Лекарственно-индуцированная мужская инфертильность

Симптомы женского бесплодия

Основной признак бесплодия у женщин — это отсутствие беременности при регулярной половой жизни без применения методов контрацепции. Также бесплодие проявляется симптомами тех заболеваний, из-за которых беременность не наступает.

При воспалительных заболеваниях и инфекционных процессах:

При миоме матки и эндометриозе:

При гормональной дисфункции и заболеваниях органов, вырабатывающих гормоны:

Статья посвящена возможностям лечения идиопатической формы мужского бесплодия. Рассмотрено применение препарата АндроДоз.

Лечение

Основываясь на данных широкомасштабных многоцентровых исследований с участием большого количества пациентов, ведущие урологи нашей страны отмечают высокую эффективность препарата АндроДоз у пациентов с идиопатическим мужским бесплодием, принимавших препарат в целях зачатия в естественном цикле, а также перед ВРТ. АндроДоз особенно эффективен при продолжительности лечения 3 мес. как в монотерапии, так и в комбинированной терапии. Эмпирическое назначение АдроДоза позволяет снизить фрагментацию ДНК сперматозоидов у пациентов с повышенной реакцией оксидативного стресса эякулята. АндроДоз обладает сбалансированным составом необходимых для реализации функции отцовства компонентов, поэтому может быть рекомендован мужчинам в прегравидарной подготовке с целью снижения АСАТ, преодоления невынашивания беременности и профилактики заболеваний, обусловленных нарушением упаковки ДНК.

В статье приведены обзор этиологических факторов и патогенетических механизмов формирования нарушений мужской фертильной функции. Представлен обзор актуальных и перспективных направлений лечения мужской инфертильности.

Классификация мужского бесплодия

Оптимизация диагностики и лечения больных с нарушением фертильной функции, изучение особенностей развития данного состояния являются весьма актуальным направлением современной андрологии. Медикаментозная терапия играет важную роль в лечении мужского бесплодия при ведении бесплодной пары. Включение в комплексную терапию мужского бесплодия биокомплекса АндроДоз улучшает показатели эякулята. Постановка верного диагноза и назначение специфической терапии позволяют устранить инфертильность, не прибегая к вспомогательным репродуктивным технологиям.

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

ФГБОУ ВО «Марийский государственный университет» Минобрнауки России

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации

ФГБУ «Научно-клинический центр токсикологии имени академика С.Н. Голикова Федерального медико-биологического агентства»

Лекарственно-индуцированная мужская инфертильность

Яковлев И.Б., Апрятина В.А., Петленко С.В.

Яковлев И.Б., Апрятина В.А., Петленко С.В. Лекарственно-индуцированная мужская инфертильность. Проблемы репродукции.
2022;28(3):110‑119.Yakovlev IB, Apryatina VA, Petlenko SV. Drug-induced male infertility. Russian Journal of Human Reproduction. 2022;28(3):110‑119. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/repro202228031110

В данном обзоре обсуждаются лекарственно-индуцированные нарушения мужского репродуктивного здоровья. Представлен систематический обзор опубликованных сведений о роли лекарственных средств, применяемых в клинической практике, в развитии мужского бесплодия, в том числе информация, не приведенная в утвержденных инструкциях по медицинскому применению. Предлагаются организационные и фармакологические методы решения проблемы, неспецифические и специфические воздействия, такие как применение экстракта простаты в комплексе с цинка аргинил-глицинатом дигидрохлоридом.

Дата принятия в печать:

Определение болезни. Причины заболевания

Бесплодие (Female infertility) — это заболевание, при котором беременность не наступает после 12 месяцев регулярной половой жизни без использования контрацептивов. Для женщин старше 35 лет диагноз «бесплодие» ставят через шесть месяцев.

Диагностика и лечение по поводу бесплодия могут быть начаты не ранее, чем через год после первых попыток забеременеть. Для женщин старше 35 лет срок сокращается до полугода.

Распространённость

Среди женщин 15-44 лет, когда-либо бывших замужем, диагноз «бесплодие» был поставлен:

Основные причины бесплодия у женщин

К бесплодию могут приводить как врождённые, так и приобретённые заболевания:

Вторичное бесплодие — это состояние, когда женщине не удаётся зачать ребёнка, хотя раньше она была беременна. Причины вторичного бесплодия зачастую связаны с возрастом и перенесёнными заболеваниями.

Бесплодие от противозачаточных таблеток

В подавляющем большинстве случаев комбинированные оральные контрацептивы (КОК) к бесплодию не приводят. Осложнения после их приёма развиваются крайне редко и выражаются в том, что у женщины прогрессируют заболевания, которые были до приёма КОК: эндометриоз, миома матки и гипоплазия эндометрия.

Психологические причины бесплодия

Стресс может повлиять на либидо и сексуальную функцию и снизить возможность женщины забеременеть. Сильные нервные потрясения способны нарушить менструальный цикл, при этом может не происходить овуляция, что также приводит к бесплодию.

