентов эрекции не достигли ни разу. Более половины пациентов (57,4%) эякулировали в желаемое время, число не имевших семяизвержения сократилось втрое, но остальные по-прежнему отмечали преждевременную эякуляцию. Качество эякуляции также улучшилось: у 51,8% она была интенсивной, а еще у 3,4% крайне интенсивной. Ни один пациент не жаловался на отсутствие семяизвержения.
По совокупности признаков «отличные» результаты лечения достигнуты у 49 больных (65%), «хорошая» эффективность лечения получена у 23 пациентов (30%) и удовлетворительная — у оставшихся 4-х (5%), что показано на рис. 7.
Проведенное исследование показало, что сочетание Афалы и Импазы патогенетически оправдано в терапии больных с хроническим простатитом, отягощенным нарушениями сексуальной функции.
Комбинированная терапия позволила:
Ни в одном случае не отмечено сколько-нибудь значимых побочных реакций на прием изучаемых препаратов или осложнений проводимой терапии.
Анализ результатов обследования пациентов показал патогенетическую обоснованность и высокую эффективность Афалы и Импазы в комбинированной терапии для лечения больных хроническим простатитом, сопровождающимся нарушением эректильной функции.
Комбинированная терапия хорошо переносится больными и рекомендуется курсом по предложенной схеме.
Е. В. Кульчавеня, доктор медицинских наук, профессор
МЦ «БИОВЭР», Новосибирск
Симптомами ХП являются боли в тазовой области, расстройства мочеиспускания и эякуляции (см. табл. 1).
Бактериологическое подтверждение ХБП мы проводим на основании, по крайней мере, одного из следующих критериев, предложенных K. G. Naber (2003):
Характерное для ХБП содержание патогенов в образцах примерно следующее:
первая порция мочи < 103 КОЕ/мл;
вторая порция мочи < 103 КОЕ/мл;
секрет простаты ≥ 104 КОЕ/мл;
третья порция мочи ≥ 103 КОЕ/мл.
Четкое соблюдение правил микробиологической диагностики и вышеуказанных критериев интерпретации результатов локализационного теста Meares — Stamey на большом количестве наблюдений позволят более точно определить частоту встречаемости истинных патогенов ХБП.
В настоящее время в практическое здравоохранение внедрены новые антимикробные препараты из группы фторхинолонов III и IV поколений, которые проявляют активность в отношении как грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также обладают способностью воздействовать на бактерии в биологических пленках (см. рис. 2). Антимикробная активность in vitro фторхинолонов III поколения — спарфлоксацина и левофлоксацина, а также фторхинолона IV поколения — моксифлоксацина наглядно представлена в таблице 2.
В 2004 г. мы сравнили чувствительность 25 различных штаммов коагулазо-негативных стафилококков — наиболее распространенных, по нашим данным (Е. Б. Мазо и соавт., 2003, 2004), этиологических агентов ХБП — к левофлоксацину, спарфлоксацину и моксифлоксацину. Бактериологическое исследование проводили классическим методом: выполняли посев мочи и секрета простаты на питательные среды с выделением чистой культуры и идентификацией выделенных штаммов при помощи полуавтоматического микробиологического анализатора Sceptor (Becton Dickinson, USA). Чувствительность выделенных микроорганизмов к левофлоксацину, спарфлоксацину и моксифлоксацину определяли дискодиффузионным методом на среде Мюллера–Хинтона. Результаты оценивали по значениям диаметров зон задержки роста. Всего было изучено 25 штаммов коагулазо-негативных стафилококков (21 — Staphylococcus haemolyticus, 3 — Staphylococcus epidermidis, 1 — Staphylococcus warnerii), выделенных в диагностическом титре из секрета простаты и мочи у больных ХБП при четырехстаканном тесте Meares–Stamey. Проведенный нами анализ чувствительности коагулазо-негативных стафилококков к фторхинолонам III и IV поколений показал наиболее высокую чувствительность этих бактерий к моксифлоксацину — у 24 (96%) штаммов. К левофлоксацину оказались чувствительны 21 (84%), а к спарфлоксацину 20 (80%) штаммов коагулазо-негативных стафилококков. Пять резистентных к спарфлоксацину штаммов были выделены нами у больных после длительной антимикробной терапии этим препаратом. Был выделен также штамм гемолитического стафилококка, резистентный ко всем фторхинолонам III и IV поколений у больного, ранее принимавшего в течение 6 нед моксифлоксацин. Проведенное исследование продемонстрировало высокую чувствительность коагулазо-негативных стафилококков, выделенных от больных ХБП, к фторхинолонам III и IV поколений. Чувствительность исследованных бактерий к моксифлоксацину оказалась наиболее высокой, в то время как к левофлоксацину и спарфлоксацину была практически одинаково ниже. Таким образом, длительная антимикробная терапия моксифлоксацином может привести к селекции устойчивых штаммов и развитию перекрестной резистентности к фторхинолонам III и IV поколений.