Генетические факторы бесплодия

Генетическое бесплодие возникает, если нарушается структура генов яйцеклеток.

Хромосомы у взрослого человека могут повредиться:

Причины генетического бесплодия у женщин:

Введение

Известно, что в последнее время фертильность населения является предметом повышенного внимания систем здравоохранения очень многих стран. Традиционно в решении демографических проблем значительное внимание уделяется женскому здоровью. Мужская же составляющая репродуктивного поведения до недавнего времени получила развитие, главным образом, в контексте лечения эректильной дисфункции. Лекарства, корректирующие это нарушение, принято обозначать как Life Style Drugs (лекарства, влияющие на стиль жизни). Такой подход, по нашему мнению, недостаточен для эффективной коррекции мужского бесплодия с целью решения демографических проблем в целом.

На сегодняшний день накопилось немало сведений о негативном влиянии широко используемых в медицинской практике лекарств на мужскую фертильность. Это воздействие может быть реализовано с участием самых разных механизмов. Влияние, к примеру, гормонов или препаратов цитотоксического действия на реализацию репродуктивного потенциала предсказуемо и очевидно, тогда как эффект угнетения сперматогенеза некоторыми известными препаратами порой даже не указывается в инструкции по медицинскому применению (ИМП).

Разумеется, современные требования к регистрации лекарственных средств (ЛС) предусматривают обязательное изучение репродуктивной токсичности новых препаратов, однако доклинические исследования чаще всего не позволяют выявить эти эффекты. Обычно появляются такие сведения после регистрации лекарства в результате длительного мониторинга безопасности. Кроме того, вне попыток реализации репродуктивного потенциала ухудшение показателей спермограммы практически никак не влияет на качество жизни, что затрудняет мониторинг безопасности в этом направлении. Таким образом, оказывается, что утвержденные ИМП большинства ЛС могут и не содержать сведений о негативном влиянии на фертильность. При составлении настоящего обзора установлено, что зачастую в ИМП не включается информация об отрицательном влиянии на качество эякулята, в частности, на качество и подвижность сперматозоидов.

В рутинной медицинской практике специалист, назначающий лекарство мужчине при патологии, не связанной напрямую с фертильностью, крайне редко спрашивает о заинтересованности пациента в качестве его семенной жидкости, планируют ли они с партнершей беременность, а урологи-андрологи, оказывающие помощь мужчинам при снижении фертильности, могут и не знать о связи нарушенных или измененных показателей спермограммы пациента с приемом какого-либо лекарственного препарата.

Специалисту, назначающему такие лекарства, необходимо быть полностью информированным о соответствующих зарегистрированных показаниях и ограничениях, чтобы в полной мере сопоставить пользу и риск для пациента с целью оптимального выбора.

Примечание. * — указания в разделе ИМП Побочное действие; ** — указания в разделе ИМП Нежелательные реакции; *** — указания в разделе ИМП Особые указания; # — указания в разделе ИМП Фертильность. ИМП — инструкция по медицинскому применению; МНН — международное непатентованное наименование; ТЦА — трициклические антидепрессанты; СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ФДЭ-5 — фосфодиэстераза 5-го типа.

Как видно из представленной таблицы, угнетение мужской фертильности может быть связано с использованием самых разных лекарственных препаратов, нашедших широкое применение в клинической практике. Механизмы этого нежелательного побочного эффекта могут быть настолько различны, что предполагать или отвергать заранее репродуктивную токсичность лекарства не представляется возможным. Так, Е.В. Ших и соавт. предлагают классифицировать ЛС на четыре группы:

— ЛС с прямым токсическим действием на сперматогенез (обратимым и необратимым);

— ЛС, влияющие на гипоталамо-гипофизарную регуляцию сперматогенеза;

— ЛС, влияющие на либидо, эякуляцию и эрекцию;

Современная концепция ведения пары с бесплодием предполагает оптимизацию диагностического и лечебного процессов, обеспечивающих наступление беременности в кратчайшие сроки. Это достигается за счет диагностики с помощью алгоритма в течение 2–3 мес. от первого обращения супружеской пары. В дальнейшем необходимо перспективное определение этапов восстановления репродуктивной функции. Проведение диагностики и лечения на всех этапах, включая программы вспомогательных репродуктивных технологий, желательно осуществлять в специализированном лечебно-диагностическом центре.

В целом период лечения не должен превышать 12 мес. Если причиной бесплодия является изолированный мужской фактор, то за 6–8 мес. можно использовать все лечебно-диагностические возможности современной медицины, включая программы вспомогательных репродуктивных технологий (на завершающем этапе). За это время, при соблюдении всех современных рекомендаций по лечению бесплодия, можно либо достичь положительного результата, либо окончательно определить бесперспективность какого-либо дальнейшего лечения при сегодняшнем уровне развития медицины.

Диагностика мужского бесплодия

Что нам дает диагностика? Во-первых, выявляем фактор бесплодия: мужской, женский или смешанный. Во-вторых, определяем, какие именно нарушения (воспаление, генетический фактор, гормональные нарушения, иммунологический фактор и т. д.) имеют место. В-третьих, выясняем, какова перспектива лечения (выраженность нарушений сперматогенеза, эффективность планируемой терапии, этапность, стоимость и т. д.). В-четвертых, повышаем доверие пациента к проводимой терапии и лечащему врачу.

Каковы особенности диагностики мужского бесплодия? При диагностике необходимо придерживаться принятых стандартов и алгоритмов; диагностика не должна затягиваться (2 визита к врачу, не более 2-х нед. в самых тяжелых случаях); оборудование и специалисты должны соответствовать современным требованиям; диагностику лучше начинать с доступных и менее инвазивных методов.

Кроме оценки жалоб больного, сбора анамнеза заболевания и жизни, а также физикального исследования применяются методы лабораторной и инструментальной диагностики: спермограмма, определение антиспермаль-ных антител, исследование функционального состояния сперматозоидов (оценка капацитации, акросомальной реакции, оксидативного стресса, уровня активных форм кислорода, степени фрагментации ДНК и др.), исследования на воспаление в мочеполовой системе, УЗИ и допплерография половых органов, определение уровней гормонов крови (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизи-рующий гормон, тестостерон, эстрадиол, пролактин, прогестерон, кортизол, тиреотропный гормон). При необходимости выполняются генетические анализы (кариотип, AZF-фактор, CFTR-ген муковисцидоза), определение уровня ингибина В, проводится медико-генетическое консультирование. При азооспермии выполняются различные виды биопсии яичек, придатков и/или симультанные реконструктивные операции на семявыносящих путях.

Роль неблагоприятных факторов образа жизни в консервативном лечении мужского бесплодия

В зависимости от выявленной причины мужского бесплодия назначаются различные виды его терапии.

Часть больных мужским бесплодием имеют эректильную дисфункцию (ЭД) и получают лечение по этому поводу. Терапия этого состояния не должна угнетать сперматогенез.

Сперматогенез и ингибиторы фосфодиэстеразы

С 1998 г. для лечения ЭД эффективно применяются ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5-го типа, наиболее часто встречающейся в кавернозных телах полового члена.

Следует отметить, что в условиях ингибирования ФДЭ даже незначительное усиление активности ГЦ может приводить к резкому повышению внутриклеточной концентрации цГМФ и, соответственно, снижению тонуса гладкомышечных клеток. Это обстоятельство является причиной того, что применение нитратов является строгим противопоказанием для назначения ингибиторов ФДЭ-5 ввиду возможности развития выраженной гипотензии.

Важнейшей фармакодинамической характеристикой разных ингибиторов ФДЭ-5 является селективность их действия на данный тип фермента. Последняя может быть оценена при сравнении концентраций препарата, угнетающих активность разных типов ФДЭ на 50% (1С50).

Новые формы силденафила

Кроме первого препарата силденафила на рынке появились дженерики. Одним из таких лекарств является препарат Торнетис.

Клиническая эффективность препарата Торнетис сопоставима с таковой у оригинала и не имеет существенных различий. Препараты являются биоэквивалентными ( BE-study no.2006- 23-FTA-2 of Sildenafil Tbl., Russia). В то же время стоимость дженерика существенно ниже.

Уникальная система дозирования создана специально для легкого подбора дозы. Торнетис дает мужчинам возможность легкого индивидуального дозирования в соответствии с их потребностями и без вреда для сперматогенеза.

Заключение

Таким образом, при обследовании и лечении мужчин с бесплодием необходимо диагностическое обследование. При этом необходимо придерживаться принятых стандартов и алгоритмов; диагностика не должна затягиваться; оборудование и специалисты должны соответствовать современным требованиям; диагностику лучше начинать с доступных и менее инвазивных методов. В зависимости от выявленной причины назначаются различные виды терапии мужского бесплодия. При этом необходимо учитывать, что часть больных имеют ЭД. Терапия этого состояния не должна угнетать сперматогенез. Наиболее безопасным и изученным в этом отношении является силденафил. Возможность назначения низких, индивидуально подобранных доз силденафила может привести не только к восстановлению эрекции, но и к улучшению фертильности мужчин.