На сегодняшний день проведено ограниченное количество клинических исследований применения фторхинолонов в лечении ХБП. Результаты таких исследований, с периодом наблюдения не менее 6 мес, представлены в таблице 3.
Как видно из данных, приведенных в таблице 3, несмотря на существенные различия в количестве больных, принимавших участие в исследованиях, бактериальная эрадикация при различной длительности терапии фторхинолонами, наблюдалась более чем у 60% пациентов. Проведение подобных исследований в будущем, с соблюдением стандартов микробиологической диагностики, позволит выработать единый подход к рациональной антимикробной терапии ХБП.
Антимикробные препараты, используемые для лечения ХБП, а также способы их применения приведены в таблице 4.
Следует отметить, что больные с ХБП должны принимать антибиотик фторхинолонового ряда в течение длительного периода (от 4 до 6 нед) для предотвращения рецидива инфекции нижних мочевых путей. Продолжительная терапия антибиотиками в низких профилактических дозах или супрессивная антимикробная терапия могут применяться в случаях рецидивирующего или невосприимчивого к лечению простатита.
Литература
С. В. Попов
А. К. Чепуров, доктор медицинских наук, профессор
В. И. Карабак, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва
Обратите внимание!
Хронический простатит — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний — недостаточно изучен и плохо поддается лечению. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, т. е. наиболее способных к репродукции, нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций. В последнее время простатит, в том числе в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты, все чаще выявляется у пожилых мужчин.
Сегодня хронический простатит рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза (с возможным присоединением аутоиммунных нарушений), характеризующееся поражением как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы (О. Б. Лоран, А. С. Сегал, 2002).
Основополагающим является положение о том, что «здоровая предстательная железа свободна от микроорганизмов» (A. Schaefer, 1999). Бытует мнение, что первичного инфекционного простатита не существует, а может иметь место только вторичный инфекционный простатит, развившийся вследствие ряда морфологических изменений или нарушений функции предстательной железы (В. Н. Ткачук соавт., 1989; В. Н. Крупин, 2000). Воспалительный процесс в предстательной железе в преобладающем большинстве случаев развивается в результате ее инфицирования гноеродной флорой, проникающей из уретры или заносимой гематогенным и лимфогенным путями. Микробный фактор играет значительную роль только в начальной стадии, в дальнейшем роль инфекции снижается, а ведущее место в патогенезе занимают развившиеся патологические изменения в тканях простаты. Нейротрофические расстройства, процессы аутоагрессии, застой и распад секрета поддерживают воспалительный процесс в железе в постинфекционной стадии заболевания. В настоящее время признают, что существует бактериальный и абактериальный простатит.
Распространенность отдельных категорий простатита, по данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит — 5—10%, хронический бактериальный простатит — 6—10%; хронический абактериальный простатит — 80—90%, включая простатодинию — 20—30% (Н. Brunner et al., 1983; J. J. Rosette et al., 1993; M. Roberts et al., 1997).
Причиной развития хронического бактериального простатита чаще всего становятся грамотрицательные микробы: в первую очередь — Е. coli; далее следуют Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грамположительные бактерии (Enterococci, Staphylococci, Streptococci и др.) встречаются редко. Иногда имеет место сочетание двух и более микроорганизмов.