В настоящем исследовании представлен опыт применения фолликулостимулирующего препарата в лечении мужчин с нормогонадотропным бесплодием. Пациенты основной группы на фоне стандартного лечения поливитаминами дополнительно получали фоллитропин-альфа (гонал-ф). Кроме того, им проводилось ультрафиолетовое облучение крови. Пациенты группы сравнения проходили лечение по стандартной схеме. Всем мужчинам проведено стандартное клинико-лабораторное обследование. На фоне терапии, включающей гонал-ф и ультрафиолетовое облучение крови, у пациентов с бесплодием нормализуется работа эндокринных желез, на что указывают увеличение уровня тестостерона, а также снижение уровня пролактина и ФСГ. Кроме того, имеет место выраженная стимуляция сперматогенеза, о чем свидетельствует значительное увеличение количества активноподвижных сперматозоидов. Результаты данного исследования позволяют рекомендовать гонал-ф и ультрафиолетовое облучение крови для коррекции нормогонадотропного лечения мужчин.

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности применения гонал-ф и ультрафиолетового облучения крови для корректировки показателей спермограммы у мужчин с нормогонадотропным бесплодием.

Диагноз «нормогонадотропное бесплодие» поставлен 48 пациентам. Дополнительно отмечены жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности. В зависимости от применяемого лечения мужчины были разделены на две подгруппы, из которых в группе сравнения (n=25) проведены лечебные мероприятия с применением традиционной терапии по стандартным схемам. В качестве стандартного лечения служили поливитамины с содержанием йодида калия не менее 150 мкг, клостилбегит 50 мг через день, также был рекомендован охранительный режим в течение 2 месяцев. В основной группе (n=23) это была комплексная терапия с дополнительным включением в стандартные схемы гонал-ф подкожно 3 раза в неделю 150 ME в течение 6 недель. Кроме того, пациентам основной группы проводили ультрафиолетовое облучение крови (УФО) в течение 20 мин 2 раза в неделю, на курс – 12 процедур (6 недель). Облучение осуществлялось на аппарате ОВК-03 в течение 30 мин 2–3 раза в неделю. Группу сравнения составили 25 мужчин, прошедших лечение по стандартной схеме. Контрольное измерение показателей во всех группах обследуемых мужчин с бесплодием произошло через 3 месяца.

В исследовании использовали вычислительные процедуры методов математической статистики, реализованные в лицензионном интегрированном статистическом пакете комплексной обработки данных STATISTICA 6.1Stat-Soft Inc, США (правообладатель лицензии – НЦ проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН), и критерия для оценки статистически значимых различий, применяемых в медико-биологических исследованиях (p<0,05).

Результаты. Данные обследования больных до и после лечения представлены в таблице.

На фоне терапии гонал-ф и ультрафиолетовым облучением крови мужчин с бесплодием отмечено значительное улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности, увеличение концентрации тестостерона, статистически значимое уменьшение концентрации пролактина на 41% (p=0,0001), ФСГ – на 38% (p=0,0001), и как следствие выше указанных изменений – нормализацию показателей сперматогенеза, в частности достоверное увеличение концентрации активноподвижных сперматозоидов (категория А) на 81% (p=0,0001) и категории А+В на 16% (p=0,02), участвующих в оплодотворении (см. таблицу).

В группе мужчин с бесплодием, которым применяли стандартную схему лечения, выявлено значимое повышение уровня ФСГ в пределах референтных значений (p=0,0001) и снижение содержания пролактина на 28% (р=0,0002). Кроме того, установлено значимое повышение активноподвижных сперматозоидов (категория А) на 22% (р=0,001; см. таблицу).

Полученные в исследовании результаты доказывают, что включение в стандартную схему лечения мужчин с нормогонадотропным бесплодием препарата гонал-ф и ультрафиолетового облучения крови нормализует работу эндокринных желез, о чем свидетельствует снижение концентрации ФСГ и пролактина, высокий уровень которых говорит о серьезных нарушениях репродуктивной функции. На фоне предложенного комплексного лечения имела место выраженная стимуляция сперматогенеза, а также повышение регенеративной активности, на что указывает значительное увеличение количества активно подвижных сперматозоидов.

Таким образом, данный комплексный способ лечения, включающий гонал-ф и ультрафиолетовое облучение крови, можно рекомендовать для коррекции нормогонадотропного бесплодия у мужчин, поскольку он обеспечивает эффективное лечение за счет высоких стимулирующих возможностей сперматогенеза и способствует улучшению гормоногенеза.