Основным предрасполагающим фактором инфицирования предстательной железы является конгестия в малом тазу и предстательной железе. Конгестия может быть следствием инфицирования предстательной железы, и в этом случае она становится важным элементом патогенеза хронического простатита. К конгестии приводят застой секрета в предстательной железе и ее функциональная дизритмия, венозный застой в простатическом сплетении. Конгестия может не только служить причиной развития хронического простатита, но и провоцировать его рецидивы после лечения.
Наиболее вероятным путем инфицирования простаты является восходящий или урогенитальный, учитывая высокую частоту сочетания уретрита и простатита. Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры), гематогенный и связанный с эндоуретральными манипуляциями путь проникновения возбудителя. При хроническом простатите нарушается барьерная функция простаты (снижается содержание цинка и лизоцима). Страдают все звенья иммунитета: фагоцитарное, клеточное (снижение абсолютного и относительного показателей Т-лимфоцитов и их субпопуляции — Т-хелперов), гуморальное (нарастание содержания в секрете простаты антиген-специфических иммуноглобулинов — Ig A и Ig О). Обнаружено также повышение уровня интерлейкина — 1В в секрете простаты, что расценивается как дополнительный критерий диагностики хронического простатита (R. B. Alexander et al., 1997, 1998). В случае развития воспалительного процесса в предстательной железе она утрачивает свою защитную функцию, превращается в постоянно или длительно действующий очаг инфекции. Этим можно объяснить тот факт, что при хроническом простатите весьма часто наблюдаются осложнения в виде везикулита, эпидидимита, парапроктита и др. (Н. А. Лопаткин, 1998).
Разными авторами, в том числе отечественными, предложено несколько классификаций хронического простатита. Выгодно отличается своей конструктивностью классификация, предложенная О. Л. Тиктинским соавт. (1990).
По этиологическим факторам.
бактериальные, вирусные, вызванные микоплазмами, кандидамикозные, гонорейные, трихомонозные, туберкулезные, смешанные.
обусловленные застоем секрета предстательной железы и эякулята (дизритмия половой жизни, половая абстиненция, воздержание и др.), возникшие вследствие венозного застоя в органах таза и мошонки.
По патогенетическим факторам.
при общих инфекционных заболеваниях, возникшие при инфицировании из очагов инфекции (у больных хроническими тонзиллитами, гайморитами, фронтитами, периодонтитами, пневмониями, холециститами и холангитами, гнойными заболеваниями кожи и др.).
уриногенным восходящим путем (у больных уретритами, со стриктурами уретры), уриногенным нисходящим путем (при воспалительно-гнойных заболеваниях почек), восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах, деферентитах).
В настоящее время за рубежом наиболее распространена классификация простатита, предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH, 1995).
Знакомство с пациентом начинается обычно с выяснения его жалоб и истории заболевания. Однако больные хроническим простатитом нередко предъявляют много сопутствующих жалоб, что требует повышенного внимания врача к возможной дифференциальной диагностике. Спектр жалоб больного хроническим уретрогенным простатитом необычайно широк: от нарушений половой функции до нервно-психических расстройств. Достаточно часто такие больные годами обивают пороги поликлиник, жалуясь на «боли в спине», «утомляемость», «боли в области сердца» и т. д. Итогом таких хождений обычно становятся диагнозы «радикулит», «вегето-сосудистая дистония», «невроз» и т. д., в то время как об обследовании предстательной железы даже речи не заходит. При инфекционном хроническом простатите развитию заболевания чаще всего предшествуют бактериальный или гонорейный уретрит, при неинфекционном — геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей, варикоцеле, половые эксцессы. Тщательный опрос больного позволяет получить необходимые сведения о конституциональном и половом развитии, особенностях половой жизни, с определенной достоверностью предположить путь инфицирования предстательной железы или отметить этиопатогенетические факторы, способствующие возникновению и развитию заболевания. При грамотно построенной беседе с пациентом, как правило, выявляются некоторые, иногда очень незначительные нарушения в половой сфере. Таким образом, врачу необходимо задать пациенту хотя бы несколько вопросов, касающихся половой жизни, а больной же в свою очередь должен обратить внимание на самые незначительные нарушения в этой сфере.