1. Колесников С.И., Гавалов С.М., Радионченко А.А. и др. Особенности репродуктивного здоровья и онтогенеза населения Сибири и Дальнего Востока. Бюллетень СО РАМН 1996; 2; 75–84.2. Артифексов С.Б., Рыжаков Д.И. Диагностика и лечение заболеваний половой сферы у мужчин. Н.Новгород, 
НГМА. 2003.3. Колесникова Л.И., Курашова Н.А., Гребенкина Л.А. и др. Метаболические аспекты нарушения репродуктивного здоровья у мужчин. Сборник «Мужское здоровье». 
2011; 277–278.4. Колесникова Л.И., Курашова Н.А., Гребенкина Л.А. и др. Некоторые клинические и метаболические особенности при бесплодии у мужчин русской и бурятской популяций. Сибирский медицинский журнал. Иркутск. 2011; 102(3): 103–105.5. Колесникова Л.И., Курашова Н.А., Гребенкина Л.А. и др. Особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у практически здоровых мужчин. Вестник Российской военно-медицинской академии. 
2012; 3: 134–137.6. Gleicher N., Barad D. Unexplained infertility: does really exist? Hum Reprod. 2006; 21(8): 1951–1955.7. Рыжаков Д.И., Артифексов С.Б. Мужское бесплодие и сексуальные дисфункции: Н. Новгород, НГМА. 2002.8. Байкошкарова С.Б., Рудь С.Е., Отарбаев М.К. и др. 
О вариабельности эякулята. Проблемы репродукции. 
2009; 4: 59–61.9. Алчинбаев М.К., Медеубеков У.Ш., Хусаинов Т. И. др. Новые подходы к лечению патоспермии. Урология. 2013; 2: 48–51.10. Семенюк А.В., Колесникова Л.И., Куликов В.Ю. и др. Метод оценки активности ферментов метаболизма лекарственных соединений. Клиническая лабораторная диагностика. 
1982; 10: 607–609.11. Кореньков Д.Г., Александров В.П., Михайличенко В.В. и др. Способ лечения аутоиммунного бесплодия у мужчин. Патент РФ № 2185211.12. Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д. и др. Клинические аспекты применения современных препаратов тестостерона у мужчин. Русский медицинский журнал. 2006; 14(12): 1–7.13. Акимов О.В., Костромеев С.А., Дышковец А.А. Опыт примене-
ния аллокина-альфа в лечении инфекционно-воспалитель-
ных заболеваний мочеполовой системы, осложненных экскреторно-токсической формой бесплодия. Урология. 
2013; 1: 57–62.14. Галимов Ш.Н., Громенко Д.С., Галимова Э.Ф. и др. Влияние L-карнитина на показатели эякулята у мужчин из бесплодных пар. Урология. 2012; 1: 47–51.15. Загарских Е.Ю., Колесников С.И., Колесникова Л.И. Способ комплексного лечения нормогонадотропного бесплодия у мужчин. Патент РФ № 2480256.16. Загарских Е.Ю., Колесникова Л.И., Долгих В.В. Применение настойки мускуса кабарги и ультрафиолетового облучения крови для лечения нарушений сперматогенеза у мужчин репродуктивного возраста. Патент № 2418581.

Любая терапия начинается с общих организационных и лечебных мероприятий, направленных на устранение бытовых и профессиональных вредностей, нормализацию режима труда, отдыха, питания больного, назначение седативной и антидепрессивной терапии, средств, повышающих антитоксическую функцию печени, витаминотерапию, с лечения сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение в основном применяется при нарушении сперматогенеза, обусловленном инфекцией гениталий, эндокринной патологией и сексуально-эякуляторных изменениях. С этой целью используется следующие группы препаратов:

Лечение половых инфекций

Терапия больных, страдающих воспалительными заболеваниями мужской репродуктивной системы, представляет собой трудную и сложную задачу. Поэтому только комплексное поэтапное лечение одновременно обоих супругов или половых партнеров, даже при выявлении инфекции у одного из них, позволяет достичь клинического выздоровления.

Комплексные методы включают следующие виды лечения: 1) этиологическое, 2) патогенетическое, 3) гормональное, 4) иммунологическое, 5) общеукрепляющее и психотерапию.

Этиологическое лечение направлено на устранение инфекции на основе проводимых цитологических, культуральных и других исследований. Лечение проводится в течение 20-30 дней с последовательным назначением 2-3 препаратов. Для этого используются средства группы тетрациклинов (доксициклин), фторхинолонов (абактал, таривид), цефалоспоринов (клафоран), макролиды (рулид), а также ацикловир, нистатин и трихопол. При неэффективности лечение повторяют под контролем идентификации инфекционного агента и выбора других лекарственных препаратов. Для профилактики кишечного дисбактериоза одновременно назначают бактисубтил в течение 10-15 дней. Средства, относящиеся к сульфаниламидам и производным нитрофурана из-за их гонадотоксического влияния в терапии должны быть исключены.

Патогенетическое лечение включает мероприятия по ликвидации первичного источника инфекции и реинфекции, устранению нейротрофических расстройств в месте воспаления и возможных осложнений. В связи с этим проводятся обследование и лечение полового партнера, выявление и санация очагов инфекции, местно применяются антимикробные препараты для введения в уретру и в мочевой пузырь, массаж простаты, физиотерапия.

Гормональные препараты назначаются в комплексной терапии при дефиците эндогенного тестостерона или для стимуляции обменных и регенераторных процессов. К ним относятся: провирон, андриол, сустанон-250.

Повышение иммунологической реактивности организма достигается применением тимолина, тактивина, нормального человеческого иммуноглобулина и биогенных препаратов (раверон, трианол).