Проявления хронического простатита удивительно многообразны. У каждого больного это заболевание может протекать по-своему, поэтому во всех случаях необходим индивидуальный подход к лечению. Распространенная практика лечения простатита по стандартным схемам зачастую позволяет облегчить течение болезни, но почти никогда не гарантирует излечения. Жалобы, предъявляемые пациентом, обычно весьма нехарактерны (зуд или жжение в уретре, ощущения давления, тяжести в области промежности, боль различной интенсивности в области промежности, прямой кишки и т. д.). Примерно четверть больных хроническим простатитом могут вообще не предъявлять никаких жалоб, и заболевание выявляется у них случайно при урологическом обследовании. Гораздо более характерны функциональные расстройства, которые можно разделить на три группы:
Хроническое воспаление предстательной железы может продолжаться неопределенно долго, но течение хронического простатита не отличается монотонностью и одинаковой интенсивностью проявлений. Как правило, для этого заболевания характерны периодические обострения, сменяющиеся периодами относительного затишья.
Симулировать хронический простатит могут заболевания прямой кишки, вызывающие так называемый аногенитальный синдром-симптомокомплекс, синдром спастической миалгии тазового дна или нейровегетативную простатопатию. Большинство авторов под нейровегетативной простатопатией понимают поражение предстательной железы преимущественно функционального характера, обусловленное нарушением ее иннервации и гемодинамики, которое имеет сходную симптоматику при отсутствии признаков воспаления.
Подобного рода синдромы вегетативных расстройств хорошо известны в клинике внутренних болезней (кардиалгический синдром, синдром нарушения сердечного ритма, синдром нарушения ритма дыхания и др.).
Характерным для нейровегетативной дисфункции предстательной железы является длительное выделение мочи по каплям после мочеиспускания, что связано с атонией и нарушением иннервации железы, затрудняющими быстрое и полное закрытие просвета уретры. При исследовании вегетативно-висцеральной иннервации обнаруживают ее неустойчивость и повышенную возбудимость, которые проявляются чрезмерным изменением дермографизма, потливостью, повышенной возбудимостью сердечной деятельности.
Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют в диагностике хронического простатита первостепенное значение.
При простатите размер железы может незначительно варьировать, увеличиваясь при активации воспалительного процесса и уменьшаясь при его стихании и превалировании рубцово-склеротических изменений. Плотность консистенции также бывает различной: при очаговости процесса она неравномерная с участками западений, размягчений, уплотнений. Трансректальное пальцевое исследование сочетают со взятием секрета предстательной железы для анализа. При очаговом процессе, локализующемся обычно в одной из долей железы, практикуется раздельное получение секрета из каждой доли.
Из лабораторных методов диагностики «золотым стандартом» остается классический тест Е. М. Meares и Т. А. Stamey (1968): сбор первой и второй порций мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем — третьей порции мочи. Микроскопические и бактериологические показатели позволяют установить наличие воспалительного процесса и его локализацию. Следует помнить, что отнюдь не каждый высеянный из секрета простаты или третьей порции мочи микроорганизм должен рассматриваться как этиологический фактор простатита, учитывая возможность контаминации материала микрофлорой уретры.
Установлен ряд физико-химических и биохимических изменений секрета простаты, способных служить дополнительными диагностическими критериями хронического простатита; к ним следует отнести: сдвиг рН секрета в щелочную сторону, понижение содержания кислой фосфатазы при обострении воспалительного процесса, а также повышение активности лизоцима и, в ряде случаев, ПСА. Весьма информативным в плане выявления и характеристики воспалительного процесса в простате является цитологическое исследование мазков секрета железы, в том числе люминесцентно-цитологическое. Сохраняет свою диагностическую ценность тест кристаллизации секрета. У здоровых мужчин такая кристаллизация формирует характерный рисунок в виде листа папоротника. При нарушении агрегационных свойств секрета, что чаще всего наблюдается при изменении андрогенного гормонального фона у больных хроническим простатитом, этот рисунок нарушается. Если увеличение числа лейкоцитов в секрете с большой вероятностью говорит о ее воспалении, то их нормальные показатели при имеющейся клинической картине еще не свидетельствуют об отсутствии простатита. Хорошо известны алиментарные провокации острой пищей или слабыми алкогольными напитками, иногда применяемые при гонорейном или трихомонадном простатите, а также провокационные тесты с преднизолоном или пирогеналом, которые при парентеральном введении способны активизировать вялотекущие воспалительные процессы и тем самым способствовать их объективному выявлению. Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики, позволяет рано обнаруживать признаки инфравезикальной обструкции, а также осуществлять динамический контроль за больным в процессе диспансерного наблюдения. Пункционная биопсия предстательной железы остается, в основном, методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы и ее доброкачественной гиперплазии.
Таким образом, диагностика хронического простатита базируется на анализе жалоб и анамнеза заболевания, данных ректального исследования предстательной железы, анализе секрета и мочи с их посевом и определением чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам. Остальные методы применяют дополнительно, для уточнения характера возникших осложнений, что имеет большое значение при разработке тактики лечения.
Оно, в свою очередь, должно быть комплексным, в связи с чем как от лечащего врача, так и от больного требуется значительное терпение. Известно, что у части пациентов лечение оказывается малоэффективным. Причинами могут стать смена возбудителя, неустранимые этиопатогенетические моменты, аутоагрессия, нарушения больным режима лечения.
Традиционные методы лечения хронического простатита:
Современные методы лечения хронического простатита:
Ряд факторов и обстоятельств должны учитываться при планировании антибактериальной терапии (АБТ) простатита: характер высеянной микрофлоры; чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам; спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактериальных препаратов; предшествующая АБТ; сроки начала и длительность АБТ; дозы и комбинация антибактериальных препаратов; путь введения антибактериального препарата; необходимость сочетания АБТ с другими методами лечения. Необходимо учитывать не только чувствительность данного возбудителя к определенному антибактериальному препарату, но и способность препарата накапливаться в предстательной железе. Антибактериальный препарат для прохождения через мембраны железы должен быть жирорастворимым, обладать нестойкой связью с белками, свойствами макролидов. Этим условиям соответствуют наиболее широко применяемые макролиды — эритромицин, олеандомицин, а также тетрациклин. Доказана эффективность при инфекционных заболеваниях предстательной железы метациклина (рондомицина), мономицина, канамицина, гентамицина, ампициллина, ампиокса в сочетании с сульфаниламидами (триметопримом, бактримом, бисептолом), нитрофуранами, нитроксолином, 5-НОК и т. д. При трихомонадном уретрите, который часто осложняется трихомонадным простатитом, применяют производные нитрофурана, метронидазол, нитазол, трихомонацид, лютенурин, октилин, фасижин, тинидазол. Неудачи в АБТ хронического простатита могут быть следствием недостаточной продолжительности курса, низкой концентрации антибактериального препарата и (или) формирования в просвете ацинусов и протоков простаты микроколоний бактерий, покрытых экстрацеллюлярной полисахаридной оболочкой (М. Falagas, 1995). С целью терапии хронического простатита используются как традиционные (пероральный, парентеральный), так и нестандартные (интрапростатический, эндолимфатический, лимфотропный) пути введения противомикробных препаратов.
Весьма сложно определить необходимую длительность АБТ при хроническом простатите:
АБТ является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов, она может также включать санацию уретры; использование средств, улучшающих микроциркуляцию и дренаж ацинусов; препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторов, ферментных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапию, применение симптоматических средств (И. И. Деревянко, 1997; Н. А. Лопаткин, А. А. Камалов, В. В. Евдокимов, 1997; С. Б. Петров, П. А. Бабкин, 1999; В. Н. Крупин, 2000). В отечественной литературе многократно подчеркивалась эффективность использования ферментных препаратов при хроническом простатите, в последнее время много внимания уделяется применению препарата вобэнзим (А. Р. Гуськов, 1998).
Массаж предстательной железы по-прежнему является одним из активных способов воздействия на нее, важнейшим методом улучшения крово- и лимфообращения и устранения застойных явлений в железе, восстановления дренирования простатических желез по их выводным протокам. Массаж противопоказан при остром воспалительном процессе в предстательной железе, при геморрое, проктите, парапроктите, трещинах заднего прохода. Регулярный массаж простаты играет существенную роль в лечении хронического простатита. Комбинация массажа с антимикробной терапией при хроническом бактериальном воспалении считается методом лечения первого выбора (A. E. Feliciano, 1999).