Для закрепления и стабилизации результатов терапии на заключительном этапе проводится санаторно-курортное лечение, включающее установление нормального образа жизни.

Клиническими критериями выздоровления считают: 1) отсутствие или < 1,0х106/мл лейкоцитов в сперме; 2) отсутствие микрофлоры или при обсемененности Staphylococcus epidermidis < 103 КОЕ/мл; 3) отсутствие других видов инфекции; 4) нормализация показателей спермы.

При отсутствии наступления беременности от 6 до 12 месяцев с момента окончания лечения обоим супругам назначают гормоностимулирующую терапию.

Гормонотерапия различных нарушений сперматогенеза

Основное место в терапии патозооспермии занимают гормональные препараты в качестве самостоятельного или стимулирующего лечения после других методов коррекции (варикоцеле, инфекции гениталий).

Различают следующие виды гормонотерапии при мужском бесплодии:

Контроль за результатами лечения проводится каждые 3 месяца. При положительной динамике лечение может продолжаться до 9 месяцев. Появление в ходе лечения нежелательных симптомов или гинекомастии служит основанием для снижения дозы препарата или его отмены.

Терапию олигозооспермии с концентрацией сперматозоидов <5 млн/мл, астенозооспермии с количеством подвижных сперматозоидов <20%, тератозооспермии с количеством нормальных форм <20%, некрозооспермии следует признать бесперспективной.

При первичном (гипергонадотропным) гипогонадизме лечение проводится препаратами мужских половых гормонов, способных подавлять секрецию гонадотропных гормонов и восстанавливать сперматогенную функцию. Таким действием обладают 5% тестостерона пропионат, тестэнат (сустанон-250). При отсутствии выраженных изменений в системе гипофиз-яички назначаются препараты андриол, провирон, клостилбегид.

Лечение вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма заключается в применении гонадотропина. При дефиците ЛГ назначается хориогонический гонадотропин и его аналоги (прегнил, профази). При дефиците ФСГ применяется сывороточный гонадотропин или препараты хумегон, пергонал. В лечении возможно сочетание сывороточного и хориогонического гонадотропина. При недостаточности резервной функции клеток Лейдига эффективность терапии повышается за счет комбинации сывороточного гонадотропина с препаратами тестостерона (андриол).

Патогенез женского бесплодия

Женское бесплодие возникает в результате заболеваний репродуктивной системы, при которых нарушаются следующие процессы:

При половом акте миллионы сперматозоидов, содержащиеся в сперме мужчины, попадают во влагалище женщины. Недостаточное количество здоровых сперматозоидов или их отсутствие препятствует возникновению беременности и называется мужским фактором бесплодия.

Через два часа после полового акта большинство сперматозоидов погибает во влагалище. Только самые «сильные и здоровые» сперматозоиды проникают через шейку матки в матку. Бесплодие может возникнуть, если сперматозоиды не могут преодолеть цервикальный канал (шеечный фактор бесплодия).

Причины непроходимости цервикального канала:

Из матки сперматозоиды проникают в маточные (фаллопиевы) трубы. Непроходимость маточных труб определяет трубный фактор бесплодия. Основная причина непроходимости маточных труб — спаечный процесс после перенесённых воспалительных заболеваний.

Сперматозоиды стремятся оплодотворить созревшую яйцеклетку, которая выходит из доминантного фолликула в одном из яичников. Нарушение овуляции и отсутствие созревшей яйцеклетки называется ановуляцией. Это состояние является причиной эндокринного бесплодия.

Причины отсутствия овуляции:

Оплодотворение яйцеклетки происходит в просвете маточной трубы. Далее оплодотворённая яйцеклетка движется по маточной трубе в сторону матки. При непроходимости маточных труб перемещение яйцеклетки к матке затруднено или становиться невозможным.

После того как произойдёт , яичники начинают вырабатывать прогестерон. Под действием гормона утолщается внутренняя слизистая оболочка тела матки (эндометрий, и оплодотворённая яйцеклетка полностью погружается в него. Хронические воспалительные заболевания (эндометрит, инфекции, эндометриоз, гормональная дисфункция, миома матки) и другие патологические процессы мешают продвижению яйцеклетки и её имплантации в эндометрий. Это может приводить к присоединению бластоцисты (ранняя стадия развития зародыша) к маточной трубе и развитию внематочной беременности.

Диагностика женского бесплодия

Для уточнения причины бесплодия разработан алгоритм обследования, который подходит для направления на ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и применения ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий):

1. Физикальное обследование. К бесплодию может привести множество заболеваний, поэтому пациентку осматривают полностью. Врач оценивает состояние кожи, волос и молочных желёз, затем переходит к осмотру половых органов.

2. Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища методом ПЦР для выявления в соскобе из цервикального канала следующих бактерий:

3. Оценка овуляции. Овуляторную функцию можно определить одним их следующих методов:

4. Оценка овариального резерва при УЗИ — это подсчёт числа фолликулов в яичниках. Низкий овариальный резерв — это менее трёх антральных фолликулов (фолликулов на последней стадии созревания).

5. Определение гормонов в крови проводится на 2-5 день менструального цикла. При отсутствии менструаций (аменорее) анализы можно сдавать в любой день. Определяют концентрацию следующих гормонов:

6. Инструментальная диагностика бесплодия у женщин:

7. Консультации других специалистов:

Классификация и стадии развития женского бесплодия

Согласно рекомендациям ВОЗ и Министерства здравоохранения РФ, женское бесплодие классифицируется по МКБ-10 как «N97 Женское бесплодие (неспособность забеременеть, стерильность женская)». Её подразделяют на 10 типов:

1. (N97.0) Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.

3. (Е28.3) Гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция — преждевременное истощение яичников («старение»). Основной причиной возникновения заболевания являются генетические факторы. Также к истощению яичников могут привести эндометриоз и операции на придатках. Заболевание проявляется скудными менструациями или их отсутствием (аменорея) в течение 4-6 месяцев. При заболевании количество первичных фолликулов снижено, или они отсутствуют полностью. Распространённость в популяции достигает 1-2 %.

4. (Е22.1) Гиперпролактинемия — заболевание, при котором повышен уровень гормона пролактина. При гиперпролактинемии менструации становятся редкими или отсутствуют, из сосков выделяется молозиво.

6. (N97.2) Женское бесплодие маточного происхождения связано с врождённой аномалией матки и нарушениями при имплантации яйцеклетки.

К бесплодию маточного происхождения приводят:

Внутриматочные сращения (синехии) — патология, при которой в полости матки образуются спайки. Появление внутриматочных синехий может произойти после аборта, неразвивающейся беременности, пузырного заноса, послеродового кровотечения. Формированию внутриматочных синехий также способствует наложение компрессионных швов при послеродовом кровотечении.

7. (N97.3) Женское бесплодие цервикального происхождения возникает из-за деформации шейки матки. К цервикальным формам бесплодия приводят травмы и хирургические вмешательства на шейке матки.

8. (N80) Эндометриоз — заболевание, при котором в разных органах и тканях разрастается ткань, подобная эндометрию из полости матки. На данных момент причины и патогенез эндометриоза до конца не ясны.

9. (N97.8) Бесплодие «неясного генеза» — при обследовании причины бесплодия не выявлены ни у мужчины, ни у женщины, встречается в 10 % от всех случаев бесплодия.

10. (N97.4) Женское бесплодие, комбинированное с мужскими факторами — состояние, вызванное одновременно женскими и мужскими факторами. Способность к зачатию у мужчин может снижаться по следующим причинам:

У 30-40 % мужчин причину бесплодия выявить не удаётся. При этом в анализе спермы мужчины выявляются патологические изменения, причины которых не ясны. К таким изменениям относятся уменьшение количества сперматозоидов, их слабая подвижность и нарушения в строении сперматозоидов, заметные визуально.

Стадии бесплодия

Cтадий бесплодия не существует. Выделяют только первичное бесплодие, когда женщина никогда не была беременна. И вторичное бесплодие — женщина ранее была беременна, но сейчас беременность не наступает.

Обсуждение

Проблема лекарственно-индуцированных нарушений мужской фертильности очень важна для безопасного использования лекарств, но на сегодняшний день изучена явно недостаточно. Целый ряд методологических трудностей, таких как ограниченность масштаба предрегистрационных исследований и относительная ценность пострегистрационных исследований, пока не позволяют надеяться на очевидное и универсальное решение, а также радикальное улучшение ситуации, связанное с проблемой оценки развития лекарственной инфертильности. В этих условиях не выглядит убедительной попытка решать вызываемые ЛС разнообразные проявления нарушений мужской репродуктивной функции с помощью исключительно корректоров эректильных нарушений. Мы считаем, что проблема заслуживает не только тщательного мониторинга, но и разнообразия решений, основанных на клинических доказательствах.

Прогноз. Профилактика

По данным Американской ассоциации здравоохранения, лечение методами ЭКО привело к рождению здоровых детей:

Профилактика женского бесплодия

Специфической профилактики бесплодия не существует, но можно предотвратить приводящие к нему заболевания. Для этого нужно соблюдать следующие правила:

Частота половых актов для максимальной вероятности зачатия составляет 3-4 раза в неделю. Наилучшее время для зачатия — это 2-3 дня до овуляции и день овуляции.

Использование интимных лубрикантов (увлажнителей) ухудшает подвижность сперматозоидов и снижает вероятность наступления беременности.

Лечение женского бесплодия

Бесплодие лечит гинеколог. Но могут потребоваться консультации и других специалистов: терапевта, эндокринолога, андролога, онколога, генетика и др.