Новый подход к лечению хронического простатита представляет собой использование a-адреноблокаторов (дальфаз, омник и проч.). Эффективность этих препаратов в плане устранения симптоматики со стороны нижних мочевых путей, вызванной ДГПЖ, наличие большого числа a-адренорецепторов в предстательной железе и шейке мочевого пузыря предопределяют успех использования этих препаратов в лечении хронического простатита.
Степень воспалительных изменений в секрете простаты не влияет на эффективность действия a-блокаторов.
Важное значение в лечении больных хроническим простатитом принадлежит физиотерапии и иглотерапии. Выбор физиотерапевтической процедуры и ее длительность зависят от фазы воспалительного процесса, его активности, превалирования отдельных компонентов воспаления, степени опорожняемости простатических долек, имеющихся осложнений.
Эффективными физическими методами лечения хронического простатита являются трансректальная микроволновая гипертермия и низкоэнергетическая лазерная терапия. Активно и успешно используется также метод трансуретральной гипертермии (Л. М. Гориловский, М. А. Доброхотов, М. И. Модорский, 1999).
Для подведения лекарственных препаратов к предстательной железе применяют диадинамофорез, индуктотермоэлектрофорез, ультразвуковой фонофорез. При хроническом простатите с превалированием рубцово-склеротических изменений, осложненном нарушениями фертильности и копулятивной функций, положительный эффект удается получить благодаря грязелечению с использованием бердянской и сакской грязей, микроклизм с минеральными и сероводородными водами. Известно, что хронический простатит, как правило, протекает на фоне угнетения естественной резистенции организма и его иммунных возможностей. Поэтому вопросам стимулирования защитных сил организма при лечении больных простатитом справедливо уделяют особое внимание, так как только один этот вид терапии уже способен приводить к стойким положительным результатам. Из средств растительного происхождения, хорошо зарекомендовавших себя при хроническом простатите, следует отметить импортные препараты из Pygeum africanum, из масла семян тыквы (пепонен) и отечественный — простанорм, состоящий из экстрактов четырех достаточно изученных лекарственных растений.
Активно применяются средства народной медицины: столовую ложку высушенной грушанки круглолистой кладут на стакан крутого кипятка, накрывают сверху полотенцем и выдерживают в тепле 2-3 ч. Простатит лечат в среднем три-четыре недели, принимая по 40—50 мл отвара три раза в день до еды. Очень хорошо зарекомендовала себя при воспалении предстательной железы петрушка огородная. Летом желательно воспользоваться свежим растением (корень следует отмыть от земли и мелко нашинковать), на зиму корни сушат. Полную столовую ложку заливают 100 мл крутого кипятка на ночь, настаивают 10 ч (сушеную петрушку настаивают в термосе в течение 8 ч). Утром процеживают и принимают по столовой ложке, четыре раза в день, за полчаса до еды. При любом виде лечения больному необходимо дать рекомендации, касающиеся диеты. Исключают алкоголь, ограничивают употребление кислых, консервированных, соленых продуктов, жареной пищи. При этом овощей и фруктов рекомендуется есть как можно больше.
Современная медицина признала, что хронический простатит является одним из наиболее распространенных, клинически и социально значимых заболеваний. Психика пациента при хроническом простатите страдает не меньше, чем при других тяжелых хронических заболеваниях.
Особо следует подчеркнуть, что диагностика заболевания, назначение и проведение лечения хронического простатита должны осуществляться исключительно врачом-урологом.
Л. М. Гориловский, доктор медицинских наук, профессор
М. Б. Зингеренко, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва
Внешний вид товара может отличаться от изображённого на фотографии. Срок годности товара указан примерно и может измениться.
Таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой
Длительный срок годности
Более 12 месяцев
Дешевле в наборе!
Хронический абактериальный простатит.
Профилактика обострений хронического абактериального простатита.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Состояния до и после оперативных вмешательств на предстательной железе.
Цена за 1 ед.:
Доставка в 2135 аптек в Москве – завтра – Бесплатно
Воспалительные заболевания простаты широко распространены среди мужчин. Эти заболевания склонны к длительному течению и рецидивам. Симптомы, обусловленные простатитом, существенно снижают качество жизни больных. Точно частоту воспалительных заболеваний простаты установить трудно, что обусловлено отсутствием общепринятых критериев диагностики. Воспалительные заболевания простаты следует дифференцировать с синдромом хронической тазовой боли. Основой лечения инфекционно-воспалительных процессов в простате являются антибактериальные препараты (фторхинолоны III и IV поколений). Рекомендуемый курс лечения –
4–6 недель. Подтвержденной эффективностью в лечении больных простатитом обладают пептиды из простаты крупного рогатого скота (цитомедины), которые оказывают влияние на процессы дифференцировки и пролиферации клеток простаты, обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами. В клинических испытаниях показана высокая эффективность цитомединов при простатите и аденоме простаты, а также длительная ремиссия заболевания.
Введение. Заболевания предстательной железы (ПЖ), в том числе воспалительные, встречаются довольно часто. Простатит не приводит к смерти, но может серьезно снизить качество жизни пациента. Это связано с хроническим течением заболевания, его длительностью, болью различной интенсивности, расстройствами мочеиспускания, что и обусловливает снижение эректильной функции, вызывает астенизацию и в конечном счете – снижение качества жизни пациентов.
Причина заболевания и патогенез простатита. Выделяют острый и хронический бактериальный простатит. Отдельно рассматривают СХТБ, который сочетается с наличием лейкоцитов в третьей порции мочи или семенной жидкости, а также СХТБ без воспалительных изменений.
Наиболее частые возбудители простатита — грамотрицательные бактерии. Кишечная палочка составляет 65–80% среди возбудителей воспалительного процесса в ПЖ. В 10–15% обнаруживают другие энтеробактерии. Грамположительные энтерококки составляют 5–10% возбудителей этого заболевания.
Инфицирование простаты может происходить по уретре вследствие уретропростатического рефлюкса, а также гематогенным и лимфогенным путями.
Еще одним фактором, обусловливающим снижение местной антибактериальной резистентности, считается возрастной андрогенный дефицит.
Симптоматика. Боль различной интенсивности – основной симптом простатита. Диагностически значимой считается боль продолжительностью от 3 до 6 мес. Чаще всего боль локализуется в промежности, но может возникать и в других отделах таза. Боль после семяизвержения наиболее специфична для ХП. Этим объясняется снижение эректильной функции у пациентов. Нарушения мочеиспускания преимущественно проявляются ирритативными симптомами. Причем они могут быть как постоянными, так и периодическими. Для уточнения степени выраженности симптомов, а также оценки их динамики в процессе лечения широко применяется шкала оценки симптомов ХП (CPSI – Chronic Prostatitis Symptom Index), отдельное место в которой занимает оценка качества жизни пациента.
При микроскопическом исследовании секрета ПЖ, которое имеет значение в диагностике заболевания, определяют наличие лейкоцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток. Обнаружение в секрете более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения свидетельствует о наличии воспалительного процесса в ПЖ. При подозрении на хронический бактериальный простатит и отсутствии изменений по результатам первичного исследования анализ необходимо повторить.
Диагностическую ценность имеет определение в секрете ПЖ лецитиновых зерен, представляющих собой специфический продукт эпителия ПЖ. Уменьшение числа лецитиновых зерен служит дополнительным диагностическим критерием хронического бактериального простатита. Имеет значение соотношение содержания лейкоцитов и лецитиновых зерен в секрете простаты.
Результаты бактериологического исследования секрета простаты и оценка чувствительности и резистентности выделенной микрофлоры позволяют устанавливать этиологию воспалительного процесса и определять тактику лечения бактериального простатита.
На основании клинической картины, анамнеза и данных лабораторных методов диагностики согласно классификации, разработанной при участии Института здоровья США (NIH, 1995), выделяют:
Лечение. Лечение простатита определяется видом выявленного возбудителя, в первую очередь включает антибактериальные препараты, обладающие наибольшей проникающей способностью в ткань простаты. Острый бактериальный простатит может характеризоваться не только местными, но и системными проявлениями (лихорадка, озноб). Парентеральное назначение бактерицидных препаратов, таких как аминогликозиды или цефалоспорины III поколения, показано вплоть до исчезновения лихорадки и нормализации показателей крови.