Методы лечения бесплодия

Выделяют три вида лечения бесплодия:

Основным и самым эффективным методом лечения бесплодия является ЭКО. Во время ЭКО яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке»). Полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2—5 дней, после чего эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития.

Лечение каждого конкретного бесплодия имеет свои особенности, рассмотрим их подробнее.

N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции. Для лечения проводят стимуляцию овуляции с помощью лекарственных средств. При неэффективности медикаментозного лечения рекомендовано ЭКО. Если причина бесплодия в эндокринных нарушениях, то нормализуют работу больного органа — щитовидной железы, надпочечников, гипофиза и др. При расстройствах пищевого поведения рекомендована консультация диетолога и психотерапевта.

Е28.2 Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). При бесплодии, обусловленном СПКЯ, рекомендована уменьшение массы тела до нормы. Оперативное лечение малоэффективно, показана стимуляция овуляции и проведение программ ЭКО.

Е28.3 Гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция. Пациенткам с преждевременной недостаточностью яичников рекомендованы программы ВРТ с использованием донорских яйцеклеток или эмбрионов.

Е22.1 Гиперпролактинемия. Заболевание лечат лекарствами, снижающими уровень пролактина и уменьшающими размеры опухоли. При больших размерах опухоли и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии рекомендовано удаление опухоли гипофиза. Такую операцию можно сделать через носовые ходы, не разрезая кости черепа.

N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения. Для лечения маточной формы бесплодия применяют хирургические методы: удаляют полипы и узлы при миоме, разъединяют сращения в полости матки и восстанавливают нормальную анатомию при пороках полости матки.

Методы ВРТ показаны при непроходимости маточных труб, отсутствии овуляции, сниженном овариальном резерве и патологиях спермы. Консервативное лечение лейомиомы не рекомендуются, но может применяться для предоперационной подготовки у пациенток с анемией. Операция при миоме матки поможет восстановить естественную фертильность и подготовить пациентку к программам ЭКО.

Показания к хирургическому лечению миомы матки:

Программы ЭКО, ВРТ применяют при наличии миоматозных узлов до 4-5 см в диаметре, не деформирующих полость матки и не имеющих признаков нарушения питания.

Основной метод лечения внутриматочных синехий — гистероскопическое разрушение сращений. Репродуктивная функция после операции восстанавливается в 60 % случаев.

Аденомиоз — коварное заболевание, не всегда поддающееся лечению. При этом заболевании ткань матки (эндометрий) разрастается за пределы её слизистой оболочки. Беременности у женщин с аденомиозом 3-4 стадии наступают не чаще, чем в 10-15 % случаев. Женщинам с 3-4 стадией эндометриоза рекомендовано рассмотреть возможности суррогатного материнства.

Народные средства для лечения бесплодия у женщин

Лечение бесплодия у женщин народными средствами недопустимо: в лучшем случае они бесполезны, но могут и ухудшить здоровье.

В заключение считаем необходимым отметить возможные направления работы по предотвращению и коррекции лекарственно-индуцированной инфертильности у пациентов мужского пола.

Следует как можно раньше вносить изменения в инструкции по медицинскому применению при появлении убедительной постмаркетинговой информации о репродуктивной токсичности.

При назначении курсового лечения потенциально опасных лекарственных средств следует учитывать характер репродуктивной токсичности (обратимый/необратимый) и своевременно давать соответствующие рекомендации о репродуктивном поведении и планировании семьи с учетом периода восстановления нарушенных функций.

При комбинированной лекарственной терапии необходимо учитывать потенциал суммирования и потенцирования токсических эффектов, в ряде случаев предлагать более безопасные альтернативы, например, использовать средства, обладающие способностью повысить мужскую фертильность, применять их не только для коррекции уже диагностированных нарушений, но и для профилактики нежелательных для репродуктивной системы реакций в качестве протекторов для предотвращения возможных нарушений.

Применение микроэлементов и витаминных препаратов относится к разряду неспецифического воздействия на показатели мужской фертильности.

Так, на фоне преформированных нарушений спермограммы, обусловленных хроническим воспалением предстательной железы и мочевыводящих путей, курсовое применение препарата простаты экстракт + цинка аргинил-глицинат дигидрохлорид способствовало улучшению количественных и морфофункциональных показателей сперматозоидов, а также физико-химических свойств спермоплазмы и уменьшению количества антиспермальных антител. Это означает, что препарат обладает поливалентной активностью в отношении практически всех форм сперматогенной инфертильности. Полученные к настоящему времени результаты уже позволяют оценивать эту комбинацию как удачную и обсуждать ее потенциал для коррекции и профилактики лекарственно-индуцированных нарушений мужской фертильности.

Концепция и дизайн исследования — Апрятина В.А.

Сбор и обработка материала — Апрятина В.А.

Написание текста — Яковлев И.Б., Петленко С.В., Апрятина В.А.

Редактирование — Апрятина В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.