Фторхинолоны III и IV поколений проявляют активность в отношении как грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также способны воздействовать на бактерии в биопленках. Кроме того, они способны проникать через гематопростатический барьер, обеспечивая высокие концентрации в ткани органа, секрете простаты и семенной жидкости.
При хроническом бактериальном простатите и воспалительном СХТБ назначают фторхинолон или триметоприм в течение 2 нед после установления диагноза. Затем пациента надо обследовать вновь и продлить прием антибиотиков лишь в том случае, если обнаружены бактерии или если пациент отметил положительный эффект от лечения. Рекомендуемая продолжительность лечения — 4–6 недель и более.
Уродинамическими исследованиями было показано, что у пациентов с ХП давление закрытия уретры повышено, чем можно объяснить преобладание ирритативных симптомов над обструктивными. Было отмечено, что при воспалительном СХТБ комбинированное лечение α-адреноблокаторами и антибиотиками более эффективно, чем монотерапия антибиотиками.
Нестероидные противовоспалительные препараты относятся к средствам второй линии лечения больных ХП и применяются с целью уменьшения выраженности симптоматики заболевания. Эта группа препаратов также рекомендована к применению в составе комплексной терапии.
Применение различных физических факторов в лечении ХП/СХТБ в настоящее время является предметом интенсивного изучения.
Экстракт простаты обладает органотропным свойством в отношении ПЖ, оказывает противовоспалительное и репаративное действие. Как все пептидные биорегуляторы, он также обладает антиагрегантными и антикоагулянтными свойствами, усиливает синтез антигистаминовых и антисеротониновых антител, улучшает микроциркуляцию в ПЖ. На этом основана его способность уменьшать отек и активность воспалительных процессов при ее заболеваниях.
Отдельно отмечены антиагрегантные и антикоагулянтные свойства витапроста, способствующие улучшению кровообращения в ПЖ и мочевом пузыре. Снижение ишемии детрузора, играющего значительную роль в патогенезе аденомы ПЖ, можно объяснить уменьшением симптоматики.
Заключение. Воспалительный процесс в ПЖ представляет собой серьезную проблему вследствие не только высокой встречаемости, но и склонности к хроническому течению. Рецидивы воспаления оказывают неблагоприятное влияние на эректильную и репродуктивную функцию, состояние нервно-мышечного аппарата промежности, периферическую и центральную нервную систему. Таким образом, инфекционно-воспалительные заболевания простаты приводят к значимому снижению качества жизни мужчин практически всех возрастов.
Основой лечения воспаления ПЖ на сегодняшний день является антибактериальная терапия с применением фторхинолонов. С целью повышения эффективности лечения и снижения симптоматики заболевания целесообразно применение α-адреноблокаторов. Обоснованно и применение препаратов других фармакологических групп. Это нестероидные противовоспалительные препараты, растительные экстракты. Представляется перспективным применение пептидных биорегуляторов цитомединов, полученных из ПЖ, а также использование комбинированных препаратов, таких, например, как витапрост плюс, сочетающих простатотропную субстанцию (сампрост) и фторхинолон.
Эффективность препаратов этой группы можно оценить в рутинной клинической практике не только по данным субъективной оценки, но и с помощью анкетирования, а также объективных методов исследования.
При этом препарат продемонстрировал хорошую переносимость, отсутствие привыкания и невосприимчивости, возможность сохранения хорошего клинического эффекта в течение продолжительного периода.
Следует помнить, что пациенты с ХП/СХТБ нуждаются не только в подтверждении диагноза, но и в проведении дифференциальной диагностики с целью поиска возможных иных заболеваний как причины их страданий. Это могут быть заболевания прямой кишки, нервно-мышечные синдромы, функциональные расстройства нервной системы. Таким образом, комплексный и индивидуальный подходы к диагностике, выбору метода лечения и профилактике позволят добиваться максимальной эффективности и продолжительной ремиссии заболевания.
